Відмороження

Відмороження – це локальне пошкодження тканин, що розвивається під впливом холоду. Відмороження мають прихований та реактивний період, що настає після зігрівання. Патологія проявляється зміною забарвлення, болями, порушеннями чутливості, появою пухирів та вогнищ некрозу. Ушкодження III і IV ступеня призводить до розвитку гангрени та мимовільного відторгнення пальців. Лікування проводиться судинними препаратами (пентоксифілін, нікотинова кислота, спазмолітики), антибіотиками, фізіопроцедурами; купірування больового синдрому здійснюється шляхом новокаїнових блокад.

Відмороження – Пошкодження тканин, що розвивається при впливі холоду. У Росії її частота відморожень становить близько 1% від усіх травм, крім деяких регіонів Крайньої Півночі, де вона підвищується до 6-10%. Найчастіше відмороженням піддаються стопи, другою місці перебувають кисті рук, третьому – виступаючі частини обличчя (ніс, вушні раковини, щоки). Лікування патології здійснюють фахівці у сфері комбустіології, травматології та ортопедії.

Причиною пошкодження тканин може стати мороз, безпосередній контакт з предметом, охолодженим до наднизької температури (контактні відмороження) та тривале періодичне охолодження в умовах високої вологості повітря (траншейна стопа, озноблення). Факторами, що сприяють розвитку відмороження, є сильний вітер, висока вологість повітря, зниження місцевого та загального імунітету (внаслідок хвороби, травми, авітамінозу, недоїдання тощо), алкогольне сп’яніння, тісний одяг та взуття, що спричиняють порушення кровообігу.

Вплив низьких температур спричиняє стійкий спазм судин. Швидкість кровотоку зменшується, в’язкість крові зростає. Форменні елементи “забивають” дрібні судини, утворюються тромби. Отже, патологічні зміни при відмороженні виникають у результаті безпосереднього впливу холоду, а й унаслідок реакції з боку судин. Місцеві розлади кровообігу провокують порушення з боку вегетативної нервової системи, що регулює діяльність усіх внутрішніх органів. В результаті розвиваються запальні зміни у віддалених від місця відмороження органах (дихальних шляхах, кістках, периферичних нервах та шлунково-кишковому тракті).

Клінічні прояви визначаються ступенем та періодом поразки. Прихований (дореактивний) період відмороження розвивається в перші години після травми та супроводжується мізерною клінічною симптоматикою. Можливі незначні болі, поколювання, порушення чутливості. Шкіра в області відмороження холодна, бліда.

Після зігрівання тканин починається реактивний період відмороження, прояви якого залежать від ступеня ушкодження тканин та викликаних основною патологією ускладнень.

Виділяють чотири ступені відмороження:

• При відмороженні І ступеня у реактивному періоді з’являється помірний набряк. Уражена ділянка стає ціанотичним або набуває мармурового забарвлення. Пацієнта турбують пекучі болі, парестезії та свербіж шкіри. Всі ознаки відмороження зникають самостійно протягом 5-7 днів. Надалі нерідко зберігається підвищена чутливість області ураження дії холоду.
• Відмороження ІІ ступеня супроводжується некрозом поверхневих шарів шкіри. Після відігрівання уражена ділянка стає синюшною, різко набрякою. На 1-3 добу в області відмороження з’являються бульбашки із серозним або серозно-геморагічним вмістом. При розтині бульбашок оголюється хвороблива рана, що самостійно гояться через 2-4 тижні.
• При відмороженні ІІІ ступеня некроз поширюється на всі шари шкіри. У дореактивному періоді уражені ділянки холодні, бліді. Після зігрівання місце ураження стає різко набряклим, на його поверхні виникають бульбашки, заповнені геморагічною рідиною. При розтині бульбашок оголюються рани з безболісним чи малоболючим дном.
• Відмороження IV ступеня супроводжується некрозом шкіри та підлеглих тканин: підшкірної клітковини, кісток та м’язів. Як правило, ділянки глибокого ураження тканин поєднуються з ділянками відмороження І-ІІІ ступеня. Ділянки відмороження IV ступеня бліді, холодні, іноді трохи набряклі. Чутливість відсутня.

При відмороженні III та IV ступеня розвивається суха чи волога гангрена. Для сухої гангрени характерне поступове висихання тканин та муміфікація. Область глибокого відмороження стає темно-синьою. На другому тижні утворюється демаркаційна борозна, що відокремлює некроз від «живих» тканин.

Мимовільне відторгнення пальців зазвичай відбувається через 4-5 тижнів після відмороження. При великих відмороженнях з некрозом стоп і кистей відторгнення починається в пізніші терміни, особливо у випадках, коли демараційна лінія розташована в області діафіз кісток. Після відторгнення рана заповнюється грануляціями і гоїться з утворенням рубця.

Волога гангрена при відмороженні протікає більш несприятливо, супроводжується різким набряком м’яких тканин та утворенням великої кількості бульбашок з кров’яним вмістом. Продукти розпаду тканин всмоктуються в кров із зони ураження та викликають виражену інтоксикацію. Велика ймовірність розвитку місцевих (флегмона, остеомієліт, артрит) та загальних (сепсис) інфекційних ускладнень. Волога гангрена при відмороженні часто ускладнюється анаеробною інфекцією.

Оздоблення виникає при періодичному охолодженні (зазвичай при температурі вище 0) та високій вологості повітря. На периферичних ділянках тіла (кисті, стопи, частини обличчя, що виступають) з’являються щільні синюшно-багряні припухлості. Чутливість уражених ділянок знижується. Пацієнта турбує сверблячка, що розпирають або пекучі болі. Потім шкіра в області озноблення стає грубою та покривається тріщинами. При ураженні кистей зменшується фізична сила, хворий втрачає здатність виконувати тонкі операції. Надалі можливе ерозування чи розвиток дерматиту.

Оздоблення розвивається при помірному, але тривалому та безперервному впливі вологого холоду. Спочатку з’являються порушення чутливості в області великого пальця, що поступово поширюються на всю стопу. Кінцівка стає набрякою. При багаторазових охолодженнях та зігріваннях можлива волога гангрена.

Постраждалого потрібно перенести до теплого приміщення, зігріти, дати чай, каву або гарячу їжу. Ділянки відмороження не можна інтенсивно розтирати або швидко зігрівати. При розтирання виникають множинні мікротравми шкіри. Занадто швидке зігрівання призводить до того, що нормальний рівень обмінних процесів відновлюється швидше ніж кровопостачання уражених ділянок. В результаті можливий розвиток некрозу в позбавлених живлення тканинах. Найкращий результат досягається при зігріванні “зсередини” – накладанні теплоізолюючих ватно-марлевих пов’язок на область відмороження.

При надходженні до відділення травматології пацієнта з відмороженням зігрівають. В артерію пошкодженої кінцівки вводять суміш розчинів новокаїну, еуфіліну та нікотинової кислоти. Призначають препарати для відновлення кровообігу та покращення мікроциркуляції: пентоксифілін, спазмолітики, вітаміни та гангліоблокатори, при тяжких ураженнях – кортикостероїди. Внутрішньовенно та внутрішньоартеріально вводять підігріті до 38 градусів розчини реополіглюкіну, глюкози, новокаїну та сольові розчини. Пацієнту з відмороженням призначають антибіотики широкого спектра дії та антикоагулянти (гепарин протягом 5-7 днів). Виконують футлярну новокаїнову блокаду.

Для зменшення стимуляції відновлювальних процесів, зменшення набряклості та больового синдрому проводять фізіолікування (магнітотерапія, ультразвук, лазерне опромінення, діатермія, УВЧ). Бульбашки проколюють, не видаляючи. На область відмороження накладають спирт-хлоргексидинові і спирт-фурацилінові пов’язки, що волого-висихають, при нагноєнні – пов’язки з антибактеріальними мазями. При значному набряку травматологи-ортопеди виконують фасціотомію для усунення здавлення тканин та покращення кровопостачання області відмороження. При збереженні вираженого набряку та формуванні ділянок некрозу на 3-6 добу проводять некректомію та некротомію.

Після формування демаркаційної лінії визначають обсяг хірургічного втручання. Як правило, під пошкодженою шкірою в зоні демаркації зберігаються життєздатні м’які тканини, тому при сухому некрозі зазвичай вибирають вичікувальну тактику лікування, що дозволяє зберегти більше тканин. При вологому некрозі існує велика ймовірність розвитку інфекційних ускладнень з поширенням процесу «вгору» по здоровим тканинам, тому така вичікувальна тактика в таких випадках не застосовна. Оперативне лікування при відмороженні IV ступеня полягає у видаленні омертвілих ділянок. Виконується ампутація некротизованих пальців, кистей чи стоп.

При поверхневих відмороженнях прогноз умовно сприятливий. Функції кінцівки відновлюються. У віддаленому періоді протягом тривалого часу зберігається підвищена чутливість до холоду, порушення харчування та тонусу судин у ділянці ураження. Можливий розвиток хвороби Рейно або облітеруючого ендартеріїту. При глибоких відмороженнях результатом стає ампутація частини кінцівки. Профілактика включає вибір одягу та взуття з урахуванням погодних умов, відмову від тривалого перебування на вулиці у морози, особливо – у стані алкогольного сп’яніння.