Первинний бронхолегеневий амілоїдоз

Первинний бронхолегеневий амілоїдоз – це захворювання, обумовлене відкладенням патологічного фібрилярного білка (амілоїду) в органах та тканинах респіраторної системи. Залежно від поширеності та локалізації процесу хвороба може виявлятися непродуктивним сухим кашлем, кровохарканням, ознаками бронхіальної обструкції або прогресуючим наростанням задишки. Патологію діагностують за допомогою рентгенографії та КТ грудної клітки, лабораторних методів, біопсії уражених тканин. Солітарні амілоїдні бляшки видаляють хірургічним шляхом. У лікуванні дифузного процесу використовують комбінації цитостатиків із кортикостероїдами, трансплантацію кісткового мозку.

Первинний (AL) бронхолегеневий амілоїдоз зустрічається рідко. Поширеність усіх форм хвороби становить 0,8 на 100 тис. населення. Первинний амілоїдоз зазвичай дебютує у віковому періоді від 40 до 70 років. Пацієнти віком до 50 років становлять 10% від усіх виявлених хворих. Чоловіки страждають на цю патологію дещо частіше за жінок. Відкладення амілоїду в тканинах у 10-20% випадків супроводжує множинну мієлому та інших В-клітинних лімфопроліферативних захворювань. У 30-35% пацієнтів процес має системний характер. Симптоми ураження органів дихання спостерігаються у 50% хворих на AL-амілоїдоз. За даними аутопсії, накопичення патологічного білка в легенях є у 80% померлих від цього захворювання.

До відкладення амілоїду в тканині легень і повітроносних шляхів призводить поява в червоному кістковому мозку великої кількості плазматичних клітин, що належать до одного клону. Такі плазмоцити синтезують аномальні амілоїдогенні легкі ланцюги імуноглобулінів, викликаючи первинний ідіопатичний амілоїдоз, мієломну хворобу та макроглобулінемію Вальденстрему. Іноді аномальний клон клітин формується поза кістковим мозком. Розвивається локальний патологічний процес, що найчастіше вражає бронхолегеневий апарат. Причин виникнення плазматичної дискразії не встановлено.

Патогенез AL-амілоїдозу до кінця не вивчений. Відомо, що через збої в роботі клітинної ланки імунітету відбувається порушення синтезу Т-лімфоцитів та безконтрольне розмноження клонів плазматичних клітин. Легкі ланцюги моноклонального імуноглобуліну, що синтезуються плазмоцитами, є попередниками аномального білка – амілоїдними фібрилами. Імовірно, має місце порушення функції видалення патологічних білків з людського організму. Сполуки накопичуються в крові, фагоцитуються макрофагами, відкладаються в органах-мішенях і порушують їх функції.

Бронхолегеневий апарат уражається на рівні гортані, трахеї, бронхів, паренхіми легень. При локалізованих формах патології виявляються виступають у просвіт порожнистого органу білувато-сірі гладкі утворення або солітарні амілоїдні вогнища в легеневій тканині. При дифузному ураженні спостерігається інфільтрація амілоїдом підслизового шару повітроносних шляхів, сполучної та перибронхіальної та альвеолярної тканин. Патологічний білок накопичується в міжальвеолярних перегородках та навколо кровоносних судин, призводить до звуження та запустіння капілярів, артеріол та венул.

Розподіл патологічного процесу на генералізований та локалізований варіанти має клінічне значення через різні підходи до лікування пацієнта. Раніше виділяли тільки дифузну та нодулярну форми первинного амілоїдозу, проте пізніші спостереження підтвердили існування змішаного дифузно-нодулярного варіанта перебігу хвороби. Фахівці зі сфери пульмонології пропонують наступну сучасну класифікацію захворювання:

• Дифузно-інтерстиційне ураження легень. Амілоїд накопичується між легеневим інтерстицієм та судинним ендотелією. Патологія протікає найважче, поєднується з амілоїдним ураженням серця.
• Нодулярні відкладення білка фібрилярного. Поодинокі або множинні амілоїдні псевдопухлинні утворення виявляються в гортані, трахеї, бронхах та (або) легеневій паренхімі.
• Амілоїдна поразка плеври. Аномальний білок відкладається в міжклітинних проміжках вісцеральної та парієтальної плеври та лімфатичних судинах, що призводить до появи стійкого до лікування діуретиками одно- або двостороннього гідротораксу.
• Інтраторакальна лімфаденопатія. Виникає при амілоїдному ураженні лімфатичних вузлів середостіння. Може протікати безсимптомно або під маскою захворювань стравоходу та шлунка.
• Первинний амілоїдоз діафрагми. Є дуже рідкісною формою хвороби, зазвичай супроводжує інші варіанти амілоїдної дистрофії органів дихання.

Клінічна картина багато в чому залежить від локалізації амілоїдних відкладень та обсягу ураження респіраторного тракту. Солітарні утворення, розташовані в повітроносних шляхах або легеневій інтерстиції, не заважають нормально функціонувати органам дихання. Симптоми захворювання відсутні, патологія виявляється випадково. Дифузний амілоїдоз гортані та трахеї проявляється осиплістю голосу. Поразка верхніх дихальних шляхів викликає сухий надсадний приступоподібний кашель, що іноді супроводжується кровохарканням.

При звуженні просвіту трахеї чи великих бронхів дифузними амілоїдними відкладеннями хворий скаржиться утруднення дихання, свистячі хрипи нерідко чути з відривом. Через зменшення діаметра ділянки дихальної колії великого або середнього калібру порушується бронхолегеневий дренаж. Приєднується бактеріальна інфекція, розвивається запальний процес у відповідному сегменті чи частці легені. Температура тіла підвищується до фебрильних значень, з’являються ознаки інтоксикації та болю в грудях, що посилюються при глибокому вдиху.

Первинний амілоїдоз медіастинальних лімфатичних вузлів нерідко призводить до здавлення стравоходу та виникнення відповідної симптоматики. Хворий пред’являє скарги утруднення ковтання і загрудинні болю прийому їжі. При ураженні плеври пацієнта турбують ниючі тупі болі та почуття тяжкості в грудній клітці з одного або обох боків. Дихання часто, поверхневе. При односторонньому процесі відповідна половина грудної клітки бере участь у акті дихання із відставанням. Характерною особливістю гідротораксу при амілоїдозі є відсутність ефекту від застосування сечогінних препаратів. Через порушення процесів секреції та зворотного всмоктування плевральної рідини ексудат продовжує накопичуватися на фоні лікування та після евакуації.

Найважчим варіантом перебігу захворювання є первинний альвеолярно-сантальний бронхолегеневий амілоїдоз. Хвороба проявляється епізодами сухого кашлю і прогресивно наростаючою задишкою. Спочатку пацієнт відчуває нестачу повітря при помірних фізичних навантаженнях, потім – при найменшому русі та розмові, а також у стані спокою. Через супутнє кардіоваскулярне ураження хворого турбують напади давлячого і стискаючого болю в ділянці серця, перепади артеріального тиску, набряки ніг. При будь-якій дифузній формі AL-амілоїдозу розгорнутій клінічній картині передує значне (до 10-15 кг протягом року) зниження маси тіла. Захворювання нерідко супроводжується геморагічні висипання навколо очей і збільшенням язика.

Нагромаджені в тканинах та органах маси амілоїду є метаболічно інертними, стають механічною перешкодою для нормального функціонування органів та систем. Дифузне відкладення фібрилярного білка у просвіті бронха викликає його стенозування та ателектаз відповідної частини легені. Розвивається хронічно поточне або рецидивне запалення з подальшим фіброзуванням легеневої тканини. Дифузно-альвеолярний первинний амілоїдоз у поєднанні з ураженням серця протягом декількох місяців від початку хвороби призводить до вираженої легенево-серцевої недостатності та подальшої загибелі хворого.

У діагностичному пошуку при підозрі на первинний бронхолегеневий амілоїдоз беруть участь лікарі-пульмонологи та гематологи. При огляді пацієнта можна виявити періорбітальні геморагії, макроглоссію, відставання однієї половини грудної клітки при диханні. Перкусія та аускультація виявляють ознаки наявності випоту у плевральних порожнинах. Кріпітуючі хрипи на вдиху можуть вказувати на інтерстиціальну поразку. Остаточний діагноз виставляється за результатами:

• Променева діагностика. При солітарному процесі на рентгенограмах легень візуалізуються округлі щільні осередки. При дифузних ураженнях респіраторних шляхів посилений бронхолегеневий малюнок, виявляється дрібновогнищева дисемінація. Про амілоїдоз плеври свідчать ознаки гідротораксу – щільне затінення з косою лінією Дамуазо в нижніх відділах легенів. КТ легень також дозволяє виявити збільшені лімфатичні вузли середостіння.
• Лабораторні дослідження. Загальноклінічні аналізи крові та сечі малоінформативні. У крові іноді збільшується кількість тромбоцитів, пришвидшується ШОЕ. У сечі визначається підвищений вміст протеїну. При біохімічному дослідженні крові відзначається гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, високий рівень холестерину, лужної фосфатази та трансаміназ. Діагностично значущим дослідженням є електрофорез (імуноелектрофорез) сечі та сироватки крові, що дозволяє виявити фракцію моноклональних білків.
• Бронхоскопії та біопсії. При бронхоскопічному дослідженні в дихальних шляхах можна виявити характерні біло-сірі бляшки амілоїду на тлі грубої, набряклої, складчастої слизової оболонки та здійснити забір патологічного матеріалу. При локалізації відкладень амілоїду у легенях, плеврі чи діафрагмі біопсія виконується за допомогою торакоскопії або торакотомії. У біопсійному матеріалі виявляються накопичення аномального білка.

Функціональні дослідження є допоміжними методами діагностики, що дозволяють встановити характер порушень функції зовнішнього дихання та ступінь дихальної недостатності, підтвердити наявність ознак перевантаження правих відділів серця. Пункція кісткового мозку застосовується для визначення множинної мієломи та інших парапротеїнемій. Первинний бронхолегеневий амілоїдоз слід диференціювати з пухлинами гортані, бронхів, легенів, саркоїдозом, туберкульозом, ідіопатичним альвеолітом, що фіброзує. Пацієнти потребують огляду фтизіатра, онколога, оториноларинголога.

Етіопатогенетична терапія не розроблена. Солітарні амілоїдні вузли видаляють хірургічним способом. При стенозуючому дифузному ураженні трахеї виконують стентування органу, трахеостомію. У консервативному лікуванні генералізованих форм AL-амілоїдозу застосовують препарати, що пригнічують активність плазмоцитів. Призначення алкілуючих цитостатиків (мелфалан) або інгібіторів протеасом (бортезоміб) у комбінації з кортикостероїдними гормонами дозволяє досягти ремісії процесу та продовжити життя пацієнта на кілька років. Порівняно непогані результати лікування забезпечуються трансплантацією кісткового мозку. Активно ведуться розробки нових методів терапії.

Локалізований первинний амілоїдоз відноситься до найбільш сприятливих форм хвороби. Патологія прогресує повільно, повністю виліковується під час проведення хірургічного втручання. Рецидиви з’являються рідко. Дифузний бронхолегеневий процес протікає важко, без лікування закінчується летальним кінцем протягом 12-13 місяців після встановлення діагнозу. Сучасні методи терапії дозволяють збільшити виживання більшості пацієнтів до 5 років і більше. Профілактика хвороби не розроблена.