Свищі піхви

Свищі піхви – патологічні сполучення (фістули), що з’єднують піхву з кишечником або сечовивідними органами (сечовим міхуром, сечоводом, уретрою). Через свищеві ходи вміст кишечника та сечових шляхів (кал, гази, сеча) потрапляють у просвіт піхви. Діагностують свищ піхви за результатами гінекологічного огляду, ендоскопічних та рентгенологічних досліджень органів малого тазу. Лікування нориць хірургічне, спрямоване на ліквідацію патологічного сполучення піхви з іншими органами.

Свищі піхви – важке ускладнення, що нерідко зустрічається в акушерстві та гінекології. Стінка піхви знаходиться у безпосередньому контакті зі стінками прямої кишки та сечовивідних органів, тому при виникненні патологічного сполучення між ними формується свищевий дефект.

Серед нориць піхви виділяють пухирногінальні, уретеровагінальні, уретровагінальні, ректовагінальні, товстокишково-піхвові, тонкокишково-піхвові. За розташуванням нориці піхви поділяють на низькі (у нижній третині піхви), середні (у середній третині) і високі (у верхній третині піхви). Більшість нориць піхви має набутий характер, при цьому особливості розвитку та клінічні ознаки захворювання залежать від причин формування дефекту.

Найпоширеніші – травматичні нориці піхви виникають у результаті пошкодження стінки кишечника, сечових шляхів та піхви при проведенні інвазивних маніпуляцій та операцій в урології, акушерстві та гінекології. Урогенітальні фістули зазвичай є ускладненням реконструктивних операцій при дивертикулах уретри, стресовому нетриманні сечі, випаданні передньої стінки та кістах піхви, радикальної гістеректомії, надпіхвової ампутації матки та ін.

Ректовагінальні нориці частіше утворюються в результаті акушерської травми або трофічних розладів у патологічних пологах. Травма або розрив родових шляхів при невідповідності їх розмірам плода, тазовому передлежанні плода, оперативному розродженні може супроводжуватися пошкодженням стінок піхви, прямої кишки та її зв’язково-м’язового апарату. В основі розвитку свищів піхви може лежати тривала ішемія та некроз м’яких тканин за рахунок здавлення їх між головкою плода та кістками тазу при затяжних пологах та тривалому безводному проміжку.

Нори запальної природи зазвичай формуються в результаті розтину в просвіт піхви абсцесів або перфорації гострого парапроктиту або дивертикуліту. Рідше причинами нориці піхви можуть бути опіки (хімічні, електричні), побутова травма ректовагінальної перегородки, ектопія сечоводу, хвороба Крона, опромінення тазових органів при проведенні променевої терапії, пухлинні захворювання органів малого тазу.

Перебіг свищів піхви, зазвичай, має хронічний, рецидивуючий характер. При сечостатевих норицях пацієнток непокоїть мимовільне часткове або повне нетримання сечі за рахунок її підтікання з піхви, часті інфекції сечових шляхів. Спостерігається мацерація епідермісу в області промежини та стегон, набряк та гіперемія слизової оболонки піхви.

Підтікання сечі при збереженому сечовипусканні зазвичай говорить про точкові або високорозташовані свищі. При знаходженні уретро-піхвових нориць у середньому або проксимальному відділі уретри сеча не може утримуватися ні у вертикальному, ні в горизонтальному положенні пацієнтки. При прогресуванні патології спостерігаються болі в області піхви та сечового міхура. При кишково-піхвових норицях характерні скарги на нетримання газів (при точкових норицях) і калу (при норицях великих розмірів), відходження газів і калу через піхву, печіння і свербіж геніталій внаслідок подразнення слизової оболонки навколо нориці.

Постійне інфікування піхви з прямої кишки проявляється частими загостреннями кольпіту, вульвіта, що провокують біль у промежині у спокої та під час статевих контактів. Ректовагінальні нориці часто супроводжуються грубою рубцевою деформацією задньої стінки піхви та промежини, неспроможністю м’язів тазового дна та дефектом сфінктера прямої кишки.

При свищах піхви гнійно-запального генезу можуть спостерігатися погіршення загального стану, лихоманка, болі внизу живота і лобкової області, що іррадіюють у пряму кишку або поперек, гнійні білі, рідкий стілець з великою кількістю слизу і гною в калі, дизурія. Симптоматика нориць піхви викликає фізичний дискомфорт і часто супроводжується психоемоційними розладами.

Діагностика будь-яких нориць піхви починається з ретельного збору даних анамнезу та гінекологічного огляду пацієнтки. У разі низько розташованих нориці піхви при огляді в дзеркалах можна побачити втягнутий рубець (співустя), з якого виділяється сеча або кишковий вміст. Визначення висоти та напрямки свищевого ходу здійснюється за допомогою зондування гудзичастим зондом. Для уточнення локалізації уровагінальних нориць проводять уретроцистоскопію, хромоцистоскопію з індигокарміном.

У діагностиці нориць піхви запального генезу показано УЗД малого тазу та УЗД нирок, лабораторні дослідження крові та сечі. При важко діагностованих високих та точкових уровагінальних норицях додатково проводять екскреторну та ретроградну урографію, ренографію, цистографію, при необхідності – вагінографію. У разі ректогенітальних нориць виконують ректовагінальне дослідження, що дозволяє визначити розміри, консистенцію фістули, обсяг рубцевого ураження навколишніх тканин, ступінь недостатності анального сфінктера, наявність інфільтрату, можливості розвитку абсцесу.

Обов’язковим ендоскопічним дослідженням, яке уточнює розташування свищів піхви та кишечника, є ректороманоскопія, при необхідності диференціації діагнозу – колоноскопія. При складних фістулах проводяться контрастні рентгенографічні дослідження: іригоскопія, фістулографія, що допомагають побачити відгалуження та затоки нориці.

Діагностика нориць піхви може включати цитологічне або гістологічне дослідження уражених тканин, взятих при біопсії, КТ. Оцінку ректоанального рефлексу проводять за допомогою інструментальних методів – сфінктерометрії, електроміографії, аноректальної манометрії.

Тактика лікування свищів піхви залежить від основних характеристик свища, стану навколишніх тканин, м’язів тазового дна та сфінктера прямої кишки. Невеликі цистовагінальні фістули можуть зарубцюватись самі після консервативного лікування; точкові нориці уретри та сечового міхура можна закрити електрокоагуляцією.

При більшості сечостатевих фістул через 3 – 6 місяців після ушкодження, при стиханні запальних процесів показано хірургічне висічення рубцевого ураження в області нориці з наступним роздільним ушиванням дефектів стінки піхви, сечового міхура або уретри із застосуванням клаптевої пластики. У разі уретеровагінального нориці виконують уретероцистонеостомію. Гострі ректовагінальні травми екстрено ліквідують протягом перших 18 годин: після попередньої обробки країв рани січуть нежиттєздатні тканини біля нориці і вшивають пошарово леватори, стінки прямої кишки та піхви.

Хірургічне втручання при сформованих норицях піхви та прямої кишки визначається конкретною ситуацією і проводиться піхвовим, проміжним або ректальним доступами, при значному рубцевому ураженні – лапаротомним. Після висічення рубцевої тканини та свищевого отвору виконують передню леваторопластику, при необхідності її поєднують з вагінопластикою, при дефекті жому виробляють сфінктеропластику з подальшим ушиванням дефектів кишки та піхви. При рубцевому або гнійному процесі області свища спочатку на 2-3 місяці накладають колостому для відведення калових мас від зони майбутньої операції.

Серйозними післяопераційними ускладненнями свищів піхви є неспроможність швів кишечника і рецидив фістули, що вимагає проведення повторної радикальної операції. Прогноз на працездатність та якість життя після усунення нориць піхви відносно сприятливий. Жінкам після закриття нориць піхви рекомендується розродження наступної вагітності методом кесаревого розтину не раніше ніж через 2-3 роки після операції.

Профілактика нориць піхви полягає у попередженні акушерських травм, кваліфікованому веденні акушерських та гінекологічних операцій, своєчасному лікуванні запалень геніталій.