6. СПАДКОВІ ПОРУШЕННЯ РОЗВИТКУ ТА ПОВЕДІНКИ
Довгий час вважалося, що причинами стійких відхилень у розумовому та фізичному розвитку є пренатальні тератогенні чинники, патологія пологів, травми, інфекції чи інтоксикації у ранньому віці. Досягнення біології та медицини останніх десятиріч привели до корінного перегляду цих уявлень. Переконливо доведено, що значна частина стійких вад розвитку є наслідком спадкових захворювань. Це має не лише суттєвий теоретичний інтерес, а й велике практичне значення.
Коли спадковість якого-небудь порушення розвитку безумовно визначена, то це, перш за все, дозволяє скласти більш точні та повні уявлення про його клінічну картину (наприклад, про найбільш ймовірні ускладнення), про можливі варіанти динаміки і прогнозу хвороби. Такі знання важливі не тільки для розробки медичних лікувально-профілактичних заходів. Вони можуть і повинні стати базою для визначення стратегії і тактики психологопедагогічної корекційної роботи. Крім того, з’являється можливість розробки науково обґрунтованих критеріїв медико-генетичного консультування та планування сім’ї.
6.1. Причини та загальні механізми вроджених вад розвитку
Одне з перших місць у структурі дитячих патологій, перинатальної (пологової) та ранньої дитячої смертності займають вроджені вади розвитку. Вроджена вада розвитку визначається як стійка морфологічна зміна органу, його частини або ділянки тіла, що виходить за межі нормальних варіацій будови та порушує їх функцію.
Причини вад розвитку різноманітні. Це можуть бути мутації, дія провокуючих чинників на схильний до дефекту організм, вплив тератогенних чинників. Тератогенними чинниками, або тератогенами вважають фактори оточуючого середовища, які порушують ембріональний розвиток, впливаючи протягом вагітності.
6.1.1. Внутрішні чинники порушень розвитку
Мутації. На долю мутацій припадає понад 30 % усіх вад розвитку. Залежно від рівня, на якому відбулася мутація, їх поділяють на генні, хромосомні (порушення структури хромосом) та геномні (порушення кількості хромосом). (Див. розділ 5.2.).
На генні мутації припадає близько 20 % усіх вад. Однією з таких вад розвитку є розщеплення верхньої губи та піднебіння як один з клінічних проявів синдрому Ван дер Вуда.
Вади розвитку, спричинені хромосомними та геномними мутаціями, займають близько 10 %. Прикладом тут можуть бути вади серця при синдромі Дауна.
Ендокринні хвороби та метаболічні дефекти. Ці патологічні відхилення можуть приводити до мимовільних викиднів або порушувати морфологічну диференціацію органів плоду. Такі явища виявлені при цукровому діабеті, деяких пухлинах, фенілкетонурії, інших порушеннях обміну речовин у матері.
Перезрівання статевих клітин. У разі десинхронізації процесів овуляції та запліднення виникає явище, яке дістало назву «перезрівання статевих клітин». Можливе перезрівання як яйцеклітин, так і сперматозоонів. Перезрівання гамет може призвести до порушень кількості хромосом, що призведе до розвитку ембріону з тяжкими спадковими порушеннями.
Вік батьків. У цілому ряді спадкових патологій виявлено вплив віку батьків.
Встановлена залежність частоти деяких вад (наприклад, розщеплення верхньої губи та піднебіння) та аутосомно-домінантних спадкових захворювань (наприклад, ахондроплазії) від віку батька.
Вади дихальної системи частіше виявляються у дітей, народжених юними матерями. У матерів старших вікових груп збільшена вірогідність народження дитини з геномними мутаціями, прикладом чого може бути синдром Дауна.
6.1.2. Зовнішні чинники порушень розвитку
До зовнішніх чинників порушення розвитку належать тератогенні чинники, які діють безпосередньо на ембріон чи плід. На їх частку припадає менше 5 % усіх вад розвитку. Серед них виділяють фізичні, хімічні та біологічні чинники.
Фізичні чинники. Фізичні чинники класифікують на кілька груп.
Перш за все, це радіаційні, механічні, вібраційні, шумові та температурні фактори оточуючого середовища. Серед них значне місце посідають механічні чинники.
При порушеннях вагітності інколи утворюються амніотичні тяжі, які можуть приводити до перетяжок на кінцівках, викликаючи їх гіпоплазію (значну затримку розвитку) і навіть ампутацію.
Мала кількість амніотичної рідини може приводити до розвитку вад кінцівок, до гіпоплазії нижньої щелепи тощо.
Перешкоджати нормальному розвитку ембріона або плоду можуть крупні міоми матки (незлоякісна пухлина м’язового шару матки).
Хімічні чинники. До хімічних чинників відносяться різноманітні речовини.
Перш за все, це деякі лікарські препарати. Наприклад, при вживанні майбутньою матір’ю протисудомного препарату у дитини може виникнути розщеплення губи та піднебіння, мікроцефалія, гіпоплазія нігтів і кінцевих фаланг пальців або деформація носа. Добре відомі наслідки вживання талідоміду (транквілізатор; препарат, який знімає напруження, тривогу, страх) – виникнення тяжких вад кінцівок, розщеплення губи та піднебіння.
Хімічні речовини, які вживаються в побуті або використовуються на виробництві, теж можуть бути тератогенами. Наприклад, вживання алкоголю вагітною жінкою може викликати тяжкі порушення розвитку плоду. Ембріотоксичними властивостями відзначаються широко вживані в промисловості сполуки – бензин, бензол, фенол, солі важких металів.
Біологічні чинники. До біологічних чинників відносяться віруси. Відомі тератогенні ефекти вірусів краснухи та цитомегалії. Так, вірус кірної краснухи викликає ураження центральної нервової системи, вади органів зору та слуху.
6.1.3. Сумісна дія генетичних і середовищних чинників
У випадках сумісної дії геному та факторів навколишнього середовища виникають порушення розвитку, які мають мультифакторний характер (див. розділ 5.7.2.). Частка мультифакторних вад складає приблизно 50 %.
Залежно від об’єкту та часу дії ушкоджувальних чинників розрізняють гаметопатії, бластопатії, ембріопатії та фетопатії.
Гаметопатія є наслідком ураження статевих клітин, що приводить до порушення генетичних структур. До гаметопатій відносяться всі генетично обумовлені вроджені вади, в основі яких лежать мутації в статевих клітинах батьків хворого.
Якщо ембріон уражується протягом перших 15 днів розвитку (стадія бластоцисти), то таке явище дістало назву бластопатії. Наслідком бластопатії може бути зрощення близнят, наявність одного чи двох очних яблук, що злилися і розташовані посередині. Частина мозаїчних форм хромосомних хвороб (див. розділи 5.5.2. та 5.5.3.) – також результат бластопатії.
Ембріопатії трапляються в результаті дії тератогенного чинника на ембріон в період з 16-го дня до 8-9-го тижня вагітності. До цієї групи відносяться алкогольні, діабетичні, медикаментозні та вірусні ембріопатії.
Фетопатії – це результат пошкодження плоду в період з 9-ого тижня до моменту народження. Вади даної групи (затримка переміщення сім’яника в мошонку, відкрита артеріальна протока, пренатальна гіпоплазія певного органу чи всього плоду тощо) порівняно рідкісні.
6.1.4. Механізми тератогенезу
Період органогенезу має окремі часові проміжки, протягом яких дія тератогенних чинників може викликати порушення нормального формування органів. Ці проміжки часу називають тератогенними термінаційними періодами.
Дія шкідливого чинника на плід може привести до порушення розвитку органу тільки в тому випадку, коли вона мала місце до закінчення періоду формування органу. Якщо тератогенний чинник з’явився після закінчення відповідного термінаційного періоду, то він не буде причиною вади. Чутливість закладок різних органів до дії ушкоджувальних чинників різна (мал. 63). Найбільш рано формуються вади розвитку центральної нервової системи та серця. Слід зазначити, що природжені вади практично всіх органів формуються в перші 7-9 тижнів пренатального розвитку.
Мал. 63. Тератогенні термінаційні періоди для різних органів людини
Природжені вади розвитку, що виникають після закінчення основного періоду формування того чи іншого органу, мають різні типи прояву: гіпоплазія (зупинка розвитку), затримка переміщення органу (наприклад, сім’яника в мошонку), вторинна зміна органу (наприклад, деформація кінцівки при недостатній кількості амніотичної рідини),
Найбільш поширеними видами природжених порушень розвитку є повна відсутність органу (наприклад, нирки, ока), відсутність або значне зменшення розмірів органу (наприклад, однієї нирки, селезінки, кінцівки), повна відсутність протоки або природного отвору (наприклад, зовнішнього слухового проходу, анусу), переміщення клітин, тканин або частини органу в іншу тканину або орган (наприклад, клітин підшлункової залози в товстий кишечник), збереження ембріональних структур, які в нормі зникають на певній стадії розвитку (наприклад, відкрита артеріальна протока у однорічної дитини), звуження просвіту отвору або каналу (наприклад, клапанного отвору серця), збільшення кількості органів або їх частин (наприклад, подвоєння матки, сечоводів), незвичайне розташування органу (наприклад, нирки в малому тазі, серця – зовні грудної клітки).
У основі тератогенезу лежать порушення поділу, міграції та диференціювання клітин.
Порушення поділу клітин може виявлятися у гальмуванні цього процесу аж до повної зупинки. Результатом подібних порушень може бути гіпоплазія або відсутність будь-якого органу або його частини, а також затримка злиття ембріональних структур (розщеплення губи та піднебіння, спинномозкова або черепно-мозкова грижа тощо).
Ще один вид порушення контролю поділу клітин виявляється на тканинному рівні, коли не настає природна загибель ембріональних клітин. Такий механізм лежить в основі збереження ембріональних структур та відсутності природної протоки чи отвору.
Наслідком порушення міграції клітин може бути розташування органу в незвичайному для нього місці (див. вище).
Порушення диференціації може наступити на будь-якому етапі розвитку, що спричинить утворення маси недиференційованих клітин, відсутність органу, морфологічну та функціональну незрілість, а також збереження ембріональних структур.