Ця операція часто застосовується у онкологічних хворих на відведення сечі. Чисто фізична особливість створюваного резервуара полягає в тому, що тиск сечі в резервуарі нижче, ніж у сечоводах і відвідному коліні, і це усуває можливість рефлюксу сечі. Тим самим зменшується ймовірність хронічних запальних захворювань нирок. Операція дозволяє уникнути застосування зовнішнього сечоприймача та пов’язаних з ним незручностей і, таким чином, підвищити якість життя пацієнток.
фізіологічні наслідки. У накопичувальному резервуарі створюватиметься тиск, що не перевищуватиме 30 мм вод. ст. У сечоводах у нормі тиск становить близько 60 мм вод. ст. За такої різниці неможливий або можливий дуже невеликий рефлюкс із резервуара в нирки, одночасно забезпечується хороше утримання сечі.
Видалення на великому протязі тонкої та товстої кишок може спричинити різні фізіологічні зміни з боку шлунково-кишкового тракту. Відсутність товстої кишки здатна призвести до виникнення жид-
кого стільця. Відсутність кінцевого відділу клубової кишки веде до порушень обміну солей, жиророзчинних вітамінів та вітаміну В12. Відсутність ілеоцекальної перегородки викликає рефлюкс інфікованого вмісту товстої кишки в тонку, призводячи до запалення останньої та різних метаболічних змін.
Попередження. Кровопостачання формованого резервуару залежить від стану під-здихово-ободочно-кишкової артерії, особливо правих її гілок, а також від середньої ободово-кишкової артерії. Всі ці судини анастомозують із крайовою артерією товстої кишки. Тому дуже важливо їх не зашкодити. З’єднувати сечовод із резервуаром треба обережно, причому для попередження рефлюксу хірург повинен висунути кінець сечоводу на 3 см у порожнину резервуару. Ми змінили місце виведення на черевну стінку колінного резервуара. Замість правого нижнього квадранта тепер воно знаходиться в області пупка. Це дає найкращий косметичний ефект і зменшує ймовірність нетримання сечі.
475
ФОРМУВАННЯ НАКОПИЧНОЇ УРОСТОМИ З ПІДЗВИШКОВОЇ І ТОЛСТІЙ КИШОК
ПО MIAMI
(ПРОДОВЖЕННЯ)
МЕТОДИКА:
1 Зображені тонка і товста кишки із зазначенням основних анатомічних орієнтирів: здухвинно-ободочно-кишкової та верхньої брижової артерій, розташованої між ними малосудинної зони Treves, термінального відділу здухвинної кишки, а також висхідного та поперечного відділів товстої. Лінія Toldt проведена відповідно до правого бічного каналу черевної порожнини (пунктир). Пунктирна лінія вказує місця майбутніх розрізів, які потрібно виконати, щоб сформувати резервуар. Велика ділянка поперечної ободової кишки необхідний формування великого резервуара. У більшому резервуарі буде менший тиск. Ця обставина є особливо суттєвою, коли використовується опромінений кишечник, який має меншу здатність до розтягування, і великий обсяг сечі здатний надмірно підвищити тиск усередині резервуара.
2
Середній відділ здухвинної кишки з’єднаний з поперечною кишкою ободової анастомозом «кінець в кінець» за допомогою зшиваючого апарату.
3
Ділянка поперечної ободової кишки з’єднаний декількома вузловими швами синтетичною ниткою, що розсмоктується 3/0 з висхідною ободової кишкою. Тепер за допомогою електрокаутера розкривають просвіт кишки.
4
Після розкриття всієї кишки, аж до сліпої, на задню стінку резервуара накладають вузлові шви синтетичною ниткою, що розсмоктується 3/0.
5
Повна герметизація задньої стінки резервуара може бути досягнута накладенням швів вручну, або накладенням дужок за допомогою апарата. Швидше і простіше зробити це апаратом, який накладає синтетичні дужки, що розсмоктуються.
6
Обидва сечоводи мобілізовані та проведені у порожнину резервуара через отвори у задній стінці. Сечоводи з’єднують із резервуаром по Leadbetter. Для запобігання рефлюксу кінці сечоводів повинні виступати в порожнину резервуара на 3 см. Через сечоводи проводять еластичні J-про-різні катетери, кінці яких повинні виступати в просвіти ниркових балій і порожнину резервуара.
7
Показано накладення анастомозу з Leadbetter. Краї сечоводів розсікають для попередження подальшого звуження і слизові оболонки з’єднують вузловими швами.
8
Краї резервуара зшивають між собою: А-А’, В-В’. Видно сегмент термінального відділу клубової кишки, який стане відвідним коліном резервуара.
9
Сечоводи анастомозовані з резервуаром. Краї резервуару герметизують за допомогою зшиваючого апарату, що накладає дужки, що розсмоктуються.
476
477
ФОРМУВАННЯ НАКОПИЧНОЇ УРОСТОМИ З ПІДЗВИШКОВОЇ І ТОЛСТІЙ КИШОК
ПО MIAMI
(ЗАКІНЧЕННЯ)
10 Сечоводи імплантовані. Краї резервуару герметизовані дужками. Невеликі ділянки, недоступні для апарату, герметизують вручну синтетичною ниткою 3/0, що розсмоктується.
1
1 Починають маніпуляції з коліном, що відводить. Через нього в порожнину резервуара вводять катетер, що виводить. Поблизу ілеоцекального з’єднання накладають два кисетні шви на відстані 1 см один від одного (використовують шовний матеріал, що повільно розсмоктується).
12 Кисетні шви накладені. Видно катетер, що проходить через коліно кишки в просвіт резервуара.
13 За допомогою зшиваючого апарату, накладеного на протибрижовому краї кишки, проводиться звуження її просвіту до розмірів катетера, що виводить. Цим досягається значне підвищення тиску в просвіті коліна, що відводить, яке стає в два з лишком рази вище тиску в резервуарі.
1
4 Коліно, що відводить, кишки прошите дужками. Надмірна частина стінки кишки відсічена.
1
5 По нижньому краю пупка зроблено ма- ленький розріз, через який відводяче коліно кишки буде виведене назовні. Надмірна його частина буде видалена.
1
6 Коліно, що відводить, виведено назовні в області нижнього краю пупка і фіксовано швами синтетичною ниткою 3/0, що розсмоктується.
1
7 На поперечному розрізі сформованого резервуара видно імплантовані і сечоводи, що виступають у порожнину. Еластичні J-подібні катетери виведені у просвіт резервуара. Відводить коліно кишки підшито до пупка. Катетер, що виводить, краще залишити в просвіті коліна мінімум на два тижні до повного загоєння швів. Поруч із резервуаром треба розмістити закритий дренаж. Порожнину резервуару слід кожні 4 години зрошувати 30 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду.
