Діабетична нейропатія

Діабетична нейропатія – специфічне ураження периферичного відділу нервової системи, обумовлене дисметаболічними процесами при цукровому діабеті. Діабетична нейропатія проявляється порушенням чутливості (парестезіями, онімінням кінцівок), вегетативною дисфункцією (тахікардією, гіпотензією, дисфагією, діареєю, ангідрозом), сечостатевими розладами і т. д. При діабетичній нейропатії проводиться обстеження функціонування, Лікування включає інсулінотерапію, застосування нейротропних препаратів, антиоксидантів, призначення симптоматичної терапії, акупунктури, ФТЛ, ЛФК.

Діабетична нейропатія – одне з найчастіших ускладнень цукрового діабету, що виявляється у 30-50% пацієнтів. Про діабетичну нейропатію говорять за наявності ознак ураження периферичних нервів у осіб з цукровим діабетом за винятком інших причин дисфункції нервової системи. Діабетична нейропатія характеризується порушенням нервової провідності, чутливості, розладами з боку соматичної та/або вегетативної нервової системи. Зважаючи на множинність клінічних проявів з діабетичною нейропатією доводиться стикатися фахівцям у галузі ендокринології, неврології, гастроентерології, подіатрії.

Діабетична нейропатія відноситься до метаболічних поліневропатій. Особлива роль у патогенезі діабетичної нейропатії належить нейросудинним факторам – мікроангіопатії, що порушують кровопостачання нервів. Множинні метаболічні порушення, що розвиваються на цьому фоні, зрештою призводять до набряку нервової тканини, розладу обмінних процесів у нервових волокнах, порушення проведення нервових імпульсів, посилення окисного стресу, вироблення аутоімунних комплексів і, зрештою, – до атрофії нервових волокон.

Факторами підвищеного ризику розвитку діабетичної нейропатії є:

Залежно від топографії розрізняють периферичну нейропатію з переважним залученням до патологічного процесу спинномозкових нервів та автономної нейропатії – при порушенні іннервації внутрішніх органів. Відповідно до посиндромної класифікації діабетичної нейропатії виділяють:

I. Синдром генералізованої симетричної полінейропатії:

• З переважним ураженням чутливих нервів (сенсорна нейропатія)
• З переважною поразкою рухових нервів (моторна нейропатія)
• З комбінованим ураженням чутливих та рухових нервів (сенсомоторна нейропатія)
• Гіперглікемічна нейропатія.

ІІ. Синдром вегетативної (автономної) діабетичної нейропатії:

• Кардіоваскулярна
• Гастроінтестинальна
• Урогенітальна
• Респіраторна
• Судномоторна

ІІІ. Синдром фокальної або мультифокальної діабетичної нейропатії:

• Краніальна нейропатія
• Тунельна нейропатія
• Аміотрофія
• Радикулонейропатія/плексопатія
• Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія (ХВДП).

Ряд авторів виділяє центральну нейропатію та такі її форми: діабетичну енцефалопатію (енцефаломієлопатію), гострі судинні мозкові розлади (ПНМК, інсульт), гострі психічні розлади, зумовлені декомпенсацією метаболізму.

За клінічною класифікацією, яка враховує прояви діабетичної нейропатії, розрізняють кілька стадій процесу:

1. Субклінічну нейропатію.

2. Клінічну нейропатію:

• хронічну больову форму
• гостру больову форму
• безболеву форму у поєднанні зі зниженням або повною втратою чутливості

3. Стадію пізніх ускладнень (Нейропатична деформація стоп, діабетична стопа та ін).

Периферична полінейропатія

Периферична полінейропатія характеризується розвитком комплексу рухових та чутливих розладів, які найбільше виражені з боку кінцівок. Діабетична нейропатія проявляється печінням, онімінням, поколюванням шкіри; болем у пальцях ніг та стопах, пальцях кистей рук; короткочасними судомами м’язів.

Може розвиватися нечутливість до температурних подразників, підвищена чутливість до дотиків, навіть дуже легким. Ці симптоми, як правило, посилюються в нічний час. Діабетична нейропатія супроводжується м’язовою слабкістю, ослабленням або втратою рефлексів, що призводить до зміни ходи та порушення координації рухів. Виснажливі болі та парестезії призводять до безсоння, втрати апетиту, схуднення, пригнічення психічного стану хворих – депресії.

Пізніми ускладненнями периферичної діабетичної нейропатії можуть бути виразкові дефекти стопи, молоткоподібна деформація пальців ніг, колапс склепіння стопи. Периферична полінейропатія досить часто передує нейропатичній формі синдрому діабетичної стопи.

Автономна нейропатія

Автономна діабетична нейропатія може розвиватися та протікати у вигляді кардіоваскулярної, гастроінтестинальної, урогенітальної, судномоторної, респіраторної та ін форм, що характеризуються порушенням функцій окремих органів або цілих систем.

Кардіоваскулярна форма діабетичної нейропатії може розвиватися вже в перші 3-5 років перебігу цукрового діабету. Вона проявляється тахікардією у спокої, ортостатичною гіпотензією, змінами ЕКГ (подовженням інтервалу QT), підвищеним ризиком безболевої ішемії міокарда та інфаркту.

Гастроінтестинальна форма діабетичної нейропатії характеризується смаковою гіперсалівацією, дискінезією стравоходу, глибокими порушеннями моторно-евакуаторної функції шлунка (гастропарезом), розвитком патологічного гастро-езофагеального рефлюксу (дисфагії, печії, езофагіту). У пацієнтів із цукровим діабетом часті гіпоацидні гастрити, виразкова хвороба шлунка, асоційована з Helicobacter pylori; підвищений ризик дискінезії жовчного міхура та жовчнокам’яної хвороби. Поразка кишечника при діабетичній нейропатії супроводжується порушенням перистальтики з розвитком дисбактеріозу, рідкого проносу, стеатореї, запорів, нетримання калу. З боку печінки нерідко виявляється жировий гепатоз.

При урогенітальній формі автономної діабетичної нейропатії порушується тонус сечового міхура та сечоводів, що може супроводжуватися затримкою сечовипускання або нетримання сечі. Пацієнти з цукровим діабетом схильні до розвитку сечових інфекцій (циститу, пієлонефриту). Чоловіки можуть подавати скарги на еректильну дисфункцію, порушення больової іннервації яєчок; жінки – на сухість піхви, аноргазмію.

Судномоторні порушення при діабетичній нейропатії характеризуються дистальним гіпо- та ангідрозом (зниженням пітливості стоп та долонь) при розвитку компенсаторного центрального гіпергідрозу, особливо під час прийому їжі та ночами. Респіраторна форма діабетичної нейропатії протікає з епізодами апное, гіпервентиляцією легень, зниженням вироблення сурфактанту. При діабетичній нейропатії нерідко розвивається диплопія, симптоматична гемералопія, порушення терморегуляції, безсимптомна гіпоглікемія, «діабетична кахексія» – прогресуюче виснаження.

Діагностичний алгоритм залежить від форми діабетичної нейропатії. На первинній консультації ретельно аналізуються анамнез та скарги на зміни з боку серцево-судинної, травної, дихальної, сечостатевої, зорової систем. У пацієнтів з діабетичною нейропатією потрібне визначення рівня глюкози, інсуліну, С-пептиду, глікозильованого гемоглобіну крові; дослідження пульсації на периферичних артеріях, вимір АТ; проведення огляду нижніх кінцівок щодо наявності деформацій, грибкових поразок, натоптишів і мозолів.

Залежно від проявів у діагностиці діабетичної нейропатії, крім ендокринолога та діабетолога, можуть брати участь інші фахівці – кардіолог, гастроентеролог, невролог, офтальмолог, подолог. Первинне обстеження серцево-судинної системи полягає у проведенні ЕКГ, кардіоваскулярних тестів (проби Вальсальви, ортостатичної проби та ін.), ЕхоКГ; визначення рівня холестерину та ліпопротеїдів.

Неврологічне обстеження щодо діабетичної нейропатії включає проведення електрофізіологічних досліджень: електроміографії, електронейрографії, викликаних потенціалів. Проводиться оцінка рефлексів та різних видів сенсорної чутливості: тактильної з використанням монофіламенту; вібраційної – за допомогою камертону; температурної – шляхом дотику холодного чи теплого предмета; больовий – методом поколювання шкіри тупою стороною голки; пропріоцептивний – за допомогою проби на стійкість у позі Ромберга. До біопсії литкового нерва та біопсії шкіри вдаються при атипових формах діабетичної нейропатії.

Гастроентерологічне обстеження при діабетичній нейропатії передбачає проведення УЗД органів черевної порожнини, ЕГДС, рентгенографії шлунка, дослідження пасажу барію тонкою кишкою, тестів на хелікобактер. При скаргах із боку сечовивідної системи досліджується загальний аналіз сечі, виконується УЗД нирок, сечового міхура (у т. ч. УЗД із визначенням залишкової сечі), цистоскопія, внутрішньовенна урографія, електроміографія м’язів сечового міхура та ін.

Лікування діабетичної нейропатії проводиться послідовно та поетапно. Ефективна терапія діабетичної нейропатії неможлива без досягнення компенсації цукрового діабету. З цією метою призначається інсулін або таблетовані протидіабетичні препарати, проводиться моніторування рівня глюкози. В рамках комплексного підходу у лікуванні діабетичної нейропатії необхідна розробка оптимального раціону харчування та режиму фізичних навантажень, зниження надлишкової маси тіла, підтримання нормального рівня артеріального тиску.

Протягом основного курсу показаний прийом нейротропних вітамінів (групи В), антиоксидантів (альфа-ліпоєвої кислоти, вітаміну Е), мікроелементів (препарати Mg та Zn). При больовій формі діабетичної нейропатії доцільним є призначення анальгетиків, протисудомних засобів.

Корисні фізіотерапевтичні методи лікування: електростимуляція нервів, магнітотерапія, лазеротерапія, світлотерапія; акупунктура, ЛФК. При діабетичній нейропатії необхідний особливо ретельний догляд за стопами: носіння зручного (за показаннями – ортопедичного) взуття; виконання медичного педикюру, ножних ванн, зволоження стоп і т. д. Лікування автономних форм діабетичної нейропатії проводять з урахуванням синдрому, що розвинувся.

Раннє виявлення діабетичної нейропатії (як периферичної, так і автономної) – запорука сприятливого прогнозу та покращення якості життя пацієнтів. Початкові стадії діабетичної нейропатії можуть бути оборотні за рахунок досягнення стійкої компенсації цукрового діабету. Ускладнена діабетична нейропатія є фактором ризику безболевих інфарктів міокарда, порушень серцевого ритму, нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок.

З метою профілактики діабетичної нейропатії необхідний постійний контроль рівня цукру крові, своєчасна корекція лікування, регулярне спостереження у діабетолога та інших фахівців.