М’язи і фасції грудної клітки

Груди (pectus) зверху відмежовані від шиї лінією, що проходить по верхньому краю яремної вирізки груднини і ключиці аж до надплечово-ключичного суглоба, а потім на спині продовжується по умовній лінії до остистого відростка VII шийного хребця. Нижня межа грудей проходять по  кривій  лінії, що йде від мечоподібного відростка груднини по краях обох ребрових дуг до X ребра, далі – по передніх кінцях XI і XII ребер. З боків груди обмежовані задніми пахвовими лініями.

М’язи грудної клітки (mm. thoracis) поділяють на дві групи – поверхневу і глибоку, це обумовлено різним їх походженням і функціями. Розвиток поверхневих м’язів грудної клітки (гетерохтонних) зв’язаний із закладкою верхніх кінцівок, тому вони починаються на кістках грудної клітки і прикріплюються до кісток грудного пояса і плечової кістки. Глибокі м’язи грудної клітки є власними м’язами (аутохтонними), вони розвиваються на тулубі з вентральних відділів міотомів.

До поверхневих м’язів грудної клітки належать: великий грудний м’яз, малий грудний м’яз, підключичний м’яз, передній зубчастий м’яз.

До глибоких м’язів грудної клітки належать: зовнішні міжреброві м’язи, внутрішні міжреброві м’язи, підреброві м’язи, поперечний м’яз грудної клітки, м’язи – підіймачі ребер.

Поверхневі м’язи грудної клітки

Великий грудний м’яз (musculus pectoralis major) плоский, товстий, неправильної трикутної форми, розташовується поверхнево і займає значну частину передньої стінки грудної клітки. У залежності від початку м’яза в ньому розрізняють 3 частини: ключичну, груднино-реброву і черевну.

Початок: ключична частина (pаrs claviculаris) починається від присередньої половини ключиці; груднинно-реброва частина (pаrs  sternocostаlis) – від передньої поверхні груднини і хрящів II–VII ребер; черевна частина (pаrs abdominаlis) – від верхньої частини передньої стінки піхви прямого м’яза живота.

Прикріплення: пучки всіх частин великого грудного м’яза, звужуючись в бічному напрямку, прикріплюються до гребеня великого горбка плечової кістки.

Великий грудний м’яз відокремлюється від дельтоподібного м’яза добре вираженою дельтоподібногрудною борозною (sulcus deltoideopectoralis), що догори і присередньо переходить у підключичну ямку (fossa subclaviculаris). На  плечі  ця  борозна  переходить у бічну двоголову борозну.

Функція: приводить руку, обертає її досередини. При фіксованій верхній кінцівці піднімає ІІ–VII ребра, сприяє акту вдиху.

Кровопостачання: грудо-надплечова, передні і задні міжреброві та бічна грудна артерії.

Іннервація:  присередній  і  бічний  грудні  нерви плечового сплетення (С7 –Th1 ).

Малий грудний м’яз (m. pectoralis minor) плоский, трикутної  форми,  розташовується  безпосередньо за великим грудним м’язом .

Початок: від передніх кінців II–V ребер.

Прикріплення:  м’язові  пучки  прямують  догори і вбік, звужуються і прикріплюються до дзьобоподібного відростка лопатки.

Великий і малий грудні м’язи утворюють передню стінку пахвової ямки, а нижній край великого грудного м’яза обмежує її знизу.

Функція: тягне лопатку вперед і вниз, при фіксованій лопатці піднімає ІІ–V ребра, сприяючи розширенню грудної клітки.

Кровопостачання: грудо-надплечова і передні міжреброві  артерії.

Іннервація:  присередній  і  бічний  грудні  нерви плечового сплетення (С7 –Th1 ).

Підключичний м’яз (musculus subclаvius) розташований між I ребром і ключицею.

Початок: від хряща I ребра.

Прикріплення: м’язові пучки проходять паралельно до ключиці в бічному напрямку і прикріплюються до нижньої поверхні надплечового кінця ключиці.

Функція: тягне ключицю вниз і вперед, зміцнює груднинно-ключичний суглоб.

Кровопостачання: грудо-надплечова артерія, поперечна артерія шиї.

Іннервація: підключичний нерв плечового сплетення (С5 ).

Передній зубчастий м’яз (musculus serrаtus anterior) широкий і плоский, має неправильну чотирикутну форму, лежить на бічній поверхні грудної клітки. Верхня частина цього м’яза прикрита грудними м’язами, нижня – фасцією, підшкірною клітковиною і шкірою, а позаду – найширшим м’язом спини.

Початок: великими зубцями від I–IX ребер, нижні 4–5 зубців заходять між зубці зовнішнього косого м’яза живота.

Прикріплення: до присереднього краю і нижнього кута лопатки.

Верхні і середні пучки цього м’яза спрямовані горизонтально, нижні орієнтовані косо спереду назад і знизу догори. М’яз бере участь в утворенні присередньої стінки пахвової ямки.

Функція: тягне лопатку, особливо її нижній кут, вперед, донизу і вбік. Нижні пучки м’яза обертають лопатку навколо стрілової (сагітальної) осі, переміщаючи її бічний кут догори і присередньо. При цьому верхня кінцівка відводиться (піднімається) вище горизонтальної лінії. При здійсненні цих рухів також бере участь трапецієподібний м’яз. При фіксованій лопатці передній зубчастий м’яз піднімає ребра, сприяючи розширенню грудної клітки. При одночасному скороченні всього м’яза лопатка притискається до ребер і дещо зміщується вперед.

Кровопостачання:   грудо-спинна,   бічна   грудна і задні міжреброві артерії.

Іннервація: довгий грудний нерв плечового сплетення (С5 –С7 ).

Глибокі м’язи грудної клітки

Зовнішні міжреброві м’язи (тт. intercostаles externі) представлені короткими м’язово-сухожилковими пучками .

Початок: від нижніх країв вищерозташованих ребер, назовні від їх борозен.

Прикріплення:  м’язові  волокна,  прямуючи  вниз і вперед, прикріплюються до верхнього краю нижчерозташованого ребра.

Ці м’язи розташовані в 11 міжребрових просторах, від горбків ребер до передніх кінців їх кісткових частин. На рівні ребрових хрящів і до краю груднини ці м’язи продовжуються у зовнішню міжреброву перетинку (membrаna intercostаlis extеrnа). На задній поверхні грудної клітки пучки зовнішніх міжребрових м’язів орієнтовані косо зверху вниз і вбік, а на бічній і передній поверхнях – зверху вниз, вперед і присередньо.

Функція: піднімають ребра і розширюють грудну клітку, тобто беруть участь в акті вдиху, задні пучки зміцнюють  реброво-хребцеві  суглоби.

Кровопостачання: задні міжреброві артерії, передні міжреброві гілки внутрішньої грудної артерії, м’язово-діафрагмова  артерія.

Іннервація: міжреброві нерви (Th1 –Th11 ).

Внутрішні  міжреброві  м’язи  (тт. intercostаles intеrnі) розташовані в 11 міжребрових просторах від груднини до кутів ребер, а далі до хребта продовжуються   у   внутрішню  міжреброву  перетинку  (membrаna intercostаlis intеrna).

Початок: від верхніх країв нижче розташованих ребер і відповідних ребрових хрящів.

Прикріплення: до нижніх країв вищерозташованих ребер. Пучки внутрішніх міжреберних м’язів спрямовані на задній грудній стінці косо знизу догори і вбік, на передній стінці – знизу догори і присередньо. Пучки внутрішніх міжребрових м’язів розташовані майже під прямим кутом стосовно зовнішніх міжребрових м’язів. Міжреброві м’язи розміщені таким чином, що борозни ребер містяться між зовнішніми і внутрішніми міжребровими м’язами.

Функція: внутрішні міжреброві м’язи опускають ребра, беручи участь в акті видиху, а також зміцнюють груднинно-реброві суглоби.

Кровопостачання:  задні  міжреброві  артерії,  передні  міжреброві  гілки  внутрішньої  грудної  артерії, м’язово-діафрагмова  артерія.

Іннервація: міжреброві нерви (Th1 –Th11 ).

Підреброві м’язи (тт. subcostаles) розташовані в нижній частині заднього відділу внутрішньої поверхні грудної стінки від кутів ребер до хребта, хід м’язових волокон такий самий, як внутрішніх міжребрових м’язів.

Початок: поблизу кутів X–XII ребер.

Прикріплення:   м’язові   пучки   прямують   догори і вбік, перекидаються через 1–2 ребра і прикріплюються до внутрішньої поверхні вищерозташованих ребер.

Функція: опускають ребра, беручи участь в акті видиху.

Кровопостачання: задні міжреброві артерії.

Іннервація: міжреброві нерви (Th1 –Th11 ).

Поперечний  м’яз  грудної  клітки  (musculus transvеrsus thоracis) представлений тонкоюм’язово-сухожилковою пластинкою, що розташовується на внутрішній поверхні передньої стінки грудної клітки.

Початок: від задньої поверхні мечоподібного відростка і нижньої половини тіла груднини.

Прикріплення: м’язові пучки, розходячись віялоподібно вбік і догори, окремими зубцями прикріплюються до хрящів II–VI ребер. Нижні пучки поперечного м’яза грудної клітки розташовані майже горизонтально і прилягають до верхніх пучків поперечного м’яза живота. Середні пучки цього м’яза спрямовані косо знизу догори і вбік, а верхні – проходять майже вертикально догори.

Функція: опускає  ІІ–VII  ребра,  беручи  участь в акті видиху.

Кровопостачання: гілками  внутрішньої  грудної артерії.

Іннервація: міжреброві нерви (Th1 –Th11)

М’язи-підіймачі  ребер  (тт. levatоres costаrum) мають вигляд плоских видовжених пластинок. Вони розташовані в задніх відділах міжребрових просторів присередньо від зовнішніх міжребрових м’язів, їх підрозділяють на довгі і короткі м’язи-підіймачі ребер (mm. levatores costarum longi et breves).

Початок: короткі м’язи починаються від поперечних відростків VII шийного, I і II грудних хребців; довгі м’язи – від поперечних відростків VII–XI грудних хребців.

Прикріплення:  короткі  м’язи  прикріплюються до кутів нижчерозташованих ребер; довгі м’язи, перекидуючись через нижчерозташоване ребро, прикріплюються до кута наступного ребра.

Функція: піднімають ребра, тобто розширюють грудну клітку і беруть участь в акті вдиху.

Кровопостачання: задні міжреброві артерії.

Іннервація: міжреброві нерви (С8 , Th1 , Th2 , Th6 –Th10  ).

Діафрагма (diaphrаgma) – непарна м’язово-сухожилкова перегородка, що відокремлює грудну  порожнину  від  черевної.  Куполоподібна форма діафрагми обумовлена положенням внутрішніх  органів  і  різницею  тисків  у  грудній і черевній порожнинах. Діафрагма обернена верхньою  опуклою  поверхнею  в  грудну   порожнину, нижньою увігнутою – у черевну порожнину. Діафрагма побудована  з  радіально  розташованих посмугованих м’язових пучків. З боку  грудної порожнини вона вкрита внутрішньогрудною фасцією  і  діафрагмовою  частиною  пристінкової плеври, а з боку черевної порожнини – пристінковою фасцією живота і пристінковою очеревиною. Діафрагма є головним дихальним м’язом і одним з найважливіших органів черевного преса. М’язові пучки діафрагми починаються від задньої поверхні груднини, VII–XII ребер і поперекових хребців. Конвергуючи догори від периферії до середини діафрагми, м’язові пучки переходять у сухожилковий центр (centrum tendinеum), який ще називають дзеркалом Гельмонта. У залежності від місця початку, діафрагма має три частини: поперекову, реброву і груднинну.

Поперекова частина діафрагми (pаrs lumbаlis diaphragmatis)  починається  від  поперекових  хребців правою і лівою ніжками (crus dextrum et crus sinistrum) і двох дугоподібних зв’язок – присередньої і бічної. Присереднядугоподібназв’язка(lig.arcuаtummеdialе) – зв’язка  Галлера  з’єднує  бічну  поверхню  тіла I поперекового хребця і верхівку поперечного відростка II поперекового хребця. Ця зв’язка розташована над великим поперековим м’язом. Бічна дугоподібна зв’язка (lig. arcuаtum laterаle) – зв’язка Галлера з’єднує верхівку поперечного відростка II поперекового хребця з XII ребром, вона проходить перед квадратним м’язом попереку.

Права ніжка поперекової частини діафрагми довша і починається від передньої поверхні тіл I–IV поперекових хребців, ліва ніжка – від тіл I–ІІI поперекових хребців. Обидві ніжки діафрагми донизу зростаються з передньою поздовжньою зв’язкою хребтового стовпа. Уверху присередні пучки цих ніжок зближаються і перехрещуються попереду тіла I поперекового хребця, а потім розходяться, охоплюючи аорту з боків і попереду. У результаті утворюється аортальний розтвір (hiatus aоrticus), через який проходять аорта і грудна протока. Внутрішні краї аортального розтвору діафрагми складається з пучків сполучнотканинних волокон, що утворюють серединну дугоподібну зв’язку (lig. arcuatum medianum).

Ця зв’язка запобігає стискання аорти при скороченні м’яза діафрагми. Попереду і ліворуч від аортального розтвору м’язові пучки обох ніжок діафрагми знову розходяться і кільцеподібно оточують стравохід, формуючи стравохідний розтвір (hiatus esophаgeus), через який стравохід разом із правим і лівим блукаючими нервами проходять із грудної порожнини в черевну. М’язові краї стравохідного розтвору виконують функцію м’яза – замикача стравоходу. Між м’язовими пучками правої і лівої ніжок діафрагми та хребтовим стовпом з кожного боку від нього проходять симпатичний стовбур, великий і малий нутрощеві нерви, непарна вена (праворуч) і півнепарна вена (ліворуч).

Реброва частина діафрагми (pаrs costаlis diaphragmatis) починається від внутрішньої поверхні VII–XII  ребер  широкими  м’язовими  зубцями, що проходять між зубцями поперечного м’яза живота. М’язові пучки цієї частини діафрагми направляються до сухожилкового центру.

Груднинна частина діафрагми (pаrs sternаlis diaphragmatis) найвужча, починається від задньої поверхні тіла і мечоподібного відростка груднини, переходить у сухожилковий центр.

Між поперековою і ребровою частинами діафрагми, а також між її ребровою і груднинною частинами з кожного боку є ділянки трикутної форми, у яких відсутні м’язові пучки. У цих місцях лише тонкі пластинки пристінкової фасції живота і внутрішньої грудної фасції, а також очеревина і плевра відокремлюють грудну порожнину від черевної. Ці ділянки називаються відповідно попереково-ребровим трикутником (trigonum lumbocostale) і груднинно-ребровим трикутником (trigonum sternocostale). Ці трикутники є “слабкими” місцями діафрагми. У цих ділянках при підвищенні внутрішньочеревного тиску можуть утворюватися діафрагмові грижі.

Сухожилковий центр, де сходяться всі три частини діафрагми, представлений тонкою сухожилковою пластинкою, що має форму трилистника. Передня частина трилистника має невелике втиснення, у якому лежить серце. Бічні частини сухожилкового центру входять до складу правого і лівого куполів діафрагми, до яких прилягають легені. Правий купол діафрагми розташований на рівні четвертого міжребрового простору по правій середньоключичній лінії, лівий купол – на рівні п’ятого міжребрового простору по лівій середньоключичній лінії. У дітей діафрагма розташована вище.

У правій частині сухожилкового центру діафрагми є отвір порожнистої вени (foramen venae cаvae), через який нижня порожниста вена проходить з черевної порожнини в грудну. Знизу діафрагма вкрита діафрагмовою фасцією (fascis diaphragmatica), яка є частиною пристінкової фасції живота, яку ще називають внутрішньочеревною фасцією (fascia abdo-minalis pariеtalis; fascia endoabdominalis), що щільно зрощена із сухожилковим центром. Зверху до діафрагми прилягає внутрішньогрудна фасція, або її ще називають пристінковою фасцією грудної клітки (fascia endothоracia; fascia parietalis thoracis). Як уже було сказано, ззовні діафрагма вкрита відповідно пристінковою очеревиною і діафрагмовою частиною пристінкової плеври.

Функція: при  скороченні  м’язових  волокон  діафрагми її купол сплощується, опускається на 1–4 см. При цьому збільшується об’єм грудної та плевральних порожнин, тиск у плевральних порожнинах зменшується, що призводить до розширення легенів – відбувається акт вдиху. Скорочуючись одночасно з м’язами живота, діафрагма сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску, що допомагає випорожненню порожнистих органів черевної порожнини та поліпшує гемодинаміку в системі ворітної печінкової та нижньої порожнистої вен.

Кровопостачання: парні артерії – м’язово-діафрагмові, осередно-діафрагмові, верхні і нижні діафрагмові, задні міжреброві артерії, передні міжреброві гілки.

Іннервація: діафрагмовий нерв шийного сплетення (С3 –С5 ).

Варіанти й аномалії м’язів грудної клітки

Великий грудний м’яз: розміри його частин та місця їх початку можуть бути різними; часто відсутня щілина між ключичною і груднинно-ребровою частинами.

Передній зубчастий м’яз: може  мати різну  кількість зубців; верхні пучки, що починаються від I і II ребер, часто утворюють окремий товстий м’яз, який прикріплюється до верхнього відділу присереднього краю лопатки.

Зовнішні міжреброві м’язи: мінливими є їх товщина і довжина, іноді ці м’язи розташовані аж до груднини; у деяких випадках у м’язах переважають тонкі сухожилкові пластинки; іноді відсутні один чи кілька міжребрових м’язів; трапляються додаткові м’язові пучки, що з’єднуються з внутрішніми міжребровими м’язами, з переднім зубчастим чи зовнішнім косим м’язом живота.

Внутрішні міжреброві  м’язи:  деколи відсутні м’язи в одному чи декількох міжребрових просторах; є різними товщина і розташування цих м’язів; іноді внутрішні міжреброві м’язи займають весь міжребровий простір аж до хребтового стовпа.

Підреброві м’язи: непостійні, величина і форма цих м’язів може бути різною.

Поперечний м’яз грудної клітки: цей м’яз часто відсутній; різними є його форма і розміри, місця початку і прикріплення; м’яз може складатися з декількох окремих пучків.

М’язи-підіймачі ребер: мінливими  є розміри м’язів, місця їх початку і прикріплення; іноді відсутні один чи кілька м’язів.

Діафрагма: відсутня дуже рідко, але ця вада несумісна з життям; розміри м’язової частини і сухожилкового центра, а також величина розтворів можуть бути різними; серед аномалій діафрагми переважають дефекти однієї з її частин, частіше відсутній сухожилковий центр, що приводить до вроджених діафрагмових гриж; іноді бувають додаткові м’язові пучки, що з’єднують діафрагму з поперечним м’язом живота і квадратним м’язом попереку.

Топографія фасцій і клітковинних просторів стінок грудної клітки

На стінках грудної клітки визначають наступні кісткові орієнтири: яремну вирізку груднини, праворуч і ліворуч під ключицею підключичні ямки, знизу – мечоподібний  відросток  груднини,  а  також  ребра і реброві дуги. Яремна вирізка груднини розташована на рівні нижнього краю тіла II грудного хребця, кут груднини проектується на міжхребцевий диск між IV і V грудними хребцями, нижня межа тіла груднини проектується на рівні тіла X грудного хребця. На поверхні грудної ділянки визначаються контури великого грудного м’яза і дельтоподібно-грудна борозна (у чоловіків). У жінок на рівні III–VII ребер розташовані грудні залози. На бічних ділянках грудної клітки помітна зубчаста лінія, яка утворена зубцями переднього зубчастого м’яза і зовнішнього косого м’яза живота. Шкіра грудної ділянки відносно тонка; у чоловіків у ділянці груднини і лопаток часто виражений волосяний покрив. Найбільше потових і сальних залоз розташовано у шкірі передгруднинної ділянки, бічних ділянках грудної клітки і лопаткових ділянок. Підшкірна клітковина виражена більше у жінок. У ній проходять поверхневі вени, кінцеві гілки артерій (бічних грудних), передні і бічні гілки міжребрових нервів.

Поверхнева фасція (fascia superficialis) починається від ключиць, йде  донизу  і  роздвоюється на поверхневий та глибокий листки. Ці листки охоплюють спереду і позаду грудну залозу, утворюючи її капсулу, від якої відходять вглиб залози сполучнотканинні перетинки, що розділяють її на частки. Потовщені пучки фасції, що проходять від капсули грудних залоз до ключиць, називаються підвішувальними зв’язками груді (ligg. suspensoria mammaria).

Грудна фасція (fascia thoracica) розташована глибше за поверхневою фасцією і складається з двох листків – поверхневого і глибокого, які утворюють піхву для великого грудного м’яза. Поверхневий листок грудної фасції вгорі прикріплюється до ключиці, а присередньо зростається з окістям груднини. Цей листок збоку і зверху продовжується в дельтоподібну фасцію, а вона переходить в пахвову фасцію. Глибокий листок грудної фасції розташовується на задній поверхні великого грудного м’яза і попереду малого грудного м’яза. Ця фасція розщеплюється і утворює піхву для малого грудного м’яза. Угорі, у межах ключично-грудного трикутника (між верхнім краєм малого грудного м’яза і ключицею), частина глибокого листка грудної фасції ущільнюється і вже називається ключично-грудною фасцією (fascia clavipectorаlis). Збоку і знизу глибокий листок грудної фасції зростається з поверхневим листком цієї фасції.

У межах малого і великого грудних м’язів виділяють такі трикутники. Між ключицею і верхнім краєм малого грудного м’яза розташовується ключично-грудний  трикутник  (trigonum   clavipectorale) на рівні ключично-грудної фасції. Обрису малого грудного м’яза відповідає грудний трикутник (trigonum pectorale). Між нижнім краєм малого грудного м’яза і нижнім краєм великого грудного м’яза проектується підгрудний  трикутник  (trigonum subpectorale). У ділянці груднини грудна фасція зростається з її окістям й утворює щільну сполучнотканинну пластинку – перетинку груднини (membrana sterni).

Між великим і малим грудними м’язами, що розміщені у фасціальних піхвах, розташований підгрудний клітковинний простір, а під малим грудним м’язом – глибокий  підгрудний  клітковинний  простір,  які  заповнені жировою клітковиною. Між зовнішніми і внутрішніми   міжребровими   м’язами   розташовується тонкий шар пухкої сполучної тканини, у якій на рівні борозни ребра проходять міжреброві судини і нерви.

Ще виділяють власне грудну і внутрішньогрудну фасції. Власне грудна фасція (fascia thorаcica propria) покриває ззовні зовнішні міжреброві м’язи і ребра. Внутрішньогрудна фасція або пристінкова фасція грудної клітки (fascia endothorаcica; fascia parietalis thoracis) вистилає стінки грудної порожнини зсередини, тобто прилягає до внутрішніх міжребрових м’язів, поперечного м’яза грудної клітки, внутрішніх поверхонь ребер і діафрагми.