РОЗДІЛ 5 Методи припинення зовнішньої кровотечі

Основним завданням догоспітального етапу надання медичної допомоги є надійне припинення зовнішньої кровотечі. Пропонуємо коротку характеристику основних засобів та способів тимчасового гемостазу.

5.1 Прямий тиск на рану

Прямий тиск на рану є найбільш простим способом припинення кровотечі. Під час його виконання рану закриваєть стерильними серветками або стерильним бинтом, після чого на ділянку рани рятувальник здійснює тиск рукою із силою, достатньою для припинення кровотечі. До того ж не потрібно забувати про необхідність використання медичних рукавичок. Потерпілому, якщо він виконує ваші вказівки, також можна рекомендувати тимчасово здійснювати тиск на рану.

5.2 Пальцеве притиснення артерій

Метод застосовують для термінового короткочасного припинення кровотечі, щоб підготувати табельні кровоспинні засоби (турнікет, стискальну пов’язку тощо) При пораненнях кінцівок судини притискають вище від рани, при ушкодженні судин шиї – нижче. Притискання судин можна виконати кількома пальцями однієї кисті, великими пальцями обох кистей, долонею або кулаком (мал. 7).

Тривале притискання судини здійснюють великими пальцями обох рук; ставлять один палець на інший та почергово використовують силу тиску пальців на судини.

Малюнок 7 – Місця пальцевого притиснення артерій

У разі артеріальної кровотечі притискають артерії до кістки проксимальніше від рани в особливих анатомічних точках. Пальцьове притискання артерії застосовують лише в певних анатомічних точках, де судини розміщені поверхнево та поблизу від кісток, до яких їх можна притиснути. Притискати необхідно таким чином, щоб просвіт судини був перекритий. Тоді пульсація артерії у відділі, розміщеному нижче, повинна припинитись, і кровотеча також припинитися.

Кровотечу з ран голови та шиї припиняють за допомогою притискання загальної сонної артерії на середині заднього краю кивального м’яза до поперечних відростків шийних хребців, зокрема до горбика С6. Притискання цієї артерії болюче.

Зовнішню щелепну артерію притискають до нижнього краю нижньої щелепи на межі її задньої та середньої третини.

Скроневу артерію притискають на скроні.

Кровотечу у верхньому відділі плеча припиняють притисканням підключичної артерії до І ребра. Для цього руку постраждалого опускають донизу та відводять назад, після чого притискають артерію за ключицею.

Підпахвинну артерію притискають у пахвовій ямці до голівки плечової кістки.

У разі кровотечі з плеча та передпліччя плечову артерію притискають пальцями до плечової кістки біля внутрішнього краю двоголового м’яза.

Променеву артерію притискають до променевої кістки в тому місці, де визначається Ps, ліктьову – до ліктьової кістки.

У разі кровотечі на стегні та гомілці – стегнову артерію притискають на середині пахової зв’язки і нижче від неї до горизонтальної гілки лобкової кістки. Цю судину можна фіксувати також між верхньою передньою остю клубової кістки та лобковим симфізом.

Підколінну артерію притискають до середини підколінної ямки, тильну артерію ступні – до тильної її поверхні посередині між зовнішньою та внутрішньою кісточками (дещо нижче від скакального суглоба).

Задню гомілкову артерію притискають до задньої поверхні внутрішньої кісточки.

У разі поранення черевної аорти тимчасово припинити кровотечу вдається сильним притисканням черевного відділу аорти до хребетного стовпа кулаком (зліва від пупка).

5.3 Максимальне згинання кінцівки

У разі кровотечі з ран у проксимальному відділі кінцівки останню фіксують у положенні максимального згинання, оскільки водночас стискаються магістральні судини. Для посилення тиску на судину під коліно чи у пахвову ямку необхідно покласти щільний валик із тканини. При кровотечі з рани верхньої кінцівки перетискають підключичну або плечову артерії. Для стискання підключичної артерії зігнуті в ліктях руки відводять назад і фіксують їх у такому положенні кількома турами бинта. Плечову артерію та її гілки перекривають шляхом максимального згинання руки в ліктьовому суглобі і фіксування її в такому положенні. Цей прийом може бути застосований у разі артеріальної кровотечі із судин передпліччя і кисті. При кровотечі зі стегнової артерії нижню кінцівку максимально згинають у кульшовому суглобі і прибинтовують до тулуба. У разі кровотечі з артеріальних стовбурів гомілки і ступні стискають підколінну артерію. Для цього в підколінну ямку вкладають щільно складений валик, потім максимально згинають ногу в колінному суглобі і фіксують її в такому положенні кількома турами бинта або ременем.

5.4 Накладання асептичної пов’язки

Перев’язувальний пакет індивідуальний (ППІ)

Перев’язувальний пакет індивідуальний (ППІ) застосовують для накладання асептичної пов’язки при пораненнях та опіках. Він складається з бинта шириною 10 см і довжиною 7 м, на одному кінці якого є дві ватномарлеві подушечки розміром 17 см × 32 см. Одна з них прикріплена до кінця бинта, друга може рухатися по ньому, завдяки цьому, використовуючи лише один пакет, можна закрити вхідний і вихідний ранові отвори. На кожній подушечці одна з поверхонь позначена кольоровою ниткою, за яку можна братися руками при розгортанні пакета і накладанні пов’язки. Бинт із подушечками загорнутий у папір, туди вкладена шпилька для закріплення пов’язки. Збереження стерильності вмісту пакета забезпечується герметичною оболонкою з прогумованої тканини, яку також можна використати для накладання пов’язки в разі поранень грудної клітки, що супроводжуються пневмотораксом. При цьому на рану накладають внутрішню стерильну поверхню оболонки.

Накладання пов’язки за наявності в рані стороннього тіла

Якщо в рані візуалізується стороннє тіло, на догоспітальному етапі в жодному разі не можна робити спроби його видалити, бо це може посилити або відновити кровотечу. Якщо стороннє тіло виступає з рани назовні (наприклад, ніж, арматура тощо), його потрібно знерухомити:

обережно обгорніть його стерильною серветкою;
зафіксуйте стороннє тіло за допомогою двох валиків (нерозгорнутих бинтів);
накладіть фіксуючу пов’язку на рану, не зміщуючи та знерухомлюючи стороннє тіло.

При інформаційному контакті з приймальним лікувальним закладом необхідно повідомити про наявність у рані стороннього тіла.

Накладання пов’язки за наявності в рані внутрішніх органів

За наявності в рані чи зовні внутрішніх органів (наприклад, петлі тонкого кишківника в разі поранення черевної порожнини) в жодному випадку не можна робити спроби їх вправити:

накладіть на внутрішні органи, що знаходяться в рані, стерильну серветку, зволожену фізіологічним розчином;
обережно зафіксуйте серветку, не здійснюючи тиску на рану.

5.5 Тампонування рани

Тампонування рани є ефективним методом припинення зовнішньої кровотечі. Для тампонування рани необхідно використовувати стерильні засоби, виготовлені з гігроскопічної марлі, або перев’язувальні гемостатичні засоби.

5.6 Компресійна пов’язка

Компресійна пов’язка – це еластична пов’язка з ушитою підкладкою, що використовується для створення тиску на рану шляхом обмотування навколо кінцівки чи іншої частини тіла. На сучасному етапі стандартом використання стискальної пов’язки є First Care Emergency Bandage, більш відомий як «ізраїльська пов’язка» – перев’язувальний пакет, що комбінує властивості гемостатичного аплікатора, еластичного бинта та джгутазакрутки.

First Care Emergency Bandage – це стерильна пов’язка, призначена для припинення кровотечі. Вона складається з еластичного бинта шириною 4 або 6 дюймів, на внутрішньому боці якого розміщена подушечка-аплікатор, основна функція якої – вбирати кров. За допомогою аплікатора можна здійснювати тиск на рану до 13,6 кг. Бандаж запакований у 2 вакуумних пакети, що забезпечує його стерильність. Повітронепроникне зовнішнє пакування може також використовуватися як перев’язувальний матеріал при пневмотораксі (мал. 8).

Emergency Bandage можна використовувати як стискальну (компресійну) пов’язку і звичайний ІПП (індивідуальний перев’язувальний пакет). Він багатофункціональний й може бути використаний як імпровізований джгут або для накладання стерильної пов’язки на будь-яку частину тіла.

Техніка накладання First Care Emergency Bandage:

вийміть бандаж з індивідуальної аптечки, розпакуйте, розірвавши захисну стерильну оболонку;
прикладіть стерильну подушечку пов’язки до рани так, щоб напис «Other side to wound» був навпроти рани;
оберніть еластичний бандаж навколо постраждалої кінцівки;
протягніть еластичну пов’язку повністю через аплікатор і починайте розмотувати бандаж у протилежному напрямку із зусиллям, при цьому аплікатор повинен створювати тиск на рану;
продовжуйте намотувати еластичний бандаж навколо кінцівки;

Завдяки наявності гемостатичного аплікатора, С-подібної скоби та еластичної основи «ізраїльський бандаж» може бути заміною або доповненням до джгута під час боротьби з кровотечами помірної інтенсивності.

5.7 Кровоспинні джгути та турнікети. Джгут Есмарха

Джгут, запропонований Фрідріхом Есмархом у 1873 році та модифікований Бернгардом Лангенбеком, до сьогодні використовується в Україні як табельний засіб припинення зовнішньої артеріальної кровотечі. Джгутами Есмарха укомплектовані автомобільні аптечки.

Малюнок 8 – Emergency Bandage Малюнок 9 – Джгут Есмарха

Джгут Есмарха (мал. 9) – гумова стрічка, що має довжину 125 см, ширину 2,5 см, товщину 3–4 мм. На одному кінці закріплений металевий гачок, на другому – металевий ланцюжок. У більш сучасному варіанті металеві елементи замінені на пластмасові кліпси.

Джгут Есмарха накладають на 5–8 см вище від місця поранення. Перед накладанням джгута кінцівку підіймають для відтікання венозної крові. Під джгут підкладають будьяку тканину (безпосередньо на шкіру не накладають). Джгут підводять під кінцівку таким чином, щоб у правій руці був довший кінець (2/3), у лівій – коротший, розтягують і перехрещують перший тур навколо кінцівки на передній поверхні. Перехрест фіксують 1-м пальцем лівої руки, а правою відшукують пульс на артерії нижче від перетиснення (a. radialis, a. tibialisposterios). Якщо кровотеча припинилася, пульс відсутній, кінцівка поблідніла, продовжують накладати подальші тури з меншим натягом, довшим кінцем джгута. Подальші тури не перехрещують і накладають один на інший, прикриваючи верхнім нижній на 2/3 у вигляді черепиці. Кінець із гачком з’єднують із кінцем ланцюжка або вводять в отвір кінця джгута. На папері фіксують час накладання джгута або записують на лобі постраждалого.

Накладення табельного джгута нерідко призводить до значущого пошкодження м’яких тканин і обумовлює низку істотних метаболічних порушень в організмі, що визначають результати лікування потерпілого в цілому. За даними дослідників, у 5,5–30 % випадків накладення гумового джгута Есмарха призводить до розвитку ускладнень. Серед потенційних ускладнень його використання необхідно назвати компармент-синдром із тяжким і стійким ураженням нервів і сухожиль, рабдоміоліз, реперфузійні пошкодження тканин.

Більше ніж 100-річне використання кровоспинного гумового джгута виявило його недоліки та зумовило пошук нових рішень.

Останніми роками зарубіжні військові медики розробили велику кількість різних модифікацій джгута: CAT – Combat Application Tourniquet (США), SOFTT –

Special Operations Forces Tactical Tourniquet (США), MAT – Mechanical Advantage Tourniquet (Канада), EMT – Emergency

Military Tourniquet (Канада) та багато інших.

Турнікет SWAT Джгут-турнікет SWAT є абревіатурою-інструкцією до дії: «Stretch Wrap And Tuck», тобто «розтягни, оберни і підверни» (мал. 10).

Пристрій – це гумова стрічка довжиною 1,3 м і шириною 10,5 см. На одному боці стрічки намальовані шахівниця, ромби та овали. Секції з цими зображеннями повторюються по всій довжині джгута. Щоб домогтися правильного натягу, досить розтягнути джгут так, щоб ромби мали вигляд квадратів. Для фіксації кінець джгута підгортають під петлю.

Малюнок 10 – Турнікет SWAT Малюнок 11 – Турнікет CAT

Турнікет CAT

Джгут-турнікет Combat Application Tourniquet

(мал. 11) являє собою класичний варіант джгута-турнікета – пристрій, який закручують за допомогою важеля, що дозволяє поступово нарощувати тиск на судину до припинення кровотечі. Джгут-турнікет складається з стрічки з адгезивним покриттям, пряжки із спеціальним адаптером і власне важеля.

Турнікет CAT дозволяє дозувати зусилля стиснення, має велику ширину серед аналогів (40 мм), що, з одного боку, досить для стискання кровотоку, а з іншого – завдає мінімального пошкодження тканин під джгутом; може бути самостійно застосований однією рукою.

Техніка накладання джгута САТ:

витягніть джгут із сумки чи медичного рюкзака або візьміть у колеги;
просуньте кінцівку через петлю стрічки-липучки джгута або обгорніть стрічку-липучку навколо кінцівки та просуньте знову через пряжку;
розмістіть джгут вище від рани, залиште принаймні 5 см неушкодженої шкіри між джгутом та пораненням – накладайте джгут високо на кінцівку в місцях, де є лише одна кістка (верхня частина руки, стегно);
закріпіть джгут CAT, затягніть вільний кінець стрічки-липучки та надійно приклейте його до липучки. Не приклеюйте стрічку далі за фіксатор закрутки. У разі накладання джгута на нижню кінцівку необхідно просунути стрічку крізь обидва отвори пряжки та приклеїти до решти джгута. Це не дозволить джгуту розкрутитися під час закручування;
закручуйте закрутку, поки кровотеча не припиниться;
перевірте наявність пульсу на периферичній артерії пошкодженої кінцівки;
запишіть на спеціально відведеному місці на застібці, коли було накладено джгут (годину та хвилини) та закріпіть закрутку в ріжках-фіксаторах;
для більшої надійності (та завжди перед перевезенням постраждалого) закріпіть закрутку білою стрічкою-фіксатором;
візьміть стрічку-фіксатор та приклейте її до липучки на другому боці ріжків;
після накладення турнікета та припинення кровотечі закрийте рану гемостатичним бинтом та стискальною пов’язкою;
якщо можливо, через 30 хв огляньте джгут та визначте, чи потрібно його розпустити та використати інші методи припинення кровотечі, наприклад застосувати контактні гемостатичні засоби.

При правильно накладеному турнікеті артеріальна кровотеча припиняється, пульс у дистальному відділі кінцівки буде відсутнім.

Окрему категорію складають пристрої, призначені для припинення кровотечі в анатомічних ділянках, де звичайні турнікети не можуть бути накладені. Одним із таких пристроїв є Combat Ready Clamp (CRC), спеціально розроблений із метою припинення кровотечі в паховій ділянці, його конструкція передбачає перетиснення стегнової артерії.

Варто згадати засіб для тимчасового припинення кровотеч iTClamp, розроблений канадською компанією Innovative Trauma Care. Цей пристрій за допомогою голок з’єднує краї рани та створює тиск, достатній для формування стабільного кров’яного згустка. Пристрій iTClamp рекомендовано використовувати для припинення тяжких кровотеч у недоступних для джгута місцях, пахвовій та паховій ділянках (мал. 12).

Малюнок 12 – Пристрій Малюнок 13 – Абдомінальний iTClamp турнікет

5.8 Контактні гемостатичні засоби

Поява сучасних контактних гемостатичних засобів (КГЗ) призвела до істотного прогресу у вирішенні проблеми тимчасового догоспітального гемостазу. Варто згадати, що історія застосування місцевих гемостатичних засобів досить тривала. Ще М. І. Пирогов використовував так звану «гемостатичну воду Нелюбіна» і трав’яні порошки дубильної дії.

Місцеві гемостатики умовно можна поділити на декілька груп: вазоконстриктори, інгібітори фібринолізу, плазмові фактори згортання, індуктори агрегації й адгезії, препарати, що сприяють денатурації білків, і комбіновані засоби.

Упродовж двох останніх десятиліть розроблено велику кількість гемостатичних засобів на основі цеолітів, хітозану, смектитів, полісахаридів, тромбіну і фібриногену. Практичного застосування набули контактні гемостатики TraumaDex, Celox, TraumaStat, QuikClot, QuikClot ACS+, Hemcon, Combat Gauze (мал. 14).

Celox Gauze, Бинт Celox та аплікатор із гранулами Celox-А – марля (бинт) високої щільності, просочена гранулами Celox (хітозан), стерильна, запакована в пакеті. Хітозан вбирає рідину, розбухає та утворює гель. Celox електростатично притягує еритроцити й утворює желеподібну пробку. Не впливає на механізм згортання крові постраждалого та не викликає екзотермічної реакції.

Quik Clot Combat Gauze – м’яка біла стерильна неткана марля різного розміру, просочена каоліном, інертним мінералом, який не містить біологічних компонентів. Дія агента зумовлена активізацією внутрішніх процесів згортання крові шляхом стимуляції негативно заряджених поверхонь каоліну.

Wound Stat є похідним смектиту у вигляді гранул на мінеральній основі. Гранули при контакті з кров’ю здатні поглинати та утримувати рідину з утворенням еластичного матеріалу із сильною адгезією до тканин. Крім того, аніонна природа матеріалу пришвидшує утворення кров’яного згустка.

Hem Con Bandage PRO є надзвичайно адгезивним у разі контакту з кров’ю. За рахунок високої адгезії засіб блокує отвір рани та припиняє кровотечу. Містить природний біосумісний полісахарид – хітозан, що має позитивний заряд, за рахунок якого притягує негативно заряджені еритроцити та сприяє утворенню когерентного ущільнення в рані.

Малюнок 14 – Контактні гемостатичні засоби

Вітчизняний препарат Ревул® – перев’язувальний гемостатичний матеріал у формі Z-подібно складеного бинта, виготовлений із хітозану. Проявляє гемостатичний ефект уже через 30 секунд після застосування. Гемостатичний ефект обумовлено зв’язуванням позитивно заряджених елементів матеріалу з негативно зарядженими еритроцитами. При контакті з кров’ю Ревул® сприяє поглинанню рідкої фракції крові та утворює єдину гелевожелеподібну масу, що приводить до зменшення кровотечі. Не спричиняє термічної реакції в зоні контакту. Гемостатичний бинт може перебувати в рані до 24 годин.

Контактні гемостатичні засоби мають певні недоліки. Деякі КГЗ спричинюють токсичну екзотермічну реакцію, існує проблема їх подальшого вилучення з рани, підвищується ймовірність розвитку інфекційних ускладнень.

Особливості застосування контактних гемостатичних препаратів:

не варто застосовувати в разі незначних поранень та у випадках, коли кровотеча легко припиняється стискальною пов’язкою;
перед накладанням гемостатичної пов’язки

(препарату) потрібно видалити кров та згустки з рани;

після застосування місцевого гемостатика необхідно стиснути місце кровотечі впродовж 3–5 хвилин;
ефективність обмежена, якщо гемостатичний препарат не контактує з джерелом кровотечі всередині рани.

Основними принципами вибору будь-якого з вищезазначених методів припинення кровотечі є швидкість припинення кровотечі, надійність гемостазу на весь період евакуації та мінімальна ушкоджувальна дія на м’які тканини.

5.9 Гемостатичні засоби загальної дії

Згідно з чинними клінічними протоколами екстреної медичної допомоги постраждалому з масивною крововтратою, що триває, рекомендовано введення транексамової кислоти.

Транексамова кислота – антифібринолітичний засіб, що є конкурентним інгібітором активації профібринолізину (плазміногену) та його перетворення на фібринолізин (плазмін). Чинить місцеву та системну гемостатичну дію під час кровотеч. Крім того, транексамова кислота шляхом стримування утворення кінінів та інших активних пептидів, що беруть участь в алергічних і запальних реакціях, чинить протизапальну, протиалергічну, протиінфекційну та протипухлинну дії. Експериментально підтверджена власна аналгетична активність транексамової кислоти, а також здатність посилювати знеболювальну дію опіатів.

Антифібринолітична концентрація в різних тканинах зберігається 17 годин, у плазмі – до 7–8 годин.

Виводиться нирками (основний шлях – гломерулярна фільтрація): близько 95 % у незміненому вигляді впродовж перших 12 годин.

Транексамову кислоту призначають, якщо з моменту поранення пройшло не більше 3 годин. Як найшвидше вводять 1 г транексамової кислоти в 100 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або Рінгера латату в/в впродовж 10 хв.

У разі затримання госпіталізації та/або після інфузії розчину ГЕК ухвалюють рішення про повторне введення 1 г транексамової кислоти.