Підгострі і хронічні демілінізуючі та прогресуючі захворювання нервової системи

Лейкоенцефаліти

Підгострий склерозуючий паненцефаліт

Підгострий склерозуючий паненцефаліт, або «енцефаліт з вірусними включеннями» – рідкісне захворювання, пов’язане з тривалістю персистування в організмі вірусу кору і зустрічається переважно у дітей і осіб молодого віку.

Етіологія і патогенез. В даний час доведено етіологічна роль вірусу кору. Протикорову антитіла виявляються в дуже високих титрах в крові і ЦСР. У тканині мозку за допомогою реакції флюоресценції можна виявити вірусні антигени. При первинній інфекції вірус потрапляє в ЦНС, але в нормі усувається з неї під дією імунної реакції. В силу незрозумілих причин у хворих на підгострий склерозуючий паненцефаліт відбувається мутація генома вірусу кору, в результаті якої він набуває здатність до тривалого персистуванню в нейронах і олігодендроцитів головного мозку. Утворені частки володіють багатьма біохімічними та імунологічними властивостями вірусу кору, але через неповну транскрипцію генома виникають дефіцити деяких білків (зокрема, М-протеїну) і порушення процесу реплікації вірусу, в результаті чого він не покидає клітину, а персистує всередині неї. Зараження нових клітин може відбуватися через прямий контакт ураженої клітини зі здоровою, в тому числі, можливо, транссинаптичним шляхом (показана здатність вірусних частинок переміщатися разом з аксоплазматичним імпульсом в аксони і дендрити нейронів). Вірусні частинки, накопичуючись в ядрах і цитоплазмі, формують характерні для підгострого склерозирующего паненцефаліта еозинофільні включення в нейронах і олігодендроцитів. Неповні та укладені в клітку вірусні частки не усуваються імунною системою. Виключно високий титр протикорових антитіл відображає гіперімунну, але не ефективну відповідь організму на інфекцію. На відміну від хворих на кір у хворих з підгострим склерозуючим паненцефалітом відсутні антитіла до матричного протеїну (М-протеїну), що відображає порушення його синтезу. Пряме шкідлива дія антитіл на клітини головного мозку малоймовірно існує через відсутність в ЦНС значної кількості комплементу. Але антитіла можуть сприяти усуненню з поверхні нейронів антигенів вірусу і тим самим знижувати ефективність клітинної імунної відповіді. У той же час імунна відповідь може індуційуватися, що властиво підгострому склерозуючому паненцефаліту, може бути опосередкована імунними механізмами і виникати внаслідок пошкодження олігодендроцитів або вдруге – в результаті ураження нейронів.

Патоморфологія. Патоморфологічні зміни відповідають картині хронічного енцефаліту, що залучає як сіру, так і білу речовина мозку.

Основні зміни включають зменшення кількості нейронів, еозинофільні внутрішньоядерні і цитоплазматичні включення в нейронах і олігодендроцитах, периваскулярну і паренхиматозну лімфоцитарну інфільтрацію, деміелінізацію, гліоз. Найбільшою мірою виражені зміни в корі, особливо у потилично-тім’яних областях. Меншою мірою залучені базальні ганглії, стовбур, мозочок, спинний мозок. По мірі прогресування розвивається тотальна поразка великих півкуль і стовбура. Крім тіл нейронів, вірусні антигени або геном виявляються в аксонах та дендритах і можуть сприяти зменшенню щільності синапсів. Внаслідок взаємодії вірусних частинок з системою мікротрубочок, що утворюють цитоскелет клітин ЦНС, можливе формування нейрофібрилярних клубочків, що нагадують клубочки при хворобі Альцгеймера.

Епідеміологія. Захворювання зустрічається по всьому світу з середньою частотою 1 випадок на 1 тис. дітей на рік. Найчастіше виникає в осіб, що перехворіли в дитинстві на кір, причому у дітей, що перехворіли на кір в ранньому віці (до 2 років), захворювання приймає особливо тяжкий перебіг, що вказує на роль незрілості імунної системи. Середній інкубаційний період між кір і початком енцефаліту 6 – 7 років. Ризик підгострого склерозуючого енцефаліту після противокоревого щеплення знижується більш ніж у 10 разів, що призвело до суттєвого зниження захворюваності. Але відзначені випадки розвитку підгострого склерозуючого паненцефаліту і після вакцинації дітей живою противокоревою вакциною. У частині випадків розвивається у дітей, у яких не відзначено жодного захворювання на кір, ні щеплення. Захворювання найчастіше виникає у віці 5-15 років, але є випадки і до 1 року або після 30 років.

Клініка. В переважній більшості випадків захворювання виникає в перші два десятиліття життя. В перебігу захворювання умовно виділяють чотири стадії.

стадія зазвичай починається поволі з вираженої астенії та особистісних змін, які часто неправильно інтерпритуються як перевтома, результат психологічного стресу або просто лінь. Хворі можуть ставати пригніченими, мовчазними, апатичними або, навпаки, гіперактивними і дратівливими. Нерідко відзначаються спалахи гніву або агресивна поведінка. Можуть з’являтися легкі неврологічні симптоми, такі як дизартрія, порушення координації, зміна почерку, тремтіння, м’язові посмикування. Тривалість стадії не перевищує декілька тижнів або місяців. Правильний діагноз на цій стадії встановлюють виключно рідко.
стадія характеризується посиленням незграбності та появи мимовільних рухів, в результаті чого органічна природа перестає викликати сумніви. Особливо характерні міоклонії тривалістю 1–2 сек, утягують кінцівки і туловищную мускулатуру. Розподіл міоклонічного гіперкінезу індивідуальний. Спочатку вони виникають рідко, 1 раз на день, часто при пробудженні або в початковій фазі сну. По мірі прогресування хвороби вони стають все більш частими, ритмічними (виникаючи кожні 3–10 сек) і масивними. Іноді міоклонії слідують один за одним спалахами. Міоклонії бувають причиною раптових падінь, які можуть бути першим проявом хвороби. Зазвичай вони посилюються при сенсорній стимуляції.

Прогресування захворювання характеризується подальшим зниженням інтелекту, приєднанням епілептичних припадків, найчастіше атонічних, рідше судомних (або генералізованих парціальних), гіперкінезів (за типом хореоатетоза або дистонії), атаксії, пірамідних порушень. Часто відзначаються порушення праксису (особливо апраксія одягання) і зоровопросторових функцій, що відображає переважне залучення задніх відділів півкуль великого мозку. Порушення зору можуть бути обумовлено фокальним хоріоретинитом, атрофією зорових нервів (II), корковою сліпотою. Пізніше приєднуються порушення мови, що утруднюють контакт з хворим. В середньому через 6 міс. після початку розвиваються деменція, спастичний тетрапарез, сліпота.

У III стадії хворий прикутий до ліжка, контакт з ним різко обмежений. Іноді хворі лише повертають голову на звук чи світло. Дотик або звернення може викликати посмішку або плач. Зберігаються масивні міоклонії, але їх частота і амплітуди зазвичай зменшуються. По мірі деструкції білої речовини півкуль великого мозку розвивається церебральна ригідність. Часто відзначається вегетативна нестабільність з тенденцією до гіпертермії, порушенням потовиділення, тахікардією, дихальними розладами, нестримної гикавкою. Зменшення або припинення міоклонії можуть створювати ілюзію покращення.

IV (термінальна) стадія в більшості випадків розвивається через 1 – 2 роки. Контакт з хворим неможливий. Його кінцівки фіксовані в положенні згинання, зазначається патологічний сміх і плач. Нерідко спостерігаються гіперекплексія, блукаючі рухи очей, мутизм. Хворий поступово впадає в кому. Наростають вегетативні розлади. Летальний результат зазвичай буває викликаний інтеркуррентною інфекцією, найчастіше аспіраційною пневмонією або уросепсисом.

Діагноз. Діагностика підгострого склерозуючого паненцефаліту у хворого зі зниженням інтелекту, міоклонією і періодичними змінами на ЕЕГ, підвищеним титром протикорових антитіл в сироватці та ЦСР нескладна. При КТ і МРТ на ранній стадії можна не виявити змін. Зміни при КТ середньому з’являються тільки через рік – у вигляді фокальних чи генералізованих змін білої речовини, пізніше розвивається генералізована коркова атрофія. При МРТ виявляються зміни білої речовини вже через кілька місяців, частіше у вигляді гиперинтенсивных зон в лобової, скроневої, потиличної областях. Нерідко є також фокальні, частіше двосторонні зміни в базальних ядрах і таламусі. У III стадії при КР майже завжди виявляються дифузні зміни білої речовини і виражена коркова атрофія. Нерідко при КТ та МРТ виявляють множинні вогнища в корі великого мозку і підлягає білій речовині, що нагадують церебральні інфаркти (особливо часто в зонах суміжного кровопостачання). Іноді великі вогнища поразки в білій речовині на тлі різкого погіршення набувають здатність накопичувати контраст. Первинні повідомлення про церебральний набряк з мас-ефектом і здавленням борозен і шлуночків не знайшли підтвердження в подальших дослідженнях. В ЦСЖ виявляють нормальний клітинний склад, нормальний або дещо підвищений вміст білку, підвищений вміст IgG та олигоклональні антитіла. Зміни на ЕЕГ являють собою симетричні стереотипні пароксизмальні високоамплітудні двофазні, трифазні або поліфазні хвилі тривалістю 2-3 сек. з повторюванністю кожні 4-12 сек. і збігаються з міоклонічними посмикуваннями. Пароксизмальні стереотипні зміни на ЕЕГ можуть з’являтися ізольовано або одночасно з міоклонічними розрядами, але, на відміну від останніх мають тенденцію зберігатися під час сну. Іноді ЕЕГзміни випереджають міоклонії на кілька місяців. На ранній стадії в лобовій області може реєструватися ритмічна 5-активність, в подальшому може також відмічатися активність за типом пік-хвиля (1-3 Гц), обмежена тільки лобової областю або генералізована. Іноді відзначаються фокальні зміни на

ЕЕГ у вигляді піків, гострих хвиль або трифазних хвиль, частіше в одній з лобових часток. Титр антитіл до вірусу кору в РСК і РІГА досягає високих цифр. Звичайні тести не виявляють ознак імунодефіциту.

Диференціальний діагноз проводять з гострим кірним прогресуючим енцефалітом, який також пов’язаний з кірною інфекцією і клінічно нагадує підгострий склерозуючий паненцефаліт, але розвивається на тлі імуносупресії (частіше при лейкозах і лімфомах). У цьому випадку кірова інфекція у дітей передує захворюванню за 1-6 міс, а у багатьох дорослих не вдається виявити в анамнезі попереднього кіру. Для цієї форми енцефаліту характерні епілептичні напади (включаючи epilepsia partialis continua), прогресуючі вогнищеві порушення (геміпарез, дизартрія), ретиніт, кіркова сліпота. На відміну від підгострого склерозуючого паненцефаліту нехарактерн: деменція, міоклонія та періодичні розряди на ЕЕГ; відзначається різке підвищення титру протикірових антитіл. Летальний результат зазвичай настає протягом декількох тижнів або місяців. При прогресуючому краснушном енцефаліті частіше спостерігається виражена мозочкова атаксія, але менш характерні міоклонії та епілептичні припадки, періодичні зміни на ЕЕГ. Діагноз підтверджується серологічними реакціями. Крім того, підгострий склерозуючий енцефаліт диференціюють від спадкових нейрометаболічних захворювань (лейкодистрофії та інших діміелінізуючих захворювань), полідістрофій. В останні роки описана картина, що нагадує підгострий склерозуючий паненцефаліт, яка виникла у зв’язку з парагрипозною інфекцією (вірусами парагрипу типу 1, 2, 3), що підтверджувалася серологічними пробами.

Лікування. В останні роки показано сприятливий ефект противірусного препарату інозіплекса (ізопрінозіну) і a-інтерферону. Інозіплекс в дозі 25-100 мг/ кг на добу гальмує реплікацію вірусу і володіє імуномодулюючою дією. Препарат викликав поліпшення або тривалі ремісії більш ніж у 60-80 % хворих, особливо з повільним плином. Людський лейкоцитарний а-інтерферон вводився підшкірно ендолюмбально і интравентрикулярно. Рекомбінантний а-інтерферон менш ефективний.

Найбільш ефективним виявилося поєднання інозіплекса і інтравентрикулярно введеного a-інтерферону. До патогенетичних методів терапії відноситься застосування глюкокортикоїдів, проте досить часто це лікування малоефективне. Для купіння судом використовують барбітурати (фенобарбітал, бензонал, гексамідин) в поєднанні з карбамазепіном (финлепсин, тегретол) або похідними вальпроєвої кислоти (депакин, конвулекс) у дозах згідно з віком пацієнта. Для зниження м’язового тонусу застосовують мідокалм, баклофен (ліоресал). Призначають судинорозширювальні препарати (кавінтон, серміон), ноотропіл, вітаміни групи В, в окремих випадках анаболічні гормони (нерабол, ретаболил), загальнозміцнюючі засоби.

Прогноз. У 80 % випадків тривалість захворювання становить 1–3 роки. Проте у 10 % іноді захворювання протікає ще більш агресивно (фульмінантна форма). Розвиток коми і летальний результат настають протягом 3 міс. Несприятливі ознаки: ранні зорові розлади, вагітність. Ще у 10% хворих захворювання протікає більш повільно.

Гострй розсіяний енцефломієліт

Гострий розсіяний енцефаломієліт – захворювання інфекційноалергічної природи, що характеризується гострим дисемінованим ураженням головного та спинного мозку.

Етіологія і патогенез. В даний час переважає думка про інфекційне походження захворювання. Збудником, мабуть, є невідомий вірус або вірус з поки ще невідомими властивостями. Однак у патогенезі захворювання головну роль відіграють алергічні реакції, що призводять до демиелинизирующему процесу в головному і спинному мозку. Не можна виключити і судинно-запальні фактори, на основі яких може розвиватися вторинна демієлінізація.

Патоморфологія. Основу патологічного процесу становлять периваскулярні множинні вогнища демієлінізації, вогнищева судиннозапальна реакція з участю мікроглії. Локалізація процесу різноманітна; уражається біла речовина півкуль, мозкового стовбура, спинного мозку. Є зміни в корінцях і периферичних нервах також за типом периаксиального демієлінізуючого процесу.

Клініка. Захворювання починається гостро, часто імітуючі гостру респіраторну інфекцію. З’являються головний біль, нездужання, підвищення температури (іноді значне), озноб, психомоторне збудження, парестезії. Можуть бути виражені загальномозкові симптоми. Зазвичай є менінгеальні явища. На їх фоні через 2-3 дні з’являються вогнищеві симптоми. Вогнищева неврологічна симптоматика при гострому енцефаломіеліті різноманітна внаслідок розсіяного множинного ураження півкуль і стовбура великого мозку, а також спинного мозку. У деяких випадках домінують симптоми ураження того чи іншого відділу ЦНС. Спинальна симптоматика проявляється пара- та тетрапарезами, зазвичай центрального характеру, однак іноді спостерігаються явища периферичного парезу. Часто виникають розлади чутливості за провідниковим типом і порушення функцій тазових органів. Можливий синдром Броун-Секара. Переважно стовбурова локалізація проявляється ураженням бульбарних черепних нервів (IX, X, XII), а також нерідко відвідного і лицьового нервів. У процес втягуються і зорові нерви за типом ретробульбарного невриту. Виникає геміпарез. Мозочкові розлади є часто у вигляді ністагму та динамічної атаксії. У цереброспінальній рідині при гострому розсіяному енцефаломіеліті виявляється невелике збільшення вміст білка, плеоцитоз лімфоцитарного характеру (від 20 до 100 клітин в 1 мкл). У гострий період захворювання в крові спостерігаються помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Перебіг і прогноз. Розсіяний енцефаломієліт протікає по типу гострого захворювання з швидким наростанням симптомів і подальшим їх регресом. У деяких випадках захворювання розвивається підгостро з наростанням симптомів протягом декількох тижнів. Прогноз сприятливий. Зазвичай настає повне одужання, проте іноді залишаються парези, розлади чутливості, зниження зору. Можливо і важкий перебіг гострого розсіяного енцефаломієліту з швидким порушенням свідомості, різкими бульбарними розладами і летальним результатом.

Діагностика. Діагноз грунтується на гострому інфекційному початку, наявності симптомів мультифокального полісистемного ураження. Диференціювати розсіяний енцефаломієліт слід від енцефаломієлітів при кору, вітряної віспи, краснухи; основне значення при цьому мають дані анамнезу. Більш складний диференційований діагноз з розсіяним склерозом. У більшості випадків остаточний діагноз встановлюється після тривалого спостереження. Наявність рецидивів і ремісій свідчить на користь розсіяного склерозу.

Лікування. У гострий період показано десенсибілізуюче, дегідратуюче лікування. Призначають АКТГ (до 80 ОД в день) або кортикостероїди. При виражених бульбарних порушеннях проводять реанімаційні заходи. Використовують вітаміни групи В1 антихолінестеразні препарати, дибазол в малих дозах, метаболічну і судинну терапію.

Розсіянний склероз

Розсіяний склероз — хронічне, прогресуюче захворювання ЦНС, що проявляється розсіяною неврологічною симптоматикою і має у типових випадках на ранніх стадіях ремітуючий перебіг. Розсіяний склероз відноситься до групи демієлінізуючих захворювань, основним патологічним проявом яких є руйнування мієліну. Мієлін — це білково-ліпідна мембрана клітини — в ЦНС — олігодендроцита, в ПНР — леммоцита (шваннівської клітини), багаторазово загорнута навколо аксона нейрона. Вона служить для збільшення швидкості проведення, ізоляції проводиться імпульсу для живлення аксона. Демієлінізація — один з універсальних механізмів реакції нервової системи на патологічний вплив.

Етіологія. Один з основних питань описової епідеміології розсіяного склерозу пов’язаний з тим, що більш істотно впливає на ризик розвитку його локалізація (тобто зовнішній фактор) або належність до певної етнічної групи (генетична схильність). Теорія мультифакторіальної етіології розсіяного склерозу передбачає, що для розвитку патологічного процесу необхідні зовнішні впливи. Особливо інфекції, які виконують роль тригерів у генетично схильних осіб. Роль генетичних факторів підтверджується тим, що деякі популяції (північноамериканські індіанці, якути, цигани, новозеландські маорі) не хворіють на розсіяний склероз незважаючи на проживання в зонах високого ризику. У формуванні генетичної схильності до розсіяного склерозу можливо залучені гени деяких цитокінів (наприклад, фактора некрозу пухлин), гени імуноглобулінів та інших білків, що беруть участь в імунних реакціях, що кодують білкову структуру основних антигенів мієліну. При недавніх дослідженнях всього геному хворих на розсіяний склероз в різних етнічних групах виявлено, що ризик захворювання пов’язаний з різними ділянками на хромосомах 1, 2, 3, 5, 6, 7, 11, 14, 17, 18, 19 і Х-хромосомах. Найбільшу увагу привертає можливість інфекційного початку розсіяного склерозу. Практично всі відомі мікроорганізми в різний час пропонувалися в якості причини — найпростіші, спірохети, рикетсії, бактерії, віруси та пріони.

Патоморфологія та патогенез. Наявність в тканині головного і спинного мозку вогнищ демієлінізації, або бляшок, є визначальною рисою розсіяного склерозу. У одного хворого можливо виділити декілька видів бляшок: гострі (активні вогнища демієлінізації), старі (хронічні, не активні вогнища) і хронічні вогнища з ознаками активації патологічного процесу по периферії бляшки. В патогенезі хронічного запального та аутоімунного процесу у ЦНС основне значення мають клітинні реакції на власні антигени, пов’язані з підвищеною продукцією активаційних цитокінів — універсальних посередників міжклітинної взаємодії в імунній системі. Особливості імунопатологічних і клінічних проявів розсіяного склерозу залежать як від комплексу зовнішніх тригерних факторів, так і генетичних особливостей кожного хворого. Величезне значення у запуску і реактивації патологічного процесу в ЦНС найімовірніше має і стан ГЕБ, порушення проникності якого передує розвитку демієлінізації. Особливу роль у хронізації патологічного процесу при розсіяному склерозі може грати генетично обумовлена або набута недостатність супресорних систем та інших механізмів підтримки толерантності. Тривалі динамічні клініко-імунологічні спостереження за хворими розсіяним склерозом показали, що ці зміни в імунорегуляції носять стадійну характер. Стадія перебігу розсіяного склерозу характеризується певними системними особливостями імунорегуляції, що відображають активність патологічного процесу в ЦНС. Ці особливості імунорегуляції на кожній із стадій і відображаються на значенні імунологічних показників периферичної крові і ЦСР, що використовуються в клінічній імунології. Демієлінізація нервових волокон призводить до зниження швидкості проведення нервового імпульсу. З цією особливістю, а також з великою чутливістю деміелінізованих волокон до будь-яких змін гомеостазу пов’язують різноманітність неврологічної симптоматики, її мінливість і нестійкість.

Клініка. У більшості хворих на розсіяний склероз прояви з’являються у віці від 15 до 59 років. Однак все частіше повідомляють про випадки клінічного початку у дітей та у віці старше 60 років. Серед хворих спостерігається переважання жінок. У зв’язку з тим, що основною мішенню патогенних факторів є мієлін ЦНС, симптоматика розсіяного склерозу обумовлена насамперед поразкою провідних шляхів головного і спинного мозку. Клінічні прояви можна розподілити на сім основних груп. Найбільш часто відзначаються симптоми ураження пірамідного тракту. У залежності від локалізації вогнища можуть спостерігатися парапарези, рідше монопарезы і геміпарези. Верхні кінцівки, як правило, страждають рідше або втягуються в процес на більш пізніх етапах. Парези завжди супроводжуються патологічними пірамідними знаками, підвищенням глибоких рефлексів та зниженням поверхневих черевних рефлексів. Останній симптом є раннім проявом ураження пірамідного шляху при розсіяному склерозі, але, безумовно, не є специфічним для нього ознакою. Центральні паралічі при розсіяному склерозі супроводжуються різними змінами тонусу — частіше спастикою, рідше гіпотонією або дистонією. Своєрідним клінічним проявом поліосередкованного деміелінізуючого процесу є поєднання ознак центрального паралічу з гіперрефлексією і клонусами, патологічними знаками і одночасно вираженою гіпотонією через ураження задніх канатиків спинного мозку та/або провідників мозочка (варіант синдрому клінічної дисоціації).

Значне місце у клінічній картині мають симптоми ураження провідників мозочка. Виявляються статична і динамічна атаксія, дизметрия, гіперметрія, асінергія, інтенційе тремтіння і мимопопадання при пальценосовій та п’ятково-колінної пробах, скандована мова і макрографія. При одночасному ураженні пірамідних шляхів і порушення глибокої чутливості тільки інтенційне тремтіння і асінергія, особливо односторонні, можуть бути впевнено розцінені як ознаки ураження мозочка. У важких випадках тремтіння рук, голови і тулуба може виявлятися і в спокої, здобуваючи характер важкого гіперкінезу (титубація). Ці форми позначаються як гіперкінетичні варіанти розсіяного склерозу. Мозочкова гіпотонія може проявлятися гіперрозгинанням в суглобах і еквіноварусною поставою стоп у спокої. У той же час ці симптоми не є специфічними для розвитку вогнищ в білій речовині мозочка, але можуть спостерігатися і при іншій локалізації ураження, наприклад в задніх канатиках спинного мозку. Симптоми ураження черепних нервів відзначають більш ніж у половини хворих. Найбільш часто спостерігається ураження окорухового (III), трійчастого (V), відвідного (VI) і лицьового (VII) нервів, рідше — бульбарної групи нервів. У деяких хворих можуть виявлятися односторонні порушення чутливості на обличчі, на язику. Найбільш частим симптомом ураження мозкового стовбура є окорухові порушення; виключно характерним для розсіяного склерозу є синдром між’ядерної офтальмоплегії, пов’язаний з вогнищами демієлінізації у волокнах медіального подовжнього пучка. Часто зустрічається горизонтальний ністагм. Вертикальний ністагм може виявлятися при нетяжкому загальному стані, вказуючи на ураження верхніх відділів мозкового стовбура. Серед різних проявів порушення зору найбільш частим є зниження гостроти зору і зміна полів зору через ретробульбарні неврити. Діагноз «ретробульбарний», або «оптичний», неврит встановлюють при наявності гострого або підгострого зниження гостроти зору, частіше одного ока, що супроводжується болючістю при русах очних яблук, при тривалості не менше 24 год. і зазвичай з повним або частковим відновленням зору. Характерний розвиток повторних ретробульбарних невритів. Майже постійно є збліднення скроневих половин дисків зорових нервів. Цей симптом вказує на ураження папіломакулярного пучка. Однак деколорація скроневих половин дисків не повинна вважатися специфічною тільки для розсіяного склерозу. Зміни на очному дні без клініки оптичного невриту вказують на наявність субклінічного ушкодження зорового нерва (II). Зміна гостроти зору — один з найбільш нестійких симптомів розсіяного склерозу, і у більшості хворих зміни на очному дні і зміни показників ЗВП не відповідає тяжкості клінічних проявів. Характерні зміни глибокої та поверхневої чутливості. Зазвичай на ранніх стадіях спостерігаються асіметрія вібраційної чутливості і розлади больової чутливості без чіткої локалізації, часто носять характер дізестезії. На більш пізніх стадіях розвитку виявляються порушення чутливості за провідниковим типом. Майже у половини хворих при тривалості захворювання більше 5 років можуть бути відзначені значні порушення м’язово-суглобового відчуття, що призводять до аферентних парезів та атаксії. Часто виникає порушення функцій тазових органів. Ці прояви деміелінізуючого захворювання можуть бути більш важливими причинами непрацездатності, ніж парези і порушення координації, негативно впливаючи на психічний стан хворих. Рано з’являються імперативні позиви, почастішання, затримка сечовипускання, на більш пізніх стадіях — нетримання сечі. Причиною порушення сечовипускання при розсіяному склерозі є диссинергія м’яза, що виштовхує сечу, і сфінктерів. Велике значення у хворих з затримкою або неповним випорожненням міхура має регулярне дослідження сечі на мікрофлору, лейкоцитурія, визначення залишкового азоту, рівня креатиніну в крові, при необхідності показана урографія. Інфекційні ускладнення можуть викликати додаткові порушення сечовипускання, маскуючі фоновий симптомокомплекс. Першими клінічними проявами можуть бути симптоми ураження однієї або декількох провідникових систем. Найбільш часто спостерігаються полісимптомний початок, ретробульбарний неврит і пірамідні симптоми. Серед інших перших проявів захворювання — окорухові розлади, порушення координації, парези лицьового нерва (VII), психічні порушення і дисфункція тазових органів. В даний час виділяють чотири основних варіанти перебігу розсіяного склерозу.

Ремітуючий перебіг. Він характеризується повним або неповним відновленням функцій в періоди між загостреннями і відсутністю наростання симптомів в періоди ремісій. Цей варіант найбільш частий, на початку хвороби 75 – 85 % хворих мають такий перебіг.

Первинно-прогредієнтний перебіг. Відзначається у 10% хворих і характеризується прогресуванням захворювання з самого початку з тимчасовою стабілізацією або тимчасовим незначним поліпшенням. Серед хворих з цим типом перебігу переважають чоловіки та хворі старшого віку. Обговорюється питання, чи не є це іншою хворобою, так як, крім відмінностей за течією, статтю і віком, є й інші особливості — менші пошкодження при МРТ, більше спінальних і менше церебральних симптомів, поганий відповідь на традиційну терапію. Однак при патоморфологічному аналізі не виявляють певних відмінностей від інших форм.

Вторинно-прогредієнтний перебіг. Спочатку ремітуючий перебіг змінюється прогресуванням з розвитком загострень або без них і мінімальними ремісіями. Такий перебіг хвороби набуває у більшості хворих з початково ремітуючим перебігом.

Прогресуючий перебіг із загостреннями. Характеризується прогресуванням з початку хвороби, на тлі якого в подальшому виникають загострення. Такий тип перебігу зустрічається у 6 % випадків.

Діагноз і лабораторні методи дослідження. Діагностика заснована насамперед на клінічних даних і даних анамнезу, що вказують на симптоми ураження ЦНС, «розсіяні» по часу і локалізації. Поки немає специфічного для розсіяного склерозу тесту, за винятком своєрідного клінічного перебігу захворювання та типових патоморфологічних змін. Запропоновано декілька діагностичних шкал, які мають градацію за категоріями в залежності від ймовірності встановлення і підтвердження діагнозу розсіяного склерозу. У всіх шкалах достовірний розсіяний склероз може бути встановлений при повному виконанні вимоги «дисемінації в місці і часі» — не менше двох вогнищ, поява яких розділено в часі періодом не менше 1 міс. Найбільш поширена діагностична шкала, складена групою авторів у 1983 р. (критерії Позера). Згідно з цією шкалою, достовірний розсіяний склероз діагностується при наявності двох загострень та клінічних даних про двох окремих осередках (варіант А) або двох загостреннях, клінічному виявленні одного вогнища і виявленні іншого вогнища за допомогою методів нейровізуалізації або ВП (варіант В). Автори цієї шкали відзначають, що два загострення повинні вражати різні області ЦНС, триває не менше 24 год, і їх поява має бути розділене інтервалом не менш ніж на місяць. Симптоми не обов’язково повинні спостерігатися при кожному обстеженні, достатньо їх реєстрації при попередніх оглядах кваліфікованими неврологами, навіть якщо в подальшому ці симптоми регрессировали. Крім достовірного, шкала Позера визначає критерії вірогідного (два загострення і клінічні ознаки двох окремих вогнищ) і можливого (два загострення) розсіяного склерозу. Впровадження нейровізуалізаційних, імунологічних і нейрофізіологічних методів дозволяє підтвердити клінічний діагноз розсіяного склерозу. Найбільш інформативним для діагностики мультиосередкованного процесу в мозку, тобто «дисемінації в місці», є МРТ. Часто при розсіяному склерозі відзначається невеликий лімфоцитарний плеоцитоз в ЦСР. Серед інших імунологічних методів певне значення може мати виявлення клонів Т-клітин, сенсибілізованих до антигенів мієліну (особливо до основного білку мієліну), активованих Тклітин, підвищення вмісту розчинних молекул адгезії, рецепторів до цитокинів і самих цитокінів, неоптеріну, продуктів розпаду мієліну та інших маркерів запального та аутоімунного процесу.

Лікування. Етіотропних засобів лікування розсіяного склерозу немає. Основними завданнями лікування є припинення загострень, нівелювання симптомів хвороби і стабілізація картини МРТ. Весь комплекс сучасних лікувальних впливів при розсіяному склерозі можна розділити на дві основні групи — засоби патогенетичної терапії та симптоматична терапія. Патогенетична терапія спрямована на попередження деструкції тканини мозку активованими клітинами імунної системи і токсичними речовинами. Більшість препаратів цієї групи впливає на імунорегуляцію, стан ГЕБ. Симптоматична терапія спрямована на стимуляцію роботи пошкодженої нервової системи на більш високому рівні для компенсації наявних порушень. При загостренні захворювання препаратами вибору залишаються кортикостероїди і АКЛТ. У той же час на ранніх стадіях ремітуючого розсіяного склерозу загострення захворювання може регресувати самостійно. Найбільш ефективними в даний час вважаються ударні дози (пульс-терапія) кортикостероїдів, коли ефект досягається при внутрішньовенному введенні великих доз препаратів за короткий відрізок часу саме в гостру стадію патологічного процесу. Така схема введення має більш високу ефективність і істотно менше побічних ефектів, ніж практикувалися раніше тривалі курси преднізолону всередину. Найбільше поширення отримала наступна схема: 1 — 5-й день — внутрішньовенно вводять 1000 мг метилпреднізолону, 6-8-й день — 80 мг преднізолону внутрішньо, 9-11-й день — 60 мг преднізолону внутрішньо, 12-14-й день — 40 мг, 15-17-й день — 20 мг, 18-20-й день-10 мг преднізолону внутрішньо. Метилпреднізолон зменшує вираженість запальної реакції, набряк і відновлює проведення нервового імпульсу по збереженим волокнам, що і викликає швидкий позитивний клінічний ефект, але не впливає на перебіг захворювання в подальшому. Встановлено, що тільки пероральний прийом преднізолону призводить до більшої клінічної активності хвороби в наступні 2-3 роки. АКЛТ також нормалізує проникність ГЕБ, надає імуносупресивну дію, пригнічуючи активність клітинного і гуморального імунітету.

Найбільш поширена схема введення — по 40-100 ОД АКТГ внутрішньом’язово (можна розділити на 2 дози в день) 10-14 днів залежно від тяжкості загострення. Можливий більш тривалий курс з поступовим зниженням дози з 80-100 до 20 ОД АКТГ протягом 2-3 тижнів. Поліпшення настає, як правило, протягом перших днів після початку лікування, але, як і метилпреднізолон, АКТГ не чинить впливу на подальший перебіг захворювання, тривалість ремісій і швидкість прогресування інвалідності. Застосовуються синтетичні аналоги АКТГ. При загостренні розсіяного склерозу можливе проведення плазмаферезу. При розсіяному склерозі імуномодулююча дія плазмаферезу може бути пов’язана з виведенням антитіл, продуктів розпаду мієліну, антигенів, протизапальних цитокінів та інших імунологічно активних речовин, а також циркулюючих імунних комплексів, в той же час слід враховувати, що частина компонентів плазми може виконувати компенсаторну функцію, пригнічувати запальні і аутоімунні реакції, їх видалення небажано. Найбільш небезпечною побічною дією плазмаферезу є гостра реакція на плазму. При повільно прогресуючому перебігу захворювання більш обґрунтовано використання метаболічних антиагрегантів, комплексного симптоматичного та реабілітаційного лікування. Проте останнім часом і при прогресуючому перебігу розсіяного склерозу рекомендують проводити 1-2 рази в рік пульстерапію метилпреднізолоном, що ніби уповільнює прогресування хвороби. При злоякісних, неухильно прогресуючих варіантів перебігу розсіяного склерозу використовують имму носупрессоры і цитостатики. Як правило, ці препарати призначають при неефективності повторних курсів кортикостероїдів.

Призначають внутрішньовенно циклоспорин А (сандіммун) у дозі 3 мг/кг протягом 2 тижнів. — 3 міс. вибірково діє на Thl-хелпери. Основні ускладнення пов’язані з нефротоксичністю, і для виявлення цієї можливої побічної дії обов’язковим є щотижневий контроль рівня сечовини і креатиніну в сироватці. Також можливі підвищення артеріального тиску на початку курсу лікування, шлунково-кишкові розлади, гіпертрихоз, зміна маси тіла, рідше-тромбоцитопенія, спленомегалія, аменорея, активізація стафілококової інфекції. У деяких клініках для лікування хворих зі злоякісним перебігом розсіяного склерозу використовують циклофосфамід, а при прогредиентных формах — азатіоприн. Призначати ці препарати необхідно обережно, що пов’язано з великим ризиком необоротних побічних ефектів. Новим напрямком патогенетичної терапії розсіяного склерозу є попередження подальших загострень захворювання методами тривалої імунокорекції. Використання р-інтерферонів в лікуванні розсіяного склерозу стало одним з найбільш значущих досягнень в області вивчення цього захворювання в останні роки. У сімейство інтерферонів входять три основних види цих природних білків — a-, r-, y-інтерферон. Всі ці білки мають антивірусні та імуномодулюючі властивості, причому a – і r – інтерферони надають протизапальний вплив, а y-інтерферон є одним з основних запальних цитокінів, активують імунну систему і стимулюють антиген-специфічні реакції.

Слід зазначити, однак, що призначення його показане лише пацієнтам, які мають не більше 6 балів за шкалою оцінки функціонального стану (тобто ходячим хворим). Слід підкреслити, що курси р-інтерферону носять переважно профілактичний характер, тобто не відновлюють порушені функції після попередніх загострень захворювання. Тому препарат найбільш ефективний на ранніх стадіях перебігу захворювання, нетяжкий ураженні ЦНС. Препарат зменшує частоту загострень, але повністю їх не усуває. Тому при загостренні розсіяного склерозу рекомендується поєднувати курси рінтерферону і кортикостероїдів.

Іншим препаратом, що зменшує кількість загострень при ремітуючому перебігу розсіяного склерозу, є копаксон. Копаксон — синтетичний полімер з чотирьох амінокислот: L-глутаміну, L-лізину, Lаланіну та L-тирозину. Копаксон не викликає утворення нейтралізуючих антитіл, його можна призначати пацієнтам з депресією і спастичністю. У цього препарату немає скільки-небудь значущих побічних дій. Ефективність її оцінюється в 30 %.

З прогресуванням хвороби все більш важливою для хворого стає симптоматична терапія. Близько 90 % хворих на певному етапі захворювання страждають від спастичності; для багатьох вона є найбільш інвалідізуючим фактором. При її усунення слід пам’ятати, що зменшення спастичності може призвести до наростання слабкості, що більшою мірою ускладнює пересування. У більшості хворих зменшення спастики вдається досягти пероральним застосуванням медикаментів (бензодіазепіни, баклофен, сирдалуд), іноді потрібно внутрішньом’язове або ендолюмбальне введення препаратів, і тільки дуже малій кількості хворих показано хірургічне втручання.

Дисфункція сечового міхура звичайна при розсіяному склерозі, але часто погано розпізнається і недооцінюється. Розлад сечовипускання зазвичай полягає в неповному спорожненні сечового міхура, детрузорної гіперефлексії або їх комбінації. При синдромі гіперрефлекторного сечового міхура ефективний детрузіол. При імперативних позивах на сечовипускання в ряді випадків хороший ефект надає призначення амітриптиліну в дозі 25 мг в день. У хворих з частим сечовипусканням можна застосувати вазопресин для зменшення вироблення сечі вночі. Дизфункція кишечника, яка трапляється рідше, зазвичай викликає запори. У цих випадках застосовують проносні засоби, іноді – мануальну евакуацію. У рідкісних випадках нетримання калу необхідно хірургічне втручання. Медико-соціальна реабілітація є однією з найбільш важливих складових медичної допомоги хворим на розсіяний склероз. Протягом тривалого часу неврологічна допомога цим хворим обмежувалася діагностикою та усуненням наявних у хворих нейрофізіологічних порушень. У той же час стан хворих на розсіяний склероз тісно пов’язаний з їх психологічним станом, участю в повсякденному житті і виробничої активністю. Ці питання покликані вирішувати методи нейрореабілітації. Рекомендується зберігати максимальну активність у всіх областях життєдіяльності, якщо це відповідає ступеню індивідуальної фізичної витривалості і можливості хворого і виключає часті перевтоми. Саме такі зміни в методах ведення хворих і залучення можливостей нейрореабілітації в поєднанні з сучасними методами симптоматичного лікування здатні змінити клінічну картину розсіяного склерозу, підвищити якість життя хворих. Моживе лікування, спрямоване на зміну перебігу захворювання, включає імуномодулятори (бета-інтерферони, глатирамеру ацетат), моноклональні антитіла (окрелізумаб, алемтузумаб, наталізумаб), аналоги сфінгозину (фінголімод), цитостатичні препарати. Призначають ці ліки, враховуючи особливості їхнього впливу на імунну систему, можливості розвитку побічних реакцій і зручність для тривалого використання.

Бічний аміотрофічний склероз

Бічний аміотрофічний склероз (БАС) – хронічне прогресуюче захворювання нервової системи, обумовлене виборчим ураженням мотонейронів спинного мозку та мозкового стовбура («нижніх», або периферичних, мотонейронів) і коркових («верхніх», або центральних) мотонейронів, клінічно проявляється парезами, атрофіями і пирамідним синдромом в різних поєднаннях.

БАС – найбільш часто зустрічається форма так званої хвороби моторного нейрона. В залежності від локалізації ураження виділяють 5 основних форм цієї хвороби. При ізольованому ураженні стовбура мозку розвивається прогресуючий бульбарний параліч (ПБП), що становить близько 10 % всіх випадків хвороби моторного нейрона і прогностично не відрізняється від БАС. Якщо ураження обмежується мотонейронами передніх рогів спинного мозку, то виникає спинальна м’язова атрофія (СМА) – 7 % випадків. Рідко зустрічається (2 % випадків) ізольоване ураження кортикоспинальных трактів, розвивається так званий первинний бічний склероз (ПБС). На БАС припадає понад 80 % випадків хвороби моторного нейрона.

Патоморфологія. При боковому аміотрофічному склерозі швидко руйнується цитоскелет мотонейронів. В проксимальних відділах аксонів нерідко утворюються потовщення з скупчень нейрофіламентів. За винятком помірної проліферації астроцитів , завжди супутніх дегенеративних процесів у ЦНС, немає змін в інтерстиціальній й опорній тканині (астроцити, олігодендроцити), макрофагальній системі (мікроглія), відсутня запальна реакція. В результаті загибелі мотонейронів відповідні м’язові волокна денервуються і атрофуються. Гістохімічно і електрофізіологічно показано, що на ранніх стадіях можлива реінервація денервованих м’язів за рахунок галуження закінчень сусідніх рухових нервів, хоча в набагато меншій мірі, ніж при більшості інших хвороб, що зачіпають мотонейрони (поліомієліті, нейропатиях). По мірі прогресування денервації стає явною атрофія м’язів (звідси — «аміотрофічний»). Загибель коркових мотонейронів веде до витончення кортикоспинальних шляхів, що проходять через бічні і передні канатики спинного мозку. На місці втрачених волокон розвивається фібрілярний гліоз, і тканина бічних канатиків стає щільною (звідси — «бічний»). Особлива ознака бічного аміотрофічного склерозу – загибель тільки мотонейронів. При світловій мікроскопії зміни в інших структурах ЦНС (що відповідають за чутливість, регуляцію і координацію рухів, вищі психічні функції) не виявляються.

Втім, при імуногістохімічному дослідженні в нейронах цих структур все ж таки можна виявити накопичення убіквітину (ознака дегенерації). Залучення інших нейронів підтверджують також дослідження метаболізму глюкози на ранніх стадіях хвороби. Самі мотонейрони також уражаються порізному: залишаються мотонейрони, що забезпечують рухи очей, і парасимпатичні прегангліонарні нейрони крижового відділу спинного мозку (парасимпатичного крижового ядра), що іннервують сфінктери тазових органів. Можливо, загибель нейронів обумовлена дією збуджуючих медіаторів – наприклад, глутамату.

Епідеміологія. Хвороба зазвичай дебютує в 50-70 років (середній вік хворих близько 57 років), хоча можливо більш ранній і більш пізніше початок. Чоловіки хворіють дещо частіше, ніж жінки. Відомі сімейні випадки БАС (5-10%), нерідко з атиповими проявами: початок в дитячому віці, ізольований бульбарний параліч, доброякісний проксимальний парез кінцівок і ін. У класифікації БАС виділені три варіанти хвороби – спорадичний класичний БАС, сімейний і комплекс БАС-паркінсонізмдеменція. У свою чергу серед сімейних форм розрізняють «чисті» випадки БАС і 6 варіантів хвороби, при яких клінічна картина доповнюється одним або двома синдромами; деменцією, порушеннями чутливості, екстрапірамідними знаками, екстрапірамідними і сенсорними дефектами, екстрапірамідними і мозочковими порушеннями, периферичної невропатії. Тип успадкування сімейних форм захворювання аутосомно-домінантний або аутосомно-рецесивний.

Етіологія. В даний час сформульовані 2 основні концепції етіології БАС:

Інфекційно-токсична, пов’язана із зовнішніми факторами (віруси, токсини, важкі метали, дисбаланс макроелементів навколишнього середовища).
Ендогенно-аміотрофічна, пропонує генетично обумовлений дефект метаболізму мотонейронів, що призводить до функціональної неспроможності і передчасного старіння рухової системи. Багато дослідників підтримують вірусну концепцію БАС і відносять це захворювання до так званих «повільних інфекцій». Поліовіруси розглядаються як один з ймовірних збудників. Це пов’язано з їх тропністю до нижнього мотонейрону, можливістю персистенції полівіруса і підвищенням ризику захворювання БАС у осіб, які перенесли поліомієліт. Показано, що при БАС ексайтоксичність і окислювальний стрес сприяють порушенню фосфорилювання білків, сприяють перекисного окислення ліпідів і дестабілізації клітинних мембран, порушення аксонального транспорту. З порушенням білкового синтезу при БАС пов’язано і зниження експресії різних рецепторів, регуляторних пептидів, ферментів, інгібіторів протеаз.

Клініка. Виділяють 4 основні форми БАС: високу, бульбарну, шийногрудну і попереково-крижову. У хворих з високою формою захворювання найчастіше спостерігається симптоми ураження кортикоспинальних і кортиконуклеарних трактів-спастичний тетрапарез і псевдобульбарний синдром, який зазвичай супроводжують нерізко виражені передньорогові порушення. При бульбарній формі в клінічній картині домінують бульбарний та псевдобульбарний синдроми.

Для шийно-грудної форми характерні атрофічні і спастико-атрофічні парези рук і спастичні парези ніг. При попереково-крижовій формі зазначаються атрофічні парези ніг при нерізко виражених пірамідних симптомів. Перебіг захворювання зазвичай хронічний, рідше підгострий. Першими його симптомами можуть бути слабкість у дистальних відділах рук, незручність при виконанні тонких рухів пальцями, значне схуднення кінцівок і фасцикуляції. Рідше в дебюті відзначаються слабкість у проксимальних відділах рук і плечовому поясі, атрофія м’язів ніг і нижній спастичний парапарез.

При бульбарній формі захворювання починається з дизартрії і дисфагії. Часто провісниками БАС є крамп (у 30% хворих), нерідко на 3-6 міс. випереджаючи основні клінічні прояви. Дегенерація периферичних нейронів проявляється розвитком слабкості, атрофії, фасцикуляцій. Фасцикуляції бувають поширеними або ж спостерігаються у обмеженої групи м’язів, нерідко захоплюючи зовні інтактні м’язи. Лише в рідкісних випадках слабкості атрофія не супроводжується фасцикуляціями. У типових випадках схуднення починається з асиметрично м’язів тенара однієї з кистей, потім у процес втягуються м’язи передпліччя, рухи пальців стають незграбними, кисть набуває вигляду «пазуристої». Через кілька місяців розвивається атрофія іншої руки. Іноді, однак, захворювання починається симетрично. Атрофія, поширюючись посегментно, поступово захоплює м’язи плеча і плечового пояса. Паралельно розвивається ураження бульбарних м’язів, в мові виникають фасцикуляції, м’язи швидко атрофуються, порушується функція м’якого піднебіння, м’язів гортані і глотки. Мімічні м’язи, за винятком кругової м’язи рота, уражаються в меншій мірі і набагато пізніше інших м’язових груп. Це ж відноситься і до жувальної мускулатури. По мірі прогресування захворювання стають неможливими витягування губ в трубочку і висування мови. Внаслідок парезу м’язів глотки, гортані, язика, губ, мова хворого змазана, нерозбірлива, дисфонічна, диспрозоїдична. Значно утруднюється ковтання, часто відбувається регургітація рідкої їжі через ніс. Хворим легше вдається ковтати напіврідку, а не тверду або рідку їжу. Окорухові розлади внаслідок ураження ядер III, IV, VI черепних нервів не характерні і зустрічаються виключно рідко навіть у тих випадках, коли життя хворого протягом декількох років штучно підтримується з допомогою ШВЛ.

Іноді на ранніх стадіях захворювання розвивається слабкість м’язіврозгиначів шиї. З ураженням нижніх кінцівок захворювання у 25 % хворих. Зазвичай першими в процес втягуються передня і бічна групи м’язів гомілки, що проявляється «звисаючої стопою» і степпажем (псевдополіневропатичний варіант Патрикоса-Марі). Значно рідше захворювання дебютує пошкодженням проксимальних м’язів, що призводить до міопатоподібних проявів. При будь-якому варіанті початку БАС атрофія згодом генерализується. У розвитку дихальних розладів на пізніх стадіях БАС провідну роль відіграє параліч діафрагми.

Ознаки ураження пірамідної системи виникають вже на ранній стадії БАС; спочатку відзначається пожвавлення рефлексів, слідом за яким нерідко розвивається спастичний парапарез нижніх кінцівок. В руках пірамідний компонент проявляється зазвичай підвищенням рефлексів, «парадоксальним» на тлі масивних атрофій. Це незвичайне поєднання є чи не найважливішим клінічним ознакою, що дозволяє запідозрить БАС. Е. К. Сепп (1936) звернув увагу на особливий властивий тільки БАС ажіотаж сухожильних рефлексів. В цілому стан рефлексів залежить від того, що у більшій мірі виявляється ураженим верхній або нижній мотонейрон, і варіює від різкого підвищення до майже повного зникнення.

По мірі дегенерації пірамідних шляхів поверхневі черевні рефлекси, що зберігаються при БАС незрівнянно довше, ніж при розсіяному склерозі, зникають. При цьому посилюються глибокі черевні рефлекси. Майже постійна ознака – патологічні пірамідні знаки. Частіше виявляють згинальні стопні знаки (симптоми Россолімо, Бехтерева, Жуковського), ніж розгинальні (симптоми Бабінського, Оппенгейма, Гордона).

При ураженні кортиконуклеарних шляхів розвивається псевдобульбарний синдром, що проявляється в першу чергу дисфагією та дизартрією; пожвавлюються нижньощелепний і глотковий рефлекси, викликаються рефлекси орального автоматизму, можливе виникнення насильницького сміху або плачу.

Псевдобульбарний синдром нерідко поєднується з бульбарним, в цій ситуації глотковий і нижньощелепний рефлекси можуть знижуватись або зовсім зникати. Пожвавлення нижньощелепного рефлексу іноді визначається за 5-6 міс. до розвитку бульбарної симптоматики і тим самим є поряд з фасцікуляціями в мові найважливішим церебральним знаком на спінальної стадії хвороби.

Ураження сфінктерів нехарактерна для БАС, однак, при затяжному процесі іноді може відзначатися нетримання або затримка сечі. У той час іноді досить рано розвивається імпотенція. Порушення чутливості відсутні.

Зрідка внаслідок дегенерації клітин бічних рогів спинного мозку виникає синдром Горнера. Часто хворих турбують болі, особливо в нічний час, які можуть бути пов’язані з малорухливістю суглобів (особливо плечових), тривалою іммобілізацією, гіповентиляцією, флексорними і экстензорными спазмами внаслідок спастичності, депресії, рефлекторною симпатичною дистрофією та іншими причинами. Підшкірна жирова клітковина зазвичай зникає паралельно розвитку м’язової атрофії. При БАС виявлені зміни структури колагенових волокон шкіри, чим пояснюється парадоксальна відсутність пролежнів у прикутих до ліжка кахектичних хворих. Інтелект хворих, як правило, не порушується. Однак дуже рідко зустрічається поєднання БАС з лобової деменцією і поза сімейних випадків.

Поліоміелітоподібний синдром (підгострий прогресуючий поліомієліт Арана-Дюшена – один з варіантів БАС, при якому відсутні ознаки поврежедния пірамідних трактів. Захворювання більш поширено серед чоловіків (співвідношення чоловіків і жінок 3,6:1). Приблизно у половини хворих уражаються симетрично дрібні м’язи рук, поступово в процес втягуються проксимальні відділи. Набагато рідше захворювання починається з ураження дистальних м’язів ніг або проксимальних відділів кінцівок.

Бульбарна форма (прогресуючий бульбарний параліч) – варіант хвороби моторного нейрона, першим і основним проявом якого є порушення бульбарних функцій, найчастіше обумовлений поєднанням бульбарного і псевдобульбарного синдрому. Приблизно у 25% хворих БАС починається з бульбарних порушень, що вважається несприятливою прогностичною ознакою, оскільки в цих випадках захворювання перебігає злоякісно і призводить до смерті протягом 1-3 років. Бульбарний параліч рідко перебігає ізольовано: протягом декількох місяців від початку хвороби до нього приєднуються ті чи інші симптоми БАС.

Незвичайною формою хвороби моторного нейрона є постполіоміелітичний синдром («постполіо»), що виникає через 30-40 років у осіб, що перенесли гострий поліомієліт, і виявляється прогресуючою атрофією м’язів тих кінцівок, які були найбільш вражені в гострій стадії захворювання.

Діагностика. Дуже важливе значення має ЕМГ, що дозволяє зафіксувати поширене ураження клітин передніх рогів; при цьому, як правило, у двох і більше кінцівках виявляють ознаки денервації, потенціали фібриляцій, зниження кількості рухових одиниць з появою гігантських потенціалів. Соматосенсорні викликані потенціали та швидкість проведення по чутливим волокнам зазвичай нормальні. Швидкість проведення по рухових волокнах знижена; зниження може бути незначним (до нижньої межі норми) або різко вираженим, особливо на тлі масивної атрофія уражених м’язів. У цій ситуації особливу увагу слід звертати на температуру досліджуваної кінцівки. У здорових людей зниження температури призводить до уповільнення проведення по рухових нервах.

У хворих БАС температура атрофічної і майже повністю паралізованої кінцівки знижується настільки, що це, безсумнівно, впливає на швидкість проведення. В цілому швидкість проведення по рухових та чутливих волокнах не змінюється (якщо не виникають позиційні невропатії внаслідок здавлення). Однак і виявлення зниження швидкості проведення по рухових волокнах не суперечить діагнозу БАС. Ця обставина має особливе практичне значення при псевдополиневропатической формі БАС. Іноді при ритмічної стимуляції може виникати миастеноподобное зниження амплітуди рухових відповідей. При дослідженні цереброспінальної рідини нерідко виявляють невелике підвищення рівня білка. Зміст КФК в плазмі може бути незначно (в 2-3 рази) підвищено. Нерідко виявляють антитіла до ацетилхолінових рецепторів. КТ неинформативна, при МРТ виявляють мало значущі відхилення.

Диференційна діагностика. БАС необхідно диференціювати від інших захворювань, що викликають ураження верхнього і нижнього мотонейрону і супроводжуються атрофіями і бульбарними порушеннями.

При сирингомієлії, на відміну від БАС, виявляють сегментарні розлади чутливості і нерідко ністагм. Пухлини шийного відділу спинного відділу, проявляючись млявим парезом верхніх кінцівок і спастичним парапарезом нижніх, нерідко ністагм. Пухлини шийного відділу спинного мозку, проявляючись млявим парезом верхніх кінцівок і спастичним парапарезом нижніх, нерідко супроводжуються вираженим корінцевим болем та стаціонарними порушеннями чутливості.

Впровадження КТ і МРТ значно спростило діагностику сирингомієлії, пухлин спинного мозку і, певною мірою, спондилогенної шийної мієлопатії. При недоступності КТ і МРТ іноді необхідно провести мієлографію. До появи КТ і МРТ великі труднощі викликала своєчасна діагностика краніовертебральних пухлин, зокрема менінгіоми великого потиличного отвору. Чи не найчастішим приводом для диференційної діагностики з БАС є спондилогена шийна мієлопатія. Для неї, однак, на відміну від БАС, характерні розлади глибокої чутливості і відсутність супраспінальних знаків. Іноді диференційно-діагностичні труднощі виникають при патологічних процесах в області верхньої апертури грудної клітки (зокрема, шия, ребра), гліоми стовбура, міастенії, поліневропатіях, поліміозиті, сифілітичної аміотрофії Шарко-Жовруа, шийному «тріменінгіті» (прогресуюче здавлення шийного потовщення при запальному процесі, пахіменінгіт), гіперпаратиреозі, тиреотоксикозі, що супроводжується міелопатією або міопатєю.

Тіреотоксична міопатія може супроводжуватися фасцикуляціями. Масивність аміотрофії кисті при тунельній невропатії ліктьового нерва і в деяких випадках здавлення серединного нерва в зап’ястному каналі – чи не часта ситуація, коли підозрюють БАС. Локальність аміотрофій, відсутність пірамідних знаків і сенсорні дефекти (особливо симптом Тінеля) дозволяють встановити діагноз до застосування ЕМГ.

Очевидно, найбільші труднощі викликає своєчасна діагностика попереково-крижової форми БАС. Між тим, при уважному обстеженні на прогресивно ураженій нозі поряд з масивною аміотрофією виявляють збереження або навіть пожвавлення колінного та/або ахіллового рефлексу. При виникненні доброякісних фасцикуляцій (міокімії) у міцних молодих людей, у яких відсутня яка-небудь інша симптоматика, як правило, у пацієнта і лікаря виникає припущення про дебют фатальної хвороби.

Прогноз: 80-90% хворих помирають, як правило, від дихальних ускладнень, протягом 3-5 років, у решти 10% спостерігається більш доброякісний перебіг БАС. Найдовше живуть хворі з попереково-крижовою формою. Тривалість життя менша у хворих більш похилого віку і при залученні в патологічний процес бульбарних м’язів.

Лікування. В останні роки активно розглядаються кілька напрямків патогенетичного лікування БАС — це придушення ексайтотоксичного впливу за рахунок зниження синтезу глутамату, зменшення його вивільнення з нервових терминалей і підвищення зворотного захоплення, блокування постсинаптичних NMDA рецепторів глутамату, а також вплив на внутрішньоклітинні каскади, що запускаються гіперстимуляцією цих рецепторів. Сучасні уявлення про механізми загибелі мотонейрона при БАС дозволяють розробити нові терапевтичні напрями:

антиексайтотоксичні препарати;
антиоксиданти;
нові блокатори Са2 + – каналів;
нейротрофічні фактори; – антиапоптотична терапія; – антигена терапія.

До препарату 1-ї групи відноситься рулузол (рілутек), оптимальна доза препарату 100 мг в день протягом 21 місяця. Доцільна комбінована терапія з використанням вітаміну Е і рілузола. Обґрунтованою є симптоматична терапія, мета якої хоч в якійсь мірі полегшити життя хворого. Застосовуються різні ортопедичні пристрої: спеціальний комір для підтримки голови, шини, пристрої для захоплення предметів. Слід уникати надмірних навантажень, зберігаючи сили для повсякденної активності. При наявності крамп призначають дифенін по 300 мг / сут. реланиум в дозі 10-30 мг / сут.

У разі вираженої спастичності застосовують міорелаксанти. Для «пом’якшення» бульбарних розладів може бути використаний калімін по 3060 мг 3 рази на день. В рівній мірі при насильницькому плачі іноді допомагає амітриптилін. Значні незручності викликає накопичення, внаслідок порушення ковтання, слина. В цьому випадку рекомендується застосовувати антихолінергічні препарати, важливо також підтримати голову в позі, що полегшує ковтання. При виникненні нападів задухи зокрема внаслідок попадання слини в дихальні шляхи, хворих вчать нахиляти тулуб вперед і очищати порожнину рота, при можливості використовують спеціальні портативні відсмоктувачі. Ефективність масажу проблематична. Виключно велика роль психологічної підтримки хворого, з кожним днем все більше усвідомлює безвихідність свого стану. Часто у хворих внаслідок депресії, денної сонливості, гіперсалівації і гіповентиляції виникають порушення нічного сну. У цих випадках допоможуть психотропні препарати, зокрема трициклічні антидепресанти, що володіють холінолітичними властивостями. Важливо також знайти для хворого зручне положення в ліжку. Певне значення має дієта: їжа повинна бути досить поживною і в той же час не викликати істотних труднощів при ковтанні, найлегше хворі ковтають напіврідку, желеподібну їжу.