Саркоїдоз шкіри

Саркоїдоз шкіри – це специфічне гранулематозне ураження шкірного покриву, що виникає при системному саркоїдозі або як ізольована форма. Саркоїдні елементи представлені папулами, вузликами, бляшками, виразками. Можуть виникати вогнища алопеції, гіпо- та гіперпігментації, вузлувата еритема, ураження нігтьових пластин. Діагноз підтверджується за даними біопсії шкіри. Додаткові методи включають біохімію крові, рентген та КТ ОГК, ФЗД, УЗД. Як терапевтичні засоби використовують топічні, внутрішньоосередкові та системні глюкокортикостероїди, інгібітори ФНП-α.

Шкірний саркоїдоз розвивається у 10-30% пацієнтів із системною формою хвороби Бенье-Бека-Шауманна. Він може протікати ізольовано, але найчастіше поєднується з ураженням інших органів: легень, внутрішньогрудних лімфовузлів, очей, селезінки, нервової системи, серця, опорно-рухового апарату. Системний саркоїдоз частіше реєструється у населення північних країн, нейросаркоідоз і кардіосаркоідоз найбільш поширений серед японців, саркоїдоз шкіри – серед афроамериканців. Хворіють переважно жінки старше 40 років.

Саркоїдоз – захворювання поліетиологічної природи, у розвитку якого задіяні імунні механізми. Передбачається, що утворення саркоїдних гранульом у шкірі та інших органах ініціюється певними антигенами (інфекційними, хімічними, лікарськими).

Імунопатологічні реакції розвиваються в осіб із генетичною схильністю. Простежено асоціацію саркоїдозу шкіри з носієм певних HLA-алелей, однонуклеотидним поліморфізмом у ряді генів, мутаціями в генах ZNF184, ADCY3, MMP9, FCGR3A та ін. Описано спостереження саркоїдозу у членів однієї сім’ї. Серед вивчених сьогодні тригерів захворювання головна роль відводиться наступним факторам:

1. Професійні шкідливості. Частота саркоїдозу достовірно вища у осіб, які контактують з різними хімічними агентами, серед яких інсектициди, органічний пил, будматеріали, продукти горіння, метали та мінерали (цирконій, берилій, кремній). Це робітники деревообробних, паперових, шкіряних, меблевих, гальванічних виробництв, пожежники, водії, зварювальники, будівельники, медичні працівники.
2. інфекції. Серед відомих інфекційних антигенів, що запускають саркоїдні реакції, – віруси герпесу та гепатиту С, мікоплазми, хламідії, мікобактерії, боррелії, пропіонібактерії акне. Гранулематозні зміни у шкірі можуть виникнути внаслідок контакту з цвілевими грибами.
3. Лікарські засоби. Відомі випадки розвитку саркоїдозу легень та шкіри після застосування інтерферону альфа індукторів інтерферону, а також регрес симптоматики після відміни даних препаратів. Описано ідентичні реакції після введення гіалуронової кислоти.
4. Психогенні реакції. Відомі випадки, коли пусковим фактором розвитку захворювання служили тяжкі життєві ситуації (розлучення з чоловіком, смерть рідної людини, постійні стреси).

Різні антигенні фактори (бактеріальні, вірусні, лікарські, хімічні) викликають імунні реакції, в ході яких активовані макрофаги та Т-лімфоцити стимулюють утворення протизапальних цитокінів, серед яких ІФН-γ, ФНП-α, IL-1, IL-2, GM -CSF та ін. Цитокіни сприяють міграції моноцитів і макрофагів у вогнище запалення, їх подальшого диференціювання в епітеліоїдні гістіоцити.

Подальша трансформація епітеліоїдних клітин відбувається шляхом їхнього злиття з утворенням багатоядерних гігантських клітин Пирогова-Лангханса. Поступово вогнища запалення фіброзуються та відмежовуються, у уражених тканинах утворюються саркоїдні гранульоми. У морфологічному плані гранульоми представлені епітеліоїдними клітинами, макрофагами, клітинами Лангханса з тільцями Шауманна у цитоплазмі – у центрі, кільцем із фібробластів та лімфоцитами – по периферії.

У клінічній дерматології описано близько 20 різних форм саркоїдозу шкіри, які мають свої клінічні прояви, супутні ураження та прогноз. Патологія може протікати у типових та атипових варіантах. До типових форм шкірного саркоїдозу відносяться:

1. Саркоїд Бека. Зустрічається найчастіше. Має 3 форми: дрібновузличну, великовузличну та дифузно-інфільтративну.
2. Ознеблений вовчак Беньє-Теннесона. Рідкісний різновид шкірного саркоїдозу (2,7%) з несприятливим перебігом, асоційований з прогресуючим саркоїдозом легень.
3. Підшкірний саркоїд Дар’є-Руссі. Розвивається у 1,5-6,0% пацієнтів із системним саркоїдозом. Характеризується ураженням підшкірно-жирової клітковини.
4. Ангіолюпоїд Брока-Потріє. Зустрічається у поодиноких спостереженнях, має порівняно доброякісний перебіг.

Можуть зустрічатися змішані різновиди саркоїдозу шкіри: крупно- і дрібновузловий, великовузловий та глибокий підшкірний саркоїд, дрібновузловий та ангіолюпоїд і т. д. Атипові форми ураження шкіри, як правило, супроводжують вісцеральний саркоїдоз. Зустрічаються такі атипові варіанти патології:

• псоріазоформний;
• іхтіозоформний;
• еритродермічний;
• рубцевий;
• еритематозний;
• виразковий;
• ліхеноїдний;
• веррукозно-папіломатозний;
• ангіоматозний та ін.

Шкірні ураження при саркоїдозі можуть носити неспецифічний (без утворення саркоїдних гранульом) та специфічний характер. Неспецифічні симптоми представлені вузлуватою еритемою, багатоформною еритемою, кальцинозом шкіри. Типові специфічні варіанти саркоїдозу шкіри описані нижче.

Саркоїд Бека

Висипання мають вигляд дрібних вузликів (2-7 мм), великих вузлів (07-10 см) або інфільтратів (5-6 см), що виступають над рівнем шкіри. Елементи локалізуються на обличчі верхньої третини тулуба. Мають гладку поверхню, бурий або синюшний відтінок, щільноеластичну консистенцію, що не зливаються між собою. При діаскопії виявляється позитивний феномен «порошинок» (точкові цятки). Після дозволу висипань на шкірі залишається минуща пігментація або невеликі атрофічні рубці.

Ознеблений вовчак Беньє-Теннесона

Представляє поєднання дифузно-інфільтративного та великовузликового саркоїдозу. Висипання торкаються шкіри носа, щік, вушних раковин, іноді виявляються на тильній поверхні кистей, слизових носової та ротової порожнини. Осередок поразки на обличчі нагадує метелика, як при системному червоному вовчаку.

Елементи саркоїдозу представлені бляшками червоно-коричневого або червоно-фіолетового кольору. На поверхні бляшок видно множинні телеангіектазії. Існують довго з результатом рубцеву атрофію шкіри. Даний варіант саркоїдозу шкіри часто поєднується з ураженням кісток.

Підшкірний саркоїд Дар’є-Руссі

Належить до глибоких саркоїдних уражень, що зачіпають підшкірну клітковину. Основні елементи – великі (до 5 см у діаметрі) вузли, розташовані у гіподермі. Локалізуються в області лопаток, на животі, бічних поверхнях тулуба, стегнах. Вони можуть спаюватися зі шкірою (симптом «апельсинової кірки») або зливатися один з одним (феномен «бруківки»).

Ангіолюпоїд Брока-Потріє

Телеангіектатична форма саркоїдозу характеризується наявністю одиничних м’яко-еластичних бляшок розміром 2-3 см на шкірі чола або носа. Елементи мають застійну синюшно-червону поверхню, покриті численними телеангіектазії.

Шкірний саркоїдоз пов’язаний з наявністю косметичних дефектів, зниженням якості життя, розвитком побічних ефектів від гормонотерапії. При багаторічному перебігу ознобленого вовчаку з ураженням пальців рук розвиваються трофічні порушення, виразкові дефекти, після рубцювання яких формуються контрактури. Іноді відзначається руйнування хрящів та кісток, мутиляція пальців кистей. Поразка носоглотки може ускладнитися перфорацією носової перегородки.

Шкірні реакції нерідко поєднуються з вісцеральними ураженнями, на тлі яких розвиваються системні ускладнення з боку легень (фіброз, легенева гіпертензія), органу зору (гранулематозний увеїт, іридоцикліт), нирок (МКХ, ХНН), серця (міокардит, аритмії, СН), нервової системи (порушення чутливості, атаксія, параліч Белла, когнітивні розлади).

Саркоїдоз шкіри може передувати розвитку системних проявів, тому його рання діагностика має важливе значення у запобіганні вісцеральним ураженням. Для оцінки шкірних змін пацієнта оглядає лікар-дерматолог, також показано консультацію фтизіатра (пульмонолога), при необхідності – кардіолога, невролога, офтальмолога. Для підтвердження діагнозу та виявлення супутніх поразок проводиться:

• Біопсія. Діагноз саркоїдозу шкіри підтверджується за даними морфологічного дослідження біоптатів зміненої шкіри. Саркоїдні гранульоми містять клітини Пирогова-Лангханса із включеннями Шаумана, причому, на відміну туберкульозної гранульоми у яких відсутні МБТ і казеозний розпад. Для верифікації змін в органах виконується діагностична торакоскопія з біопсією ВДЛУ, легеневої тканини.
• Спеціальні проби. У 95% пацієнтів туберкулінові проби негативні (рідко слабопозитивні або позитивні). Тест Квейма з внутрішньошкірним введенням суспензії вмісту саркоїдних вогнищ у більшості випадків демонструє позитивну реакцію – у місці ін’єкції через 3-4 тижні. утворюється шкірна гранульома.
• Інструментальні дослідження. Обов’язковими діагностичними етапами є КТ грудної клітки, рентген кистей і стоп, УЗД печінки та нирок. Для виявлення серцевих порушень потрібна ЕКГ, УЗД серця.
• Лабораторні дослідження. Для ОАК при системному саркоїдозі характерні анемія, лейко- та лімфопенія, прискорення ШОЕ. Біохімічні зміни включають гіперкальціємію, збільшення ЛФ, загального білка та γ-глобулінів. В аналізі сечі відзначається гіперкальціурія.

Диференційна діагностика

Різні типи саркоїдозу диференціюють з іншими специфічними та неспецифічними ураженнями шкіри при наступних патологіях:

Місцева терапія

Препаратами першої лінії для терапії саркоїдозу будь-якої локалізації є кортикостероїди. При ізольованих або супутніх ураженнях шкіри вони призначаються місцево у формі мазей та кремів, внутрішньоосередкових ін’єкцій. При ознобленому вовчаку на елементи локально впливають СО2-лазером, рідким азотом, при еритродермічній формі проводять ПУВА-терапію.

Системна фармакотерапія

При активному та поширеному шкірному процесі, його поєднанні з органною патологією показаний прийом кортикостероїдів внутрішньо, ін’єкції/інфузії кортикостероїдів. Також як монотерапію або в комбінації з кортикостероїдами (для зменшення дози останніх) застосовують цитостатики, антималярійні препарати. В окремих випадках ефективними є похідні тетрацикліну.

Перспективним методом є використання моноклінальних антитіл до ФНП-α. Допоміжну роль у терапії саркоїдозу шкіри відіграють антиоксиданти, вітаміни, ангіопротектори, каліймісткі препарати.

Саркоїдоз шкіри не загрожує життю пацієнта, при виконанні рекомендацій лікарів досягається тривала ремісія. Можлива спонтанна регресія висипів. Оскільки пацієнти з саркоїдозом шкіри мають підвищений ризик розвитку системного саркоїдозу, вони повинні перебувати під диспансерним наглядом лікаря загальної практики або пульмонолога, проходити регулярне клініко-інструментальне обстеження. З метою профілактики шкірного саркоїдозу бажано обмежити контакт із шкідливими речовинами у побуті та на виробництві, уникати нервових потрясінь, інфекцій, безконтрольного прийому ЛЗ.