Деформації кінцівок

При виявленні деформацій кінцівок велику роль грають дані зовнішнього огляду, тому цій частині обстеження приділяють особливу увагу. Огляд провадиться за певним алгоритмом. При візуальному дослідженні кінцівок звертають увагу на наявність кісткових вибухів, набряк м’яких тканин, ступінь розвитку та симетричність м’язів, крововиливу та інші зміни на шкірі, наявність або відсутність хворобливості при пальпації.

Огляд суглобів включає оцінку їх зміни, визначення рухливості, виявлення контрактур, набряку, наявності випоту тощо. буд. Під час дослідження дистальних відділів кінцівок (стоп і пензлів) визначають їх відхилення від нормального фізіологічного становища. При вивченні кульшового суглоба, недоступного прямому візуальному огляду, спираються на непрямі ознаки деформації кінцівки: контрактуру, обмеження рухів, патологічну установку кінцівки, укорочення тощо.

Для більш точної оцінки деформації кінцівок використовують радіологічні методи: рентгенографію, КТ та МРТ. У деяких випадках необхідні порівняльні дослідження аналогічних сегментів, наприклад, порівняльна рентгенографія кульшових суглобів при підозрі на дисплазію. За потреби, залежно від причини розвитку деформації кінцівок, призначають консультації спеціалістів: невролога, нейрохірурга, ревматолога, ендокринолога тощо.

Укорочення

Укорочення кінцівок може бути вираженим, видимим навіть при поверхневому візуальному огляді, або незначним, що визначається лише з використанням спеціальних методів. Ступінь функціональних порушень при укороченні залежить від локалізації деформації. Верхня кінцівка практично повністю зберігає свої функції при укороченні до 8 см. Іноді спостерігається деяка гіпертрофія м’язів здорової кінцівки з допомогою її переважного використання.

Функція нижньої кінцівки страждає навіть при незначному укороченні (3 і більше см), що пояснюється труднощами при опорі та ходьбі. Крім того, скорочення нижньої кінцівки тягне за собою низку вторинних деформацій у суглобах не тільки хворої, а й здорової кінцівки, змушеної «брати на себе» частину навантаження. Через зміщення центру тяжкості та порушення постави з часом виникають патологічні зміни у хребті. Наслідком одностороннього скорочення часто стає ранній остеохондроз і важкі артрози суглобів обох нижніх кінцівок. При використанні тростини можливий розвиток артрозу плечового суглоба.

Для того, щоб виявити скорочення, використовують такі методики: візуальне порівняння, вимірювання з використанням сантиметрової стрічки, порівняльний аналіз даних рентгенологічного дослідження, КТ та МРТ. Візуальну оцінку здійснюють, укладаючи пацієнта на спину на жорстку кушетку і порівнюючи розташування верхніх остюків клубових кісток, кісточок і верхніх полюсів надколінка. При розбіжності виявляють сегмент, з якого відбулося скорочення. Вимірювання сантиметровою стрічкою та оцінку даних інструментальних досліджень також здійснюють, порівнюючи розташування аналогічних анатомічних утворень обох кінцівок.

Укорочення кінцівки може бути істинним, здавалося б і відносним. Причиною справжнього скорочення є органічні зміни одного чи кількох сегментів. Дана патологія виявляється при вимірі як усієї кінцівки, так і її окремих сегментів. Укорочення, що здається, виникає внаслідок вимушеного згинання, як правило, обумовленого патологічним процесом у суглобі. При цьому вимірювання кінцівки в цілому свідчить про зміну довжини порівняно з іншою ногою, а вимірювання сегментів показує нормальні результати. Відносне скорочення обумовлено порушенням взаємного розташування сусідніх сегментів кінцівки. Виникає при вивихах, переломовивихах та внутрішньосуглобових переломах. Для визначення сумарної зміни довжини кінцівки використовують усі три показники: справжнє, відносне і здається укорочення.

Усунення деформації кінцівок – процедура, необхідна як з косметичних міркувань. Найважливішим завданням при вирівнюванні довжини кінцівок є попередження вторинних змін у суглобах та хребті. Показанням до вирівнювання нижніх кінцівок є скорочення на 3 і більше сантиметрів. Найбільш ефективний компресійно-дистракційний метод. Подовження нижньої кінцівки може бути виконане як за рахунок гомілки, так і за рахунок стегна. У деяких випадках подовжують обидва сегменти. Подовження гомілки апаратом Ілізарова дозволяє додати 5-6 см, подовження стегна – до 9-10 см.

Слід враховувати, що цей метод усунення деформації кінцівок передбачає тривале носіння апарату зазвичай протягом кількох місяців. Операції за медичними показаннями частіше здійснюють у пацієнтів з одностороннім вродженим або набутим укороченням однієї кінцівки. Хірургічні втручання з косметичною метою проводять у пацієнтів із симетричним укороченням (наприклад, при ахондроплазії). У косметичних цілях зазвичай подовжують гомілки, оскільки накладення апарату на цей сегмент спричиняє менший ризик післяопераційних ускладнень і легше переноситься хворими.

Операція проводиться в умовах травматологічного чи ортопедичного відділення. Конструкція апарату визначається лікарем індивідуально, з урахуванням особливостей патології. Апарат накладають під загальним наркозом або спинномозковою анестезією. Спочатку проводять спиці у верхній та нижній частині сегмента, монтують нижнє та верхнє кільця. Потім здійснюють остеотомію (розсічення кістки), проводять спиці, що залишилися, і фіксують їх у середніх кільцях. Рану вшивають, дренують напівтрубкою або гумовим випускником і накладають пов’язку. Область виходу кожної спиці закривають стерильною серветкою, змоченою напівспиртовим розчином.

Надалі кільця «розсувають» на 1 мм на день, закручуючи гайки на вертикальних стрижнях, що розташовані між ними. Таке повільне збільшення довжини забезпечує поступове наростання кістки між розсіченими фрагментами. Після розтягування апарат залишають до повноцінного зрощення. Відразу після операції, післяопераційному періоді і перед зняттям апарату виконують контрольні рентгенограми. Під час носіння апарату та після його зняття проводять фізіотерапевтичні процедури, масаж та ЛФК.

Викривлення

Викривлення може розвиватися як одночасно з укороченням, так і окремо, бути одно-або двостороннім. Причиною односторонньої деформації кінцівки найчастіше стає відсутність репозиції, недостатня репозиція або вторинне усунення уламків при переломах з кутовим усуненням. Крім того, одностороннє викривлення спостерігається при аномаліях розвитку однієї кінцівки. Двостороннє викривлення виникає при вроджених вадах розвитку та ряді захворювань, у тому числі рахіті (вальгусне викривлення гомілок) і пізній вроджений сифіліс (шаблевидні гомілки).

Оцінка виразності одностороннього викривлення провадиться шляхом порівняння зі здоровою кінцівкою. При двосторонній деформації кінцівок орієнтуються нормальні фізіологічні показники. Слід враховувати, що норма в цьому випадку – вельми варіабельне поняття, що залежить від статі та віку і схильне до індивідуальних коливань. Тому в кожному випадку необхідний комплексний підхід, що включає оцінку функції кінцівки, наявності і ступеня негативного впливу викривлення на суглоби і поставу, значимість косметичного дефекту та інші показники.

Тактика лікування залежить від причини та ступеня деформації кінцівок. При посттравматичному викривленні показано оперативне лікування – коригуюча остеотомія. При вроджених дефектах (особливо нерезко виражених) на початковому етапі може застосовуватися консервативна терапія: носіння спеціального взуття та ортезів, ЛФК, фіксуючі та коригувальні апарати, гіпсові пов’язки тощо. При неефективності консервативних заходів проводяться хірургічні операції.