Будова стінки серця. Кровопостачання і іннервація серця. Топографічні межі серця

Будова стінки серця

Стінка серця як м’язового порожнистого органа складається з трьох оболонок: внутрішньої – ендокарда, середньої м’язової – міокарда, зовнішньої – епікарда, що є нутрощевою пластинкою серозного осердя. Серце розміщене у волокнистому осерді – перикарді. Між пристінковою і нутрощевою пластинками серозного осердя є щілиноподібна осердна порожнина, у якій міститься до 15 мл серозної рідини.

Ендокард

Ендокард (endocardium) вистеляє зсередини камери серця, вкриває сосочкоподібні м’язи і м’ясисті перекладки, сухожилкові струни, утворюючи стулки і півмісяцеві заслінки клапанів серця. Ендокард передсердь товстіший, ніж шлуночків, але найтовщий у лівих камерах серця, особливо в ділянках міжшлуночкової перегородки та вічок легеневого стовбура і аорти. Найтоншим шаром ендокард вкриває сухожилкові струни. Ендокард побудований із чотирьох шарів. Внутрішнім шаром є ендотелій, що утворений плоскими полігональними ендотеліоцитами, розміщеними на товстій базальній мембрані. Другим є сполучнотканинний підендотеліальний шар. У третьому, м’язово-еластичному шарі, є багато еластичних волокон, між якими містяться гладкі міоцити. Четвертий, зовнішній сполучнотканинний шар, межує з міокардом і складається з товстих еластичних, колагенових і ретикулярних волокон. У цьому шарі є багато судин.

Міокард

Міокард (myocardium), що є найтовщою середньою оболонкою стінки серця, побудований з посмугованої серцевої м’язової тканини, тому його ще називають серцевим м’язом.

Міокард складається з двох типів м’язових клітин – кардіоміоцитів: типових, або скоротливих кардіоміоцитів, і атипових, або провідних кардіоміоцитів, що утворюють стимульний комплекс серця, який забезпечує автономну роботу серця (про це читайте нижче). Серцевий м’яз побудований з м’язових волокон, які анастомозують між собою, утворюючи своєрідну багатовимірну сітку. Між м’язовими волокнами розміщені прошарки пухкої сполучної тканини із судинами і  нервами. Така конструкція серцевого м’яза забезпечує його функцію. Серцеві м’язові волокна складаються із скоротливих  (типових)  кардіоміоцитів. Ці клітини мають прямокутну форму (з бічними відростками), довжиною 50–120 мкм і діаметром 15–20 мкм, а структурна організація їх скоротливих елементів принципово не відрізняється від поперечнопосмугованих волокон скелетних м’язів. Для скоротливих кардіоміоцитів характерні такі структурні ознаки: містять одне або два ядра, що розташовані в центрі клітини; з’єднуючись між собою, кардіоміоцити утворюють вставні диски, що на гістологічних зрізах мають вигляд темних поперечних смужок. Ці міжклітинні сполучення, що мають східчастий профіль, складаються з десмосомних контактів, нексусів і зон злипання.

Найтоншим є міокард передсердь, його товщина дорівнює 2–3 мм. Товщина міокарда правого шлуночка дорослої людини в нормі становить 5–8 мм, а лівого, у тому числі міжшлуночкової перегородки, – 10–20 мм. Це й зрозуміло, бо м’язи лівого шлуночка виконують більшу роботу, забезпечуючи кровотік у великому колі кровообігу.

Анатомічною особливістю міокарда є те, що між м’язовими оболонками передсердь і шлуночків розміщена щільна волокниста сполучнотканинна пластинка – своєрідний “м’який (волокнистий) скелет” серця, від якого окремо беруть початок м’язові волокна передсердь і шлуночків. Назовні рівню цієї пластинки відповідає вінцева борозна. Завдяки цій сполучнотканинній   пластинці,   м’язи   передсердь і шлуночків скорочуються окремо.

“М’який скелет серця”, про який вже було сказано вище, складається з правого і лівого волокнистих кілець, правого і лівого волокнистих трикутників. Окрім того, отвір легеневого стовбура і отвір аорти також оточені менш вираженими волокнистими кільцями відповідної короноподібної конфігурації.

Праве волокнисте кільце (anulus fibrosus dexter) оточує правий передсердно-шлуночковий отвір, має овальну форму і є опорою для правого передсердношлуночкового  клапана.

Ліве волокнисте кільце (anulus fibrosus sinister) підковоподібно оточує лівий передсердно-шлуночковий отвір зліва, позаду і справа, воно є опорою для лівого  передсердно-шлуночкового  клапана.

Лівий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum sinistrum) – це ліва частина єдиної сполучнотканинної пластинки трикутної форми, що сполучає передньоліву ділянку лівого волокнистого кільця із задньолівою ділянкою волокнистого кільця, що оточує отвір аорти.

Правий волокнистий трикутник (trigonum fibrosum dextrum) є значно більшим, він з’єднує передньоправу ділянку лівого волокнистого кільця із задньоправою частиною волокнистого кільця, що оточує отвір аорти, і ліву ділянку правого волокнистого кільця, а також його сполучнотканинні волокна вплітаються в перетинчасту частину міжшлуночкової перегородки. У правому волокнистому трикутнику є невеликий отвір, через який проходять волокна передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса) провідної системи серця.

Міокард передсердь

Міокард передсердь має два м’язові шари – поверхневий і глибокий. Поверхневий шар складається з колових поперечних м’язових пучків, що суцільно огортають обидва передсердя. Глибокий шар має поздовжньо орієнтовані м’язові пучки і є окремим для кожного передсердя. Навколо вічок великих венозних судин, тобто порожнистих і легеневих вен, що впадають у передсердя, кардіоміоцити утворюють колові пучки. Гребенясті м’язи передсердя також утворені м’язовими пучками глибокого шару.

Міокард  шлуночків

Міокард шлуночків складається з трьох шарів: поверхневого, середнього і внутрішнього (глибокого). Волокна тонкого поверхневого шару орієнтовані поздовжньо. Його м’язові пучки беруть початок від волокнистих кілець і прямують косо донизу. По передній поверхні серця ці пучки йдуть косо справа наліво, а по нижній (діафрагмовій) поверхні – косо зліва направо. На верхівці серця ці пучки закручуються, утворюючи завиток серця (vortex cordis), і переходять у внутрішній  (глибокий) поздовжній шар, прикріплюючись вгорі до волокнистих кілець. Між поздовжніми зовнішнім і внутрішнім м’язовими шарами розміщується середній шар, його колові м’язові пучки огортають окремо кожний шлуночок.

М’язові пучки внутрішнього шару, що на перетині мають круглу або овальну форму, розгалужуються і знову з’єднуються, утворюючи м’ясисті перекладки (trabeculae carneae) шлуночків серця. Сосочкоподібні м’язи (mm. papillares) також побудовані з м’язових пучків внутрішнього шару міокарда.

Стимульний комплекс серця

Міокард, як і скелетні м’язи, є збудливою м’язовою тканиною. Завдяки структурним особливостям вставних дисків, збудження передається до сусідніх кардіоміоцитів. Важливо, що збудження кардіоміоцитів, яке виникає в будь-якому відділі серця, охоплює всі м’язові клітини.

Окрім   типових    скоротливих    кардіоміоцитів, у  міокарді  є  спеціалізовані  провідні  кардіоміоцити, що формують стимульний комплекс серця, або провідну систему серця (complexus stimulans cordis; systema conducente cordis), що забезпечує ритмічне скорочення (систолу) і розслаблення (діастолу) міокарда передсердь та шлуночків.

Стимульний комплекс серця (провідна система серця) складається з наступних структурних елементів:

– пазухо-передсердного вузла (nodus sinuatrialis), або вузла Кіса – Флєка;

– передсердно-шлуночкового вузла (nodus atrio-ventricularis), або вузла Ашоффа – Тавари;

– передсердно-шлуночкового пучка (fasciculus atrioventricularis), або пучка Гіса, що складається з правої ніжки (crus dextrum) і лівої ніжки (crus sinistrum). Кожна з ніжок розгалужується на численні субендокардіальні гілки (rami subendocardiales), або волокна Пуркіньє, що безпосередньо передають імпульси збудження до скоротливих кардіоміоцитів   шлуночків.

Провідні кардіоміоцити є модифікованими м’язовими клітинами, за розмірами дещо більшими за скоротливі кардіоміоцити, міофібрил мало, Т-трубочки відсутні, але містять багато гранул глікогену. На гістологічних препаратах провідні кардіоміоцити видаються світлішими. Між цими клітинами відсутні типові вставні диски, але на дотичних поверхнях є всі три типи міжклітинних контактів – нексуси, десмосоми, зони злипання. Виділяють провідні кардіоміоцити першого, другого і третього типів, які відрізняються між собою за певними структурно-функціональними ознаками (про них буде сказано нижче).

Пазухо-передсердний вузол (nodus sinuatrialis), або вузол Кіса – Флєка, розташований під епікардом правого передсердя між місцем впадіння верхньої порожнистої вени і основою правого вушка. Цій ділянці правого передсердя топографічно відповідає трикутник пазухо-передсердного вузла (trigonum nodi sinuatrialis).

У центрі пазухо-передсердного вузла розміщені провідні кардіоміоцити першого типу – пейсмейкерні клітини (Р-клітини), або водії ритму. Пейсмейкерні клітини багатокутної форми з діаметром до 10 мкм, в них міститься невелика кількість міофібрил, Т-трубочки відсутні. Р-клітини здатні спонтанно генерувати (відбувається деполяризація їх клітинних мембран) приблизно 70 електричних імпульсів за хвилину і передавати ці імпульси збудження іншим типам провідних та скоротливих кардіоміоцитів, тому ці клітини називають водіями ритму.

У периферійних відділах пазухо-передсердного вузла містяться провідні кардіоміоцити другого типу – перехідні клітини. Цих клітин значно більше, вони видовженої форми і за діаметром менші за скоротливі кардіоміоцити. Функція перехідних клітин полягає в передачі збудження від Р-клітин до клітин  передсердно-шлуночкового  вузла,  передсердно-шлуночкового пучка і до скоротливих кардіоміоцитів передсердь.

Отже, імпульси збудження передаються від пазухо-передсердного вузла до скоротливих кардіоміоцитів передсердь і передсердно-шлуночкового вузла.

Передсердно-шлуночковий вузол (nodus atrioventricularis), або вузол Ашоффа – Тавари, розташований у міжпередсердній перегородці в ділянці перегородкової  стулки правого  передсердношлуночкового клапана і побудований з провідних кардіоміоцитів другого типу – перехідних клітин. Від цього вузла імпульси збудження передаються на передсердно-шлуночковий пучок.

Передсердно-шлуночковий пучок (fasciculus atrioventricularis), або пучок Гіса, відносно короткий, відійшовши   від    передсердно-шлуночкового    вузла, проходить через отвір у правому волокнистому трикутнику і заходить у задньоверхній відділ міжшлуночкової перегородки, де роздвоюється на праву і ліву ніжки.

Права ніжка (crus dextrum) передсердношлуночкового пучка (пучка Гіса) коротша і тонша за ліву ніжку, проходить у міжшлуночковій перегородці в напрямку до верхівки серця (ближче до ендокарда правого шлуночка) до основи переднього сосочкоподібного м’яза, де галузиться на численні субендокардіальні гілки (rami subendocardiales), або волокна Пуркіньє. Ці волокна передають імпульси збудження до скоротливих кардіоміоцитів правого шлуночка.

Ліва ніжка (crus sinistrum) передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса) довша і ширша за праву ніжку, проходить у міжшлуночковій перегородці в напрямку до верхівки серця (ближче до ендокарда лівого шлуночка) до основи заднього сосочкоподібного м’яза, де галузиться на численні субендокардіальні гілки (rami subendocardiales), або волокна Пуркіньє, формуючи передні, середні і задні пучки, які передають імпульси збудження до скоротливих кардіоміоцитів лівого шлуночка.

Передсердно-шлуночковий пучок (пучок Гіса), його права і ліва ніжки, а також субендокардіальні гілки побудовані з провідних кардіоміоцитів третього типу – волокон Пуркіньє. Це великі клітини (на гістологічних препаратах вони найсвітліші) довжиною приблизно 100 мкм і діаметром до 50 мкм, міофібрил мало, розміщені вони на периферії. Кожне волокно Пуркіньє огорнуте базальною мембраною і укріплене сіточкою сполучнотканинних волокон, бічні поверхні цих клітин з’єднуються між собою десмосомами і нексусами.

Отже, стимульний комплекс серця (провідна система серця) забезпечує автономну ритмічну роботу серця. Під час загального розслаблення передсердь (діастоли) кров з порожнистих і легеневих вен надходить відповідно у праве і ліве передсердя. Після цього наступає скорочення (систола) передсердь. Процес скорочення починається з ділянки міокарда в місці впадіння верхньої порожнистої вени в праве передсердя і поширюється по обох передсердях, у результаті чого кров з передсердь через передсердно-шлуночкові отвори нагнітається в шлуночки. Потім у стінках серця починається хвиля скорочення (систола) обох шлуночків, кров з них нагнітається в отвори легеневого стовбура і аорти. У цей час передсердно-шлуночкові клапани закриваються. Поверненню крові з легеневого стовбура і аорти в шлуночки перешкоджають відповідно клапан легеневого стовбура і клапан аорти. Такі цикли повторюються із частотою, необхідною для підтримання гемодинаміки.

Епікард

Епікард, або нутрощева пластинка серозного осердя (epicardium; lamina visceralis pericardii serosi) покриває серце ззовні (є його зовнішньою оболонкою), а також початкові відділи легеневого стовбура і аорти, кінцеві відділи порожнистих і легеневих вен. На рівні цих судин епікард переходить у пристінкову пластинку серозного осердя.

Епікард, як і інші серозні оболонки, складається з тонкої сполучнотканинної пластинки – підсерозного прошарку (tela subserosa), за допомогою якого він зрощений з міокардом. Ззовні ця пластинка вкрита серозною оболонкою (tela serosa), яка представлена одношаровим плоским епітелієм – мезотелієм, що лежить на базальній мембрані. Під епікардом, особливо в ділянках борозен серця і його верхівки, містяться прошарки жирової тканини.

Осердя

Осердя, або перикард (pericardium), – це серозний замкнутий мішок, в якому розташоване серце. Осердя має два шари: зовнішній і внутрішній. Зовнішній шар називається волокнистим осердям (pericardium fibrosum) і побудований зі щільної волокнистої сполучної тканини, в якій є багато колагенових волокон. Вгорі волокнисте осердя переходить у зовнішню оболонку (адвентицію) великих судин, що входять і виходять із серця. Внутрішній шар осердя – серозне осердя (pericardium serosum), також складається з двох шарів: серозної оболонки і підсерозного прошарку. Серозна оболонка (tunica serosa) вкрита одношаровим плоским епітелієм – мезотелієм, що лежить на базальній мембрані. Підсерозний прошарок (tela subserosa) утворений із щільної волокнистої сполучної тканини.

Серозне осердя має дві пластинки: пристінкову і нутрощеву. Пристінкова пластинка (lamina parietalis) зростається з волокнистим осердям, а нутрощева пластинка (lamina visceralis), або епікард (epicardium), є зовнішньою оболонкою серця і зростається з міокардом. На основі серця, в ділянках впадіння в нього порожнистих і легеневих вен та виходу легеневого стовбура і аорти, епікард (нутрощева пластинка серозного осердя) переходить у пристінкову пластинку серозного осердя. Початкові відділи аорти і легеневого стовбура оточені перикардом з усіх боків, тому при розкритті осердної порожнини ці судини можна охопити пальцем. Кінцеві відділи порожнистих і легеневих вен вкриті серозним осердям тільки частково.

Щілиноподібний простір між пристінковою і нутрощевою пластинками серозного осердя називається осердною порожниною (cavitas pericardiaca). В цій порожнині в нормі у дорослої людини міститься 15–20 мл серозної рідини, яка змочує поверхні нутрощевої і пристінкової пластинок серозного осердя, що вкриті мезотелієм.

Осердя формою нагадує косо зрізаний конус, основа якого щільно зрощена із сухожилковим центром діафрагми, а верхівка, що охоплює початкові відділи легеневого стовбура, аорти і кінцеві відділи порожнистих вен, доходить до рівня кута груднини.

Осердя має чотири частини: передню – грудниннореброву; нижню – діафрагмову; дві бічні – праву і ліву середостінні.

Груднинно-реброва (передня) частина осердя обернена до передньої стінки грудної порожнини, а саме до тіла груднини, V–VI ребрових хрящів та їх міжребрових просторів, лівої частини мечоподібного відростка. З боків груднинно-реброву частину осердя прикривають передні відділи правої та лівої середостінних частин пристінкової плеври, а середина цієї частини осердя прилягає до верхнього і нижнього міжплевральних полів. Між цими полями і осердям міститься прошарок пухкої сполучної тканини. Прикріплюється груднинно-реброва частина до груднини міцною верхньою і нижньою груднинно-осердними зв’язками (ligg. sternopericardiaca superius et inferius).

Діафрагмова (нижня) частина осердя своїм нижнім відділом міцно зрощена із сухожилковим центром діафрагми. Верхній відділ діафрагмової частини осердя прилягає до стравоходу, грудної аорти, непарної вени, роздвоєння трахеї та обох головних бронхів. Між осердям і цими структурами міститься тонкий шар пухкої сполучної тканини і фасціальна  пластинка,  формуючи  бронхо-осердну  перетинку (membrana bronchopericardiaca), в якій міститься багато колагенових волокон. Ця перетинка міцно з’єднує осердя з роздвоєнням трахеї та головними бронхами.

Права і ліва середостінні (бічні) частини осердя прилягають відповідно до правої і лівої середостінних частин пристінкової плеври, з’єднуючись з ними за допомогою пухкої сполучної тканини. З обох боків у цій пухкій тканині проходять діафрагмовий нерв та осердно-діафрагмові артерія і вени. Така конструкція фіксації осердя забезпечує нормальну роботу серця.

В осердній порожнині наявні дві пазухи – поперечна і коса.

Осердна поперечна пазуха (sinus transversus pericardii) розташована в ділянці основи серця. Попереду і зверху ця пазуха обмежована початковим відділом   висхідної   аорти,   легеневим   стовбуром і осердям, позаду – передньою поверхнею передсердь і верхньою порожнистою веною. З правого і лівого боків осердна поперечна пазуха відкрита.

Осердна коса пазуха (sinus obliquus pericardii) проходить косо по діафрагмовій поверхні  серця. Ця пазуха обмежована: зліва – вкритими епікардом лівими легеневими венами; справа – нижньою порожнистою веною; попереду – вкритою епікардом задньою поверхнею лівого передсердя; позаду – діафрагмовою частиною осердя. В ділянці верхнього сліпого закутка осердної косої пазухи розташовані численні нервові вузли і стовбури серцевого нервового сплетення.

Якщо видалити серце з осердної порожнини, перерізавши великі судини, то на діафрагмовій частині осердя видно топографію великих судин, які входять і виходять із серця. Ці судини шикуються по двох умовних лініях: правій, майже вертикальній, і лівій, дещо похилій до правої. По правій лінії розташовані зверху донизу верхня порожниста, верхня і нижня праві легеневі вени та нижня порожниста вена, а по лівій лінії – аорта, легеневий стовбур, верхня і нижня ліві легеневі вени.

КРОВОПОСТАЧАННЯ СЕРЦЯ І ОСЕРДЯ

Артерії серця

Серце кровопостачають права і ліва вінцеві артерії, які є першими гілками аорти. Вони беруть початок від цибулини аорти і відповідної її пазухи, проходять під епікардом.

Права вінцева артерія (a. coronaria dextra) починається    від  правої  пазухи  аорти,  йде  праворуч і  вниз  вздовж  артеріального  конуса  правого  шлуночка під правим вушком і лягає у вінцеву борозну, огинаючи правий край і праву легеневу поверхню серця. Згодом права вінцева артерія у вінцевій борозні прямує по діафрагмовій поверхні серця ліворуч до задньої міжшлуночкової борозни, де галузиться на кінцеві гілки, які анастомозують з гілками лівої вінцевої артерії.

Від початкового відділу правої вінцевої артерії, що прикритий правим вушком, відходять такі артеріальні гілки, що кровопостачають відповідні структури переважно правого передсердя і правого шлуночка:

– гілки до цибулини аорти;

– гілка пазухо-передсердного вузла (r. nodi sinuatrialis) до однойменного вузла стимульного комплексу серця;

– гілка артеріального конуса (r. coni arteriosi), що живить стінку артеріального конуса правого шлуночка;

– передсердні гілки (rr. atriales), що живлять передньоправу ділянку правого передсердя, зокрема праве вушко;

– проміжна передсердна гілка (r. atrialis intermedius) живить праве передсердя.

На рівні правого краю серця від  правої  вінцевої артерії відходить донизу права  крайова  гілка (r. marginalis dexter), що кровопостачає стінку правого шлуночка в ділянці його правої легеневої поверхні. На діафрагмовій поверхні серця від правої вінцевої артерії відходять численні передсердно-шлуночкові гілки (rr. аtrioventriculares), які живлять стінки діафрагмової ділянки правого передсердя і правого шлуночка, а також відходять тоненькі гілки до передсердно-шлуночкового пучка стимульного комплексу серця. Потім права вінцева артерія повертає у задню міжшлуночкову борозну і проходить по ній у напрямку верхівки серця вже під назвою задня міжшлуночкова гілка (r. interventricularis posterior). Від неї відходять численні гілки, кровопостачаючи нижні ділянки правого і лівого шлуночків.

Від задньої міжшлуночкової гілки відходять декілька перегородкових міжшлуночкових гілок (rr. interventriculares septales), які занурюються в міокард і кровопостачають задні відділи міжшлуночкової перегородки. Окрема гілка передсердно-шлуночкового вузла (r. nodi atrioventricularis) живить однойменний вузол стимульного комплексу серця. Права задньобічна гілка (r. posterolateralis dexter) кровопостачає однойменні ділянки правого шлуночка.

На рівні задньої міжшлуночкової борозни від правої вінцевої артерії відходить крупна гілка, що проходить по вінцевій борозні на ліву половину серця, де галузиться на численні гілочки, які анастомозують з гілочками огинальної гілки лівої вінцевої артерії.

Отже, гілки правої вінцевої артерії кровопостачають стінки легеневого стовбура, висхідної аорти, правого і лівого передсердь, правого шлуночка, частково діафрагмову ділянку лівого шлуночка, задню частину міжшлуночкової перегородки, сосочкоподібні м’язи правого шлуночка, задній сосочкоподібний м’яз лівого шлуночка; пазухо-передсердний вузол, передсердно-шлуночковий вузол і передсердношлуночковий пучок стимульного комплексу серця.

Ліва вінцева артерія (a. coronaria sinistra) крупніша за праву вінцеву артерію, починається від лівої пазухи аорти, прямує ліворуч між початком легеневого стовбура і лівим вушком, віддаючи гілочки до ближчих структур серця. На рівні лівого краю легеневого стовбура ця артерія роздвоюється на передню міжшлуночкову гілку і огинальну гілку.

Передня міжшлуночкова гілка (r. interventricularis anterior) заходить у передню міжшлуночкову борозну і прямує до верхівки серця. Інколи ця гілка переходить по вирізці верхівки серця на діафрагмову поверхню серця, де анастомозує з кінцевими гілочками задньої міжшлуночкової гілки правої вінцевої артерії.

Від передньої міжшлуночкової гілки відходять численні судини, найкрупнішими з яких є:

– гілка артеріального конуса (r. coni arteriosi), що живить переважно ліву частину артеріального конуса;

– перегородкові міжшлуночкові гілки (rr. interventriculares septаles), що кровопостачають передню частину міжшлуночкової перегородки;

– бічна гілка (r. lateralis), яка живить передньоліву ділянку лівого шлуночка.

Від передньої міжшлуночкової гілки відходять численні гілочки, які кровопостачають ближчі ділянки лівого і правого шлуночків, а її кінцеві гілочки живлять верхівку серця.

Огинальна гілка (r. circumflexus) є продовженням основного стовбура лівої вінцевої артерії, прямує ліворуч у вінцевій борозні, огинає ліву легеневу поверхню серця і заходить на його діафрагмову поверхню, де анастомозує з кінцевими гілочками правої вінцевої артерії.

Найкрупнішими артеріальними судинами огинальної гілки є:

– передсердні гілки (rr. atriales), що живлять стінку лівого передсердя, зокрема, ліве вушко;

Отже, гілки правої вінцевої артерії кровопостачають стінки легеневого стовбура, висхідної аорти, правого і лівого передсердь, правого шлуночка, частково діафрагмову ділянку лівого шлуночка, задню частину міжшлуночкової перегородки, сосочкоподібні м’язи правого шлуночка, задній сосочкоподібний м’яз лівого шлуночка; пазухо-передсердний вузол, передсердно-шлуночковий вузол і передсердношлуночковий пучок стимульного комплексу серця.

– сполучна передсердна гілка (r. atrialis anastomoticum), яка кровопостачає стінку лівого передсердя і анастомозує з іншими передсердними гілочками;

– передсердно-шлуночкові гілки (rr. atrioventriculares), які кровопостачають передньоліві ділянки лівого передсердя і лівого шлуночка;

– ліва крайова гілка (r. marginalis sinister), яка кровопостачає передньоліву ділянку лівого шлуночка;

– проміжна передсердна гілка (r. atrialis intermedius), яка живить стінку лівого передсердя на його діафрагмовій поверхні;

– задня гілка лівого шлуночка (r. posterior ventriculi sinistri) є кінцевою гілочкою огинальної гілки, яка, не доходячи до задньої міжшлуночкової борозни, опускається по діафрагмовій поверхні лівого шлуночка, але до верхівки серця не доходить. Вона живить стінку лівого шлуночка на його діафрагмовій поверхні, а також анастомозує з кінцевими гілочками правої вінцевої артерії;

– гілка пазухо-передсердного вузла (r. nodi sinuatrialis) і гілка передсердно-шлуночкового вузла (r. nodi atrioventricularis) живлять однойменні вузли стимульного комплексу серця.

Отже, гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають стінки легеневого стовбура і висхідної аорти, правого і лівого передсердь, передні стінки правого і лівого шлуночків, передні частини міжпередсердної і міжшлуночкової перегородок, діафрагмову ділянку лівого шлуночка і його сосочкоподібні м’язи.

Надзвичайно важливою є структурно-функціональна особливість початку вінцевих артерій. Вони починаються від пазух аорти нижче верхнього краю півмісяцевих заслінок клапана аорти. Тому під час систоли лівого шлуночка, коли кров виштовхується з аорти під високим тиском, вхід до вінцевих артерій прикривається півмісяцевими заслінками, а самі вінцеві артерії та їх гілки стискаються скороченими м’язами, і кровопостачання серця зменшується. Під час діастоли шлуночка клапан аорти закривається і кров заповнює вінцеві судини, але вже під меншим тиском. Такий  механізм  кровопостачання  серця в нормі запобігає гідродинамічному удару.

Кінцеві гілки правої і лівої вінцевих артерій анастомозують між собою (за винятком країв серця, які кровопостачають відповідно тільки права і ліва крайові гілки) і формують у серці два артеріальних кільця: поперечне кільце, розміщене у вінцевій борозні, і поздовжнє кільце, судини якого проходять у передній і задній міжшлуночкових борознах. Окрім того,  гілки  вінцевих  судин  анастомозують з артеріями бронхів, осердя, діафрагми і гілками від нижньої поверхні дуги аорти.

Вінцеві судини галузяться до капілярів у всіх трьох оболонках серця, у сосочкоподібних м’язах, сухожилкових струнах і щільній сполучній тканині клапанів. Щільність капілярів у міокарді вдвічі більша, ніж у скелетних м’язах. Артерії в міокарді переважно проходять вздовж м’язових пучків у пухкій сполучній тканині. Зокрема, у поверхневому і внутрішньому поздовжніх шарах міокарда шлуночків, а також в сосочкоподібних м’язах артерії прямують уздовж поздовжньої осі серця, а в середньому шарі міокарда артерії проходять колоподібно – поперечно до поздовжньої осі серця.

Існують різні варіанти галуження вінцевих артерій, але основними є три типи кровопостачання серця:

– правовінцевий тип, коли більшу частину серця кровопостачають гілки правої вінцевої артерії;

– лівовінцевий тип, коли більшу частину серця кровопостачають гілки лівої вінцевої артерії;

– рівномірний (середній) тип, коли обидві вінцеві артерії рівномірно кровопостачають кожну половину серця.

Варіанти і аномалії гілок вінцевих артерій

Можливі різні варіанти і аномалії розташування та галуження вінцевих артерій. Зрозуміло, наскільки важливим є знання особливостей кровопостачання серця для клініки.

Інколи вінцеві артерії відходять вище від верхнього краю  півмісяцевих  заслінок клапана  аорти, а часом навіть від лівої підключичної артерії. Можлива наявність лише однієї вінцевої артерії, трьох артерій або по дві артерії з правого і лівого боків. Бувають випадки, коли дві вінцеві артерії відходять від аорти, а дві – від лівої підключичної артерії.

Найчастіше бувають такі варіанти галуження вінцевих артерій. Передня міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії дуже коротка або взагалі відсутня. У таких випадках задня міжшлуночкова гілка правої вінцевої артерії дуже довга, огинає верхівку серця і по її вирізці заходить у передню міжшлуночкову борозну, підіймаючись по ній до вінцевої борозни. В інших випадках задня міжшлуночкова гілка відходить від огинальної гілки лівої вінцевої артерії, а права вінцева артерія не доходить до лівої міжшлуночкової борозни. Інколи задня міжшлуночкова гілка відсутня взагалі, а на діафрагмовій поверхні шлуночків серця анастомозують між собою численні гілки правої і лівої вінцевих артерій.

Вени серця

Серцевих вен більше, ніж артерій. Більшість вен серця впадає в одну загальну широку вінцеву пазуху (sinus coronarius), що міститься у лівій частині вінцевої борозни на діафрагмовій поверхні серця і має довжину 2–3 см. Вінцева пазуха відкривається отвором вінцевої пазухи (ostium sinus coronarii) в праве передсердя нижче і попереду від отвору нижньої порожнистої вени (між заслінкою вінцевої пазухи і міжпередсердною перегородкою). Менші вени серця впадають безпосередньо у праве передсердя.

Найбільшими притоками вінцевої пазухи є п’ять вен: велика, середня і мала серцеві вени, задня лівошлуночкова вена і коса лівопередсердна вена.

Велика серцева вена (v. cardiaca magna; v. cordis magna) починається від передньої ділянки верхівки серця і, піднімаючись по передній міжшлуночковій борозні, проходить поруч з передньою міжшлуночковою гілкою лівої вінцевої артерії. Початкова частина цієї вени називається передньою міжшлуночковою веною (v. interventricularis anterior). Крупною притокою великої серцевої вени є ліва крайова вена (v. marginalis sinistra). Потім велика серцева вена повертає ліворуч і по вінцевій борозні заходить на діафрагмову поверхню серця, проходячи під огинальною гілкою лівої вінцевої артерії, де продовжується у вінцеву пазуху. Велика серцева вена збирає кров з передніх ділянок обох шлуночків і міжшлуночкової перегородки. У велику серцеву вену впадають також вени діафрагмової поверхні лівого передсердя і лівого шлуночка.

Середня серцева вена, або задня міжшлуночкова вена (v. cardiaca media; v. cordis media; v. interventricularis posterior), формується на діафрагмовій поверхні верхівки серця, піднімається по задній міжшлуночковій борозні і впадає у вінцеву пазуху. Вона збирає кров від прилеглих ділянок серця.

Мала серцева вена (v. cardiaca parva; v. cordis parva) формується в ділянці правої легеневої поверхні правого шлуночка.  Однією  з  найбільших  її  приток є права крайова вена (v. marginalis  dextra),  що  збирає кров з однойменної ділянки серця. Мала серцева вена піднімається догори, лягає у вінцеву борозну на діафрагмовій поверхні серця і впадає у вінцеву пазуху. Інколи вона відкривається безпосередньо у праве передсердя. Отже, мала серцева вена збирає кров переважно від правої половини серця.

Задня лівошлуночкова вена (v. ventriculi sinistri posterior) формується з кількох вен на діафрагмовій поверхні лівого шлуночка ближче до верхівки серця і впадає у вінцеву пазуху або у велику серцеву вену. Іноді буває декілька задніх лівошлуночкових вен.

Коса лівопередсердна вена (v. obliqua atrii sinistri), вена Маршалла, починається на бічній ділянці лівого передсердя, прямує зверху направо та донизу по діафрагмовій поверхні лівого передсердя і впадає у вінцеву пазуху. Ця вена проходить у складці осердя – лівій зв’язці порожнистої вени (lig. venae cavae sinistrae), складці Маршалла – Воробйова.

Ряд дрібних  вен  відкриваються  безпосередньо в праве передсердя. До них належать передні правошлуночкові вени, або передні серцеві вени (vv. ventriculi dextri anteriores; vv. cаrdiacae anteriores; vv. cordis anteriores), які збирають кров від передньої стінки правого шлуночка. Вони прямують вверх і вправо до вінцевої борозни, де впадають у праве передсердя. Є чимало варіантів формування і місця впадіння вен серця.

Є ще приблизно 20–30 найменших серцевих вен (vv. minimae; vv. cordis minimae), які називають венами В’єссена – Тебезія. До найменших серцевих вен належать чотири групи судин:

–  праві передсердні вени (vv. atriales dextrae);

– праві шлуночкові вени (vv. venrtriculares dextrae);

– ліві передсердні вени (vv. atriales sinistrae);

–  ліві шлуночкові вени (vv. ventriculares sinistrae).

Вони збирають кров від однойменних частин серця.

Ці  вени  починаються  в  глибині  стінок  серця і відкриваються отворами найменших вен (foramina venarum minimarum) переважно в праве і частково в ліве передсердя, а також в обидва шлуночки.

Лімфатичні судини серця

Лімфатичні капіляри серця формують три лімфокапілярні сітки: підендотеліальну (глибоку), в міокарді (середню) і підепікардну (поверхневу). Лімфа від ендокарда і міокарда відтікає в поверхневу лімфатичну сітку, що формується під епікардом. Внутрішньоорганні лімфатичні судини, зливаючись і переплітаючись, утворюють дві головні лімфатичні судини серця, по яких лімфа відтікає до ділянкових лімфатичних вузлів. Ліва лімфатична судина серця утворюється при злитті дрібніших лімфатичних судин, що відходять від передньої поверхні правого і лівого шлуночків, лівої легеневої і діафрагмової поверхонь лівого шлуночка. Ця судина прямує вправо і вверх, проходить позаду легеневого стовбура і впадає в один із нижніх трахео-бронхових вузлів, які розташовані під роздвоєнням трахеї. Права лімфатична судина серця формується з лімфатичних судин  передньої та діафрагмової поверхонь правого шлуночка. Вона прямує справа наліво і догори, проходить по передній поверхні легеневого стовбура і впадає в один із ділянкових для серця лімфатичних вузлів: плечо-головні вузли, вузол дуги непарної вени, вузол артеріальної зв’язки, які розташовані на передній поверхні відповідно плечо-головних вен, верхньої порожнистої вени, дуги аорти та її гілок, а також біля артеріальної зв’язки. Від серця може відходити ще декілька лімфатичних судин, які впадають у вищеназвані лімфатичні вузли. Зокрема, дрібні лімфатичні судини від стінок правого і лівого передсердь окремо впадають у найближчі ділянкові лімфатичні вузли.

Виносні лімфатичні судини від ділянкових вузлів серця беруть участь у формуванні лівого і правого бронхо-середостінних лімфатичних стовбурів, можуть самостійно впадати в праву лімфатичну протоку чи грудну протоку або у вени, що утворюють відповідні венозні кути.

Іннервація серця

Серце є унікальним органом, який має дві системи управління його діяльністю. Перша система представлена   стимульним  комплексом  серця  (провідною системою серця), що описаний вище. Вона забезпечує роботу серця в автономному режимі із заданою частотою скорочень, приблизно 70 скорочень за хвилину. Друга система регуляції роботи серця представлена автономним відділом нервової системи. Його симпатична частина дає команду на прискорення сили і частоти серцевих скорочень, розширення судин серця при збільшенні фізичних навантажень на організм або при інших впливах. Парасимпатична частина цієї системи, навпаки, посилає нервові імпульси на зменшення сили і частоти скорочень при зменшенні фізичних навантажень. Така гармонійна робота двох регулюючих систем забезпечує оптимальне функціювання серця і організму в цілому.

Система іннервації серця (за В. П. Воробйовим) складається із: чотирьох пар симпатичних серцевих нервів, що відходять від шийних і верхніх грудних (ІІ–IV) вузлів симпатичного стовбура; парних верхніх і нижніх шийних серцевих гілок, грудних серцевих гілок блукаючого нерва (Х пара черепних нервів); серцевого сплетення, що складається з позаорганного та внутрішньоорганного серцевих сплетень.

Окрім того, в складі симпатичних і парасимпатичних серцевих нервів і гілок проходять чутливі волокна від рецепторів стінок серця і його судин, що прямують до відповідних центрів спинного і головного мозку.

До симпатичних серцевих нервів належать парні:

– верхній шийний серцевий нерв (n. cardiacus cervіcalis superior), який виходить з верхнього шийного вузла;

– середній шийний серцевий нерв (n. cardiacus cervіcalis medius), який виходить із середнього шийного вузла;

– нижній шийний серцевий нерв (n. cardiacus cervіcalis inferior), який відходить від шийногрудного вузла (зірчастого вузла);

– грудні серцеві нерви (nn. cardiaci thoracici), які відходять від ІІ–IV грудних вузлів симпатичного стовбура.

Симпатичні нерви занурюються в стінки серця разом з гілками вінцевих артерій, обплітаючи їх своєрідною сіточкою.  Симпатичні  нерви  беруть  участь в утворенні серцевого сплетення.

До парасимпатичних нервів серця належать такі гілки правого і лівого блукаючих нервів (Х пара черепних нервів):

– верхні шийні серцеві гілки (rr. cardiaci cervіcales superiores), переважно їх є 2–3, відходять від шийного відділу блукаючого нерва. Вони проходять уздовж загальної сонної артерії,  гілки правого блукаючого нерва йдуть попереду плечо-головного стовбура, лівого блукаючого нерва – попереду дуги аорти. На цьому рівні верхні шийні серцеві гілки з’єднуються з симпатичними серцевими нервами, прямують до основи серця і входять у серцеве сплетення;

– нижні шийні серцеві гілки (rr. cardiaci cervicales inferiores), численніші і товстіші за верхні шийні серцеві гілки, відходять від блукаючого нерва нижче місця відгалуження від нього поворотного гортанного нерва. Прямуючи до серця, нижні шийні серцеві гілки з’єднуються з іншими серцевими гілками і симпатичними серцевими нервами, беруть участь у формуванні серцевого сплетення;

– грудні серцеві гілки (rr. cardiaci thoracici) відходять від блукаючого нерва на початку його грудного відділу, прямують донизу і присередньо, з’єднуються з нижніми шийними серцевими гілками і входять у серцеве сплетення.

У складі серцевих гілок блукаючого нерва проходять передвузлові парасимпатичні волокна. Частина парасимпатичних серцевих вузлів (ganglia cardiaca), вузлів Врісберґа, розміщена в позаорганній частині серцевого сплетення, а більша їх частина розташована в стінках серця – це внутрішньостінкові (інтрамуральні) вузли. У парасимпатичних вузлах містяться тіла третіх нейронів, їхні аксони (завузлові волокна) іннервують  кардіоміоцити.

Серцеве сплетення (plexus cardiacus) утворюють завузлові симпатичні волокна серцевих  нервів і парасимпатичні передвузлові та завузлові волокна серцевих гілок блукаючих нервів, а також чутливі нервові волокна. Серцеве сплетення складається з двох відділів: позаорганного серцевого сплетення і внутрішньоорганного серцевого сплетення.

Позаорганне серцеве сплетення має  дві  частини – поверхневу і глибоку. Поверхневе позаорганне серцеве сплетення розміщене на передній поверхні легеневого стовбура і на ввігнутій поверхні дуги аорти. В нього заходить лівий верхній шийний серцевий нерв, що виходить з лівого верхнього шийного симпатичного вузла, і ліві верхні шийні серцеві гілки від лівого блукаючого нерва. Глибоке позаорганне серцеве сплетення міститься на задній поверхні дуги аорти, попереду роздвоєння трахеї. У нього заходять всі інші серцеві нерви і серцеві гілки. Гілки двох частин позаорганного серцевого сплетення переходять в єдине внутрішньоорганне серцеве сплетення.

Внутрішньоорганне серцеве сплетення, у залежності від шару стінки серця, в якому його елементи розташовані, поділяють на підепікардіальне, внутрішньом’язове і підендокардіальне. У цих сплетеннях містяться численні невеликі внутрішньоорганні (інтрамуральні) парасимпатичні серцеві вузли (ganglia cardiaca), особливо їх багато в підепікардіальному нервовому сплетенні. Його поділяють за місцем розташування за В. П. Воробйовим на шість вузлових полів: праве переднє і ліве переднє сплетення, які розташовані відповідно у товщі передньої і бічних стінок правого і лівого шлуночків; переднє сплетення передсердь – у передній стінці передсердь; праве заднє сплетення – в діафрагмовій (нижній) стінці правого передсердя, між вічками порожнистих вен (іннервує пазухо-передсердний вузол стимульного комплексу серця); ліве заднє сплетення – в бічній стінці лівого передсердя вздовж косої лівопередсердної вени (іннервує передсердно-шлуночковий вузол і однойменний пучок стимульного комплексу серця); заднє сплетення лівого передсердя – у верхній ділянці діафрагмової (нижньої) стінки лівого передсердя, між вічками легеневих вен.

Існують також міогенні і гуморальні механізми регуляції серця та локальна нервова регуляція роботи серця, яку забезпечують кардіо-кардіальні і екстракардіальні  рефлекси.

Отже, нервова регуляція функції серця здійснюється за принципом зворотного зв’язку.

Кровопостачання та іннервація осердя

Осердя кровопостачають парні осердні гілки грудної аорти; гілки осердно-діафрагмових артерій, які відходять від внутрішніх грудних артерій; гілки верхніх діафрагмових артерій, що відходять від грудної аорти.

Венозна кров відтікає по осердних венах (vv. pericardiacae), які супроводжують однойменні артерії осердя, впадають у плечо-головні, непарну і півнепарну вени.

Лімфатичні судини осердя впадають у парні бічні осердні вузли (nodi pericardiacі lateralеs), передосердні вузли (nodi prepericardiaci), виносні лімфатичні судини яких впадають в основному в пригруднинні лімфатичні вузли, а також у нутрощеві вузли середостіння.

Осердя  іннервують  чутливі  осердні  гілки  обох діафрагмових нервів, а також гілки серцевих нервів, що відходять від відповідних  вузлів  симпатичного стовбура, і серцеві гілки двох блукаючих нервів (Х пара черепних нервів).

Топографія серця

Серце, що міститься в осерді, розташоване у нижньому середньому середостінні, але асиметрично стосовно серединної стрілової площини: дві третини серця розміщені ліворуч, а одна третина – праворуч від цієї площини. Поздовжня вісь  серця йде косо згори донизу, справа наліво і ззаду наперед, нахилена у дорослих людей нормостенічної статури (мезоморфного типу) приблизно під кутом 40° до стрілової і лобової площин.

Оскільки серце дещо обернене навколо поздовжньої осі справа наліво, значна частина правої половини серця розміщена попереду, а більша ліва частина – позаду. Тому передня поверхня правого шлуночка прилягає до передньої стінки грудної порожнини, правий край серця – до діафрагми і є нижньою границею серця; ліве передсердя розташоване найвіддаленіше  позаду.

Праворуч від серединної стрілової площини розміщені праве передсердя з верхньою і нижньою порожнистими венами, невелика частина правого шлуночка і ліве передсердя. Ліворуч від цієї площини розташовані: лівий шлуночок, більша частина правого шлуночка з легеневим стовбуром і лівого передсердя з його вушком, висхідна аорта розміщена посередині.

З боків   більша частина передньої поверхні серця з осердям прикриті легенями, передні краї яких разом з відповідними частинами пристінкової плеври відокремлюють його від передньої стінки грудної порожнини, заходячи попереду серця, за винятком ділянки серця з осердям, що прилягає до груднини і лівих V і VI ребрових хрящів. Передня ділянка нижньої поверхні серця прилягає до діафрагми, осердя в цьому місці зрощене з її сухожилковим центром, а задня ділянка нижньої поверхні серця з осердям прилягає до стравоходу, грудної аорти, непарної вени, роздвоєння трахеї та обидвох головних бронхів.

У живої людини топографія серця та його відділів змінюється залежно від положення тіла, дихальних рухів, фаз серцевої діяльності, віку, статі та індивідуальних особливостей, висоти розташування діафрагми, а також від ступеня наповнення шлунка, тонкої і товстої кишок.

У дорослих людей залежно від типу статури (конституційного типу) серце  має  різну  форму. У людей доліхоморфного типу статури (астенічного соматотипу), у яких поздовжня вісь серця орієнтована майже вертикально, серце має видовжену форму, нагадуючи висячу краплю (краплеподібне серце). При цьому поздовжній розмір серця значно більший за його поперечний розмір. У осіб брахіоморфного типу статури (гіперстенічного соматотипу), у яких діафрагма розташована відносно високо, а кут між поздовжньою віссю серця і серединною стріловою площиною наближається до прямого, серце займає горизонтальне положення (поперечне, або “лежаче” серце). Серце при цьому широке і коротке, його поздовжній розмір менший  за поперечний.  У жінок горизонтальне положення серця трапляється частіше, ніж у чоловіків. У людей мезоморфного типу статури (нормостенічного соматотипу) серце займає косе положення, кут між поздовжньою віссю серця і серединною стріловою площиною дорівнює 43–48°. При цьому поздовжній і поперечний розміри серця майже однакові.

Проекція границь серця на передню стінку грудної порожнини

Верхня границя серця проектується по лінії, що з’єднує верхні краї правого і лівого ІІІ ребрових хрящів.

Права границя серця починається від точки, що розташована на верхньому краї правого ІІІ ребрового хряща на відстані 1,5–2 см від правого краю груднини, опускається вертикально донизу до правого V ребрового  хряща.

Нижня границя серця проектується по лінії, що з’єднує правий V ребровий хрящ з точкою верхівки серця, яка проектується у лівому п’ятому міжребровому просторі на 1–1,5 см присередньо від лівої середньоключичної  лінії.

Ліва границя серця починається від точки, що розташована на верхньому краї лівого ІІІ ребрового хряща посередині між лівим краєм груднини і лівою середньоключичною лінією, опускається косо  донизу і вліво до точки проекції верхівки серця.

Передсердно-шлуночкові отвори проектуються на передню стінку грудної порожнини по косій лінії, що проходить від груднинного кінця лівого ІІІ ребрового хряща до правого VI ребрового хряща. Лівий передсердно-шлуночковий отвір проектується по цій лінії на рівні лівого ІІІ ребрового хряща, а правий передсердно-шлуночковий отвір – над місцем прикріплення правого IV ребрового хряща до груднини. Отвір аорти проектується на лівий край груднини на рівні третього міжребрового простору, а отвір легеневого стовбура – над місцем прикріплення лівого ІІІ ребрового хряща до груднини.