Рецидив варикозної хвороби вен

Рецидив варикозної хвороби вен – це поява видимого або обумовленого при пальпації розширення вен на кінцівки, яка вже була оперована з приводу варикозу. Ускладнення виникає як результат природного прогресування захворювання, внаслідок технічних та тактичних помилок під час лікування. Стан має класичні симптоми варикозної хвороби, які посилюються ознаками хронічної венозної недостатності. Діагностика включає дуплексне сканування вен, КТ, флебографію. Лікування рецидиву проводиться малоінвазивними та хірургічними методами, які доповнюють компресійною та медикаментозною терапією.

Варикозна хвороба займає лідируючі позиції у структурі судинних патологій, що зустрічається у пацієнтів різного віку. У сучасній флебології постійно вдосконалюються методи лікування цього захворювання, проте кількість рецидивів залишається стабільно високою. Імовірність повторної появи симптоматики становить 6-37% через 2 роки після операції, 51% – через 5 років і більше. Ризик рецидиву залежить від техніки проведення хірургічного втручання, вихідного стану венозної системи, готовності пацієнта дотримуватись рекомендацій лікаря та багатьох інших факторів.

Етіологічну структуру рецидивів варикозної хвороби поділяють на великі групи. До першої групи відносять загальні фактори ризику, які сприяють появі варикозу та не зникають після проведення операції. Другу групу складають помилки, допущені медичними працівниками під час планування та проведення хірургічного лікування. Найбільш поширені причини патології:

• Прогресування процесу. Повторна поява варикозно змінених вен – результат природного перебігу та еволюції захворювання. Імовірність рецидиву зростає за наявності генетичної схильності, неадекватних навантажень на кінцівку, дії інших факторів ризику.
• Технічна помилка. До цієї групи належать випадки збереження рефлюксу у системі поверхневих вен після оперативного втручання. Така ситуація виникає при неадекватній перев’язці венозних соустей, наявності непомічених функціонуючих приток вен, обрив стовбура підшкірної вени в області стегна.
• Тактична помилка. Ускладнення хвороби може бути пов’язане з неповною діагностикою та помилковим вибором тактики оперативного втручання. Завдяки впровадженню ультразвукового сканування та інших сучасних методів обстеження частота таких помилок постійно зменшується.
• Реканалізація просвіту вени. При використанні ендоваскулярних методів лікування (лазерна та радіочастотна облітерація, склеротерапія) можливе повторне розкриття просвіту судини. Проблема пов’язана з недостатнім термічним чи хімічним ушкодженням ендотелію, великим діаметром вени, порушенням правил виконання процедури.
• Неоваскуляризація. Зрідка рецидив хвороби обумовлений появою тонких та неповноцінних за структурою вен, які поєднуються з варикозними притоками судин у ділянці стегна. Вони утворюються із грануляційної тканини під впливом хронічного запального процесу.

При повторному утворенні варикозно розширених судин спостерігається той самий механізм, що й за первинного розвитку захворювання. Патологію пов’язують із зниженням еластичності та структурною неповноцінністю вен, яка має генетичну схильність, тому зберігається навіть після комплексного лікування. Внаслідок недостатності клапанів глибоких вен знову з’являються рефлюкси крові, посилюється венозна гіпертензія у поверхневих судинах.

Негативні аспекти патогенезу реалізуються лише на рівні мікроциркуляторного русла. Тривале підвищення тиску крові супроводжується виходом білка з капілярів у навколишні тканини, перикапілярною лейкоцитарною інфільтрацією (феномен Шварцмана). Такі зміни викликають гіаліноз, ригідність капілярного русла, наростаючу ішемію. Порушення кровотоку, накопичення вільних радикалів та хронічне запалення призводять до утворення трофічних виразок.

Усі випадки рецидиву варикозної хвороби вен поділяють на справжні – розширення судин, не видалених під час першої операції, і хибні – нові судинні ураження, що виникають під час прогресування патології. У практичній флебології використовується спеціальна розширена класифікація REVAS, яка враховує велику кількість параметрів:

• T – локалізація розширених вен. Найчастіше уражаються судини стегна (45%), гомілки (42%), пахвинної зони (35%). Набагато рідше патологія торкається підколінної ямки та інших анатомічних ділянок. В одного хворого часто є кілька локалізацій поразки.
• S – Джерело рефлюксу. В основному патологічний кровотік пов’язаний з перфорантними венами гомілки, судинами малого тазу та сафено-феморального співустя. Джерелами рецидиву також виступають литкові вени, перфоранти стегна та підколінної ямки.
• R – тип рефлюксу. Зворотний потік крові буває клінічно значущим, при якому присутні симптоми венозної недостатності, та клінічно не значущим (безсимптомним).
• N – причина рецидиву. У цю категорію входять усі етіологічні чинники, описані вище у відповідному розділі.
• C – Поразка підшкірних вен. Патологія може торкатися малої підшкірної вени, великої підшкірної вени вище або нижче колінного суглоба.
• GF – Провокуючі фактори. До цієї групи належать загальні причини розвитку варикозної хвороби, які включають спадковість, ожиріння, гіподинамію, вагітність, прийом гормональних препаратів.

Клінічні прояви відповідають класичним ознакам варикозної хвороби. Пацієнти скаржаться на сильні болі, що знову виникли, розпирання і печіння в нижніх кінцівках. Симптоматика посилюється ввечері, після фізичних навантажень, у спеку, проте не зникає повністю навіть після тривалого відпочинку та піднятого становища ніг. На гомілках та стегнах з’являються розширені звивисті вени, великі венозні вузли, ділянки синюшного забарвлення шкіри.

Оскільки до появи рецидиву у хворих спостерігається тривалий стаж варикозної хвороби вен стан супроводжується ознаками венозної недостатності. Вона характеризується постійними набряками стопи та гомілки, ділянками гіпер- або гіпопігментації, ознаками ліподерматосклерозу. Найчастіше спостерігаються симптоми екземи, дерматиту. Багато людей страждають від трофічних виразок, які проявляються хворобливими ранами, що довго не гояться, на гомілках.

При рецидивах варикозної хвороби вен значно зростає ризик типових ускладнень: кровотечі, тромбофлебіту, венозної (трофічної) виразки. Особливу небезпеку становить тромбоз, який посилює порушення кровотоку в ураженій нозі, може стати причиною тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) – невідкладного стану з високою ймовірністю смерті при відсутності своєчасної допомоги.

Рідкісним, але небезпечним наслідком рецидиву варикозу називають флегмазію – стан, що виникає на тлі тотального тромбозу венозної системи. Біла флегмазія проявляється сильним болем, спазмом магістральних артерій, відсутністю пульсації в периферичних судинах. Симптоматика хвороби схожа на артеріальну емболію. При синій флегмазії спостерігається сильний набряк та синюшність кінцівки, виражена інтоксикація, швидкий розвиток гангрени.

При повторній появі симптомів після лікування варикозної хвороби вен пацієнту необхідно якомога раніше звернутися до лікаря-флеболога. Консультація включає з’ясування скарг, вивчення особливостей післяопераційного періоду та ступеня прихильності пацієнта до виданих раніше рекомендацій. Далі проводиться огляд ураженої області та призначається розширена програма діагностики, яка складається з наступних методів:

• УЗДГ вен нижніх кінцівок. Дуплексне сканування – основний спосіб вивчення особливостей кровотоку, оцінки стану судинних стінок. На патологію вказують рефлюкси тривалістю понад 0,5 с (понад 1 с для стегнової та підколінної вен). Для уточнення стану судинної системи проводять пробу Вальсальви, дистальні компресійні проби.
• Мультиспіральна КТ. Комп’ютерна томографія з контрастуванням використовується для детального вивчення венозної системи, уточнення результатів УЗД, оцінки стану перфорантних та колатеральних судин. Дані КТ використовують із планування складних реконструктивних операцій при рецидивах варикозу. Як альтернатива дослідженню може використовуватися флебографія, МР-ангіографія.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання (флебектомія) вважається єдиним радикальним способом корекції рецидиву захворювання. Таку тактику застосовують при необхідності усунути рефлюкс між поверхневою та глибокою венозною системою, видалити варикозні притоки, нормалізувати кровотік у системі глибоких вен. Операції проводяться на соустьях та збереженому стовбурі основної підшкірної вени. Тактика лікування підбирається індивідуально за результатами обстеження.

Однак повторні хірургічні втручання супроводжуються високою частотою ускладнень та підвищеним ризиком ще одного рецидиву. Тому, по можливості, класичні операції замінюють малотравматичними ендоваскулярними методами. Терапія проводиться за допомогою лазерних та радіохвильових технологій, які мають короткий реабілітаційний період, не супроводжуються сильними болями та іншими наслідками, що погіршують якість життя пацієнта.

Консервативна терапія

Як і при лікуванні первинної варикозної хвороби вен, фармакотерапія не має значного етіопатогенетичного впливу. Медикаменти використовують на додаток до оперативних та малоінвазивних методик, щоб посилити їхній ефект, зменшити суб’єктивні симптоми, попередити розвиток ускладнень. При рецидиві варикозу застосовують такі групи ліків:

• Флебопротектори. Препарати на основі флавоноїдів та сапонінів зміцнюють венозні стінки, покращують мікроциркуляцію та трофіку тканин, знижують ризик повторних рецидивів. Їх призначають внутрішньо у таблетках та капсулах, зовнішньо у вигляді мазей.
• Антикоагулянти. Ліки використовують для профілактики тромбоутворення, тромбоемболічних ускладнень. Системну терапію проводять під контролем показників коагулограми, додатково призначають місцеві засоби (гепаринова мазь).
• Вазодилататори. Медикаменти застосовують при тяжкому ступені венозної недостатності, наявності трофічних виразок на ногах. Вони покращують циркуляцію крові, підвищують доставку кисню до дистальних відділів кінцівок.
• Симптоматичні засоби. Для зменшення симптомів рецидиву призначають НПЗЗ у стандартних дозуваннях, при сильному свербіні показаний прийом антигістамінних препаратів. Трофічні виразки вимагають лікування антибіотиками, підібраними з урахуванням результатів сівби на чутливість мікроорганізмів.

Медикаментозне лікування доповнюють компресійною терапією із застосуванням медичного трикотажу. Існує 4 класи інтенсивності компресії, які призначаються з урахуванням тяжкості захворювання. Таке лікування покращує кровообіг по глибоких венах, знижує венозну ємність, зменшує інтенсивність набряків. Терапія продовжується протягом усього життя хворого, оскільки вона діє на різні ланки патогенезу венозної недостатності.

Враховуючи хронічний прогресуючий характер хвороби та можливість повторних рецидивів, прогноз сумнівний. Для покращення віддаленого результату та загальної якості життя необхідне комплексне лікування, регулярне спостереження у флеболога. Для профілактики прогресування хвороби важливо дотримуватись раціонального рухового режиму, використовувати компресійну терапію, підбирати ортопедичне взуття, яке не здавлюватиме ноги та порушуватиме кровообіг.