РОЗДІЛ 7 Організація та надання екстреної медичної допомоги постраждалому з геморагічним шоком на догоспітальному етапі

Догоспітальний етап передбачає надання екстреної медичної допомоги постраждалому з геморагічним шоком із моменту прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце пригоди або звернення такого пацієнта (в супроводі родичів або свідків із місця пригоди) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

Надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюють бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарі відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, що входять до системи екстреної медичної допомоги.

Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана постраждалому з геморагічним шоком із першої хвилини від початку огляду постраждалого на місці пригоди. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади ЕМД та пацієнта.

Усі постраждалі з підозрою на гіповолемічний шок незалежно від статі, віку та інших чинників підлягають терміновій госпіталізації. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування постраждалих до центру (відділення), де можливе надання спеціалізованої медичної допомоги.

Під час транспортування необхідно забезпечити моніторинг стану постраждалого, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

У зв’язку з тим, що у відомих рекомендаціях, настановах та протоколах існують істотні розбіжності щодо об’ємів інфузії, розчинів для її проведення, можливості використання донорської крові, або її компонентів, ми зупинимося лише на загальних принципах екстреної медичної допомоги постраждалому з масивною крововтратою.

Необхідні дії співробітників бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

1. Збір анамнезу
   1. Визначити точний час отримання травми.
   2. Визначити механізм травми.
   3. Визначити, чи надана домедична допомога (само- чи взаємодопомога). Якщо попередньо був накладений табельний чи імпровізований джгут, визначити точний час його накладання.
   4. Збір анамнезу життя необхідно проводити відповідно до схеми AMPLE (додаток A), після проведення первинного обстеження та усунення всіх загрозливих для життя порушень.
2. Проведення огляду та клінічного обстеження
   1. Первинний огляд та оцінювання загрозливих для життя порушень здійснюють за алгоритмом MARCH (додаток A).
   2. Виявлення ознак припинення кровообігу необхідно проводити за системою Circulation, Airway, Breathing (САВ).
   3. Оцінювання загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (додаток A) – проводять після первинного огляду та усунення загрозливих для життя порушень.

1. Проведення інструментального обстеження
   1. Встановити наявність периферичного пульсу на неушкодженій кінцівці.
   2. Визначити показники артеріального тиску.
   3. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95 % і вище).
   4. Капнографія під час інтубації трахеї.
   5. 12-канальна ЕКГ.

При САТ < 80 мм рт. ст., ЧСС > 110 уд./хв, SaO2 < 90 %, індексу шоку > 1,4 необхідно терміново розпочати комплекс інтенсивної терапії.

1. Лікувальна тактика
   1. Провести контроль масивної кровотечі та за її наявності припинити її. Припинення масивної кровотечі необхідно здійснювати шляхом прямого тиску на рану, накладання турнікету, компресійної пов’язки, застосування контактних гемостатичних засобів.
   2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. При SpО2 менше ніж 90 % необхідно розпочати респіраторне підтримання. Призначають зволожений кисень у максимально доступній концентрації об’ємом 10–15 л/хв чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95 % і вище. За необхідності виконують інтубацію трахеї.
   3. Забезпечення венозного доступу шляхом установлення периферичного катетера найбільшого діаметра (за необхідності 2 і більше), катетеризація зовнішньої яремної вени або центральний венозний доступ (встановлення катетера за Сельдінгером).
   4. Якщо з моменту поранення пройшло не більше ніж 3 години 1 г транексамової кислоти в 100 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або Рінгера латату в/в упродовж 10 хв.
   5. Інфузійна терапія болюсно.

Розчини для інфузії:

кристалоїдні – натрію хлорид 0,9 % та 7,5–10 %; колоїдні – перевагу необхідно надавати розчинам гідроксіетилкрохмалю та модифікованої желатини, а також природного колоїду – альбуміну.

1. Знеболювання, у випадках тяжкої поєднаної травми (кетамін 50 мг в/м або кетамін 20 мг повільно в/в або в/к; морфін 5 мг в/в).
2. У разі судомного синдрому та збудження – діазепам 2–4 мл 0,5 % розчину в/в.
3. Профілактика гіпотермії.
4. За відсутності відповіді на інфузійну терапію можливе призначення внутрішньовенне краплинне введення допаміну зі швидкістю 2–10 мкг/кг/хв, контролюючи частоту серцевих скорочень та АТ, який може поєднуватися із внутрішньовенним краплинним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5–5 мкг/кг/хв.
5. Преднізолон 30–60 мг через 20–30 хв в/в.

Інфузійна терапія має на меті досягнення показника АТ – 80–90 мм рт. ст. та ЧСС менше ніж 100 за 1 хв.

Термінологічний словник

Загальний аналіз крові

(Величини показників можуть дещо відрізнятися залежно від методик, тест-систем та одиниць вимірювання).

Лейкоцитарна формула

Біохімічний аналіз крові

Шкала AVPU

Шкала AVPU допомагає визначити реакцію пацієнта, що свідчить про його рівень притомності. Це спрощений варіант шкали коми Глазго. Реакція пацієнта оцінюється за чотирма пунктами.

Alert – Притомний. Пацієнт повністю притомний (хоча може бути дезорієнтованим). Спонтанно відкриває очі, реагує на голос (хоча може бути розгубленим), має моторні функції.

У протоколах екстреної допомоги цей пункт іноді поділяється на шкалу 1, 2, 3, 4, що відповідає таким критеріям, як час, особа, місце та подія. Повністю притомна людина буде вважатися «притомною та зорієнтованою», якщо зможе правильно визначити час, своє ім’я, місцезнаходження та подію.

Voice – Голос. Пацієнт певним чином реагує, якщо до нього говорити. Реакція може бути виконана очима, голосом або рухом. Наприклад, пацієнт відкриє очі на запитання: «З тобою все нормально?». Ця реакція може виражатися бурмотінням, стогоном або легким рухом кінцівки, викликаним голосом рятувальника.

Pain – Біль. Пацієнт реагує на больові стимули. Пацієнт із певним рівнем притомності (повністю притомному пацієнтові больові стимули не потрібні), може зреагувати, використовуючи голос, рухаючи очима або тілом. Для перевірки може використовуватися центральний больовий стимул: потерти кісточками пальців по груднині пацієнта.

Unresponsive – Не реагує, іноді розшифровується як «Непритомний». Пацієнт не показує реакції на голос або біль.

Цю шкалу не потрібно використовувати для довготривалого неврологічного спостереження – у цьому разі більш доцільна шкала коми Глазго.

Шкала AVPU переводиться у шкалу коми Глазго:

A – притомний – 15.

V – реакція на голос – 12.

P – реакція на біль – 8. U – не реагує – 3.

Збір анамнезу життя постраждалого за схемою AMPLE

Алергія – Allergy. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на приймання лікарських засобів.

Медикаменти – Medication currently used. З’ясувати, які лікарські засоби постраждалий прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, особливо необхідно звернути увагу на знеболювальні препарати та препарати, що впливають на згортальну систему крові.

Вагітність, попередні захворювання – Pregnancy/Past history.

Якщо постраждала – жінка, з’ясувати, чи вона не вагітна. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання та травми. Установити, які хвороби були в постраждалого, особливо інфекційного характеру, що можуть передаватись при контакті з біологічними рідинами.

Останній прийом їжі – Last Meal. З’ясувати, коли був останній прийом їжі, чи не вживав постраждалий алкоголю.

Механізм травми – Environment/Event. Установити точний час та механізм одержання травми, а також умови довкілля, і чи не піддавався постраждалий дії екстремальних температурних чинників та/або шкідливих хімічних речовин.

Оцінювання стану постраждалого за алгоритмом MARCH

1. М – Massive Bleeding, масивна кровотеча
   1. Визначте наявність масивної кровотечі з рани кінцівок. Найпростішими та характерними ознаками масивної кровотечі з ран кінцівок є пульсівний характер витікання крові (візуальний або під час пальпації) і/або калюжа крові, що швидко збільшується на поверхні, на якій лежить постраждалий, і/або інтенсивне просочення одягу кров’ю в ділянці рани.
   2. Проведіть огляд постраждалого на предмет видимої зовнішньої кровотечі з інших місць та виконайте дії щодо її припинення.
   3. Накладіть джгут якомога швидше та щільніше. Місце накладання повинне бути на 5–7 см вище від джерела масивної кровотечі. Якщо неможливо швидко визначитися з місцем витікання крові, накладіть джгут якомога вище поверх одежі. Переконайтесь у відсутності подальшої кровотечі та дистального пульсу на ураженій кінцівці. Надпишіть час накладання джгута на всіх його боках незмивним маркером.
   4. Якщо з анатомічних причин накласти джгут неможливо, натисніть на рану з подальшим тугим її тампонуванням перев’язувальним гемостатичним стерильним або звичайним стерильним перев’язувальним матеріалом. Продовжуйте пряме тиснення на рану поверх тампонади впродовж щонайменше 3 хв. Якщо цього недостатньо, використайте другий бинт із контактним гемостатиком. Після виконання маніпуляції переконайтесь у відсутності кровотечі та накладіть поверх рани компресійну пов’язку. Обов’язковим є контроль наявності дистального пульсу на ураженій кінцівці.
   5. У разі масивної кровотечі з місць відгалуження великих артерій (вузлові кровотечі) рекомендовано використовувати спеціальні пристрої типу «junctional tourniquet» або турнікети із тиском на черевний відділ аорти за надвисокої ампутації нижніх кінцівок.
2. А – Airway, дихальні шляхи
   1. Оцініть у постраждалого прохідність верхніх дихальних шляхів. 2.2 У разі непрохідності дихальних шляхів або загрози її виникнення необхідно використати:

• висування нижньої щелепи;
• назофарингеальний повітропровід;
• дозволити зайняти постраждалому будь-яку зручну позицію для кращого забезпечення прохідності дихальних шляхів, ураховуючи положення сидячи;
• за відсутності свідомості – стабільне положення на боці;
• якщо попередні дії безрезультатні – крикотиреотомію (з анестезією лідокаїном, якщо у свідомості).

Вищезазначені методи є необов’язковими для однозначного послідовного виконання, вони можуть здійснюватися в будь-якому порядку залежно від наявної травми та стану постраждалого.

Особливу увагу щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів необхідно звернути в постраждалих, які перебували у будинках або автомобілях, що горіли, оскільки в них є значний ризик розвитку набряку верхніх дихальних шляхів унаслідок їх опіку.

1. R – Respiration, дихання

Якщо в постраждалого прогресуюче порушення дихання, поранення грудей або запідозрене закрите пошкодження порожнин тіла, потрібно припускати розвиток напруженого пневмотораксу і виконати плевральну декомпресію в другому міжреберному проміжку за допомогою голки або катетера 14G довжиною не менше ніж 8 см. Переконайтеся, що точка введення голки знаходиться латеральніше від серединно-ключичної лінії і голка не спрямована в бік серця. Прийнятна альтернативна точка введення голки в 4–5-му міжреберному проміжку попереду від середньої пахвової лінії.

Усі відкриті рани грудної порожнини та/або рани, що всмоктують повітря, необхідно негайно герметизувати спеціальною наклейкою з клапаном. Якщо наклейка з клапаном відсутня, використовуйте спеціальну наклейку без клапана. Стежте за постраждалим на предмет розвитку напруженого пневмотораксу. Якщо в постраждалого наростає гіпоксія, прогресує порушення дихання, або розвивається гіпотензія і напружений пневмоторакс, необхідно підняти або повністю видалити наклейку, або ввести декомпресійну голку.

1. С – Circulation, кровообіг

Визначити ознаки гіповолемічного шоку. Найпростішими методами швидкого визначення гіповолемічного шоку є відсутність пульсу на променевій артерії і/або погіршення свідомості за відсутності ЧМТ.

Якщо постраждалий у стані шоку, необхідно:

• ввести препарати гідроксіетилкрохмалю, якщо вони доступні;
• ввести інші розчини електролітів, якщо вони доступні;
• проводити огляд постраждалого після кожного введення 500 мл розчинів;
• продовжувати інфузійну ресусцитацію до появи відчутної пульсації на променевій артерії, покращання стану свідомості або підвищення систолічного АТ до 80–90 мм рт. ст.;
• припинити введення рідини, коли один або більше з вищезазначених пунктів буде досягнуто.

Необхідно розглянути введення транексамової кислоти.

Якщо в пораненого порушений психічний статус унаслідок травматичного ураження головного мозку та слабкий або відсутній периферичний пульс, проведіть інтенсивну терапію до відновлення сильного променевого пульсу. Якщо доступний моніторинг АТ, необхідно підтримувати рівень систолічного АТ на рівні не менше ніж 90 мм рт. ст.

5 H – Head injury/Hypothermia, черепно-мозкова травма/гіпотермія

При ЧМТ необхідно проводити інфузійну терапію, достатню для підвищення АТ не менше ніж 90 мм рт. ст. Також в усіх постраждалих повинен бути попереджений розвиток гіпотермії за допомогою табельних або підручних засобів.

Оцінювання стану постраждалого за алгоритмом АВСDE

1. А – Airway, прохідність дихальних шляхів
   1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі в диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).
   2. Найкращим способом відновлення прохідності дихальних шляхів у цивільних умовах у постраждалих із порушеною свідомістю та/або обструкцію є інтубація трахеї. Ротоглотковий або назофарингеальний повітропровід є лише тимчасовим засобом підтримання прохідності дихальних шляхів під час підготовки до виконання інтубації трахеї. У разі складної інтубації можуть бути використані альтернативні надгортанні повітропроводи. За неможливості інтубації трахеї, масивній травмі кісток обличчя, прогресуючій обструкції дихальних шляхів необхідне виконання екстреної крикотиреотомії.
   3. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтеся, що подання кисню достатнє (10–15 л/хв).

1. В – Breathing, дихання

Під час оцінювання дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя – тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.
2. Визначте частоту дихання – в нормі це 12–20 вдихів за 1 хв.
3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад,

за тяжкої астми або напруженого пневмотораксу), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

1. Проведіть аускультацію та перкусію легень.
2. Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину в плевральній порожнині.

1. С – Circulation, кровообіг
   1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
   2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.
   3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 с. Збільшене капілярне наповнення може свідчити про знижену периферичну перфузію.
   4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
   5. Визначте частоту серцевих скорочень. Знайдіть периферичний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
   6. Виміряйте артеріальний тиск.
   7. Прослухайте тони серця.
   8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год).

1. D – Disability, порушення стану свідомості

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом та наркотичних анальгетиків.

1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
2. Терміново оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Voice (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

1. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в введення 50,0 мл

20 % розчину глюкози.

5 Е – Exposure, додаткова інформація

5.1 Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

Ознайомтеся з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни в динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.

Емпірична величина травматичної та операційної крововтрати

Шкала коми Глазго (GCS)

Шкала CRAMS

Шкала травм (Trauma score)

Життєздатність за шкалою TS