Апендикулярний перитоніт у дітей

Апендикулярний перитоніт у дітей – це запалення очеревини, що розвивається як ускладнення апендициту. Причиною патології виступає несвоєчасний початок лікування, особливості анатомії та фізіології дитячого віку, що сприяють швидкій генералізації інфекції. Перитоніт проявляється сильними болями по всьому животу, блювотою та прискореним випорожненням, важким інтоксикаційним синдромом. Діагностика ґрунтується на даних УЗД та рентгенографії черевної порожнини, результатах аналізів крові. Захворювання потребує екстреного хірургічного лікування, комплексної післяопераційної фармакотерапії.

Апендикулярний перитоніт – одне з найпоширеніших ускладнень запалення червоподібного відростка у дітей. Серед пацієнтів шкільного віку з апендицитом він розвивається у 6-20% випадків, у ранньому та дошкільному віці ризик запалення очеревини досягає 50%. Поєднання хірургічної патології з тяжким синдромом інтоксикації протікає несприятливо, потребує комплексної невідкладної терапії, тому перитоніт залишається надзвичайно актуальною проблемою дитячої хірургії.

Апендикулярний перитоніт викликаний тими ж мікроорганізмами, які провокують гострий апендицит. У 90% випадків збудником виступає кишкова паличка, рідше зустрічаються клебсієли, стафілококи та стрептококи. При тяжких формах запалення приєднується анаеробна флора. Вища частота розвитку перитоніту в дітей віком, порівняно з дорослими, обумовлена ​​наступними особливостями:

• Схильність до генералізації інфекції. Поширенню запального процесу черевної порожнини сприяє недорозвинений сальник, незрілість факторів імунного захисту. У педіатричній практиці апендицит протікає бурхливо, тому зволікання навіть на кілька годин загрожує ускладненнями.
• Тяжка інтоксикація. У дітей поверхня очеревини більша (щодо розмірів тіла), ніж у дорослих, до того ж серозна оболонка має підвищену здатність до всмоктування різних речовин. Це сприяє швидкому проникненню токсичних метаболітів у кров, розвитку системного запалення.
• Атипова течія апендициту. У дитячому віці частіше спостерігається незвичайна локалізація та характер болю при апендициті, що ускладнює постановку діагнозу. Атипові варіанти характерні для немовлят та дошкільнят, що у поєднанні з неможливістю зібрати скарги та об’єктивний анамнез ускладнює своєчасну діагностику.

Апендикулярний перитоніт у дітей починається з надходження бактеріальної флори до черевної порожнини, де мікроорганізми починають продукувати токсини. Ці речовини провокують викид прозапальних цитокінів – фактора некрозу пухлини, інтерлейкінів 1 та 6. Розвиваються складні імунні механізми, що спричиняють клітинне пошкодження, провокують інфекційно-токсичний шок та синдром поліорганної недостатності.

За сучасними уявленнями, основу перитоніту та його ускладнень складає синдром системної запальної реакції (СРСР). Він формується при дезадаптації імунних реакцій та розвитку некерованого цитокінового каскаду. Присутність інфекційних агентів і токсинів у кровотоку сприяє виробленню вазоактивних речовин, на тлі чого виникає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Однією з перших при системній запальній відповіді страждає печінка, в якій є близько 90% всіх фіксованих макрофагів, що знищують чужорідні речовини. Бар’єрна функція органу порушується, створюються умови для системного поширення ендотоксинів та бактерій із розвитком абдомінального сепсису. Без лікування у дитини також формується шокова легеня, гостра серцева недостатність.

Систематизація захворювання досі є предметом наукових дискусій. За клінічним перебігом виділяють 3 стадії апендикулярного перитоніту: реактивна (перші 24 години), токсична (1-3 доба), термінальна (понад 3 доби). За патоморфологічними ознаками запалення очеревини поділяється на такі категорії:

1. Вільні форми. У черевній порожнині є неінкапсульований гнійний випіт. Він буває обмеженим – зачіпає до трьох анатомічних областей, і розлитим – вражає всі відділи порожнини живота.
2. Абсцедуючі форми. Запальний ексудат має анатомо-морфологічне відмежування від інтактних відділів черевної порожнини. Такий варіант апендикулярного перитоніту має 3 підвиди:

• Періаппендикулярний абсцес. Найбільш сприятливий тип хвороби, коли гнійний ексудат розташовується лише навколо червоподібного відростка. Він обмежений за рахунок рубцево-спайкового процесу, інфільтративних змін, формування капсули.
• Поєднаний перитоніт. Тяжка форма захворювання, при якій, крім абсцесу навколо апендикса, з’являється вільний гній у порожнині очеревини.
• Тотальний абсцедуючий перитоніт. Рідкісний варіант патології, який характеризується множинними обсумованими абсцесами, що сформувалися при організації вільного ексудату.

Основною ознакою апендициту та апендикулярного перитоніту у дітей виступає сильний біль у животі. Більшість дітей не можуть вказати чітку локалізацію та визначити усунення хворобливих відчуттів, на відміну від дорослих, тому характер болю не вважається важливою діагностичною ознакою. З розвитком перитоніту симптоми стають нестерпними, через що дитина постійно кричить і плаче, підтягує до живота зігнуті в колінах ноги.

Під час огляду батьки зауважують, що живіт сильно здутий, будь-які дотики супроводжуються посиленням болю і викликають у дитини занепокоєння. Стан супроводжується блюванням, болючими позивами в туалет, рідким випорожненням, що виділяється невеликими порціями. Частота та обсяг сечовипускання зменшуються, розвиваються дизуричні розлади. Дитина відмовляється від їжі та пиття, стає млявою і байдужою

При апендикулярному перитоніті загальний стан тяжкий. Спостерігається блідість чи «мармуровість» шкірних покривів, рясні сірий наліт на язику, хворобливий блиск в очах. Характерна висока лихоманка, порушення серцевої діяльності, поверхневе та неритмічне дихання. Частота пульсу може не відповідати температурним реакціям, що вказує на колаптоїдний стан.

При відсутній або неадекватній терапії апендикулярний перитоніт у дітей завершується сепсисом, поліорганною недостатністю та летальним кінцем. Після успішної операції зберігається ризик внутрішньочеревних ускладнень, що виникають у 5,5-30% випадків. Найчастіше зустрічаються післяопераційні абсцеси, спайкова кишкова непрохідність, інфільтрати у черевній порожнині. Не виключено нагноєння рани та неспроможність швів.

Симптоми перитоніту вимагають невідкладної госпіталізації та обстеження у дитячого хірурга. При фізикальному огляді звертають увагу на ознаки подразнення очеревини, співвідношення між показниками температури тіла, частотою пульсу та дихання. Інструментальну та лабораторну діагностику проводять негайно. При постановці діагнозу враховують результати таких досліджень:

• УЗД органів черевної порожнини. Апендикулярний абсцес визначають за ехонегативною порожниною в зоні типового розташування червоподібного відростка. Рідина навколо освіти свідчить про розвиток вільного перитоніту. При розлитій формі запалення очеревини ексудат візуалізується з бокових каналів, між кишковими петлями, в малому тазі.
• Оглядова рентгенографія. На рентгенограмі визначають вільну рідину в черевній порожнині, неспецифічні ознаки запалення у правій здухвинній ділянці. При прогресуванні перитоніту візуалізуються “арки” та “чаші Клойбера”, що вказують на кишкову непрохідність.
• Аналізи крові. Діагностичне значення має високий лейкоцитоз, нейтрофілоз, збільшення показників ШОЕ та С-реактивного білка. За даними біохімічного дослідження, виявляють електролітні порушення, підвищення азотистих метаболітів та печінкових ферментів. Враховуючи ризик розвитку ДВЗ-синдрому, виконується коагулограма.

Диференційна діагностика

Апендикулярний перитоніт необхідно відрізняти від псевдоперитонеального (псевдоабдомінального) синдрому. Помилковий «гострий живіт» у дітей можливий при важких харчових інтоксикаціях та отруєннях промисловими отрутами, ураженні нирок (гострий пієлонефрит, ниркова колька), гострих захворюваннях органів ШКТ (гастрит, мезаденіт). У дівчаток потрібно виключити аднексит, у підлітковому віці – позаматкову вагітність.

Хірургічне лікування

При запаленні очеревини велике значення мають термін операція. Хірургічне лікування проводиться в ургентному порядку після госпіталізації пацієнта та обстеження, яке триває кілька годин. Попередньо виконується екстрена передопераційна підготовка, яка включає консультацію дитячого анестезіолога, премедикацію, інтенсивну інфузійну терапію для корекції показників гомеостазу.

Головне завдання лікарів – видалити джерело інфекції, тому всім дітям показано апендектомію та санацію черевної порожнини. По можливості, хірургічне втручання проводиться лапароскопічним способом. Такий підхід зменшує травматизацію тканин, скорочує період реабілітації, знижує інтенсивність післяопераційних болів та ризик ускладнень. За наявності протипоказань до лапароскопії виконується класична лапаротомія.

Консервативна терапія

Фармакотерапія у післяопераційному періоді – обов’язковий етап при апендикулярному перитоніті у дітей. Основною ланкою лікування виступають антибіотики широкого спектра, які виявляють активність всім найбільш значущим збудникам. У педіатричній практиці рекомендовано ступінчастий прийом препаратів: ін’єкційне введення на старті з наступним переходом на пероральні форми. Протимікробна терапія доповнюється такими лікувальними напрямками:

• Детоксикація. Показано введення сольових та колоїдних розчинів, які прискорюють очищення крові від токсинів, нормалізують водно-електролітну рівновагу. При тотальному перитоніті використовують екстракорпоральні методи, які швидко усувають прояви ендотоксикозу.
• Знеболення. Перший крок у усуненні больового синдрому – застосування нестероїдних протизапальних засобів в ін’єкційній формі. За їх недостатньої ефективності призначаються короткочасні курси опіоїдних анальгетиків, місцеве знеболювання анестетиками.
• Метаболічна терапія. Препарати вітамінів, антиоксидантів, антигіпоксантів та амінокислот прискорюють відновлення після операції. Вони покращують енергетичний обмін, захищають клітинні мембрани, сприяють регенераторним процесам.
• Протиспайкова терапія. При формуванні спайок та кишкової непрохідності призначають ферментні препарати для місцевого застосування за допомогою електрофорезу або фонофорезу.
• Нутритивна підтримка. У перші дні післяопераційного періоду застосовують поєднане парентеральне та зондове харчування лікувальними сумішами. У міру відновлення функцій шлунково-кишкового тракту дитину поступово переводять на фізіологічне ентеральне харчування.

Рівень летальності при апендикулярному перитоніті в дітей віком порівняно невисокий – 0,3-0,4%. Однак травматичне хірургічне втручання, тривале перебування у стаціонарі та складна реабілітація несприятливо впливають на загальний стан пацієнта. Для поліпшення віддалених прогнозів застосовується лапароскопічна техніка, методи Fast-track хірургії. Профілактика полягає в ранній діагностиці та хірургічному лікуванні апендициту у дітей.