Дисплазія кульшових суглобів

Дисплазія кульшового суглоба – це вроджене порушення процесу формування суглоба, яке може стати причиною вивиху чи підвивиху головки стегна. Спостерігається або недорозвинення суглоба, або його підвищена рухливість у поєднанні з недостатністю сполучної тканини. У ранньому віці проявляється асиметрією шкірних складок, укороченням та обмеженням відведення стегна. Надалі можливі болі, кульгавість, підвищена стомлюваність кінцівки. Патологія діагностується на підставі характерних ознак, даних УЗД та рентгенологічного дослідження. Лікування здійснюється з використанням спеціальних засобів фіксації та вправи для розвитку м’язів.

Дисплазія кульшового суглоба (від грец. dys – порушення, plaseo – утворю) – вроджена патологія, яка може стати причиною підвивиху або вивиху стегна. Ступінь недорозвитку суглоба може сильно відрізнятися – від грубих порушень до підвищеної рухливості у поєднанні зі слабкістю зв’язкового апарату. Для запобігання можливим негативним наслідкам дисплазію тазостегнового суглоба необхідно виявляти та лікувати в ранні терміни – у перші місяці та роки життя малюка.

Дисплазія кульшового суглоба належить до широко поширених вроджених патологій. За даними фахівців у сфері травматології та ортопедії, середня частота становить 2-3% на тисячу новонароджених. Зазначається залежність від раси: в афроамериканців вона рідше, ніж в європейців, а американських індіанців – частіше, ніж в інших рас. Дівчатка хворіють частіше за хлопчиків (приблизно 80% від усіх випадків).

Виникнення дисплазії обумовлено цілою низкою факторів. Відзначається чітка спадкова схильність – дана патологія в 10 разів частіше спостерігається у пацієнтів, батьки яких страждали на вроджене порушення розвитку тазостегнового суглоба. Імовірність розвитку дисплазії у 10 разів збільшується при тазовому передлежанні плода. Крім того, ймовірність виникнення цієї патології збільшується при токсикозі, медикаментозній корекції вагітності, великому плоді, маловодії та деяких гінекологічних захворюваннях у матері.

Дослідники також відзначають зв’язок між частотою захворюваності та несприятливою екологічною обстановкою. В екологічно неблагополучних регіонах дисплазія спостерігається у 5-6 разів частіше. На розвиток дисплазії впливають і національні традиції сповивання немовлят. У країнах, де новонароджених не сповиють, та ніжки дитини значну частину часу перебувають у положенні відведення та згинання, дисплазія зустрічається рідше, ніж у державах із традиціями тугого сповивання.

Тазостегновий суглоб утворений головкою стегна і вертлюжною западиною. У верхній частині до вертлужної западини кріпиться хрящова пластинка – вертлужна губа, яка збільшує площу зіткнення суглобових поверхонь і глибину вертлужної западини. Тазостегновий суглоб новонародженої дитини навіть у нормі відрізняється від суглоба дорослого: вертлужна западина більш плоска, розташована не похило, а майже вертикально; зв’язки набагато еластичніші. Головка стегна утримується у западині завдяки круглій зв’язці, суглобовій капсулі та вертлужній губі.

Виділяють три форми дисплазії тазостегнового суглоба: ацетабулярну (порушення розвитку вертлужної западини), дисплазію верхніх відділів стегнової кістки та ротаційні дисплазії, при яких порушується геометрія кісток у горизонтальній площині.

При порушенні розвитку якогось із відділів кульшового суглоба вертлужна губа, суглобова капсула та зв’язки не можуть утримувати головку стегна на належному місці. В результаті вона зміщується назовні і вгору. При цьому вертлужна губа також зміщується, втрачаючи здатність остаточно фіксувати головку стегнової кістки. Якщо суглобова поверхня головки частково виходить за межі западини, виникає стан, який називається в травматології підвивихом.

Якщо процес триває, головка стегна зрушується ще вище і повністю втрачає контакт із суглобовою западиною. Вертлужна губа виявляється нижче за головку і загортається всередину суглоба. Виникає вивих. За відсутності лікування вертлужна западина поступово заповнюється сполучною та жировою тканиною, через що вправлення стає скрутним.

Підозра на дисплазію тазостегнового суглоба виникає за наявності укорочення стегна, асиметрії шкірних складок, обмеження відведення стегна та симптом зісковзування Маркса-Ортолані. Асиметрія пахвинних, підколінних і сідничних складок зазвичай краще виявляється у дітей старше 2-3 місяців. Під час огляду звертають на різницю у рівні розташування, форми та глибини складок.

Слід враховувати, що наявності чи відсутності цієї ознаки недостатньо для встановлення діагнозу. При двосторонній дисплазії складки можуть бути симетричними. Крім того, симптом відсутня у половини дітей із односторонньою патологією. Асиметрія пахових складок у дітей від народження до 2 місяців є малоінформативною, оскільки іноді зустрічається навіть у здорових немовлят.

Найбільш надійним у діагностичному плані є симптом укорочення стегна. Дитину укладають на спинку з ногами, зігнутими в кульшових та колінних суглобах. Розташування одного коліна нижче іншого свідчить про найважчу форму дисплазії – вроджений вивих стегна.

Але найважливішою ознакою, що свідчить про вроджений вивих стегна, є симптом «клацання» або Маркса-Ортолані. Малюк лежить на спині. Лікар згинає його ноги і охоплює стегна долонями так, щоб пальці II-V розташовувалися по зовнішній поверхні, а великі пальці – по внутрішній. Потім лікар рівномірно і поступово відводить стегна убік. При дисплазії на хворій стороні відчувається характерний поштовх – момент, коли головка стегнової кістки зі становища вивиху вправляється у вертлюжну западину. Слід враховувати, що симптом Маркса-Ортолані неінформативний у дітей перших тижнів життя. Він спостерігається у 40% новонароджених, і надалі часто безслідно зникає.

Ще один симптом, що свідчить про патологію суглоба – обмеження рухів. У здорових новонароджених ніжки відводяться до положення 80-90 ° і вільно укладаються на горизонтальну поверхню столу. При обмеженні відведення до 50-60 ° є підстави запідозрити вроджену патологію. У здорової дитини 7-8 місяців кожна ніжка відводиться на 60-70 °, у малюка з вродженим вивихом – на 40-50 °.

При незначних змінах та відсутності лікування будь-які хворобливі симптоми у молодому віці можуть бути відсутніми. Надалі, у віці 25-55 років можливий розвиток диспластичного коксартрозу (артрозу тазостегнового суглоба). Як правило, перші симптоми захворювання з’являються на тлі зменшення рухової активності або гормональної перебудови під час вагітності.

Характерними особливостями диспластичного коксартрозу є гострий початок та швидке прогресування. Захворювання проявляється неприємними відчуттями, болями та обмеженням рухів у суглобі. На пізніх стадіях формується порочна установка стегна (нога розгорнута назовні, зігнута та наведена). Рухи у суглобі різко обмежені. У початковому періоді хвороби найбільший ефект забезпечується за рахунок правильно підібраного фізичного навантаження. При вираженому больовому синдромі та порочній установці стегна виконується ендопротезування.

При неуправленому вродженому вивиху стегна згодом утворюється новий неповноцінний суглоб, що поєднується з укороченням кінцівки та порушенням функції м’язів. В даний час ця патологія зустрічається рідко.

Попередній діагноз дисплазія кульшового суглоба може бути виставлений ще в пологовому будинку. В цьому випадку потрібно протягом 3-х тижнів звернутися до дитячого ортопеда, який проведе необхідне обстеження та складе схему лікування. Крім того, для виключення цієї патології всіх дітей оглядають у віці 1, 3, 6 та 12 місяців.

Особливу увагу звертають на дітей, які входять до групи ризику. До цієї групи відносять усіх пацієнтів, в анамнезі у яких спостерігався токсикоз матері під час вагітності, великий плід, тазове передлежання, а також тих, чиї батьки теж страждають на дисплазію. При виявленні ознак патології дитини спрямовують додаткові дослідження.

Клінічний огляд малюка проводять після годівлі, в теплому приміщенні, в тихій спокійній обстановці. Для уточнення діагнозу застосовують такі методики, як рентгенографія та ультрасонографія. У дітей раннього віку значна частина суглоба утворена хрящами, які не відображаються на рентгенограмах, тому до досягнення 2-3-місячного віку цей метод не використовується, а надалі при читанні знімків застосовуються спеціальні схеми. Ультразвукова діагностика є гарною альтернативою рентгенологічного дослідження в дітей віком перших місяців життя. Ця методика практично безпечна та досить інформативна.

Слід враховувати, що лише результатів додаткових досліджень недостатньо для постановки діагнозу дисплазия тазостегнового суглоба. Діагноз виставляється лише при виявленні як клінічних ознак, так і характерних змін на рентгенограмах та/або ультрасонографії.

Лікування має починатися в ранні терміни. Використовуються різні засоби для утримання ніжок дитини в положенні згинання та відведення: апарати, шини, стремена, штанці та спеціальні подушки. При лікуванні дітей перших місяців життя застосовуються лише м’які еластичні конструкції, що не перешкоджають рухам кінцівок. Широке сповивання застосовується за неможливості провести повноцінне лікування, а також у ході терапії малюків із групи ризику та пацієнтів з ознаками незрілого суглоба, виявленими під час ультрасонографії.

Одним з найбільш ефективних способів лікування дітей молодшого віку є стремена Павлика – виріб з м’якої тканини, що є грудним бандажем, до якого кріпиться система спеціальних штрипок, що утримують ноги дитини відведеними в сторони і зігнутими в колінних і тазостегнових суглобах. Ця м’яка конструкція фіксує ніжки малюка в потрібному положенні і одночасно забезпечує дитині достатню свободу рухів.

Велику роль у відновленні обсягу рухів та стабілізації кульшового суглоба грають спеціальні вправи для зміцнення м’язів. При цьому для кожного етапу (розведення ніжок, утримання суглобів у правильному положенні та реабілітація) складається окремий комплекс вправ. Крім того, під час лікування дитині призначають масаж сідничних м’язів.

У важких випадках проводять одномоментне закрите вправлення вивиху з наступною іммобілізацією гіпсовою пов’язкою. Ця маніпуляція виконується у дітей віком від 2 до 5-6 років. Після досягнення дитиною віку 5-6 років вправлення стає неможливим. В окремих випадках при високих вивихах у пацієнтів віком 1,5-8 років використовується скелетне витягування. При неефективності консервативної терапії виконуються операції, що коригують: відкрите вправлення вивиху, хірургічні втручання на вертлужній западині і верхній частині стегнової кістки.

При ранньому початку лікування та своєчасному усуненні патологічних змін прогноз сприятливий. За відсутності лікування або недостатньої ефективності терапії результат залежить від ступеня дисплазії тазостегнового суглоба, існує висока ймовірність раннього розвитку важкого деформуючого артрозу. Профілактика включає огляди дітей раннього віку, своєчасне лікування виявленої патології.