Плоскоклітинний рак шийки матки

Плоскоклітинний рак шийки матки – злоякісна неоплазія, що формується з клітин плоского епітелію, що набувають різного ступеня атипії. Плоскоклітинний рак шийки матки може носити «німий» перебіг. У клінічно виражених випадках проявляється кров’янистими виділеннями, білями різного характеру, при запущеному онкопроцесі – болями в ділянці таза, порушенням функції сечового міхура та прямої кишки. Патологія діагностується за даними вагінального огляду, ПАП-тесту, кольпоскопії, біопсії, визначення рівня онкомаркера SCС у крові. Методи лікування плоскоклітинного РШМ – хірургічні втручання (конізація шийки матки, трахелектомія, гістеректомія), хіміопроменева терапія.

Плоскоклітинний рак шийки матки – гістологічний різновид цервікального раку, що походить з багатошарового плоского епітелію, що вистилає вагінальну частину шийки матки. У структурі інвазивного РШМ цей гістологічний тип діагностується у 70-80% випадків, у 10-20% зустрічається аденокарцинома шийки матки, у 10% – низькодиференційований рак, інші злоякісні пухлини шийки матки становлять менше 1%. Максимальна захворюваність на плоскоклітинний рак шийки матки припадає на жінок віком 40-60 років. Тривалий період «німого» течії призводить до того, що понад 35% випадків плоскоклітинного раку шийки матки діагностується вже в запущеній стадії, що негативно впливає на прогноз і результат захворювання. Розробка стратегії профілактики та проведення масового скринінгу жіночого населення на РШМ є пріоритетними завданнями практичної гінекології та онкології.

Однозначні причини виникнення плоскоклітинного раку шийки матки не визначені, проте на сучасному етапі досить добре вивчені фактори, що запускають процес малігнізації багатошарового плоского епітелію. У першу чергу, до таких факторів належить вірус папіломи людини (HPV), головним чином 16 та 18 типів, рідше – 31 та 33 типів. Найчастіше при плоскоклітинному раку шийки матки ідентифікується HPV-16. Серед інших вірусних агентів, що передаються статевим шляхом, роль онкогенів можуть відігравати вірус простого герпесу II типу, цитомегаловірус та ін. ін.

Крім цього, клітинному переродженню сприяють інші чинники: гормональні розлади, куріння, прийом імуносупресорів (глюкокортикостероїдів, цитостатиків), імунодефіцит. Певну негативну роль грає травматизація шийки матки при багаторазових пологах, установці ВМС, проведенні оперативних втручань: абортів, діагностичних вишкрібань, діатермокоагуляції та діатермоконізації та ін. У групу ризику по виникненню плоскоклітинного раку шийки матки входять жінки, рано , що нехтують методами бар’єрної контрацепції, що перенесли ЗПСШ.

Усередині гістологічного типу, що розглядається, виділяють плоскоклітинний з ороговінням і плоскоклітинний без ороговіння РШМ. У мікроскопічному плані плоскоклітинний ороговіючий рак шийки матки відрізняється наявністю ознак кератинізації клітин – «ракових перлин» та кератогіалінових гранул. Епітеліальні клітини аномально великі, плеоморфні, з нерівними контурами. Мітотичні фігури представлені мізерно. У препаратах неороговеюючого плоскоклітинного раку шийки матки відсутні кератинові перли. Ракові клітини переважно великі, полігональної чи овальної форми. Відзначається їхня висока мітотична активність. Ступінь диференціювання РШМ може бути високим, помірним або низьким.

З урахуванням напрямку пухлинного росту розрізняють екзофітну, ендофітну та змішану форми плоскоклітинного раку шийки матки. Виразково-інфільтративна форма й у запущених стадій РШМ; зазвичай вона формується при розпаді і некрозі пухлини, що ендофітно росте.

У своєму розвитку РШМ проходить чотири клінічні стадії. Також виділяють нульову, або початкову стадію (внутрішньоепітеліальний рак), при якій уражаються тільки клітини покривного епітелію без інвазії в базальну платівку. Перша стадія поділяється на два періоди: мікроінвазивний рак з глибиною проникнення в строму до 3 мм (стадія 1А) та інвазивний рак з інвазією понад 3 мм (стадія 1В). Ознакою другої стадії є поширення пухлинного процесу на тіло матки. Третю стадію РШМ характеризує проростання пухлини у малий таз; при здавленні або обтурації сечоводу розвивається гідронефроз. Протягом четвертої стадії відзначається інвазія у пряму кишку та криж, розпад пухлини, поява віддалених метастазів.

У нульовій та 1А стадії клінічні прояви РШМ, як правило, відсутні. У цей період діагностика плоскоклітинного раку шийки матки можлива під час планового обстеження лікаря-гінеколога. Надалі, у міру поглиблення інвазії та експансивного росту пухлини з’являється характерна патологічна тріада: білі, кровотечі та больовий синдром. Виділення зі статевих шляхів можуть мати різний характер: бути серозними прозорими або з домішкою крові (у вигляді м’ясних помиїв). У разі приєднання інфекції або розпаду пухлинного вузла білі можуть набувати каламутного, гнійного характеру і смердючого запаху.

Кровотеча зі статевих шляхів при плоскоклітинному раку шийки матки відрізняються своєю інтенсивністю – від виділень, що мажуть, до ациклічних або менопаузальних кровотеч. Найчастіше кровотечі мають контактне походження та провокуються гінекологічним оглядом, статевим актом, спринцюванням, напруженням при дефекації.

Больовий синдром при плоскоклітинному раку шийки матки також може мати різну вираженість та локалізацію (в області попереку, крижів, промежини). Як правило, він свідчить про занедбаність онкопроцесу, проростання параметральної клітковини і ураження поперекових, крижових або куприкових нервових сплетень. При проростанні раку в сусідні органи можуть відзначатися дизуричні розлади, запори, утворення сечостатевих нориць. У термінальній стадії розвивається ракова інтоксикація та кахексія.

Клінічно «німі» форми плоскоклітинного раку шийки матки можна виявити під час проведення кольпоскопії або за результатами цитологічного ПАП-мазка. Важливу роль у діагностиці відіграє ретельно зібраний гінекологічний анамнез (кількість сексуальних партнерів, пологів, абортів, перенесені ЗПСШ), а також виявлення високоонкогенних штамів ВПЛ у досліджуваному зіскрібку методом ПЛР.

При огляді в дзеркалах плоскоклітинний рак шийки матки визначається як папіломатозного чи полиповидного розростання чи виразкового освіти. Едофітні пухлини деформують шийку матки, надаючи їй бочкоподібну форму. При контакті новоутворення кровоточить. Для визначення стадії онкозахворювання та виключення метастазів в органи малого тазу проводиться дворучне вагінальне та вагінально-прямокишкове дослідження. У всіх випадках виявлення патологічно зміненої шийки матки обов’язково проводиться розширена кольпоскопія, забір мазка на онкоцитологію, прицільна біопсія та вишкрібання цервікального каналу. Для морфологічного підтвердження діагнозу біоптат та зіскрібок направляються на гістологічне дослідження.

Певну інформативність має визначення рівня SCC (маркера плоскоклітинного раку) у сироватці крові. Методами уточнюючої діагностики плоскоклітинного раку шийки матки, покликаними оцінити ступінь поширеності неоплазії та допомогти у виборі оптимального методу лікування пацієнтки, є трансвагінальне УЗД, КТ або МРТ малого тазу, екскреторна урографія, рентгенографія легень, цистоскопія, ректороманоскоп.

При плоскоклітинному раку шийки матки може використовуватися хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне та комбіноване лікування. Вибір того чи іншого методу або їх поєднань визначається поширеністю та морфологічним типом пухлини, а також віком та репродуктивними планами пацієнтки.

При стадіях 0 – ІА у пацієнток дітородного віку виконується конізація або ампутація шийки матки. На стадіях IB-II оптимальний обсяг втручання – гістеректомія з верхньою третиною піхви, іноді потрібне проведення неоад’ювантної хіміотерапії; у постменопаузі показана пангістеректомія – видалення матки з аднексектомією. При III–IV стадіях плоскоклітинного раку шийки матки стандартом є хіміопроменева терапія (променеве лікування + цисплатин), проте деякі автори допускають потенційну можливість оперативного лікування. При ураженні сечовідвідних шляхів може знадобитися проведення стентування сечоводу.

У функціонально неоперабельних випадках, обумовлених супутніми захворюваннями, призначається внутрішньопорожнинна променева терапія. При рецидивах РШМ показано виконання екзентерації малого тазу, проведення паліативної хіміопроменевої та симптоматичної терапії.

Прогноз та профілактика

Після закінчення лікування динамічний нагляд за пацієнткою проводиться щокварталу протягом перших 2-х років, а потім раз на півроку до 5-річного терміну. Якщо плоскоклітинний рак шийки матки виявлено на нульовій стадії, то своєчасно проведене лікування дає шанси на майже 100% одужання. Відсоток безрецидивної п’ятирічної виживання при РШМ І стадії становить 85%, ІІ стадії – 75%, ІІІ – менше 40%. При IV стадії захворювання можна говорити лише про продовження життя, але не лікування. Рак кукси шийки матки розвивається менш ніж у 5% пацієнток.

Профілактика плоскоклітинного раку шийки матки полягає у проведенні масового та регулярного цитологічного скринінгу жіночого населення, диспансеризації жінок, які мають фонові та передракові захворювання шийки матки. Велику превентивну роль грає відмова від куріння, попередження ЗПСШ та проведення профілактичної вакцинації проти РШМ у підлітковому віці.