ОРГАНІЗАЦІЯ ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЛЕКЦІЯ 1

Серед клінічних дисциплін психіатрії належить особливе місце. Завдяки інтеграційним властивостям та надзвичайній чутливості до змін історичної епохи вона вивчає одночасно і тіло, і душу, й соціальне середовище, яке так чи інакше впливає на психіку і нерідко призводить до психічних розладів.

Але перш ніж досягти сучасного рівня, психіатрія пройшла довгий і складний шлях. Зазвичай виділяють теологічний, метафізичний і матеріалістичний періоди історії становлення психіатрії, які певною мірою характеризують рівень соціально-економічного розвитку суспільства, його культуру та ідеологію. Відповідно до поглядів і уявлень про природу психічних захворювань у той чи інший період застосовувалися різні методи лікування. Наукове обгрунтування новітні методи лікування дістали лише в останні 30 років, коли фахівці почали широко застосовувати психофармакотерапію та соціальні підходи в широкій психіатричній практиці.

Сучасні тенденції розвитку психіатрії в цивілізованому світі характеризуються гуманним ставленням і толерантністю до психічно хворих, дотриманням їх законних прав з боку держави. Організація психіатричної служби передбачає максимальне наближення допомоги за місцем проживання хворих, мінімальну ізоляцію їх від сім’ї, партнерство пацієнта і лікаря. Важливо також поєднати зусилля державних органів і громадських організацій у справі надання медико-соціальної допомоги психічно хворим та їх родинам.

Особлива роль у діагностиці та лікуванні хворих покладається на амбулаторні служби психічного здоров’я. Зазвичай більша частина хворих розпочинає і закінчує лікування амбулаторно, і лише незначна частина їх (до 10 %) потребує стаціонарного лікування. До психіатричної клініки госпіталізують, головним чином, хворих із тяжкими психотичними розладами.

До основних принципів організації психіатричної допомоги в сучасних умовах належать:

— розвиток переважно амбулаторної психіатричної мережі;

— інтеграція психіатричних і загальносоматичних служб охорони здоров’я;

— максимальне наближення допомоги до пацієнта;

— інтенсифікація лікування за допомогою сучасних медикаментозно-біологічних методів і психофармпрепаратів;

— підвищення ролі особистісно орієнтованих лікувально-діагностичних підходів;

— мінімальна ізоляція психічно хворих від соціального оточення та пом’якшення медико-соціальних наслідків психічних недуг;

— спадкоємність у діяльності загальнолікарняної й психіатричної мереж, а також усіх інших установ і організацій, залучених до охорони психічного здоров’я населення;

— широке впровадження в психіатричну практику соціальних форм і методів лікування хворих, сприяння відновленню їхнього соціального і особистісного статусу;

— забезпечення прав і свобод осіб із психічними розладами;

— вживання психогігієнічних і профілактичних заходів.

Дотримання цих принципів дає змогу створити цілісну систему заходів, які стосуються головних вимог психіатричної допомоги.

Психіатричну допомогу хворим забезпечують стаціонарні, амбулаторні та напівстаціонарні, або проміжні, психіатричні заклади. Це єдиний комплекс різних за профілем, призначенням і змістом роботи психіатричних установ. До них належать: психіатричні лікарні, диспансери (обласні, міські та районні), спеціалізовані центри (республіканські, обласні, міські та районні), психоневрологічні та психосоматичні відділення й кабінети у складі широкопрофільних міських і районних лікарень та поліклінік; денні стаціонари і лікувально-виробничі майстерні при психіатричних лікарнях, центрах, диспансерах, які є проміжною ланкою в лікувально-діагностичному і реабілітаційному процесі між стаціонарними й амбулаторними психіатричними закладами. Крім того, питання психіатричної служби розробляються у науково-дослідних інститутах, на кафедрах психіатрії вищих навчальних медичних закладів.

Стаціонарну допомогу психічно хворим надають у психіатричних лікарнях, центрах, стаціонарних відділеннях диспансерів, психоневрологічних і психосоматичних стаціонарних відділеннях при обласних, міських і районних лікарнях, а також у психоневрологічних інтернатах системи Міністерства соціального захисту населення та деяких інших відомств.

Залежно від віку і статі хворих, перебігу і стадійності психічних захворювань, нозологічної специфічності психічних розладів та конкретних завдань і функцій, які визначають органи охорони здоров’я, лікувальні відділення поділяють на загальнопсихіатричні й спеціалізовані. В свою чергу, вони поділяються на заклади для дорослих і дітей, чоловіків і жінок, а вузькоспеціалізовані — на геронтопсихіатричні, соматопсихіатричні, епілептологічні, для судово-психіатричної експертизи, примусового лікування, інфекційні, туберкульозні, шпитальні, реабілітаційні, психосоматичні та ін. Крім того, профіль відділення може визначатися залежно від того, яким методам лікувальних впливів надається перевага — медикаментозно-біологічним чи соціальним. Зазвичай у відділенні перебувають хворі однієї статі. Проте в деяких клініках чоловіки і жінки перебувають в одному відділенні. Всім хворим, які лікуються в стаціонарі, залежно від їх психічного і соматичного стану, поряд із медикаментознобіологічним лікуванням, призначають відповідний режим, а саме: обмежувальний; диференційованого спостереження; відкритий; напівстаціонарний (денний стаціонар) або часткової госпіталізації.

Режим призначає лікар-психіатр ще у приймальному відділенні. Його розпорядження обов’язково фіксуються у медичній документації. Від режиму, який періодично переглядається з урахуванням стану хворого, залежать подальші лікарські призначення. В самих відділеннях хворих розміщують у палатах диференційовано залежно, зокрема, від загального і психічного стану та обраного режиму. Це дає змогу запобігти можливим ексцесам під час психомоторного збудження хворих або в разі намагання заподіяти собі чи сусідам якусь шкоду (суїцид, агресія, гоміцид і т. ін.).

Сучасна психіатрична лікарня повинна мати не лише потужну лікувально-діагностичну базу, нову медичну техніку і апаратуру, а й належні побутово-житлові умови, аби хворі почувалися зручно. Традиційних донедавна психіатричних атрибутів у вигляді спеціальних пристроїв, грат, замків тощо слід уникати. Внутрішнє планування приміщень, зокрема палат і лікувально-діагностичних кабінетів, їх умеблювання не повинні відрізнятися від оснащення звичайних лікарень. Крім того, було б добре, щоб кожна психіатрична клініка мала клуб, спортивні зали, майданчики, тенісні корти, дендропарк, культові споруди, комплекс магазинів і кафе, службу побутового сервісу і т. ін. Правила внутрішнього розпорядку для хворих і відвідувачів мають грунтуватися на принципах партнерства, взаємодопомоги, дотримання прав і свобод людини.

Неодмінною складовою заходів щодо відновлення соціального статусу хворих у психіатричній лікарні повинні бути засоби психотерапевтичного впливу та юридичні послуги. Слід прагнути, аби тривалість перебування хворих у стаціонарі в середньому не затягувалася більш як на два тижні. Потім хворих виписують додому для підтримувальної терапії в амбулаторних умовах або напівстаціонарного лікування в центрі психічного здоров’я, або денних стаціонарах за місцем проживання. Лише деякі хворі потребують особливої уваги та спостереження за їх поведінкою з тим, щоб своєчасно вжити заходів для купіювання загострень недуги. Пацієнтам з гострою психотичною симптоматикою призначають переважно обмежувальний режим і медикаментозне лікування. Вони перебувають в окремих палатах під наглядом медичного персоналу.

У психіатрії поняття швидкої та невідкладної допомоги часто збігаються й існують переважно теоретично, бо буває складно наперед визначити послідовність дій бригади «Швидкої психіатричної допомоги», яка прибула на виклик. Тактика лікаря-психіатра на місці залежить насамперед від ситуації та конкретного психічного і соматичного стану пацієнта та його поведінки. Зазвичай негайної допомоги психіатра потребують: хворі в стані психомоторного збудження різної етіології з імпульсивними та агресивними діями; з потьмаренням свідомості; під час гострих галюцинацій і параної; з депресією, що супроводжується страхом та суїцидальними тенденціями; у стані вираженої дисфорії. Таким хворим надається перша невідкладна допомога шляхом введення медикаментів (психофармакологічних препаратів), які знімають напад, з подальшою госпіталізацією їх до психіатричного закладу.

Недобровільну, або примусову, госпіталізацію проводять, як і невідкладну психіатричну допомогу, без згоди пацієнта чи його законних представників силами медичного персоналу, а за потреби — за допомогою працівників міліції. Це буває тоді, коли є незаперечні ознаки розладу психіки, через що хворий стає антисоціальним, тобто небезпечним для себе й оточення. Але порушення психіки повинне бути безсумнівним і підтверджуватися діями і висловлюваннями пацієнта, тобто конкретними фактами. Тільки це дає підставу для примусової госпіталізації.

Отже, для виконання дій примусового характеру, передусім в інтересах душевнохворого, потрібно, щоб медичний критерій невідкладної госпіталізації (беззаперечні розлади психіки) узгоджувався з юридичним і соціальним критеріями (небезпечність для себе чи оточення). Слід наголосити, що, вирішуючи питання про невідкладну госпіталізацію, лікар не має права на сумнів під час оцінки ознак психотичних симптомів та ступеня потенціальної небезпеки хворого. При цьому важливо не помилитися. Лише реальна ситуація, факти, загрози, підтверджені об’єктивно, можуть бути підставою для конкретних дій медичного персоналу. У разі нехтування цими правилами може статися невиправдане порушення прав і свобод людини з усіма його наслідками як для хворого, так і для тих, хто мимоволі переступив межі закону.

Згідно з чинним законодавством, особа, госпіталізована примусово без згоди її самої чи законних представників (родичів, опікуна), протягом доби має бути оглянута комісією з трьох лікарівпсихіатрів. Комісія колегіально вирішує питання щодо доцільності подальшого перебування пацієнта в психіатричній лікарні. За потреби лікування продовжують до поліпшення психічного стану, про що головний лікар (завідувач відділення) повідомляє пацієнтові та його родичам. Якщо розлади психіки хворого незначні та не впливають суттєво на його поведінку, хворий не є соціально небезпечним і категорично відмовляється від лікування, його слід виписати з лікарні під патронаж лікаря-психіатра чи інших медпрацівників за місцем проживання. Невідкладній госпіталізації в психіатричну лікарню не підлягають особи в стані сп’яніння чи інтоксикації наркотичними препаратами (крім психотичних форм).

В усьому світі панує тенденція до поширення амбулаторної психіатричної допомоги. Це відповідає сучасним вимогам до лікування психічних розладів. Крім економічних переваг, не менш важливим є збереження соціального статусу, зв’язку з соціумом, тобто сім’єю, сусідами, колективом.

Забезпечення амбулаторної психіатричної допомоги покладається на психоневрологічні диспансери, психоневрологічні відділення широкопрофільних лікарень і кабінети поліклінік за місцем проживання пацієнтів.

Згідно з сучасними тенденціями, лікування психічно хворих орієнтоване на відновлення їх особистого і соціального статусу за допомогою реабілітаційних заходів. Реабілітація спрямована на раннє та ефективне лікування хворих, профілактику їх інвалідизації, своєчасне й ефективне повернення недужих та інвалідів у суспільство, до трудової діяльності. Велике значення має відновлення соціальних зв’язків, втрачених під час хвороби. Це можливо на підставі використання чинного законодавства, проведення комплексних заходів медичного, соціально-економічного, психологічного, педагогічного, юридичного характеру.

У міжнародній практиці виділяють три етапи реабілітації: медичний, професійний, соціальний. Чіткої межі між ними немає, але на кожному етапі мають вирішуватися конкретні завдання з кінцевою метою — відновлення особистості та усунення соціальної дезадаптації.

МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ ХВОРИХ З РОЗЛАДАМИ ПСИХІКИ ТА ПОВЕДІНКИ

В практицi лiкаря-психiатра важливе мiсце посідають такі методи дослiдження:

— клiнiко-психопатологiчний метод (розпитування, збiр та аналiз суб’єктивних даних анамнезу, спостереження за хворим, за його поведiнкою);

— клiнiчне дослiдження соматичного стану;

— клiнiчне дослiдження неврологiчного стану;

— параклiнічнi лабораторнi та iнструментальнi методи (електрофiзiологічнi, рентгенологiчнi, зокрема з контрастуванням судинного русла або лiкворних шляхiв, методи комп’ютерної дiагностики);

— експериментально-психологiчнi та iншi методи.

КЛIНIКО-ПСИХОПАТОЛОГIЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Клiнiко-психопатологiчне обстеження є основним у практицi лiкаря-психіатра. Основною суттю його є розпитування (бесiда) хворого, збiр суб’єктивного (зi слів хворого) й об’єктивного (зi слiв родичiв, сусiдiв, знайомих, товаришів по роботi, за документальними свідоцтвами та iн.) анамнезу та спостереження.

Найпоширенiшим при обстеженнi психiчно хворої людини є розпитування (бесiда). Величезна кiлькiсть ознак психiчної хвороби проявляється переважно суб’єктивними розладами, які можна виявити пiд час вмiло проведеної бесiди. В такий спосiб можна виявити бiльшiсть вербальних (слухових) галюцинацій, маячення, початкові ознаки депресивних станiв, астенiчнi стани, явища психічного автоматизму, нав’язливi стани тощо.

У деяких хворих, які заперечують у себе наявнiсть психiчних порушень, останнi можна виявити тiльки шляхом майстерно проведеної бесiди чи цілеспрямованого опитування. При невмiлому опитуваннi не вдається виявити анi депресії, анi маячення, анi перших ознак психозу, анi суїцидальних намiрiв. Це означає, що хвора людина не буде забезпечена вiдповiдним спостереженням, їй вчасно не будуть призначенi вiдповiднi лiки, вона не буде своєчасно госпiталiзована, не отримає своєчасної адекватної соцiально-психологiчної пiдтримки.

Розпитування хворого (бесiду) слiд проводити спокiйно, ввiчливо, питання формулювати ясно, чiтко, в зрозумiлiй формi. До хворого звертатися по iменi та по батьковi. Якщо у хворого відмічається нестiйка увага, метушливiсть, питання слiд повторювати по кілька разів, м’яко, доброзичливо, але наполегливо. Якщо хворий не бажає вiдповiдати на питання, якi перед ним ставить лiкар, доцільно тимчасово змінити тему бесiди. Головне — не втратити контакт із хворим, а до з’ясування потрібного питання можна буде згодом повернутися. При вмiннi вести бесiду навiть на буденнi теми багато чого можна дізнатись у хворого, не примушуючи його давати вiдповiдi на конкретнi запитання. Так буває, зокрема, коли людина замкнута в собi, прагне приховати свою хворобу вiд лiкаря (так звана дисимуляцiя психічної хвороби). Бесiди на буденнi теми дають змогу лiкаревi з’ясувати зміни настрою, особливостi сприйняття й оцiнку реальних подiй, своєрiднiсть особистостi та iн.

Якщо ж лiкар заради вияснення хворобливих переживань мусить задавати конкретнi запитання (не завжди приємнi для хворого), то необхiдно вмiти уважно вислухати хворого, не упускаючи жодних деталей, а при необхiдностi ставити уточнюючі питання для детального з’ясування психiчного стану. Для достовiрної оцiнки наданої хворим інформації слід попросити його навести приклад, детальнiше розповiсти про сказане, про умови виникнення того чи iншого переживання.

Iнодi лiкар дає можливiсть хворому самому розповiсти про свою хворобу так, як вiн її розуміє. При цьому слiд вмiло керувати його розповіддю, щоб мати можливiсть виявити особливостi психопатологiчних порушень даного хворого. Слiд пам’ятати, що хворому необхiдно надавати можливiсть говорити без присутностi його близьких чи знайомих. Поряд з ними, як правило, хвора людина почувається незручно, соромиться або вороже налаштована, і тому в присутностi близьких i знайомих іноді вiд неї нiчого не вдається дізнатися. Нiколи не слiд погоджуватися на розмову з хворим «інкогніто», не розкриваючи своєї професії, пiд виглядом знайомого, спiвробiтника якого-небудь закладу, представника громадських органiзацiй тощо.

Збiр суб’єктивного анамнезу невiддiльний вiд розпитування. На початку бесiди лiкар, поцiкавившись самопочуттям хворого, з’ясовує загальнi вiдомостi про нього (прізвище, iм’я, по батьковi, вiк, освiту, професiю i т. ін.). Далi розпочинається збiр анамнезу життя хворого: уточнюються данi психофiзичного розвитку, характер навчальної та трудової дiяльностi, умови життя, склад сім’ї, особливостi взаємостосунків у родинi, на роботi, в колективi. Крiм того, необхiдно з’ясувати, чи не було в родинi хворих психiатричного, а також неврологiчного та соматичного профiлю, зловживаючих алкоголем, наркотиками, тютюнопалінням. Слiд звертати особливу увагу на алергологічний анамнез, переносимість хворими медикаментів, зокрема психотропних лiкiв, антибiотикiв та iн. Слід розпитати хворого про ті недуги, травми, операції, які він мав протягом життя.

При опитуваннi необхiдно ретельно аналiзувати першi ознаки психiчних розладiв, при можливостi встановити зв’язок з психотравмуючими ситуацiями, з перенесеними екзогенними ушкодженнями (iнфекцiї, травми головного мозку, соматичнi захворювання, iнтоксикацiї тощо). В подальшому слiд уважно проаналiзувати особливостi динамiки психiчного захворювання, трансформацiї психопатологiчних синдромiв, резервнi можливостi пацієнта до адаптацiї. Крiм детального висвiтлення нападів (фаз, реакцiй) психiчного захворювання, важливо одержати вiдомостi про характер й ефективнiсть лiкування, яке ранiше проводилося (в умовах стацiонару, в амбулаторних умовах), якi наслiдки дали реабiлiтацiйнi заходи.

Збираючи суб’єктивний анамнез, слiд мати на увазi, що іноді хворий пiд впливом галюцинаторних, маячних переживань може ненавмисне спотворювати факти свого життя або давати зовсім неправдиву інформацію. Iнодi ця iнформацiя буває правдоподiбною, інодi зовсiм неправдоподiбною, а в деяких випадках просто неймовiрною, фантастичною (маячна iнтерпретацiя минулого, конфабуляцiї тощо). Ось чому кожного разу слiд прагнути одержати об’єктивнi данi анамнезу. Об’єктивний анамнез бажано одержувати з кількох джерел: від родичiв чи рiдних хворого, від сусiдiв, колег по роботі або навчанню, друзів тощо. Розпитуючи родичів (особливо батьків) хворого, слiд також прагнути отримати додаткові данi щодо спадковості: чи немає в родинi психiчно хворих, розумово вiдсталих, дивакуватих, «чудних», чи не траплялися випадки самогубств серед родичів тощо. Слiд також ретельно з’ясувати у них особливостi фiзичного та психiчного розвитку пацієнта в дитячому та пiдлiтковому вiцi, риси його характеру, умови життя і роботи або навчання. Особливу увагу слiд звернути на початок захворювання: як розвивалися початковi ознаки хвороби, як змінювалися поведiнка i працездатнiсть хворого, його ставлення до рiдних, оточуючих, як змінювалися погляди на життя, захоплення, чи не траплялися в поведiнцi хворого якісь незвичайнi або дивнi вчинки, його ставлення до самого себе, до свого захворювання.

При розпитуваннi рiдних чи близьких хворого слiд пам’ятати про те, що вони можуть не завжди давати об’єктивну iнформацiю про свого родича і навiть заперечувати наявнiсть тих чи iнших розладiв його поведiнки, особливостей його мiжособистісних стосункiв. Це обумовлено своєрiдним «сiмейним захистом» родича. В такому разi при розпитуваннi рiдних про їхнього хворого родича слiд ретельно й вмiло побудувати з ними бесiду. Безумовно, що довiра й повага до лiкаря з боку родичiв сприятиме бiльш якiсному i повному збору об’єктивних даних анамнезу.

Розпитуючи хворого, лікар повинен також уважно спостерiгати за його поведiнкою і реакцiями при вiдповiдi на тi чи iншi питання та на всю ситуацiю його обстеження. З метою найповнішої дiагностики необхiдно уважно стежити за виразом обличчя хворого, його поглядом, звертати увагу на інтонацiю та модуляцiю його голосу, на найдрiбнiшi змiни в його манерi вести розмову, сидiти, рухатися, жестикулювати та ін.

Спостереження лiкаря часто доповнюється спостереженнями медичного персоналу. З цiєю метою у вiддiленнях ведуться палатнi журнали, в яких описуються особливостi поведiнки хворого протягом доби. Це дає можливiсть своєчасно реагувати на змiни психiчного стану хворого.

Викладенi вище особливостi психiатричного обстеження хворого стосуються не тiльки першого контакту з хворим, а й спостереження за розвитком хвороби в процесі лiкування. Крiм того, пiд час лiкування важливо не втрачати контакти з родичами хворого. Вони можуть суттєво доповнювати спостереження лiкаря на кожному етапi хвороби i активно залучатися до реабiлiтацiйних заходів.

При обстеженнi психiчно хворої людини особливого значення набуває правильний опис і квалiфiкацiя психiчного стану. Слiд вiдмiтити, що одержанi у результатi обстеження данi викладаються в iсторiї хвороби описово, без вживання психiатричних термiнів та констатуючих оцiнку і тлумачення виявлених у хворого психопатологiчних феноменiв. Доцiльно описати картину хвороби конкретної людини з усiма властивими для неї подробицями.

Викладення дослiдженого матерiалу ведеться в певнiй послiдовностi. Як правило, оцiнку психiчного стану хворого починають із констатацiї особливостей свiдомостi (орієнтація в часi, мiсцi, ситуацiї та у власнiй особі), сфери сприйняття, аналiтикосинтетичної дiяльностi, iнтелектуального розвитку, оцiнки стану емоцiйної та вольової сфер, пам’ятi, особливостей темпераменту, характерологiчних проявiв та особистостi в цiлому. Зрозуміло, що адекватна квалiфiкацiя психiчного стану, вмiння об’єктивiзувати викладенi факти є результатом великого клiнiчного досвiду, знань, професiйної спостережливостi тощо.

КЛIНIЧНЕ ДОСЛIДЖЕННЯ СОМАТИЧНОГО СТАНУ

Воно має суттєве значення для правильної дiагностики i призначення лiкування психiчно хворому. При цьому лiкар повинен з’ясувати стан самопочуття хворого, його працездатність, апетит, сон та iн. Необхiдно звертати увагу на загальний вигляд хворого, будову тiла, забарвлення шкіри та слизових покривiв. Наявнiсть шрамiв на головi може свiдчити про перенесенi черепно-мозкові травми. Пошкодження шкiри можуть бути результатом нападів у хворих на епiлепсiю. Татуювання на тiлi часто означають групування з асоцiальними колами, зокрема можуть бути символами причетності до злочинного свiту. Їх змiст i розташування на тулубi й кiнцiвках має суттєве значення для дiагностики девiантних форм поведiнки. Наприклад, хрест означає судимiсть або виклик на комiсiю у справах неповнолiтнiх; птах із розправленими крилами, сонце з променями, розiрваний ланцюг — символи «вільного життя», непокори. В ін’єкційних наркоманiв виявляються сліди свіжих і старих ін’єкцій у вигляді цяток — проколiв шкiри, особливо за ходом вен, гiперпiгментацiї за ходом вен, їх склерозування. У психопатичних осiб слiди вiд порiзiв шкiри передпліч, живота можуть свiдчити про минулi демонстративнi спроби самогубства (такі множинні поверхневі порізи, як правило, не характерні для серйозних суїцидальних спроб).

Загальне виснаження спостерiгається у хворих із нервовою анорексiєю, при наявностi маячних та галюцинаторних розладiв, негативiзму. Надмiрна маса тіла в людини спостерiгається при порушеннi функцiї ендокринних залоз, при ранiше проведеному лiкуваннi iнсулiном, а іноді — й при лiкуваннi нейролептиками.

У вiдповiдностi до правил терапевтичної клiнiки хворого слід обстежити за системами (дихальна, серцево-судинна, травна, видiльна). У жiнок слiд звертати увагу на регулярнiсть i тривалiсть мiсячного, на особливостi передменструального перiоду. Аномалiї генiталiй, особливо у пiдлiткiв (фiмоз, крипторхiзм та iн.) нерiдко стають «хворобливою точкою», досить часто пiдлiтки це тримають у таємницi вiд усiх.

При деяких психiчних захворюваннях у жiнок iнодi спостерiгається оволосiння за чоловiчим типом, рiст бороди та вусiв, несформованість вторинних статевих ознак. У чоловiкiв можуть спостерігатися гiнекомастiя, низький зрiст, вузькi плечі, оволосіння за жiночим типом.

Слiд звернути увагу на стан фiзiологiчних функцiй органiзму — сечовиділення (затримка, часте сечовиділення), стан акту дефекацiї (запори, часте випорожнення). Це може мати діагностичне значення (наприклад, запори при депресивних станах, затримка сечі як ускладнення прийому нейролептиків тощо).

КЛІНІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НЕВРОЛОГІЧНОГО СТАНУ

Для психiчно хворого воно має виключно важливе значення. Особливо багато клiнiчної iнформацiї неврологiчне обстеження дає при органiчних ураженнях центральної нервової системи внаслiдок черепно-мозкових травм, нейроінфекцiй, при пухлинах головного мозку, тяжких iнтоксикацiях тощо. У таких випадках неврологiчне обстеження дає можливiсть встановити, якi саме вiддiли нервової системи ураженi, провести диференцiювання мiж органiчними ураженнями i так званими функцiональними розладами центральної нервової системи.

Неврологiчне обстеження починається з перших секунд появи хворого в кабiнетi лiкаря. Скуті рухи, вiдсутнiсть спiвдружніх рухiв (синкiнезiй) при ходінні, хода дрiбними кроками є характерними для синдрому паркiнсонiзму. Хода з елементами атаксiї дає пiдставу припустити розсiяний склероз, захворювання мозочка, можливiсть пухлини лобних часток. Крiм того, порушення ходіння може бути iстеричного генезу. В таких випадках симптоматика може бути надзвичайно рiзноманiтною i не подiбною до якогось окремого виду ураження нервової системи органiчного характеру. Хворий у таких випадках робить химерні рухи ногами: волочить ними або, зробивши кiлька крокiв, падає на пiдлогу (астазiя — абазiя).

У перiод бесiди з хворим слiд уважно оцiнити вираз його обличчя, стан мови. Лiкар звертає увагу на тиху монотонну мову, скандовану, гугняву, нечiтке вимовляння слів — дизартрiї, афатичнi розлади тощо.

Особлива увага надається вивченню стану черепно-мозкової iннервацiї. Перевiряється реакцiя зiниць на свiтло, на конвергенцiю та акомодацiю. Вузькi зiницi частiше бувають у людей похилого вiку, при деяких органiчних ураженнях структур мозку. Широкi зiницi спостерiгаються при тяжких депресивних станах, отруєннi атропiном, кокаїном, скополамiном. Iнколи молодi красуні заради принадності протирають очi ваткою, змоченою в розчині атропiну, вiд чого зiницi розширюються i погляд стає «загадковим». Рiзний розмiр обох зiниць (анiзокорiя), нерiвномiрнiсть їх внутрiшнiх країв спостерiгаються при сифiлiтичному ураженнi нервової системи, при старечому слабоумствi. Надмірна опуклiсть очних яблук, що супроводжується розширенням очних щiлин, спостерiгається при тиреотоксикозах. Екзофтальм може бути спричинений також пухлиною орбiти, головного мозку, паралiчем окорухових нервiв тощо.

При неврологiчному обстеженнi перевiряється симетричнiсть носо-губних складок, бічні вiдхилення язика, стан фонацiї, ковтання, стан больової чутливостi на обличчi, наявнiсть корнеальних рефлексiв, рефлексiв орального автоматизму. Далi перевiряються сухожильні та перiостальнi рефлекси з верхнiх кiнцiвок, захиснi пiдошовнi рефлекси, наявнiсть патологiчних рефлексiв (Бабинського, Россолiмо, Опенгейма, Гордона, Шефера та iн.).

Обов’язково проводиться визначення наявності ознак ураження менiнгеальних оболонок головного та спинного мозку (симптоми Кернiга, Брудзинського). Детально визначається стан усiх видiв чутливостi не тiльки на обличчi, а й на кiнцiвках, тулубі.

Визначається стан рівноваги і координацiї рухів.

ПАРАКЛIНIЧНI ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛIДЖЕННЯ

Рентгенологiчне дослiдження

Кранiографiя є найбiльш розповсюдженим методом рентгенологiчного дослiдження черепа та головного мозку. Звичайно виконують 2 оглядових знiмки: у прямій та боковій проекціях. У таких проекцiях досягається найкращий огляд з найменшими накладаннями кiсток протилежного боку. Для виявлення змiн у турецькому сідлi роблять прицiльнi знiмки. Залежно вiд вiку на кранiограмах проявляються рiзнi симптоми підвищення внутрiшньочерепного тиску. Наприклад, у пiдлiткiв спостерiгаються ознаки: розходження швiв черепа, поглиблення та збiльшення кількості пальцьових вдавлень, збiльшення порожнини та поглиблення турецького сiдла, остеопороз елементiв його, сплощення основи черепа. У дорослих, крiм вказаних ознак, спостерiгається поглиблення диплоетичних каналiв, судинних та синусових борозен.

Переломи кiсток черепа на кранiограмах проявляються у виглядi тріщин або лiнiйних переломiв, вдавлених або компресiйних багатоуламкових переломiв зi змiщенням чи без змiщення відламків у порожнину черепа. Рентгенологiчними ознаками трiщини є симптоми: блискавки, прозоростi, роздвоєння та крайового дефекту.

Також на оглядових рентгенограмах черепа виявляються кальцинованi пухлини, узурацiя кiсткової тканини, порушення її при пошкодженні кiстки пухлиною, патологiчне розростання кісткової тканини (гіперостози) тощо.

В цілому, кранiографiчне рентгенологiчне дослiдження рекомендоване при дiагностуванні пухлин, грубих атрофiчних змiн мозку, порушень циркуляції кровi, лiквору, обмiнних та iнфекцiйних порушень.

Нейрофiзіологічне дослiдження

Нейрофiзіологічнi методи дослiдження у психiатрiї — об’єктивнi засоби вивчення дiяльностi головного мозку, його анатомо-фiзіологiчного стану. До найбiльш розповсюджених та цінних у дiагностичному відношенні належать такі дослідження: електроенцефалографiя, ехо-енцефалоскопiя, реоенцефалографiя.

Електроенцефалографiя

Електроенцефалографiя (ЕЕГ) — метод реєстрацiї бiологiчної активностi головного мозку. Електроенцефалограма складається з хвиль рiзної частоти, амплiтуди та форми. Основними компонентами ЕЕГ є дельта-хвилi (частота 0,5–3,5 коливань на секунду — к/с), альфа-хвилi (частота 8–13 к/с) та бета-хвилi (частота 13 к/с).

Картина електричної активностi головного мозку здорової людини залежить вiд її вiку. З вiком вiдмiчається прогресивне прискорення головного ритму електричної активностi, формування та стабiлiзацiя якого закiнчується у 16–18-рiчному вiцi. У дорослих здорових людей регулярний синхронiзований альфа-ритм (частота 9–12 к/с, амплiтуда 40–60 мкВ) у потиличнiй корi реєструється у 70 % випадкiв. У тiм’янiй, лобнiй та скроневих ділянках кори альфа-ритм виражений гiрше, нiж у потиличнiй ділянці, а переважають бета-ритм та полiморфна активнiсть амплiтудою до 30 мкВ. Переважна виразнiсть альфа-ритму в ЕЕГ здорової людини зберiгається до 60-рiчного вiку. При старіннi вiдмiчаються зрушення бiоелектричної активностi мозку, уповiльнення частоти та гiперсинхронiзацiя альфа-ритму, посилення повiльної активностi переважно дифузного характеру та iн.

Найбільш інформативними виявляються дані ЕЕГ при різних формах епілепсії, пухлинах, черепно-мозкових травмах, запальних процесах головного мозку.

Так, при епілепсії встановлено енцефалографічні ознаки, які дозволяють уточнити діагноз цього захворювання (пік-хвиля, повільні хвилі, гострі хвилі-піки), інколи навіть визначити тип нападу. У міжнападний період на ЕЕГ хворих на епілепсію, незалежно від типу нападу, як правило, реєструється пароксизмальна активність різноманітного характеру, піки та гострі хвилі, що іноді мають локальний характер та вказують на фокус епілептичного розряду, комплекси «пік — хвиля» та ін.

При пухлинах великих півкуль у 70–80 % випадків на ЕЕГ виражена міжпівкульова асиметрія з наявністю фокуса патологічної активності у вигляді поліморфних дельта-хвиль відповідно до ділянки ураження. У неураженій півкулі мозку зміни відсутні або легко виражені. Іноді пухлини головного мозку дають картину глибокої загальної дезорганізації біопотенціалів, що нерідко супроводжується пароксизмальною активністю різного характеру.

При запальних формах захворювання головного мозку та його оболонок на ЕЕГ виявляються переважно дифузні зміни біопотенціалів. У віддаленому періоді після запального захворювання головного мозку та його оболонок ЕЕГ у більшості випадків (неускладнених) нормалізується. При хронічних формах енцефаліту ЕЕГ хворих, як правило, характеризується відхиленням від норми у вигляді редукції альфа-ритму, дифузної іритації кори, ознак подразнення підкіркових структур мозку.

Ступінь виразності порушень ЕЕГ у хворих на психози та межові психічні розлади корелює зі складністю психопатологічних синдромів та тяжкістю захворювання. У хворих на шизофренію спостерігається велика кількість низьковольтних швидких ЕЕГ. Альфа-ритм виявляє значні коливання частоти та амплітуди. Реактивність може бути знижена чи викривлена. При гострих шизофренічних процесах реєструються низькоамплітудні ритми. При тривалому в’ялому перебігу хвороби — слабо виражений, невеликої амплітуди альфа-ритм. Частота аномальних ЕЕГ при шизофренії спостерігається, за дослідженнями різних авторів, у 5–80 % випадків. При афективних порушеннях будь-які специфічні зміни ЕЕГ відсутні. Дослідження ЕЕГ у хворих на невротичні розлади також не виявляє патогномонічних змін.

Ехо-енцефалоскопія

Ехо-енцефалоскопія (Ехо-ЕС) — метод вивчення анатомічних взаємовідносин мозкових структур без вживання контрастних речовин на основі принципу ехолокації. Найбільш широко цей метод використовують для діагностики пухлин та гематом у головному мозку, а також змін, які відбуваються в результаті черепно-мозкових травм, порушень гематоліквородинаміки. Також Ехо-ЕС дозволяє реєструвати наявність та вираженість лікворної гіпертензії, стан шлуночкової системи головного мозку.

Реоенцефалографія

Реоенцефалографія (РЕГ) — метод запису пульсуючих коливань електроопору судин головного мозку. Отримана інформація опосередковано свідчить про зміни кровонаповнення судинного русла, пружно-в’язкі особливості, реактивність, еластичність та тонус судин. Це об’єктивний метод додаткового дослідження порушень мозкового кровообігу при явищах органічного пошкодження головного мозку (травматичного, запального генезу): вегетосудинної дистонії, мігрені, епілепсії, атеросклерозу судин головного мозку та ін.

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГIЧНI ТА IНШI МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Патопсихологiчне дослiдження

Патопсихологiчне дослiдження посідає особливе мiсце серед параклiнiчних методiв, бо воно безпосередньо спрямоване на вивчення психiчної дiяльностi людини i її особистості. Воно дає змогу шляхом застосування окремих експериментально-психологiчних методик вивчити внутрiшню структуру пiзнавальних i емоцiйновольових процесiв, виявити i квалiфiкувати їх порушення, встановити iндивiдуальнi характерологiчнi та патохарактерологiчнi особливостi особистостi.

Для клiнiчного дiагностичного процесу цi данi мають допоміжне значення. Проте разом з анамнезом, психiчним статусом і даними лабораторних та iнструментальних методiв дослiдження вони є основою тих чи iнших клiнiчних гiпотез. Було б помилкою вважати, що результати експериментально-психологiчного обстеження можуть замiнити собою клiнiчне обстеження психiчного стану хворого.

Основна мета експериментально-психологiчного обстеження полягає у такому:

Одержання патопсихологiчних даних про особливостi порушення психiчних процесiв у хворого (сприйняття, уваги, пам’ятi, мислення, мови, iнтелекту, стану емоцiйної дiяльностi, характеру особистостi). В деяких випадках результати дослiджень дають можливiсть вирiшити одне з найскладнiших завдань — виявити першi ознаки порушень психiчної дiяльностi. Наприклад, за допомогою патохарактерологiчного дiагностичного опитувальника О. Є. Личка вже в пiдлiтковому вiцi можна виявити першi ознаки аномалії особистості, яка лише починає формуватись.
Деталiзацiя хворобливих розладiв, що спостерiгаються у психiчно хворого, з метою диференцiйної дiагностики. У такий спосіб виявляються характернi розлади мислення, емоцiйностi, вольової дiяльностi, що спостерiгаються при шизофренiї або епiлепсiї. Це дає змогу вiдрiзнити аномалію особистості вiд простої форми шизофренiї, яка може проявлятися тільки змінами особистості. Також можна виявити типовi для органiчних деменцiй розлади пам’ятi, розумової дiяльностi, мови, практичних навичок тощо.
Встановлення ступеня виразності психiчного дефекту, що є особливо важливим при вирiшеннi питань вiйськової, судової та трудової психiатричної експертизи. Залежно від глибини розумового зниження виноситься експертне рiшення з приводу скоєного хворим правопорушення. Патопсихологiчнi дослiдження визначають рiвень iнтелектуальної дiяльностi призовника, який вирушає на службу. Від ступеня порушення iнтелектуально-мнестичних процесiв чи рiвня емоцiйно-вольового зниження залежить, чи буде визнаний хворий iнвалiдом. Крiм того, даний вид обстеження сприяє встановленню рiвня розумової дiяльностi дитини, i медико-педагогiчною комiсiєю вирiшується питання, де навчатись такiй дитинi, — в масовiй школi чи у допомiжнiй для дітей із затримкою розвитку.
Одержання об’єктивних даних для оцiнки ефективності лiкування й характеристики впливу того чи iншого психотерапевтичного (реабiлiтацiйного) методу на психiчнi розлади, якi спостерігаються у хворих.

Клініко-генеалогічний метод

Сучасні принципи клінічної та профілактичної психіатрії вказують на необхідність поряд з клінічними та параклінічними методами використовувати клініко-генеалогічний метод. Він полягає в одержанні інформації стосовно розповсюдженості та клінічних проявів нервово-психічних й інших видів патології серед родичів хворого.

На основі результатів клініко-генеалогічного дослідження можна встановити групу ризику розвитку психічного захворювання ще в ранньому віці. В першу чергу, це стосується дітей, у яких один чи обоє батьків є психічно хворими. Наприклад, фактори ризику для шизофренії включають такі ознаки: порушення раннього моторного розвитку, зниження активності, моторна «неспритність», «шизоподібна поведінка» у вигляді аутизму, емоційної сплощеності, негативізму, парадоксальної збудженості. Ймовірність виникнення шизофренії у дітей за умови, що один з батьків хворий, знаходиться у межах 10–15 %.

Клініко-генеалогічний метод може бути корисним при диференціальній діагностиці психічного захворювання у пробанда, особливо у так званих родинних випадках захворювання на шизофренію, епілепсію, олігофренію.

Діагностичні лабораторні дослідження у психіатрії входять у комплекс методів загальносоматичного (терапевтичного, неврологічного тощо) дослідження хворого. Вони проводяться за всіма правилами, прийнятими у клінічній медицині. Однак у психіатричній клініці даним лабораторних досліджень приділяють особливу увагу в зв’язку з тим, що при психічних захворюваннях соматична патологія часто буває атиповою чи безсимптомною.

Крім того, у психічно хворих соматичні порушення, вплітаючись в існуючі психопатологічні розлади (сенестопатії, іпохондричний стан та ін.), можуть залишатися непоміченими.

Значення змін, виявлених за тими чи іншими лабораторними тестами, можна встановити тільки при ретельному їх порівнянні з соматичними проявами.