РОЗДІЛ 4 Методи оцінювання розміру крововтрати

Визначення об’єму крововтрати є найважливішим завданням надання екстреної медичної допомоги потерпілим. На ці дані медик буде спиратися під час проведення лікувальних заходів та оцінювання їх ефективності.

Існує багато методів визначення об’єму втраченої крові, які умовно поділяють на дві великі групи: прямі й непрямі.

Прямі – вміщують колориметричний, гравіметричний, спектрофотометричний та об’ємний методи.

До непрямих методів відносять: клінічні, лабораторні, променеві, математичні (розрахункові) та їх комбінації.

Пропонуємо вам стислу характеристику основних методів визначення розміру крововтрати, починаючи від найпростіших, що використовуються на догоспітальному етапі з властивим дефіцитом лікувально-діагностичних можливостей, до використовуваних на етапах спеціалізованого лікування.

У клінічній практиці об’єм крововтрати на догоспітальному етапі найчастіше визначають шляхом візуального оцінювання. Найпростішими та характерними ознаками гострої крововтрати є пульсуючий характер витікання крові (візуальний або під час пальпації) і/або калюжа крові, що швидко збільшується на поверхні, на якій перебуває постраждалий, і/або інтенсивне просочення одягу кров’ю в ділянці рани.

Існує емпіричний спосіб визначення об’єму крововтрати, тобто залежно від виду травматичного ушкодження, згідно з яким:

• гемоторакс – 1 500–2 000 мл;
• перелом одного ребра – 200–300 мл;
• травма живота – до 2 000 мл;
• перелом кісток таза (заочеревинна гематома) – 2 000–4 000 мл;
• перелом стегнової кістки – 1 500 мл;
• перелом плечової кістки – 400 мл;
• перелом передпліччя – 300 мл;
• перелом гомілки – 600 мл;
• ампутація гомілки – 700–1 000 мл;
• перелом хребта – 500–1 500 мл;
• скальпована рана розміром із долоню – 500 мл.

Відомо спосіб орієновного визначення крововтрати за розміром рани (Grant, 1951):

• якщо розмір рани відповідає площі однієї долоні, то крововтрата може становити 10 % ОЦК;
• дві долоні – 20 % ОЦК; – три долоні – 30 % ОЦК; – чотири долоні – 40 % ОЦК.

Тест наповнюваності капілярів або симптом «білої плями» дозволяє оцінити капілярну перфузію. Його проводять шляхом натискання на ніготь, шкіру лоба, мочку вуха. У нормі колір відновлюється через 2 секунди.

Орієнтовно обсяг крововтрати може бути визначений шляхом обчислення шокового індексу М. Allgower, С. Burri (1967 р.) (відношення частоти пульсу до рівня систолічного артеріального тиску). Норма = 0,54 ± ± 0,021 ОД; Кожне наступне збільшення на 0,1 свідчить про втрату 200 мл крові, або 4 % ОЦК. При збільшенні цього показника до одиниці (Рs/АТ – 100/100) об’єм крововтрати становить 20,0 % ОЦК, що дорівнює 1–1,2 л для дорослого.

Якщо він зростає до 1,5 (Рs/АТ – 120/80), то крововтрата становить 30,0–40,0 % ОЦК (1,5–2л).

Якщо індекс зростає до 2 (Рs/АТ – 120/60) об’єм крововтрати становить 50,0 %, що дорівнює близько 2,5 л.

Індекс Allgower неінформативний у хворих із гіпертензивним синдромом або в постраждалих із черепномозковою травмою і розвитком гіпотензії центрального генезу.

За кордоном у повсякденній клінічній практиці використовують класифікацію крововтрати, розробленою Американською колегією хірургів у 1982 році, згідно з якою виділяють чотири класи:

1-й клас – ортостатична тахікардія, передусім при переході з горизонтального положення у вертикальне. Крововтрата становить до 15 % від ОЦК.

2-й клас – ортостатична гіпотензія, або зниження АТ більше ніж 15 мм рт. ст. при переході з горизонтального положення у вертикальне. Діурез зберігається. Крововтрата від 20 % до 25 %.

3-й клас – гіпотензія в положенні лежачи на спині, олігурія (< 400 мл/добу). Крововтрата від 30 % до 40 %.

4-й клас – характеризується колапсом та порушенням свідомості до коми. Крововтрата – більша ніж 40 %.

На ранньому госпітальному етапі у відділеннях невідкладної допомоги, а також під час виконання оперативних втручань інколи використовується гравіметричний метод М. А. Лібова. Метод базується на припущенні, що 1 мл крові має масу 1 г. Зважуються просякнуті кров’ю бинти, серветки, рушники, простирадла, одяг і їх вага порівнюються з такою самою часткою сухих матеріалів. Однак при використанні цього методу похибка може досягати 50 %.

Важливим елементом діагностики, ступеня крововтрати є дослідження гематологічних показників. Крововтрата призводить до зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну, зменшення гематокриту і питомої ваги крові, кількості тромбоцитів та рівня альбумінів. Однак ці параметри периферичної крові істотно не змінюються в перші години після крововтрати, отже, малоінформативні.

Важливим критерієм оцінювання об’єму крововтрати є відносна густина крові. В основу методу покладено явище зниження відносної густини крові, спричинене розвитком постгеморагічної гемодилюції. Визначення відносної густини крові здійснюють шляхом порівняння з відносною густиною стандартного розчину сульфату міді (мідного купоросу). Відносна густина нерозведеної крові дорівнює 1 056–1 060 мг/мл, тоді як за густини крові 1 053– 1 050 мг/мл – об’єм крововтрати дорівнює 1 000 мл, при 1 049–1 044 – 1 500 мл, а менше ніж 1 044 – понад 1 500 мл.

Гематокрит (Ht) – відношення об’єму еритроцитів до об’єму крові. Іноді гематокрит визначається як відношення сумарного об’єму усіх формених елементів крові до загального об’єму крові. Різниця в цьому визначенні невелика, оскільки 99 % від загального об’єму формених елементів крові становлять саме еритроцити. Гематокрит виражають у відсотках до загального об’єму крові (тоді його позначають у %), або в літрах на літр (л/л) – тоді його позначають десятковим дробом (із точністю до сотих), що відповідає частці еритроцитів в 1 літрі крові

(420 мл клітин в 1 літрі крові = 0,42 л/л = 42 %).

Таблиця 3 – Класифікація крововтрати залежно від показників гемоконцентрації (Г. А. Барашков, П. Казаль, 1962 р.)

У нормі гематокрит у дорослих варіює від 32 % до 49 %. Після крововтрати в результаті наростаючої гемодилюції об’єм плазми збільшується.

Одним із методів визначення величини крововтрати є гематокритний метод F. D. Moore, величину крововтрати визначають ретроспективно за формулою

V = ОЦК_Н (Ht_Н – Ht_ф) / Ht_Н,

де V – величина крововтрати (мл);

ОЦКН – належний ОЦК (до крововтрати, мл);

Ht_Н – належна величина гематокриту (чоловіки – 45, жінки – 42);

Ht_ф – фактична величина гематокриту, визначена після припинення кровотечі і стабілізації гемодинаміки.

Також належний ОЦК визначають за формулами: 60– 65 мл на 1 кг маси тіла (у жінок) та 70–75 мл на 1 кг маси тіла (у чоловіків).

Визначення глобулярного об’єму (об’єму форменних елементів) є одним із найбільш достовірних показників крововтрати, тому що дефіцит ОЦК через наростаючу гемодилюцію, особливо під час проведення інфузійної терапії, досить швидко ліквідується, а клітинна складова крові змінюється незначно.

П. Г. Брюсов запропонував формулу розрахунку ступеня крововтрати залежно від дефіциту глобулярного об’єму:

V = ОЦКН (ГОН – ГОф) / ГОН,

де V – величина крововтрати (мл);

ОЦКН – належний ОЦК (до крововтрати, мл);

ГОн і ГОф – належний і фактичний глобулярний об’єми

(мл).

Визначення центрального венозного тиску

Центральний венозний тиск – це показник наповнення правого шлуночка, що відображає його насосну функцію. Катетер для вимірювання ЦВТ уводять через підключичну або яремну вену так, щоб його кінчик знаходився в правому передсерді. В нормі ЦВТ коливається від 6,0 см вод. ст. до 12,0 см вод. ст. Зменшення ЦВТ нижче від цих показників свідчить про гіповолемію. При дефіциті ОЦК в 1 л ЦВТ зменшується на 7 см вод. ст. Залежність величини ЦВТ від дефіциту ОЦК наведена в таблиці 4.

Таблиця 4 – Оцінка величини крововтрати залежно від значення центрального венозного тиску

Визначення погодинного діурезу. Дослідження виконують за допомогою катетера: вимірюють кількість сечі, що відтікає в градуйовану склянку. Погодинний діурез характеризує видільну функцію нирок, що корелює зі станом ниркового кровообігу. Критичним рівнем є 40 мл сечі за 1 годину. Більш низькі цифри свідчать про серйозне порушення кровообігу нирок. При зниженні систолічного АТ до 50 мм рт. ст. фільтраційна спроможність нирок припиняється.

Для оцінювання крововтрати використовують як традиційні, так і сучасні променеві методи діагностики. Наприклад, якщо під час виконання рентгенографічного дослідження органів грудної клітки рівень гематораксу досягає кута лопатки – це відповідає крововтраті від 1,0 л до 1,5 л; на рівні тіла лопатки – 2,0–2,5 л; тотальний гемоторакс – більше ніж 3,0 л.

Під час рентгенологічного обстеження постраждалих із травмою живота наявність симптому «повного місяця» відповідає об’єму крововтрати до 1,0 л, а зникнення чіткості (меж) анатомічних структур черевної порожнини і заочеревинного простору – більше ніж 2,5 л.

Ультразвукова діагностика гемоперитонеуму на сьогодін має низку переваг перед традиційними рентгенологічними дослідженнями. Особливостями цього методу є його інформативність, неінвазивність та швидкість одержання результату.

На етапах кваліфікованого та спеціалізованого лікування можна виконувати електроплетизмографію, інтегральну тетрополярну реографію тощо.

Індикаторний метод. Принцип оцінювання величини крововтрати шляхом визначення співвідношень істинного і належного ОЦК ґрунтується на розведенні відомого обсягу індикатора в невідомому обсязі крові. Серед індикаторних методик найбільш вживані плазмово-гематокритні, що базуються на введенні в кровоносне русло барвників, радіоактивних ізотопів, полісахаридів. У всіх випадках ці індикатори утворюють з’єднання з білками плазми. Найбільш часто використовують барвник «синій Еванса Т-1824».

Фотометричний метод. Методика передбачає перетворення гемоглобіну на алкалін-гематин шляхом екстракції крові в розчині гідроксиду натрію (NaOH).