Кортикобазальна дегенерація

Кортикобазальна дегенерація – Це окрема клінічна форма виборчого дегенеративного процесу з переважним ураженням лобно-тім’яної кори та підкіркових гангліїв. Клінічні прояви патології поліморфні, включають паркінсонізм, розлад праксису, тремор, міоклонію, фокальні дистонії, мовні порушення. Діагностується кортикобазальна дегенерація за результатами неврологічного огляду, нейропсихологічного тестування, ПЕТ та МРТ головного мозку. Етіопатогенетична терапія захворювання не розроблена, лікування симптоматичне.

Кортикобазальна дегенерація (КБД) вперше описана 1968 року. Захворювання отримало назву у зв’язку з поєднанням дегенеративних змін у церебральній корі та базальних (підкіркових) структурах. Поряд із хворобою Альцгеймера, прогресуючим над’ядерним паралічем (ПНП), хворобою Піка, мультисистемною атрофією КБД відноситься до таупатій, що супроводжуються накопиченням тау-протеїну в церебральних клітинах. Оскільки одним із провідних клінічних симптомокомплексів виступає олігобрадикінезія, у клінічній неврології кортикобазальна дегенерація вважається варіантом паркінсонізму-плюс. Точна поширеність КБД невідома, окремі дослідження вказують, що патологія становить 0,9% всіх випадків паркінсонізму. Пік захворюваності посідає вік 50-60 років.

Етіологічні чинники виникнення КБД, причини вибіркової поразки кірково-підкіркових структур не визначено. Захворювання має спорадичний характер, за непідтвердженими даними трапляються поодинокі сімейні випадки. Окремі дослідники припускають зв’язок патологічного метаболізму окремих внутрішньоклітинних білків із змінами у генетичному апараті нервових клітин. Ймовірним є поліетиологічний характер розвитку хвороби, при якому сукупний вплив кількох етіофакторів призводить до реалізації генетично детермінованого порушення.

Основним патогенетичним механізмом визнано порушення білкового обміну у мозкових тканинах. Результатом дисметаболізму є агрегація низки протеїнів усередині нейронів, гліальних клітин. Білкові включення змінюють нормальну життєдіяльність клітин, можливо, запускають механізм самознищення (апоптоз). Патологічний процес має вибіркову локалізацію, уражаються переважно фронто-парієтальні області кори, субстанція нігра, стріатум, вентролатеральне таламічне ядро, зубчасті ядра мозочка. Макроскопічна картина представлена ​​асиметричними атрофічними процесами вказаної локалізації. Мікроскопічно визначається зменшення числа нервових клітин, демієлінізація волокон, внутрішньонейрональні включення тау-білка. Патогномонічною ознакою КБД є наявність у зонах ураження нефарбованих балоноподібних нейронів.

Клінічна картина відображає прогресуючу поразку кори та базальних гангліїв. Послідовність розвитку та поєднання синдромів можуть бути різними, що формує поліморфізм та значну варіабельність проявів. Найчастіше першим симптомом стає почуття оніміння, незручності в кінцівки (частіше у верхній), розлад у ній складних типів чутливості: здатності впізнавати предмети на дотик (стереогнозис), розрізняти кілька подразників, що одночасно впливають (дискримінаційне почуття). Зазначені зміни поширюються на ипсилатеральную кінцівку, потім протилежний бік. У половині випадків виникає синдром «чужої» кінцівки (частіше руки) разом із її мимовільними рухами.

Симптоматика паркінсонізму присутня у 100% хворих, має асиметричний характер з переважанням акінетико-ригідних проявів. Відзначаються інші екстрапірамідні розлади: різні форми м’язової дистонії, міоклонії, постуральний тремор, рідше – хорея, атетоз. У багатьох пацієнтів кортикобазальна дегенерація протікає з типовим тонічним станом верхньої кінцівки зі згинанням та приведенням плеча, передпліччя, кисті та пальців. У ряді випадків хворі змушені носити м’ячик у руці, щоб запобігти пошкодженню кисті нігтями різко зігнутих пальців. Окорухові порушення представлені деяким обмеженням амплітуди рухів, явний парез погляду спостерігається у 20% випадків. Можливі мозочкова атаксія, лобові симптоми: паратонія, смоктальний, хапальний рефлекси.

При дебюті симптоматики в нижній кінцівці порушення ходи з’являються на першому році захворювання, при локалізації перших проявів у руці через 3 роки. Визначається лобова дисбазія із частими падіннями. Пірамідна недостатність обмежується появою стопних симптомів, гіперрефлексією. Найчастіше виникає дизартрія, має змішаний корково-подкорковый характер, у 20-30% випадків — динамічна афазія. У 85% пацієнтів відзначається апраксія – порушення програми послідовного виконання дій. Інтелектуальне зниження зазвичай розвивається після формування виражених рухових розладів. При цьому відомі випадки, коли кортикобазальна дегенерація маніфестувала когнітивними розладами і деменція була провідним симптомом хвороби.

Зумовлені дисбазією падіння хворого небезпечні серйозним травмуванням із забоями та переломами. Надалі прогресуючий паркінсонізм та апраксія позбавляють пацієнта можливості самообслуговування, є причиною глибокої інвалідності. Локальні м’язово-тонічні порушення ускладнюються розвитком контрактур. Поступово втрачається здатність самостійно пересуватися. Постійний постільний режим сприяє розвитку пролежнів та цілого ряду інфекційних ускладнень: циститу, висхідного пієлонефриту, застійної пневмонії, сепсису.

Кортикобазальна дегенерація діагностується на підставі наступних клінічних критеріїв: L-ДОФА – резистентний паркінсонізм, апраксія, феномен «чужої» кінцівки, м’язові дистонії, міоклонії, грубий тремор. Постановка діагнозу можлива за наявності трьох ознак із шести. Діагноз достовірно верифікується за даними патоморфологічного дослідження церебральних тканин. У ході діагностичного пошуку здійснюються такі дослідження:

• Неврологічний огляд. У дебюті КБД невролог виявляє локальні сенсорні розлади, астереогнозу, порушення шкірно-кінестетичного почуття однієї кінцівки. Надалі визначається дисбазія, гіпокінезія, м’язова ригідність та дистонія, порушення мови, пірамідна недостатність, гіперкінези.
• Нейропсіхологічне тестування. Обстеження нейропсихолога необхідне оцінки рівня когнітивних порушень. У типових випадках кортикобазальна дегенерація відрізняється пізнім розвитком деменції, відсутністю психічних розладів. На перший план виходить апраксія складних рухових актів.
• Церебральна МРТ. На початкових стадіях МР томографія мозку візуалізує патологічні зміни. У період клінічного розпалу виявляється атрофія, найбільш виражена у фронто-парієтальній корі, таламусі, хвостатому ядрі, шкаралупі.
• Оцінка мозкового кровообігу. Обстеження потрібне для дифдіагностики КБД від судинного паркінсонізму, дисциркуляторної енцефалопатії. Дуплексне сканування церебральних судин, УЗДГ екстракраніальних та інтракраніальних судин дозволяють виключити хронічну ішемію головного мозку як етіофактор дегенеративного процесу, що виник.

У дебюті симптоматики кортикобазальна дегенерація потребує диференціації із хворобою Паркінсона, надалі – з клінічно подібними пухлинами головного мозку, дегенеративними захворюваннями: хворобою Галлервордена-Шпатца, Піка, Альцгеймера, ПНП, деменцією з тільцями Леві. Від хвороби Паркінсона КБД відрізняється наявністю кіркової симптоматики, порушень мови, резистентністю до ДОФА-терапії. При ПНП виражена офтальмоплегія, відсутні міоклонії та осередкова кіркова дисфункція. Хвороба Альцгеймера характеризується переважанням атрофічних та гіпометаболічних змін лобно-скроневої кори.

Можливості лікування КБД обмежені, оскільки етіологія захворювання залишається незрозумілою. Застосовується переважно симптоматична терапія. Терапевтична схема, здатна зупинити прогресування дегенерації, поки що відсутня. Лікування спрямоване на полегшення стану пацієнта, зменшення симптоматики. Загальноприйнятою вважається комбінована терапія із включенням наступних складових:

• Антипаркінсонічне лікування. У частини хворих фармпрепарати L-ДОФА дають помірний ефект протягом декількох років, тому починають терапію з їх застосування. У деяких випадках ефективні агоністи дофамінових рецепторів.
• Симптоматична терапія. При вираженому інтенційному треморі, міоклоніях призначають клоназепам, при постуральному треморі – бета-адреноблокатори. Прогресуюча афазія є показанням до застосування інгібіторів холінестерази. Зняття м’язового тонічного напруження при фокальних дистоніях сприяє ін’єкційне введення ботулотоксину.
• Лікувальна фізкультура. Спеціальна лікувальна гімнастика необхідна профілактики розвитку контрактур суглобів. Вправи полегшують стан при м’язових дистоніях, допомагають продовжити рухову активність пацієнта.

Кортикобазальна дегенерація характеризується неухильним прогресом неврологічних проявів. У середньому через 5 років когнітивні та рухові розлади приковують хворого до ліжка. Тривалість життя більшості пацієнтів вбирається у 10 років від часу дебюту симптоматики. Причиною смерті зазвичай стає бронхопневмонія. Розробка профілактичних заходів не представляється можливою на момент встановлення етіології КБД.