Коагулопатія

Коагулопатії поєднують різні стани, що супроводжуються як зниженням, так і підвищенням зсідання крові. За статистикою ВООЗ, близько 5 млн. людей у ​​світі страждає на геморагічний синдром. Порушення гемостазу лабораторно визначаються у 66%, а клінічно – у 16% пацієнтів ОРІТ. З розладами гемокоагуляції у повсякденній практиці можуть зіткнутися не лише фахівці з гематології, а й акушери-гінекологи, педіатри, хірурги, травматологи, кардіологи. Коагулопатії значно ускладнюють прогноз основних захворювань, вимагають надання ургентної медичної допомоги.

Основним механізмом порушень гемостазу виступає дисбаланс у згортальній та протизгортальній системах крові. Коагулопатії розвиваються під впливом спадкових, ендогенних та екзогенних факторів. Основні групи причин:

1. Генетичні причини. Спадкові патології гемостазу пов’язані з молекулярними дефектами плазмових та тромбоцитарних факторів згортання, уродженими аномаліями судинної стінки. Дефіцит факторів VIII та IX лежить в основі гемофілій, дефіцит фактора Віллебранда – в основі хвороби Віллебранда, фактора VII – гіпопроконвертинемії, фактора X – хвороби Стюарта-Прауера тощо. Прикладом тромбоцитопатій є тромбастенія Гланцмана.
2. Супутні стани. Вплив на функцію гемостазу мають гіпокальціємія, гіповітаміноз К, гемодилюція, кровотечі. Коагулопатії супроводжуються бактеріальні (сепсис) та вірусні інфекції (гемоорагічні лихоманки, COVID-19), онкопатології (гострий лейкоз), хвороби печінки (цироз, синдром Бадда-Кіарі), укуси змій сімейства гадюкових.
3. Фармакотерапія. Неправильний підбір дозування антиагрегантів та антикоагулянтів призводить до тромбоцитопатій та гіпокоагуляції. Гіперкоагуляція є побічним ефектом КОК, кортикостероїдів. Використання великих обсягів колоїдних розчинів для заповнення ОЦК може спричинити геморагічний синдром.
4. Аутоімунні реакції. В окрему групу виділяють аутоімунні коагулопатії, викликані утворенням антитіл до факторів, що згортають. Тригерами виступають перенесені інфекції, вакцинація, інсоляція, радіація. Найбільш частими та клінічно значущими в цьому відношенні є антифосфоліпідний синдром, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, HELLP-синдром та ін.
5. Медичні маніпуляції. Ризик розвитку гіперкоагуляції існує при контакті крові зі штучними матеріалами (клапанні протези, внутрішньосудинні стенти, апарати ІЧ, ЕКМО та ін.).

Основними структурно-функціональними компонентами гемостазу є судинна стінка, формені елементи крові та фактори згортання плазми. Первинний (судинно-тромбоцитарний) гемостаз здійснюється ендотелією та субендотелієм судин спільно з тромбоцитами. Вторинний (коагуляційний) гемостаз реалізується плазмовими згортаючими та протизгортаючими факторами. Коагулопатії можуть розвиватися при патології будь-якої з цих ланок.

Нормальна непошкоджена судинна стінка має антитромботичні властивості, що забезпечує безперешкодну циркуляцію крові по судинах. Різні патогенні фактори (бактеріальні токсини, ЦВК, прозапальні цитокіни) викликають ушкодження ендотелію, внаслідок чого посилюються його прокоагулянтні властивості.

Відбувається посилена адгезія та агрегація тромбоцитів, активація плазмових факторів при одночасному пригніченні антикоагулянтних факторів та фібринолізу. Гіперкоагуляція веде до формування внутрішньосудинних тромбів, ішемії тканин та інфарктів органів. При ДВЗ-синдромі розвивається генералізований тромбоз та поліорганна недостатність.

Коагулопатії, що протікають за типом гіпокоагуляції, можуть бути спричинені захворюваннями судин (вазопатіями), зниженням кількості тромбоцитів (тромбоцитопенією) або їх дефектами (тромбоцитопатією), дефіцитом факторів згортання, підвищенням антикоагулянтної або фібринолітичної активності. При цьому розвивається підвищена кровоточивість – геморагічний синдром.

За часом та причин виникнення коагулопатичні синдроми поділяють на спадкові та набуті. За характером змін гемостазу диференціюють гіпокоагуляцію та гіперкоагуляцію. З урахуванням клінічних проявів розрізняють такі види коагулопатії:

• Тромбофілічні – характеризуються виникненням тромбозів та тромбоемболій (АФС, поліцитемія, геморагічний васкуліт).
• Геморагічні – виявляються схильністю до спонтанних та посттравматичних кровотеч (гемофілії, афібриногенемія, тромбастенія Гланцмана, геморагічна хвороба новонароджених та ін.).
• Тромбогеморагічні – Протікають з множинними тромбозами і геморагіями (ДВС-синдром).

Залежно від порушеної ланки системи згортання виділяють три класи набутих коагулопатій:

1. Патології тромбоцитарного гемостазу: хвороба Мошковиця, хвороба Верльгофа, HELLP-синдром, тромбоцитопатії.
2. Патології коагуляційного гемостазу: передозування антикоагулянтів, гемофілія, дефіцит вітаміну До.
3. Змішані порушення гемостазу: при захворюваннях печінки, уремії, поліорганної дисфункції.

Також існує розподіл коагулопатій на такі групи:

• вазопатії – Поразка судинної стінки (хвороба Рандю-Ослера, синдром Казабаха-Мерріта, капіляротоксикоз);
• тромбоцитопатії – структурні та функціональні аномалії тромбоцитів (тромбастенія Гланцмана, хвороба Віллебранда);
• тромбоцитопенії – кількісне зменшення тромбоцитів (хвороба Верльгофа);
• гемостазіопатії – Дефіцит згортаючих факторів, підвищений фібриноліз (К-залежні коагулопатії, патології печінки).

Синдром гіперкоагуляції

Гіперкоагуляційні синдроми характеризуються високим ризиком тромбоутворення. Клінічні прояви можуть бути повністю відсутніми, тоді коагулопатія діагностується тільки лабораторним шляхом. В інших випадках відзначається швидке згортання крові при невеликих пораненнях, тромбування венозних катетерів та голок при заборі крові.

Клініка симптоматичних тромбозів залежить від виду та калібру закупореної судини, локалізації кров’яного згустку. Серйозну небезпеку становлять інфаркти органів: серця, мозку, нирок, кишківника, легень. Артеріальні тромбози призводять до інфаркту міокарда, ішемічного інсульту, оклюзії мезентеріальних судин, гангрені кінцівок, втрати плода у вагітних. Тромбози глибоких вен є джерелом тромбоемболії легеневої артерії.

Найбільш типовою клінічною ознакою тромбозу є біль, що залежить від локалізації тромбу: головний біль у грудях, животі, попереку і т.д. Можливі слабкість, задишка, оніміння кінцівок, судоми. Без своєчасної медичної допомоги настає незворотний некроз органу, нерідко – летальний кінець.

Синдром гіпокоагуляції

Геморагічні синдроми супроводжуються підвищеною кровоточивістю. Кровотечі капілярного типу проявляються утворенням петехій та екхімозів на шкірних покривах, носовими кровотечами, меноррагіями, іноді – внутрішньомозковими крововиливами.

Гематомна кровоточивість призводить до крововиливів у порожнині тіла та м’язи. При коагулопатіях такого роду формуються хворобливі підшкірні гематоми, гемартрози, гематоми заочеревинної області. Можуть виникати шлунково-кишкові кровотечі, гематурія, тривала кровотеча після поранень, екстракції зубів, хірургічних операцій.

Ангіоматозні кровотечі розвиваються з аномальних судин: ангіом, телеангіектазій, артеріовенозних мальформацій. Васкулітно-пурпурової кровоточивості властива наявність геморагічного висипу, запальної еритеми, нефриту на фоні системних васкулітів.

Наслідком геморагічних коагулопатій є залізодефіцитна анемія. Одномоментна масивна крововтрата може призвести до геморагічного шоку та смерті.

У діагностиці коагулопатій беруть участь гематологи-гемостазіологи, кардіологи, імунологи, флебологи та ін. Основними діагностичними критеріями є лабораторні показники різних ланок гемостазу:

• Коагулогічні випробування. Розширена коагулограма включає близько 20 різних позицій: протромбіновий та тромбіновий час, МНО, ПТІ, час кровотечі, АЧТВ, етаноловий тест, фактор Віллебранда, антитромбін III, фібриноген, D-димер, плазміноген та ін. Досліджується кількість та морфологія тромбо. При необхідності виконується тромбоеластографія.
• Серологічні випробування. При підозрі на АФС здійснюється пошук антитіл до бета-2-глікопротеїну, кардіоліпіну, дослідження АНФ, вовчакового антикоагулянту. При тромбоцитопенічній пурпурі досліджують Ат до тромбоцитів, при васкулітах – Ат до цитоплазми нейтрофілів.
• Інші гематологічні випробування. Обов’язково проводяться клінічні аналізи сечі та крові, біохімічні дослідження (кальцій, вітамін К, печінкові ферменти та ін.). При різних коагулопатіях може знадобитися синдромальна генодіагностика, біопсія кісткового мозку з вивченням мієлограми.
• Інструментальні дослідження. Діагностика тромбозів здійснюється за допомогою ультразвукових (УЗДГ артерій та вен) та рентгенівських (ангіографія) методів. При кровотечах вдаються до ендоскопічних досліджень (гастроскопія, колоноскопія, бронхоскопія, лапароскопія), ехографії (УЗД заочеревинного простору, суглобів, м’яких тканин).

Терапія гіперкоагуляції

У лікуванні тромбозів знаходять застосування антиагреганти, антикоагулянти непрямої та прямої дії, фібринолітичні препарати, ангіопротектори. При венозних тромбозах, ішемічному інсульті вдаються до регіонарного катетерного тромболізису. З метою видалення з кровоносного русла ЦВК, токсинів, продуктів фібринолізу проводиться плазмаферез, цитаферез. При коагулопатії аутоімунного генезу призначаються глюкокортикостероїди, цитостатики, імуноглобуліни.

Терапія гіпокоагуляції

Для усунення коагулопатій, що супроводжуються кровотечами, здійснюється місцевий і загальний гемостаз. У всіх випадках, крім симптоматичного лікування, потрібне проведення етіопатогенетичної терапії.

• Місцевий гемостаз. Для зупинки капілярних кровотеч застосовують гемостатичні губки, фібриновий клей, електрокоагуляція. Широко використовується ін’єкційний гемостаз, склеротерапія, зрошення гемостатичними розчинами.
• Системна гемостатична терапія. Для усунення кровотеч використовуються ін’єкції коагулянтів, вітаміну К, інфузії хлористого кальцію, антифібринолітиків. Гемотрансфузії можуть полягати у переливанні свіжозамороженої плазми, тромбоцитарної маси, тромбоконцентрату, кріопреципітату.
• Хірургічний гемостаз. За відсутності ефекту від консервативної терапії вдаються до різних способів малоінвазивного (балонна тампонада, ендоскопічне кліпування судин) або радикального хірургічного гемостазу (спленектомія, гістеректомія та ін.).

Будь-які порушення гемостазу є потенційно небезпечними для життя. Однак при дотриманні всіх запобіжних заходів та дотримання лікарських рекомендацій ризик фатальних кровотеч і тромбозів мінімальний. Для запобігання набутим коагулопатіям не слід запускати хронічні захворювання, безконтрольно приймати лікарські препарати, піддаватися надмірній інсоляції та іншим несприятливим екзогенним впливам. Профілактика спадкових коагулопатій можлива лише шляхом проведення генетичного скринінгу.