Гемоторакс, що згорнувся

Гемоторакс, що згорнувся – це вилив крові в плевральну порожнину з її подальшою коагуляцією і перетворенням на желеподібну масу. Симптоми залежать від об’єму крововтрати, найбільш характерними є біль у грудях, задишка, підвищення температури тіла, слабкість, зниження артеріального тиску, блідість шкіри. Патологію діагностують за допомогою рентгену, УЗД, РКТ грудної клітки, плевральної пункції. Методи лікування включають дренування плевральної порожнини із введенням фібринолітичних препаратів, торакоскопію або торакотомію з видаленням гемотораксу.

Гемоторакс, що згорнувся (СГ) – наявність залишкового кров’яного згустку в порожнині плеври. Найчастіше СГ є ускладненням травми органів грудної клітини. За даними різних авторів, частота посттравматичного гемотораксу, що згорнувся, коливається від 0,5 до 25%. Летальність у цій групі досягає 4,5% Серед пацієнтів переважають чоловіки працездатного віку, що робить проблему вибору лікувальної тактики при гемотораксі, що згорнувся, вкрай актуальною для торакальної хірургії.

Гемоторакс, що згорнувся, частіше має травматичний або післяопераційний генез. Потік крові формується при пізньому зверненні за медичною допомогою, невчасної діагностики кровотечі в плевральну порожнину чи наявності помилок у тактиці лікування. Часто у хворих спостерігається поєднання кількох факторів одночасно;

• Закрита травма грудної клітки. У цій групі причин перше місце належить множинним переломам ребер (у тому числі флотуючим) та переломам грудини. Зламані кісткові фрагменти можуть зміщуватися, викликаючи поранення паренхіми легені, розрив міжреберних судин, пошкодження діафрагми. Крім цього, при тупій травмі можливе пряме ушкодження великих судин та внутрішньогрудних органів.
• Проникаюча травма. Поранення, що проникають, за своїм характером можуть бути вогнепальними, колотими, різаними. Як правило, вони супроводжуються ушкодженням легені, діафрагми, серця, судин грудної стінки, великих артерій. Поранення легень супроводжуються розвитком гемопневмотораксу.
• Ятрогенні фактори. Гемоторакс, що згорнувся, може виникнути після торакотомії, торакоскопії або торакоцентезу. Це трапляється внаслідок неадекватного інтраопераційного гемостазу, зісковзування лігатури із судини у післяопераційному періоді. Окрема група факторів пов’язана з порушенням функції плевральних дренажів: пізньою або неправильною установкою, непрохідністю, перетисканням на тривалий час раннім видаленням.

Рідше спостерігається нетравматичний (спонтанний) гемоторакс. Він може бути пов’язаний з пухлинною інвазією, інфарктом легені, розривом плевральних зрощень, туберкульозом легень, аномаліями розвитку (секвестрацією, артеріовенозною фістулою), геморагічні лихоманки (лихоманка денге) та ін.

Кров, що вилилася в плевральну порожнину, зазнає низки змін. З одного боку, на неї впливають прокоагулянтні механізми, з іншого фібринолітичні фактори, що секретують мезотеліальні клітини плеври. При невеликих інтраплевральних кровотечах кров незабаром частково або повністю згортається, але за кілька годин піддається дефібринуванню (внаслідок дихальних екскурсій, впливу фібринолітичних ферментів).

При анатомічній цілісності та нормальному функціонуванні плеври невелика кількість рідкої крові може всмоктуватись парієтальним листком. Формуванню гемотораксу, що згорнувся, сприяє масивна внутрішньоплевральна кровотеча, схильність організму до гіперкоагуляції, наявність повітря в плевральній порожнині, перенесені плеврити, що приєдналася інфекція. На момент операції з приводу гемотораксу, що згорнувся, в плевральній порожнині найчастіше виявляється лізована кров, згустки, фібрин.

У вітчизняній хірургії виділяють 4 стадії розвитку гемотораксу, що згорнувся:

• I стадія (формування). Відбувається протягом 4-5 діб після дії етіофактора. На цій стадії СГ є желеподібним згустком, що складається з тромбоцитів, еритроцитів і фібрину, неміцно спаяний з плевральними листками.
• ІІ стадія (організації). Триває до 1 місяця. У цей період відбувається поділ згустку на рідку та щільну фракції. Остання, що складається з фібрину, заповнюється фібробластами, має міцні зрощення з плеврою.
• ІІІ стадія (гнійних ускладнень). При своєчасному видаленні гемотораксу, що згорнувся, стадія нагноєння не настає. Приєднання бактеріальної інфекції відбувається лімфогенним або контактним шляхом у термін від 2-х тижнів до 2-х місяців. Розвивається емпієма плеври.
• IV стадія (формування фібротораксу). Настає через 2-3 місяці після виникнення СГ. Плевральна порожнина заповнюється фіброзною тканиною, плевральні листки товщають, обмежуючи рухливість легені (панцирна легеня). Аналогічні процеси торкаються грудної стінки, діафрагми, міжреберних м’язів, легеневої паренхіми (пневмоцирозу), що призводить до різкого зниження дихального об’єму.

Залежно від об’єму, який гемоторакс, що згорнувся, займає в плевральній порожнині, розрізняють:

• малий (кров розташовується у плевральних синусах);
• середній (рівень крові сягає кута лопатки);
• тотальний (рідка або згорнута кров займає більшу частину або всю плевральну порожнину).

Клінічні прояви залежать від механізму травми грудної клітки, пошкоджених органів, ступеня крововтрати. Невеликий за об’ємом гемоторакс, що згорнувся, нерідко протікає безсимптомно і не розпізнається при фізикальному обстеженні. В інших випадках розвиваються різні за ступенем вираженості дихальні порушення, больовий синдром, синдром гострої крововтрати.

Хворих турбує задишка та біль у грудях на боці травми. Уражена сторона відстає під час дихання. Ознаками кровотечі є тахікардія, зниження артеріального тиску, бліда і вкрита липким потом шкіра, занепокоєння пацієнта. У разі тотального гемотораксу може розвинутись клініка геморагічного шоку.

При збереженні згустка згустку в міжплевральному просторі через кілька діб приєднується субфебрильна або фебрильна лихоманка, інтоксикаційний синдром. Відбувається прогресуюче погіршення стану хворого, зростання респіраторних розладів.

При тривалому знаходженні крові в плевральній порожнині фібрин, що випадає в ході дефібринації геморагічного вмісту, разом зі згустками утворює шварти (зрощення) між листками плеври. Надалі формується фіброторакс, що порушує функцію зовнішнього дихання. У разі посттравматичного чи постхірургічного інфікування кров’янистого вмісту розвивається емпієма. Наслідком нагноєння може стати септицемія.

Загальний стан пацієнта визначається характером та тяжкістю отриманих травм, масивністю крововтрати. При підозрі на гемоторакс, що згорнувся, хворого повинен оглянути торакальний хірург. Фізикальні ознаки (послаблення дихальних шумів, притуплення перкуторного звуку) свідчить про наявність патологічного плеврального вмісту. В рамках діагностики проводиться:

• Клінічний аналіз крові. Для гемограми при СГ характерне зниження гемоглобіну, тромбоцитоз, зсув лейкоформули вліво, підвищена ШОЕ. З біохімічних аналізів найбільше значення має гемостазіограма.
• УЗД плевральної порожнини. Цінність методу полягає не тільки в його доступності, а й у можливості оцінити ехогенність та обсяг вмісту. За допомогою УЗД добре видно як щільну, так і рідинну фракції гемотораксу. Для виключення пошкодження сусідніх органів одночасно рекомендується проводити УЗД ОБП та перикарда.
• Рентгенівська діагностика. Рентгенологічна картина залежить від стадії згорнутого гемотораксу. У більшості випадків на рентгені грудної клітки виявляється негомогенная тінь у порожнині плеври, яка не зміщується при зміні положення тіла. Над цим затіненням можуть бути розташовані горизонтальні рівні рідини. МСКТ дає найбільш вичерпну інформацію про якісні та кількісні характеристики гемотораксу.
• Плевральна пункція. При проведенні пункції може бути евакуйована лізована кров, отримані дрібні згустки, що свідчать на користь гемотораксу, що згорнувся. При цьому під час наступного рентген-контролю позитивної динаміки немає.

Диференційна діагностика

Діагностика і дифдіагностика гемотораксу, що згорнувся, повинні бути проведені в найкоротші терміни, оскільки захворювання вимагає невідкладних заходів медичного реагування. Під час обстеження виключають:

Малоінвазивні методи

На вибір тактики лікування впливає давність захворювання, раніше проведені заходи та їх успішність, тяжкість стану хворого, рентгенологічні дані. До методів консервативного лікування СГ належать повторні плевральні пункції та торакоцентез.

Неодноразові плевральні пункції дозволяють видалити тільки рідку фракцію гемотораксу, що в основному використовуються у хворих з важкими поєднаними травмами при малому розмірі СГ. Більш ефективним є дренування з внутрішньоплевральним введенням протеолітичних ферментів, подальшою аспірацією вмісту, іригацією плевральної порожнини.

Усім пацієнтам з гемотораксом, що згорнувся, призначається антибактеріальна, знеболювальна, протизапальна терапія. За потреби проводиться переливання еритроцитарної маси, введення імуноглобуліну.

Хірургічна тактика

Показаннями до хірургічного лікування є неефективність консервативного ведення СГ, потужний гемоторакс, давність травми понад 1 тиждень. Для евакуації гемотораксу, що згорнувся, використовують відеоторакоскопію або торакотомію. Під час операції проводиться розподіл плевральних зрощень, видалення фібрину, згустків, рідкої крові, промивання порожнини плеври.

У разі кровотечі, що триває, виявляється його джерело, здійснюється зупинка шляхом ушивання рани легені, коагуляції або перев’язки судини. Якщо розправити легеню повністю не вдається, проводиться декортикація, плевректомія. Операцію завершують установкою дренажів.

Гемоторакс, що згорнувся, пов’язаний з розвитком важких наслідків ⎼ емпієми, фібротораксу, які в свою чергу стають причиною інвалідності, летального результату. Тому його рання діагностика та вибір адекватної тактики лікування є визначальними для сприятливого прогнозу. Профілактика патології полягає у попередженні різноманітних травматизму (побутового, дорожньо-транспортного, вуличного), проведенні ретельного інтраопераційного гемостазу, правильному післяопераційному веденні хворих з плевральними дренажами.