РОЗДІЛ 6 Основні принципи інфузійної терапії

Інфузійно-трансфузійна терапія (ІТТ) – це метод корекції порушень гомеостазу та управління функціями організму спрямованим впливом на властивості, склад і об’єм циркулюючої крові, що досягається внутрішньосудинним введенням різних інфузійних засобів, а також трансфузіологічними операціями екстракорпоральної гемокорекції, штучного кровообігу та фізіогемотерапією. Трансфузією називають переливання крові та її компонентів, інфузією – вливання інших рідин.

Основні завдання інфузійно-трансфузійної терапії: ліквідація внутрішньо- і позасудинного дефіциту рідини, стабілізація мікро- і макрогемодинаміки, поліпшення реологічних властивостей крові та її газотранспортних функцій; зниження катаболічної реакції організму та поповнення енергетичних витрат.

На сьогодні можливості та відповідна правова база для використання на догоспітальному етапі крові або її компонентів у нашій країні відсутні.

6.1 Катетеризація периферичних вен

Катетеризація периферичних вен – це найпростіший спосіб одержати доступ до кровоносних судин для введення препаратів і переливання інфузійних розчинів. Препарати вводять шляхом одноразового внутрішньовенного введення (болюс), із використанням крапельної інфузії або безперервної внутрішньовенної інфузії. У периферичні вени не можна вводити значну частину розчинів для парентерального харчування (за винятком спеціально призначених для периферичного введення) та інших субстанцій із високою осмолярністю, а також препарати, що ушкоджують вени. Канюлі великого діаметра, введені в периферичні вени, роблять можливим більш швидке переливання препаратів, ніж стандартні катетери, введені в центральні вени (центральні катетери). Периферичні катетери здатні забезпечити більшу об’ємну швидкість потоку, ніж центральні, такого ж внутрішнього діаметра, оскільки мають меншу довжину. Оснащення

Застосовують канюлі відповідного розміру, спеціально призначені для катетеризації периферичних вен.

У дорослих використовують канюлі таких розмірів: 22 G (блакитна, діаметр – 0,8 мм), 20 G (рожева, діаметр – 1,0 мм), 18 G (зелена, діаметр – 1,2 мм), 17 G (біла, діаметр – 1,4 мм), 16 G (сіра, діаметр – 1,7 мм) і 14 G (помаранчева, діаметр – 2,0 мм); найчастіше використовують канюлі 18 G і 20 G. Канюлі більшого діаметра дають можливість переливати розчини з більшою швидкістю. Для внутрішньовенного краплинного введення необхідна пластикова система. Для точного дозування введення препарату застосовують електронну інфузійну волюметричну помпу (інфузомат).

Техніка катетеризації периферичних вен 1 Виберіть відповідну поверхневу вену.

Накладіть венозний джгут, щоб забезпечити наповнення вен кров’ю. Для поліпшення візуалізації та пункції вени можна проводити зігрівання кінцівки і масаж (поплескування) місця ін’єкції. Також можна попрохати пацієнта кілька разів стиснути кисть у кулак.
Вимийте та продезінфікуйте руки, одягніть одноразові рукавички. Обробіть і продезінфікуйте місце ін’єкції серветкою, змоченою дезінфекційним засобом.
Натягніть шкіру, розтягуючи її великим пальцем або пальцями однієї руки, нижче від місця уколу. Вводьте канюлю на голці у вену під кутом 30º до поверхні шкіри.
Після появи краплі крові в голці, утримуючи голку нерухомо однією рукою, іншою вводьте канюлю по голці в судину, після чого витягніть голку і зніміть джгут.
Переконайтеся в прохідності канюлі шляхом аспірації крові та введенням невеликої кількості 0,9 % розчину натрію хлориду.
Зафіксуйте канюлю до шкіри лейкопластирем або спеціальною пов’язкою.
Запишіть дату і час введення канюлі у відповідних документах (або на пов’язці).
Введення лікарських препаратів:

внутрішньовенне струминне введення (болюс) – зберігаючи стерильність, наберіть у шприц необхідний препарат й вводьте повільно через канюлю. Ліки можна вводити через звичайну голку;
внутрішньовенне краплинне введення – зберігаючи стерильність, підготуйте розчин препарату, заповніть пластикову систему цим розчином таким чином, щоб видалити повітря з магістралі, підключіть систему та встановіть необхідну швидкість введення за допомогою затискача-каплеміра.

Після кожного введення препарату необхідно промивати канюлю 0,9 % розчином хлориду натрію. Не використовуйте повторно заглушки. Змініть пов’язку, якщо вона промокла або забруднена. У разі виникнення місцевих запальних змін, больових відчуттів або лихоманки негайно видаліть канюлю.
Після видалення канюлі обробіть шкіру серветкою, змоченою дезінфекційним розчином; накладіть невелику пов’язку, щоб припинити кровотечу.

6.2 Розчини для проведення інфузійної терапії

Кристалоїди – це водні розчини мінеральних солей

(джерело неорганічних іонів) і солей слабких органічних кислот, а також низькомолекулярних вуглеводів. Класифікація кристалоїдів залежно від їх ефективної осмолярності (тонічності)

Ізотонічні (тонічність дорівнює плазмі) – 0,9 % NaCl (фізіологічний розчин), деякі поліелектролітні розчини. Використовуються для поповнення дефіциту позаклітинної рідини. У здорових людей лише 25–30 % введеного внутрішньовенно обсягу ізотонічних розчинів залишається в судинному руслі, тоді як більша частина переходить у позаклітинний простір.
Гіпотонічні (тонічність нижче, ніж плазми) – найбільш популярними є розчини глюкози (зазвичай 5 %) і її суміш із 0,9 % NaCl (в обох випадках осмолярність розчинів набагато нижча, ніж плазми крові). Вода, яка є розчинником, легко переходить усередину клітин. Оскільки дуже невелика частина введеного внутрішньовенно обсягу 5 % розчину глюкози або інших гіпотонічних розчинів залишається у судинному руслі, не варто використовувати їх при гіповолемії, навіть за умови супутньої гіпернатріємії.
Гіпертонічні (тонічність вища, ніж у плазмі) – наприклад 3 % NaCl. Ці розчини призводять до дифузії рідини з позасудинного простору в судинне русло і з внутрішньоклітинного простору в міжклітинний.

Класифікація кристалоїдів залежно від їх електролітного складу

Збалансовані розчини – електролітний склад подібний, хоча й не повністю ідентичний, до плазми крові. Зазвичай замість бікарбонату ці розчини містять аніон іншої слабкої кислоти (наприклад, лактат, ацетат, глюконат, малат), який відіграє роль буфера і прекурсора бікарбонатів. Концентрація хлорид-іонів близька до фізіологічної (зазвичай < 128 ммоль/л). Крім натрію та калію, збалансовані розчини містять кальцій і (або) магній.
Незбалансовані розчини – з більш простим складом, без буфера, містять вищу концентрацію хлоридіонів (зазвичай ≥ 128 ммоль/л). Найбільш часто використовують 0,9 % NaCl та немодифікований розчин

Рінгера (без додавання лактату, ацетату або іншої слабкої кислоти).

За необхідності інфузії великих обсягів рідини (понад 2 000 мл), краще використовувати збалансовані кристалоїди, оскільки застосування лише фізіологічного розчину у великих обсягах може спричинити дилюційний гіперхлоремічний ацидоз і гіпернатріємію, а надмірне введення хлорид-іонів може збільшити ризик пошкодження нирок.

Колоїди – це розчини, що містять макромолекули, дисперговані в незбалансованих або збалансованих кристалоїдних розчинах.

Класифікація залежно від походження колоїдних молекул

Штучні (полісинтетичні) – це розчини желатину, крохмалю, декстрану. Молекули, які є диспергуючою фазою цих розчинів, можуть проникати поза межі судинного русла (наприклад, гідроксіетилкрохмаль – у паренхіму нирок), чим обумовлена небажана побічна дія. Це значно обмежує можливості використання полісинтетичних колоїдних розчинів.
Натуральні – розчини альбуміну.

Класифікація залежно від постінфузійних властивостей

Плазмозамінники – розчини желатину, 5 % розчин альбуміну; практично повністю залишаються в судинному руслі.
Розчини, що збільшують об’єм плазми, – більша частина розчинів гідроксіетилкрохмалю (ГЕК), 20 % розчин альбуміну, розчини декстрану; спричинюють дифузію рідини з позасудинного простору всередину судин.

Для корекції гіповолемії необхідний менший обсяг колоїдів, ніж кристалоїдів, але в разі геморагічного шоку та тяжкої гіповолемії немає переконливих доказів переваги колоїдних розчинів над кристалоїдами.

6.3 Внутрішньокісткова інфузія

Проведення медикаментозної й інфузійної терапії постраждалих на догоспітальному етапі є невід’ємним компонентом інтенсивної терапії та повинно розпочинатися негайно. Проте в практичній діяльності бригад екстреної медичної допомоги традиційний внутрішньовенний доступ може бути утруднений або навіть технічно неможливий, особливо у разі клінічної смерті, шоку, судом, розлогих опіків та у дітей.

Забезпечення периферичного внутрішньовенного доступу на догоспітальному етапі в дорослих може тривати понад 10 хвилин, а в 6–10 % випадків установити внутрішньовенний катетер не вдається. В педіатричній практиці периферичний внутрішньовенний доступ ще більш утруднений.

Як альтернативний метод в екстреній медицині може бути застосований внутрішньокістковий (в/к) спосіб введення інфузійних розчинів. Внутрішньокістковий шлях введення лікарських препаратів рекомендований до використання новим клінічним протоколом «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап» та схвалений поточними рекомендаціми ALS і APLS.

За допомогою внутрішньокісткового доступу можливо вводити будь-які лікарські препарати та інфузійні розчини, призначені для внутрішньовенного введення. До того ж швидкість уведення та терапевтичний ефект інфузійного розчину через внутрішньокістковий доступ аналогічні внутрішньовенному. Проби кісткового мозку можна використовувати для визначення групи крові, хімічного аналізу та виміру газів крові (значення можна порівняти з показниками з центральної вени, якщо в порожнину не було введення ліків).

Під час проведення внутрішньокісткової інфузії під тиском досягається швидкість уведення до 100 мл/хв у дорослих та до 200 мл/хв у дітей.

Внутрішньокісткове введення крові, плазмозамінників і лікарських речовин має багаторічну історію. Уперше внутрішньокістковий простір (ВКП) було розглянуто як складову циркуляторного кровоносного русла в 1922 році C. K. Drinker et al. (1922) та C. A. Doan (1922).

Дослідники в експерименті на тваринах підтвердили, що внутрішньокістковий простір – це невід’ємна частина судинної системи і висловили припущення, що кістка – це вена, що не спадається. У 1928 році М. С. Лісицин запропонував використовувати венозне русло груднини для введення лікарських препаратів, що і здійснив A. Josefson у 1934 році, ввівши розчин хворому з анемією.

У подальшому метод інтрастернальної ін’єкції був широко застосований під час Другої світової війни. Американськими військовими було задокументовано понад 4 000 випадків внутрішньокісткової інфузії, яка стала невід’ємною частиною стандартної практики лікування тяжкопоранених. Проте в повоєнні роки практика застосування в/к-доступу була забута.

Повторне відкриття в/к доступу відбулося у 1984 році, коли американський лікар James Orlowski застосував метод внутрішньокісткового введення розчинів під час епідемії холери в Індії.

Відповідно до рекомендацій AHA (American Heart

Association), ERC (European Resuscitation Council) ILCoR (International Liason Committee on Resuscitation) внутрішньокістковий доступ є другою лінією вибору в дорослих (після двох невдалих спроб катетеризації периферичних вен, або тривалості спроб понад 60 с) і першою лінією вибору в педіатричних пацієнтів.

Існують абсолютні та відносні протипоказання до встановлення внутрішньокісткового доступу.

Абсолютні протипоказання:

порушення цілісності кістки в місці встановлення ін’єктора або проксимальніше від нього;
порушення судин кінцівки травматичного генезу;
запальний процес або опік шкіри в місці проекції в/к доступу.

Відносні протипоказання:

протез (ендопротез) та попередні ортопедичні втручання в кінцівці;
захворювання кісток, що супроводжуються їх підвищеною ламкістю (остеопороз, аномалії розвитку);
труднощі в ідентифікації анатомічних орієнтирів.

Технічне забезпечення внутрішньокісткового доступу

На цей час існують три групи технічних пристроїв для канюляції в/к простору – мануальні, пружинно-ударні та акумуляторно-дрилеві, кожен з яких розроблений для окремої анатомічної ділянки.

Ручний троакар – один із найдешевших та технічно простих пристроїв для здійстнення внутрішньокісткового доступу (мал. 15). В цьому разі пункцію кістки проводять вручну, методом закручування голки в кістку, тому для виконання цієї маніпуляції потрібний досвідчений та фізично сильний рятувальник.

Малюнок 15 – Ручний троакар Малюнок 16 – Bone Injection Gun (B. I. G.)

У 2000 році лікар Marc Waisman розробив автоматизований пристрій Bone Injection Gun (B. I. G.), який «вистрілює» голкою за допомогою пружини, пробиваючи кістку (мал. 16). Використовується у ділянці проксимального відділу великогомілкової кістки та на плечі. Пристрій має кольорове маркування: синій – для дорослих, та червоний – для дітей. Недоліком є часте зміщення голки під час транспортування постраждалого та виражені больові відчуття при встановленні ін’єктора, більше ніж 5 балів за шкалою болю.

Корпорація Vidacare у 2001 році розробила та у 2004 році запатентувала пристрій EZ-IO, що вкручує канюлю у кістку (мал. 17). Це набір, який складається з портативного акумуляторного дриля та набору з 3 голок різних розмірів для дітей і дорослих.

Система FAST 1 (Pyng medical, Canada, 1997) розроблена для стернального в/к доступу (мал. 18). Вона складається з пристрою, що вміщує стабілізувальні клинки (для контролю глибини пенетрації) та інфузійні трубки. Під час активації центральна голка-канюля потрапляє в інтрамедулярний простір груднини. Після використання голку видаляють спеціально розробленим пристроєм.

Больові відчуття незначні і становлять 2–4 бали за 10-бальною шкалою болю. Ризик пенетрації груднини в пацієнтів старше 12 років незначний.

Малюнок 17 – Пристрій EZ-IO Малюнок 18 – Система FAST 1

Точки доступу для внутрішньокісткової інфузії

На сьогодні є декілька загальноприйнятих місць для встановлення внутрішньокісткового доступу. Важливо знати їх усі, оскільки окремі технічні засоби призначені для використання в обмежених анатомічних ділянках.

Проксимальна частина великогомілкової кістки

(Bone Injection Gun, EZ-IO)

Місце ін’єкції – в ділянці медіального виростка великогомілкової кістки: необхідно відступити на 2 см медіальніше та на 1 см вище від горбистості великогомілкової кістки. Це місце введення використовують у пацієнтів усіх вікових груп – дітей, підлітків та дорослих.

Дистальний відділ великогомілкової кістки

Потрібно пропальпувати найбільш виступну частину медіальної кісточки, а також передній і задній краї великогомілкової кістки. Місце ін’єкції визначають на 1–

2 см проксимальніше від основи медіальної кісточки гомілки, кістка пенетрується під кутом 90⁰ стосовно шкіри. Цей локус використовують як альтернативу проксимальному відділу великогомілкової кістки при мануальному способі забезпечення в/к-доступу в немовлят та дітей молодшого віку.

Голівка плечової кістки (EZ-IO)

Місце введення – приблизно на 1 см вище від хірургічної шийки і на 2–3 см латеральніше від сухожилка біцепса. Ін’єктор вводять під кутом 45º у напрямку до протилежної лопатки. Не рекомендується використовувати це місце введення в педіатричній практиці. Груднина (FAST 1)

Цей шлях уведення використовують переважно в разі військових конфліктів у військовослужбовців, оскільки груднина найчастіше захищена бронежилетом і за рахунок цього залишається неушкодженою внаслідок тяжкої травми. Потрібно визначити рукоятку груднини, приблизно 2 см нижче від яремної вирізки і ввести голку під кутом 90º стосовно шкіри. Інфузія рідини проходить у внутрішні грудні вени, в непарні вени і далі в систему центральних вен.

В окремих випадках можна використовувати інші локуси, такі як дистальний відділ стегнової кістки, клубову кістку, ключицю, дистальний відділ променевої кістки. За відсутності протипоказань першу спробу внутрішньокісткового доступу потрібно починати з проксимального відділу великогомілкової кістки.

Правила здійснення внутрішньокісткового доступу

Правилами здійснення внутрішньокісткового доступу є обов’язкове додержання правил асептики та антисептики, оброблення місця пункції.

Насамперед отримайте інформовану згоду пацієнта (якщо це можливо). Покладіть постраждалого на спину, для доступу в ділянці горбистості великогомілкової кістки підкладіть під коліна валик. Локалізуйте місце виконання проколу, потім очистіть його та продезинфікуйте тампоном, змоченим дезінфікційним засобом. Якщо дозволяє час, виконайте місцеву анестезію шкіри. Подальша тактика залежить від обладнання, яке використовують.

Мануальна канюляція

Утримуйте голку між 2-м і 3-м пальцями таким чином, щоб пластиковий кінець інструменту знаходився на долоні.
Вколіть голку під кутом 90° до поверхні кінцівки, виконуючи при цьому одночасно обертальний рух; раптове зникнення опору означає потрапляння до кістковомозкового каналу.
Відкрутіть ковпачок біля основи голки і видаліть з неї троакар.
Під’єднайте шприц й спробуйте аспірувати кістковий мозок. Поява кісткового мозку в шприці підтверджує правильне положення голки. Якщо ви не отримали кісткового мозку і голка все ще знаходиться нерухомо в кістковій тканині, проведіть пробу, щоб підтвердити канюляцію кістковомозкового каналу введенням рідини.
До основи голки під’єднайте триходовий краник (буде використовуватися для введення лікарських засобів) та систему для крапельної інфузії. Якщо ін’єкція або інфузія рідини не викликає набряку в ділянці проколу, то це означає, що голка знаходиться в кістковомозковому каналі.
Якщо внутрішньокістковий доступ вже більше не потрібний, видаліть ін’єктор – зафіксуйте кінцівку, міцно візьміть тіло голки та витягніть її, одночасно повертаючи навколо поздовжньої осі.

Автоматична канюляція голкою Bone Injection Gun (B. I. G.)

Виберіть необхідну глибину проникнення шляхом відкручування манжети з циліндра корпуса (положення Prox. Tibia).
Прикладіть пристрій у потрібному місці перпендикулярно до поверхні шкіри, тримаючи його в руці так, як внутрішньокісткову голку.
Стисніть дві частини запобіжного фіксатора й витягніть його з корпуса.
Запустіть механізм пристрою, натиснувши на верхню частину корпуса ручки.
Відкрийте голку, шляхом від’єднання пластмасової частини пристрою.
Видаліть троакар із середини голки.
Далі продовжуйте, як під час мануальної канюляції. Фіксатор, який було видалено з пристрою, можна використовувати для захисту (фіксації) голки.
Видалення: зафіксуйте кінцівку, під час екстракції обертайте голку навколо осі; для видалення голки може знадобитися затискач або інший хірургічний інструмент, який дозволяє міцно захопити виступну основу голки. Набір EZ-IO
Під’єднайте голку до дриля EZ-IO.
Встановіть голку над вибраним місцем перпендикулярно до поверхні шкіри.
Не вмикаючи дриль, проколіть шкіру голкою і торкніться нею до поверхні кістки.
Увімкніть дриль та продовжуйте просування голки до зникнення опору.
Від’єднайте дриль, далі відкрутіть пластмасову частину голки, що містить троакар.
Під’єднайте шприц й спробуйте аспірувати кістковий мозок.
Накладіть фіксуючу пов’язку EZ Stabilizer (рекомендована виробником).
До основи голки під’єднайте триходовий краник (буде використовуватися для введення лікарських засобів), а також систему для краплинної інфузії. Якщо струминне введення або краплинна інфузія рідини не викликає набряку в ділянці канюляції, то це означає, що голка знаходиться в кістковомозковому каналі.
Видалення ін’єктора: зафіксуйте кінцівку, приєднайте до голки шприц із наконечником типу Luer Lock, обертайте голку вправо, одночасно витягуючи її.

Установлення внутрішньокісткового ін’єктора FAST в груднину

Після оброблення місця пункції та знеболювання місцевими анестетиками рукоятку груднини, знайдіть орієнтир – яремну вирізку.
Наклейте на груднину одноразову наклейку, що є орієнтиром для введення голки.
Приведіть пристрій FAST в робочий стан, установіть голку для в/к-ін’єкції в апарат.
Ін’єктор FAST ставте на груднину згідно з орієнтиром на наклейці перпендикулярно до площини тіла.
Плавним рухом, натискаючи на пристрій, введіть голку в рукоятку груднини.
Приєднайте внутрішній перехідник до катетера.
Під’єднайте шприц до зовнішнього порту і проведіть аспіраційну пробу з метою контролю правильного місцезнаходження голки.
Введіть 5–10 мл фізіологічного розчину в голку та під’єднайте систему для інфузії, спостерігайте за місцем пункції (необхідно впевнитися у відсутності екстравазації рідини).
Закрийте систему захисним футляром.
Під’єднайте систему з інфузійним розчином.
Ін’єкційна система повинна бути видалена не пізніше ніж через одну добу з часу встановлення (оптимальним є 4 години). Для видалення використовують спеціальний пристрій.

Ускладнення внутрішньокісткового доступу

Канюляція в/к-простору вважається відносно безпечною маніпуляцією. За даними дослідників, частота ускладнень при в/к-шляху введення лікарських препаратів становить менше ніж 1 %. Ускладнення найчастіше виникають унаслідок порушення техніки виконання маніпуляції.

До потенційних ускладнень в/к-доступу належать:

перелом кістки в місці встановлення канюлі або наскрізне пробивання кістки;
травма оточуючих тканин;
вихід інфузійних розчинів за межі кістки в м’які тканини (екстравазація);
компартмент-синдром унаслідок екстравазації, особливо небезпечний під час проведення інфузії під тиском;
тромбоемболія;
пошкодження епіфіза кістки в дітей; – інфекційні ускладнення.