Маткова кровотеча при клімаксі

Маткова кровотеча при клімаксі – Кров’янисті виділення зі статевих шляхів різної інтенсивності, що виникають на тлі згасання менструальної функції або після її припинення. Клімактеричні кровотечі розрізняються за тривалістю, періодичністю, обсягом крововтрати, характером виділень (зі згустками або без). Можуть мати дисфункціональний та органічний генез. З метою визначення причин маткової кровотечі при клімаксі, поряд з гінекологічним оглядом та УЗД, обов’язково проводиться РДВ під гістероскопічним контролем з гістологічним аналізом зіскрібка. Тактика лікування клімактеричного кровотечі (консервативна чи хірургічна) визначається його причиною.

Маточна кровотеча при клімаксі – спонтанне виділення крові із статевих органів у жінок у період пременопаузи, менопаузи чи постменопаузи. Даний патологічний стан є найчастішою причиною госпіталізації пацієнток віком 45-55 років у відділення гінекології. Причини виникнення кровотеч та тактика лікування багато в чому залежать від періоду клімактерію. За даними дослідників, маткова кровотеча при клімаксі у 25% випадків поєднується з міомою матки, у 20% випадків – з ендометріозом, у 10% випадків – з поліпами ендометрію. Незалежно від інтенсивності кров’янистих виділень, тривалості та об’єму крововтрати клімактерична кровотеча потребує обов’язкового лікарського контролю, оскільки може виникати не лише на тлі дисгормональних розладів та доброякісних змін матки, а й через злоякісні пухлини.

Залежно від періоду клімаксу, в якому розвинулась маткова кровотеча, розрізняють пременопаузальні, менопаузальні та постменопаузальні кровотечі. На підставі таких ознак, як обсяг кров’янистих виділень, тривалість, регулярності та ін, клімактеричні кровотечі можуть мати риси:

• Менорагії – рясних циклічних кровотеч періоду пременопаузи
• Метрорагії – кровотеч, що мають ациклічний характер
• Менометрорагії – рясних менструацій, що поєднуються з ациклічними матковими кровотечами
• Поліменореї – маткових кровотеч, що виникають через короткі регулярні інтервали (менше 21 дня).

У пременопаузальному періоді (4-8 років до менопаузи) кровотечі зазвичай протікають на кшталт менометрорагій, а в менопаузі та постменопаузі, коли менструації припиняються, носять характер метроррагій. З урахуванням причин, що їх зумовили, маткові кровотечі при клімаксі поділяються на дисфункціональні, ятрогенні, пов’язані з патологією репродуктивних органів або екстрагенітальною патологією.

У пременопаузальному періоді маткові кровотечі найчастіше є дисфункціональними і є наслідком інволюційних розладів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової регуляції. Порушення циклічності секреції гонадотропінів спричиняє порушення дозрівання фолікулів, неповноцінність жовтого тіла та лютеїнову недостатність. В умовах відносної гіперестрогенії та абсолютного дефіциту прогестерону фаза проліферації подовжується, а фаза секреції скорочується. Маткові кровотечі у цьому періоді клімаксу, як правило, виникають на тлі гіперплазії ендометрію (залізисто-кістозної, аденоматозної, атипічної або поліпів ендометрію). Цьому сприяє не тільки вікове зниження функції яєчників, але також обмінно-ендокринні порушення (ожиріння) та імунодепресія.

Крім дисфункції яєчників, причинами маткових кровотеч при клімаксі може стати органічна генітальна патологія: атрофічний вагініт, аденоміоз, фіброміома матки, рак ендометрію, рак шийки матки, гормонально-активні пухлини яєчників. Нерідко перелічені захворювання поєднуються з гіперпластичною трансформацією ендометрію, а патогенез маткової кровотечі при клімаксі має змішаний характер. В анамнезі жінок, які страждають на рецидивуючі клімактеричні кровотечі, часто є вказівки на перенесені аборти, гінекологічні захворювання, операції на матці та придатках.

У деяких випадках маткова кровотеча при клімаксі може бути викликана прийомом гормональних препаратів у рамках замісної терапії. Також виділення крові зі статевих шляхів можуть бути пов’язані з екстрагенітальними захворюваннями: гіпотиреозом, цирозом печінки, коагулопатіями та ін. Оскільки, незважаючи на зниження фертильності, ймовірність наступу вагітності в пременопаузу залишається, при кровотечі слід виключити такі стани, як загроза викидня і позаматкова вагітність.

Коливання тривалості менструального циклу та зміна характеру місячних відзначається вже на початку клімактеричного періоду – у пременопаузу. У цей час менструації можуть ставати нерегулярними, відсутні протягом 2-3 місяців, потім знову відновлюватися. Інтенсивність менструальних виділень теж змінюється – місячні стають мізерними або, навпаки, рясні. Дані явища, якщо вони мають під собою органічної основи, вважаються нормальними «супутниками» пременопаузи.

Приводом для якнайшвидшого звернення до гінеколога мають стати надмірно рясні місячні, що мають ознаки кровотечі (якщо гігієнічну прокладку доводиться змінювати щогодини або частіше), а також менструальні виділення з кров’яними згустками. Не можуть бути нормою кровотечі, що поновлюються у міжменструальний період або виникають після статевого акту. Занепокоєння жінки повинні спричинити надто тривалі менструації, відсутність менструацій протягом 3-х і більше місяців або поновлення менструацій частіше, ніж через 21 день.

Загальний стан жінки, яка страждає на маткові кровотечі при клімаксі, визначається ступенем анемії, наявністю супутніх захворювань (гіпертонічна хвороба, патологія печінки та щитовидної залози, онкологічні захворювання).

Оскільки маткова кровотеча при клімаксі може сигналізувати про широке коло патологічних станів, діагностичний пошук включає цілий спектр досліджень. Перший етап діагностики проходить у кабінеті гінеколога (гінеколога-ендокринолога), що бажано спеціалізується на проблемах менопаузи. Під час бесіди уточнюються скарги, проводиться аналіз менограм. Під час гінекологічного огляду лікар може цінувати інтенсивність та характер кров’янистих виділень, а іноді – і джерело кровотечі. За відсутності кровотечі на момент огляду проводиться забір мазка на онкоцитологію.

На наступному діагностичному етапі обов’язково проведення трансвагінального УЗД органів малого тазу, що дозволяє дати висновок про наявність або відсутність вагітності, патологію матки та яєчників. Комплекс лабораторних досліджень може включати клінічний і біохімічний аналізи крові, коагулограму, визначення рівня β-ХГЛ, статевих гормонів і гонадотропінів, дослідження тиреоїдної панелі, ліпідного спектру крові, печінкових проб.

Найбільш цінним методом для встановлення джерела та причини кровотечі служить роздільне діагностичне вишкрібання, що здійснюється під контролем гістероскопії. Гістологічний аналіз зіскрібка ендометрію дозволяє провести диференціальну діагностику дисфункціональних маткових кровотеч при клімаксі та кровотеч, зумовлених органічною патологією, у т. ч. бластоматозними процесами. До допоміжних методів інструментальної діагностики слід віднести гістеросальпінгографію, МРТ малого тазу, що дозволяють виявити субмукозні та інтрамуральні міоми, поліпи матки.

РДВ слизової оболонки цервікального каналу та тіла матки є одночасно діагностичним та лікувальним заходом, тому що виконує функції хірургічного гемостазу. Після видалення гіперплазованого ендометрію або поліпу, що кровоточить, кровотеча припиняється. Подальша тактика залежить від патоморфологічного дослідження. Хірургічне лікування об’ємом пангістеректомії показано при виявленні аденокарциноми матки, атипічної гіперплазії ендометрію. При великих або множинних міомах матки, вузловій формі аденоміозу, поєднанні фіброміоми та аденоміозу рекомендовано видалення матки хірургічним шляхом: гістеректомія або надхвильова ампутація матки.

В інших випадках при доброякісних дисгормональних процесах, що викликали маткову кровотечу при клімаксі, розробляється комплекс консервативних заходів. Для профілактики рецидивів клімактеричних кровотеч призначаються гестагени, що сприяють атрофічним змінам залізистого епітелію та строми ендометрію. Крім цього, терапія гестагеном пом’якшує інші прояви менопаузи. В останні десятиліття для лікування маткових кровотеч при клімаксі застосовують препарати з антиестрогенною дією (даназол, гестринон). Крім впливу на ендометрій, антиестрогени сприяють зменшенню розмірів міом матки, зменшують прояви мастопатії. Застосування андрогенів з метою придушення менструальної функції можливе у жінок віком понад 50 років. Загальними протипоказаннями для препаратів всіх груп є тромбоемболії в анамнезі, варикозна хвороба вен, хронічні холецистити та гепатити з частими загостреннями, артеріальна гіпертензія.

Застосування гемостатичних та протианемічних препаратів під час маткової кровотечі при клімаксі має допоміжний характер. При виявленні ендокринно-метаболічних порушень (ожиріння, гіпотиреозу, гіперглікемії, гіпертензії) проводиться їх медикаментозна та дієтична корекція під наглядом ендокринолога, діабетолога, кардіолога.

Рецидиви маткових кровотеч при клімаксі на фоні або після проведеного лікування зазвичай свідчать про недіагностовані органічні захворювання (субмукозні міоматозні вузли, поліпи, ендометріоз, пухлини яєчників). Клімактерична кровотеча завжди має викликати онкологічну настороженість, оскільки у 5-10% пацієнток у цьому віці причиною кров’янистих виділень є рак ендометрію. Жінки, які перейшли поріг клімаксу, повинні стежити за своїм здоров’ям не менш ретельно, ніж у репродуктивному віці, а при аномальних кровотечах негайно звертатися до фахівців.