Кардіотоксичність

Кардіотоксичність – це ураження серця, яке зумовлене негативною дією лікарських засобів. Ускладнення розвивається при лікуванні протипухлинними препаратами, НПЗЗ, нейролептиками, фторхінолонами. Симптоми кардіотоксичності варіюють від субклінічної течії із змінами на кардіограмі до тяжкої серцевої недостатності та життєзагрозних порушень ритму. Діагностику проводять за даними ехокардіографії, ЕКГ, лабораторних аналізів на кардіоспецифічні маркери. Лікування передбачає корекцію вихідної схеми фармакотерапії, застосування кардіопротективних ліків, зниження загального ризику кардіоваскулярного.

Поняття кардіотоксичності введено в практичну медицину у 1967 році та спочатку застосовувалося для опису негативних кардіоваскулярних ефектів хіміотерапії у онкологічних хворих. У сучасній кардіології термін поєднує ураження серця, викликані різними лікарськими засобами. Згідно з уточненими даними Американського товариства ехокардіографії та Європейської асоціації серцево-судинної візуалізації, кардіотоксичність визначається за зниження фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка більш ніж на 10% до показника менше 53%.

В основному кардіотоксичність виникає як побічний ефект хіміотерапії. Серед протипухлинних препаратів найсильніша токсична дія спостерігається у антрациклінових антибіотиків – ускладнення на серці розвиваються у 18% пацієнтів, при прийомі доксорубіцину ризик зростає до 48%. Також становлять небезпеку алкілуючі агенти, антиметаболіти, інгібітори контрольних точок та інші представники групи моноклональних антитіл.

Токсична дія на серці виявляють нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Найбільшої шкоди завдають селективні інгібітори циклооксигенази 2 типу (ЦОГ-2) – коксиби, які порушують баланс між виробленням тромбоксану та простацикліну. Рідше причиною кардіотоксичності виступають протимікробні ліки фторхінолони, трициклічні антидепресанти, нейролептики, антиаритмічні засоби ІА та ІІІ класу (аміодарон, хінідин).

Фактори ризику

Ознаки кардіотоксичності розвиваються не у всіх пацієнтів, які приймають потенційно небезпечні ліки. Для формування функціональних проблем та органічних уражень серця потрібні додаткові фактори ризику. Імовірність ускладнень зростає при тривалому лікуванні, застосуванні високих доз медикаменту, його поєднанні з іншими токсичними речовинами, що є характерним для схем поліхіміотерапії. Появі кардіотоксичності сприяють:

• Серцево-судинні захворювання. Ускладнення з боку серця характерні для пацієнтів з кардіоваскулярними проблемами: кардіоміопатією, ішемічною хворобою серця, артеріальною гіпертензією.
• Інші захворювання. Цукровий діабет та патологічно підвищена згортання крові збільшують ризик кардіотоксичності. Ускладнення частіше зустрічається у пацієнтів із супутніми патологіями нирок та печінки, через що препарати надто повільно виводяться з організму.
• Спосіб життя. Кардіотоксичні ускладнення розвиваються у пацієнтів, які мають тривалий стаж куріння, зловживають алкоголем. До важливих факторів ризику відносять надмірну масу тіла, гіподинамію, високохолестеринову дієту.
• Поліпрагмазія. Імовірність кардіотоксичних ефектів зростає при прийомі багатьох препаратів одночасно. Такий стан частіше зустрічається у літньому віці, коли у людини є кілька хронічних хвороб.

Виділяють два механізми ушкодження серця при кардіотоксичності. Перший тип – незворотний – виникає при загибелі кардіоміоцитів та супроводжується значним зниженням скорочувальної здатності м’яза. Його найчастіше називають антрацикліновою кардіотоксичністю. Другий тип – оборотні порушення, які викликані токсичним впливом на мітохондрії та окремі протеїни клітин міокарда. Він спостерігається здебільшого ускладнень фармакотерапії.

При кардіотоксичному захворюванні серця визначають ознаки окислювального та нітратного стресу, порушення балансу кальцію, запалення кардіоміоцитів, що виникає внаслідок утворення білкових продуктів. Патоморфологічно ушкодження клітинних структур представлені набуханням, ядерним розщепленням, вакуолізацією, апоптозом. Структурні порушення проявляються диссинхронією міокарда, порушеннями генерації та проведення імпульсів.

На початкових етапах захворювання протікає безсимптомно. Зміни функціонування серця вдається визначити тільки на ЕКГ і зниження викиду крові, що виявляється при ехокардіографії. Якщо кардіотоксичний препарат застосовується короткочасно, порушення піддаються зворотному розвитку, і людина може навіть не знати про такий побічний ефект фармакотерапії.

При прогресуванні кардіотоксичності патологія серця представлена ​​різними нозологічними формами: хронічною серцевою недостатністю, ішемічною хворобою, ураженням клапанного апарату, артеріальною гіпертонією. Найчастіше зустрічаються порушення серцевого ритму: тахіаритмії, подовження інтервалу QT, блокада ніжок пучка Гіса. У важких випадках розвивається інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія.

В окрему категорію виділяють антрациклінову кардіотоксичність, яку за термінами виникнення симптоматики поділяють на гостру, підгостру та хронічну. Гостра форма виникає протягом 1-2 діб після введення ліків, проявляється порушеннями реполяризації на ЕКГ, синусовою тахікардією, екстрасистолією. Зрідка виникає міокардит чи міоперикардит, описані поодинокі випадки раптової серцевої смерті.

Підгостра антрациклінова кардіотоксичність характеризується токсичним міокардитом або перикардитом, що виникає через 2-3 тижні після введення препаратів. Хронічна форма хвороби розвивається через 12 місяців та більше після закінчення прийому антрациклінів. Вона проявляється кардіоміопатією та серцевою недостатністю, які мають неспецифічні симптоми: задишка при фізичному навантаженні, набряки, слабкість, дискомфорт у ділянці серця.

При кардіотоксичності є ризик розвитку життєзагрозливих шлуночкових аритмій, у тому числі тахікардії типу «пірует» зі збільшенням інтервалу QT. Таке ускладнення найбільш характерне для прийому антрациклінів, моноклональних антитіл, нейролептиків та антидепресантів. Прогресуюча серцева недостатність загрожує тромбоемболією легеневої артерії, печінковою та нирковою недостатністю, дисциркуляторною енцефалопатією.

Пацієнтам із серцевими симптомами на тлі фармакотерапії потрібна консультація лікаря-кардіолога. Первинний огляд включає докладний збір анамнезу, уточнення тривалості прийому та дозувань медикаментів, з’ясування загального стану здоров’я та супутніх кардіоваскулярних патологій. Щоб оцінити рівень кардіотоксичності ліків, проводиться розширена діагностична програма, в яку виходять такі методи:

• УЗД серця. Ехокардіографія – основний спосіб підтвердження діагнозу, за допомогою якого оцінюють фракцію викиду та тяжкість серцевої недостатності. При ультразвуковому дослідженні вдається виявити патологію клапанів, ознаки міокардиту, стан перикарда. За показаннями проводять стрес-ехоКГ.
• ЕКГ. Результати електрокардіографії використовують для діагностики різних типів аритмії, виявлення безсимптомних форм кардіотоксичності. Оскільки порушення ритму часто мають минущий характер, важливу роль відіграє добове холтерівське моніторування ЕКГ та артеріального тиску.
• Радіонуклідна ангіографія. Дослідження інформативне для оцінки ФВ лівого шлуночка. Його використовують як додаток до ехокардіографії для точної діагностики серцевої недостатності. Однак у пацієнтів, які приймають хіміотерапію, методика призначається з обережністю через небажаність додаткового променевого навантаження.
• МРТ серця. Магнітно-резонансне сканування призначається у складних випадках для підтвердження кардіотоксичності. На знімках МРТ визначають розміри та форму органу, обсяг шлуночків, будову міокарда, ознаки запалення чи кардіоміопатії.
• Лабораторні аналізи. Вимірювання специфічних серцевих біомаркерів: тропоніну, натрійуретичного пептиду, N-кінцевого пропептиду В-типу використовують при оцінці кардіоваскулярного ризику. Додатково досліджують ліпідний профіль крові, рівень основних електролітів (калій, натрій, кальцій) та міокардіальних ферментів.

Диференційна діагностика

Оскільки кардіотоксичність розвивається повільно і не має патогномонічних симптомів, практично виникають труднощі при її своєчасній діагностиці. Лікарські ускладнення необхідно відрізняти від ураження серця внаслідок основного захворювання, наприклад, метастазів пухлини або паранеопластичного синдрому при онкопатології. Диференціальну діагностику також проводять із первинними пухлинами серця, туберкульозом перикарду, ревматичними захворюваннями.

Тактика ведення пацієнтів із ускладненнями фармакотерапії підбирається індивідуально. Якщо патологія спричинена дією нестероїдних протизапальних препаратів, психотропних засобів або деяких класів антиаритмічних медикаментів, їх по можливості скасовують. Для лікування підбирають менш токсичні препарати, намагаються максимально скоротити кількість ліків, що одночасно приймаються.

При появі симптомів кардіотоксичності у онкологічних пацієнтів скасування препарату в більшості випадків неможливе. Щоб знизити негативний вплив на серце, обмежують кумулятивну дозу, застосовують менш токсичні режими протипухлинної терапії. Оскільки ймовірність ускладнень підвищується при поєднанні хіміотерапії та променевого навантаження, рекомендується знизити дозу опромінення, застосовувати брахітерапію.

Медикаментозна терапія кардіотоксичності проводиться відповідно до загальноприйнятих рекомендацій щодо серцевої недостатності. Пацієнтам призначають ліки із групи інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів антиотензину, бета-блокаторів та антагоністів альдостерону. Чим менший інтервал між закінченням протипухлинного лікування та стартом корекції серцево-судинної патології, тим кращий прогноз для пацієнта.

Віддалений результат визначається типом кардіотоксичності, ступенем тяжкості органічних змін серця, своєчасністю початку терапії. Ситуація ускладнюється тим, що серцево-судинна система піддається комплексному негативному впливу – токсичним ефектам препарату та порушенням, які спричинені основним захворюванням. Однак персоналізований підхід до лікування уповільнює прогресування патології, покращує скоротливість міокарда.

Щоб знизити ризик ускладнень, на початок лікування потенційно небезпечними препаратами проводять кардіологічне обстеження хворого. За результатами огляду, інструментальних та лабораторних методів дослідження визначають оцінку за шкалою ризику кардіотоксичності (CRS), підбирають найбезпечніші дози та схеми лікування. Додатково призначають кардіопротективну медикаментозну терапію, усувають супутні фактори ризику кардіоваскулярного.