Психіатрія

РОЗЛАДИ ВІДЧУТТЯ, СПРИЙНЯТТЯ ТА ЕМОЦІЙНОЇ СФЕРИ ЛЕКЦІЯ 2

Відчуття і сприйняття (сенсорна сфера, перцепція) є початковим етапом, першим ступенем пізнавальної діяльності людини — «живим спостереженням» навколишньої дійсності. Чуттєвосприймаюча сфера пізнання людини здатна вибирати з масиву подразників зовнішнього і внутрішнього середовища основне і суттєве. У сукупності з уявленням, відчуття і сприйняття є основою наочно-діючого та конкретно-образного мислення, джерелом абстрактно-логічного мислення. У процесі сприйняття чітко проявляється цільова установка суб’єкта. Направленість відчуттів, бажань, намірів залежить від того, що пізнається. Крім того, на чуттєве пізнання значною мірою впливає попередній досвід особи, її особистісні якості. У дітей сприйняття нерідко фіксується в яскравих чуттєвих зорових уявленнях — ейдетичних образах.

Для відчуття і сприйняття характерні такі ознаки: чуттєва жвавість, екстрапроекція та неможливість довільної зміни відчуттів і сприйняття. Екстрапроекція забезпечує проекцію зображення на місце, де розташований об’єкт або явище, яке сприймається. Через неможливість зміни зображення сприймається таким, яким воно є в дійсності. Яскравість, швидкість та повнота сприйняття залежать від віку, статті, стану здоров’я, індивідуальних особливостей, спрямованості уваги людини, життєвого досвіду та тренованості окремих аналізаторів.

Складність структури анатомо-фізіологічної основи перцепції, участь у ній кіркових відділів аналізаторів асоціативних міжаналізаторних та інших відділів кори, підкіркових і стовбурових відділів головного мозку в сукупності забезпечують обробку інформації, що надходить, оцінку її індивідуальної біологічної та соціальної значущості. Недорозвинення або зниження функції будьякої ланки, а також порушення функціонального взаємозв’язку обох півкуль головного мозку відображується ступенем повноцінності сприйняття згідно з теорією цілісного функціонування головного мозку.

Основні психологічні поняття процесу сприйняття включають відчуття, сприйняття та уявлення.

Відчуття — психічний процес відображення в свідомості людини окремих властивостей предметів і явищ при безпосередній дії на органи чуття.

Сприйняття — психічний процес відображення в свідомості людини предметів або явищ у сукупності їхніх властивостей при безпосередньому впливі їх на органи чуття.

Уявлення — це суб’єктивне зображення предметів або явищ, при цьому безпосередньо в даний момент вони не діють на органи чуття людини.

Анатомо-фізіологічними механізмами відчуттів і сприйняття є системний характер взаємодії аналізаторів. Центральним апаратом зорового аналізатора є потиличні частки головного мозку. Первинні зони потиличної кори — це та структура, де закінчуються волокна, які йдуть від сітківки очей. Нейрони вторинних відділів потиличної кори не пов’язані безпосередньо з волокнами, які йдуть від сітківки ока. Вторинні зони потиличної кори здійснюють синтез зорових зображень і забезпечують їхню інтеграцію. Ураження потиличних часток головного мозку призводить до порушень процесів аналізу і синтезу зорової інформації.

Подразнення первинних відділів зорової кори спричинює появу елементарних зорових галюцинацій, відчуттів у вигляді «фотопсій», точок, які світяться, кольорових плям, туману, диму, полум’я.

Подразнення вторинних відділів кори потиличних часток здатне збуджувати сліди тих зорових образів, які зберігаються в довготривалій зоровій пам’яті людини, а також призводять до появи складних зорових галюцинацій (люди, тварини, складні сцени тощо). Вони допомагають об’єднувати окремі враження в цілісні зображення. При порушеннях їх функцій виникає феномен невпізнавання реальних предметів та їх зображень (хворий здатний бачити окремі деталі, але не бачить цілого — зорова агнозія).

Слухове сприйняття забезпечується слуховим аналізатором. Слуховий шлях починається у кортієвому органі (завитку внутрішнього вуха). Волокна слухового аналізатора закінчуються в проекційних зонах слухової кори обох півкуль, але переважно протилежної. В первинній слуховій корі закінчуються волокна слухового аналізатора. Вторинні відділи слухової кори являють собою апарат, який спеціально пристосований для аналізу і синтезу звуків мови. Електричні подразнення вторинних зон слухової кори викликають слухові галюцинації (голоси людей, музика і т. ін.). Локальні ураження (випадіння) вторинних відділів скронево-слухової кори створюють умови для розвитку слухової та мовної агнозії (сенсорна афазія, скронева афазія).

При цьому спостерігається неможливість чітко розрізняти звуки мови. Хворий із сенсорною афазією зберігає гострий слух на предметні звуки (шум двигуна, дзвін розбитого скла), але він не здатний розрізняти звуки мови. При масивних ураженнях скроневої частки всі звуки сприймаються як суцільні шуми (шум листя). Слово «голос» не відрізняється від «галас» або «колос». Спостерігається явище відчуження змісту слова — хворий не здатний використовувати підказку, погано володіє плавною мовою. Самостійні висловлювання хворого набувають вигляду набору слів, одні з яких змінені за структурою, інші — замінені близькими за звучанням, але неадекватними за змістом словами. Хворий не здатний чітко сприймати дефекти своєї мови і корегувати її. Мова хворої людини перетворюється на «салат із слів». Наслідком порушень скроневої частки є «розпад письма». Письмо хворих перетворюється на серію спроб знайти потрібний звуколітерний склад слова. Здатність читати у таких випадках порушується лише частково. Повна центральна глухота буває лише при двобічних ураженнях звивини Гешля.

Загальна, або шкірно-кінестетична, чутливість філогенетично є найстарішою. Крім шкірних рецепторів (екстероцепція), існують рецептори м’язів, суглобів, сухожилків, які пов’язані з кінестетичною або пропріоцептивною чутливістю. В місцях з’єднання сухожилків з м’язами знаходяться сухожилкові рецептори Гольджі, Фаттер — Паччіні, які забезпечують суглобове відчуття, сигналізують про позу людини чи про її пересування. В цілому шкіра людини та опорно-м’язовий апарат являють собою величезне рецепторне поле. Це і є периферичний відділ шкірно-кінестетичного аналізатора. Центральним же відділом є кіркові поля позацентральної звивини головного мозку. Чутливі розлади виникають при ураженні волокон на різних рівнях (рівень окремих нервових стовбурів, корінців, спинного мозку, довгастого мозку, таламуса, кори головного мозку). Порушення чутливих функцій проявляються посиленням або випадінням.

Проявами посилення є біль, парестезії, гіперестезії, гіперпатія, дизестезія, поліестезія, проявами випадіння — анестезія, гіпостезія.

Сенсорні розлади в роботі шкірно-кінестетичного аналізатора обумовлені ураженням вторинних відділів тім’яної кори головного мозку.

1. Нижньотім’яний синдром виникає при ураженні тих ділянок тім’яної кори, які межують із зонами представлення руки і обличчя. Хвора людина не здатна впізнавати предмети при їх обмацуванні (астереогнозія) або не може синтезувати те, що здатна розпізнати по частинах, — нездатність впізнавати пальці руки при заплющених очах. При розплющених очах людина здатна правильно розрізняти пальці руки.
2. Верхньотім’яний синдром виникає при ураженні території, яка межує з тією частиною сенсорної кори шкірно-кінестетичного аналізатора, куди надходить інформація від усіх частин тіла. В таких випадках найчастіше виникають симптоми «порушення схеми тіла» — тобто розлади впізнавання частин тіла, їх взаєморозташування і співвідношення.
3. При ураженні відділів тім’яної кори, які межують із потиличними та задньоскроневими ділянками головного мозку, виникають оптико-просторові порушення (порушення орієнтації в оточуючому середовищі). Подразнення первинних (проекційних) зон ділянок кори задньої центральної звивини спричинює чітко локалізовані порушення сприйняття. При подразненні вторинних (асоціативних) ділянок позацентральної звивини або тім’яної ділянки виникають різні галюцинаторні розлади.

Здоровий мозок має цілу низку властивостей, які забезпечують активну взаємодію із зовнішнім середовищем, адаптацію до нього та пристосування його до потреб людини. В кожній миті сприйняття та пізнання світу бере участь увесь мозок. Так, дві особи, які перебувають в ясній свідомості, можуть бачити в одному й тому ж явищі зовсім різне. Вперше це відмітив Гельвецій. У наведеному ним прикладі при розгляданні поверхні повного місяця священик бачив в обрисах місячного ландшафту постать ченця, а юна модниця — фасон нової сукні.

Порушення відчуттів і сприйняття бувають різноманітними. Розмежування нормальних і патологічних відчуттів і сприйняття — доволі складне завдання. У повсякденному житті здорової людини залежно від її психічного і фізіологічного стану можуть відбуватися досить суттєві зміни відчуття і сприйняття.

Зокрема, у здорових осіб часто бувають сновидіння у вигляді зорових, слухових, тактильних та інших феноменів, які за своєю суттю наближаються до галюцинаторних явищ. Поряд із довільною і мимовільною вибірковістю сприйняття, підвищенням чи зниженням його яскравості нерідко спостерігаються ілюзорні явища, вигуки, явища вже баченого, почутого або пережитого, які нерідко спостерігаються і при патології психіки. Епізодичність, поодинокість та ізольованість цих явищ дозволяє, як правило, виключати їх хворобливе походження, хоча все це свідчить про ослаблення контролюючої функції головного мозку.

Гіпестезії — зниження суб’єктивної яскравості та інтенсивності відчуття і сприйняття, які проявляються у втраті ними чуттєвої конкретності, яскравості аж до появи відчуженості їх. Зовнішній світ в очах хворого втрачає свою чуттєву яскравість, забарвленість та визначеність. Звуки стають приглушеними, нечіткими, голос відчувається ніби десь здалеку, втрачає індивідуальні особливості, нівелюється. Все оточуюче стає блідим, якимось застиглим та безформним. Гіпестезії входять до структури синдромів дереалізації та деперсоналізації.

Анестезія — виключення відчуттів і сприйняття за рахунок анатомічного або функціонального ушкодження аналізаторів, починаючи з периферичного відділу аналізатора і закінчуючи його центральною частиною. При психічних порушеннях анестезія спостерігається при гострих психотичних станах, які супроводжуються обманами відчуттів, емоційними порушеннями. В таких випадках хворі завдають собі значних ушкоджень. Після видужання вони пригадують, що в період хвороби зовсім не відчували болю. У міру видужання больова чутливість повністю відновлюється. Хвороблива психічна анестезія — це зниження або втрата емоційних реакцій на життєві враження.

Складні варіанти таких розладів мають психопатологічне значення. Так, при ураженні кіркових відділів аналізаторів виникають агнозії — невпізнання. До них можна віднести в першу чергу зорову агнозію, або «душевну сліпоту», — неможливість розпізнавати зорові образи, літери, слова; слухову агнозію, або «душевну глухоту», — неможливість розпізнання звуків, голосів знайомих людей, нерозуміння слів. Тактильна агнозія — неможливість розпізнавання предметів при обмацуванні. Аутотопагнозія — неможливість розпізнавання частин свого тіла. Анозогнозія — нерозпізнання своєї хвороби навіть за наявності виражених симптомів. Аутоагнозія — порушення розпізнавання себе, свого обличчя.

М. О. Гуревич вважав агнозії обманами відчуттів, за яких спостерігається не повне випадіння функцій, а патологічні зміни, які призводять до спотворення чуттєвого досвіду. С. Ф. Семенов відмічав, що більша частина наявних агнозій спостерігається при ураженні правої півкулі, її тім’яної та потиличної часток.

Гіперестезія — підвищення сприйняття досі нейтральних подразників. Це, як правило, супроводжується підвищеною подразливістю і збудливістю. Звичайне світло, звуки, запахи, дотик до тіла відчуваються хворою людиною настільки інтенсивно і гостро, що стає неймовірно тяжко все це переносити.

Гіперестезія органів чуття спостерігається при органічних ураженнях головного мозку, астенічних станах без органічної неврологічної симптоматики і в початковій стадії гострого психозу. До явищ гіперестезії можна віднести гіпералгезію та парестезії.

Гіпералгезія — підвищення больової чутливості. Зустрічається при депресивних станах, опійно-морфійній наркоманії в стані абстиненції, коли у хворого розпочинаються неймовірні болі, обумовлені раніше перенесеними хворобами, які супроводжувалися больовими синдромами.

Парестезія — відчуття повзання мурашок по шкірі. Фантомний біль — біль у кінцівці, відсутній внаслідок травми чи оперативного втручання.

Загострення сприйняття в ділянці інтеро- та пропріоцепції проявляється в більш складному патологічному феномені — сенестопатіях (пульсації, стягуванні, печії та ін.). Це є порушенням внутрішньої чутливості. Клінічно сенестопатії виражаються у вигляді непевних, дифузних відчуттів, котрі постійно турбують всередині тіла, в ділянці голови, грудної клітки, живота, під шкірою тощо і які не мають об’єктивно встановлених причин. У своїх скаргах хворі вказують на неприємні хворобливі відчуття всередині тіла, які важко локалізувати (на відміну від парестезій) та неможливо описати словами. Тому хворі вимушені застосовувати при оцінці своїх скарг «розкіш образних порівнянь», наприклад, все переливається, стискується, повзає, поколює і т. ін.

Існують такі види сенестопатій: серцево-судинні, центральноневрологічні, абдомінальні, кістково-суглобові, шкірно-підшкірні.

Найчастіше зустрічаються серцево-судинні та центрально-неврологічні сенестопатії. Їх клінічно розрізняють як елементарні та складні (психосенсорні, галюцинаторні та маячні).

Хаос незвичних і дошкульних відчуттів викликає тривогу та підозру стосовно хвороби, яка здається невиліковною. Наявність сенестопатичної симптоматики хворі з невротичними чи депресивними станами схильні співвідносити з порушеннями внутрішніх органів чи з проявами соматичної хвороби. Зміст іпохондричних скарг у таких хворих здебільшого не набуває маячного забарвлення.

При шизофренії, на фоні розгубленості, страху й адинамії наростають хворобливі відчуття у різних частинах тіла, котрі часто набувають властивостей вісцеральних галюцинацій з наступною маячною інтерпретацією іпохондричного характеру.

При органічних ураженнях головного мозку сенестопатії мають локальний характер, одноманітні, бідні за змістом і не мають тенденції до переходу в інші стани.

Наявність і відображення в свідомості людини системних образів тіла, а також окремих його частин називається «схемою тіла». При порушеннях сенсорного синтезу сприйняття власного тіла виникає невідповідність між уявленнями про звичайну «схему тіла» та патологічними змінами функцій. Розлади «схеми тіла» проявляються в порушеннях уявлень про розміри і форму свого тіла або окремих його частин, про розташування їх або розташування тіла в цілому.

Зорові психосенсорні розлади «метаморфопсії» — це спотворення сприйняття оточуючих предметів і людей при збереженні розуміння їх призначення, суті, а також критичного ставлення до них хворого. Клінічний приклад: періодично хворий відчуває, що всі предмети довкола стають то великими, то маленькими, то перекошеними, то перекрученими навколо своєї осі. Шафа, яка стоїть у кімнаті, здається викривленою, ніжки стільця — скрученими, а вікно чомусь має форму ромба.

Іноді в надзвичайно зміненому вигляді сприймається не тільки величина і форма предметів, а й простір навколо них. Хворій людині здається, що стіни кімнати зближуються, падають на неї або навпаки — розходяться, підлога стає хвилеподібною і т. ін. Метаморфопсії належать до найпростіших психосенсорних порушень. Виникають пароксизмально, свідомість і критична оцінка їх зберігаються. Як правило, зустрічаються вони при органічних (частіше інтоксикаційних та інфекційних) пошкодженнях головного мозку і нерідко супроводжуються парезом чи паралічем акомодації.

Метаморфопсії відрізняються від ілюзій адекватністю сприйняття — хворий знає, що він бачить стілець, хоча й з кривими ніжками, а не величезного павука замість стільця, як це може бути при ілюзорному сприйнятті. Від галюцинацій метаморфопсії відрізняються тим, що в спотвореному вигляді хворий сприймає реально існуючі речі, а не те, чого немає в даний момент.

Порушення «схеми тіла» — аутометаморфопсія — це спотворення форми або структури власного тіла. Аутометаморфопсії бувають парціальними, коли зміненими сприймаються окремі частини тіла (збільшений язик, щелепа, рука, нога), і тотальними — коли є відчуття зміни всього тіла (збільшення, зменшення, пропорційного викривлення розмірів власного тіла). При цьому може бути порушення сприйняття окремих частин тіла в просторі — руки можуть здаватися викривленими, голова дивиться нібито назад, внутрішні органи здаються перевернутими.

С. В. Батенкова звернула увагу на те, що розлади «схеми тіла» з відчуттям збільшення або зменшення частин тіла, відчуттям відсутності кінцівок, порушення право-лівої орієнтації зустрічаються переважно при локальних пошкодженнях правої півкулі головного мозку. При органічних деструктивних психозах у клінічній картині захворювання переважають відносно прості прояви порушення схеми тіла — метаморфопсії. Такі симптоми найчастіше спостерігаються нападоподібно, свідомість та критична оцінка до них у хворої людини зберігаються. При дифузних пошкодженнях головного мозку критичне ставлення до них у хворого втрачається.

При психозах ендогенного характеру хворі схильні вплітати такі порушення в маячення іпохондричного та нігілістичного характеру. При епілепсії частіше спостерігаються стани дереалізації з ознаками метаморфопсії та змінами просторових і часових відношень. Як правило, вони є короткочасними, у вигляді аури або еквівалентів судомного нападу. При функціональних порушеннях у вигляді обсесивних станів розлади «схеми тіла» виступають як основні симптоми захворювання. Вони постійно привертають до себе увагу хворого і, незалежно від того, що критика у хворої людини до них збережена, стають причиною неймовірних страждань.

Дереалізація (алопсихічна) — це спотворене сприйняття реальної дійсності, окремих образів, явищ оточуючого світу в часі, просторі, за формою, величиною, забарвленням, взаємним розташуванням тощо. Сприйняття раніше знайомих явищ і предметів, живих істот, просторових співвідношень починає супроводжуватися відчуттям їхньої зміни, неприродності, нереальності та відчуженості. Плин часу здається прискореним, або сповільненим, або таким, що зовсім зупинився. Хворому важко визначити, яким чином все навкруги змінилося. Дереалізація, як правило, супроводжується розгубленістю, здивуванням, станом тривоги і страху, безсиллям. Для типових дереалізаційних розладів характерним є критичне ставлення, розуміння незвичності, неприродності своїх переживань. Хвора людина прагне позбавитись такого стану, подолати його. Як правило, при цьому наявне порівняння нових переживань з попереднім досвідом. Ця диспропорція між раніше набутими знаннями і новими враженнями відрізняє дереалізаційні розлади від ілюзій та галюцинацій. Оточуюче, незважаючи на відчуття зміненості, сприймається хворими адекватно (на відміну від ілюзорного сприйняття). Нереальні сприйняття, властиві галюцинаціям, також відсутні.

Із зростанням інтенсивності дереалізаційних розладів та афективного напруження критична оцінка може порушуватися. При цьому можлива поява маячного тлумачення подій, що відбуваються навколо. Спостерігаються переходи непсихотичних форм дереалізації у психотичні. Іноді спостерігаються явища порушення орієнтації у просторі й часі.

Порушення орієнтації у просторі трапляється водночас з явищами дереалізації і може проявлятися відчуттям повороту оточуючого світу як за вертикаллю, так і за горизонталлю. Спостерігається синдром повороту оточуючого найчастіше при затьмаренні свідомості. Таке може бути здебільшого в темряві або при заплющених очах. При розплющених очах (контроль зором) відчуття повороту оточуючого зникає.

Розлади усвідомлення часу — порушення сприйняття швидкості плину часу: годин, днів, тижнів, місяців, а також швидкості перебігу реальних процесів. Хворі скаржаться, що не помічають плину часу — «час зупинився». Іноді такі відчуття виникають у хворих з порушенням засинання. Проспавши 8–10 год поспіль, хворий скаржиться, що зовсім не спав.

Дереалізаційними розладами вважаються такі симптоми, як «вже бачене», коли нова ситуація, нове оточення здаються знайомими, або «ніколи не баченого», коли навпаки, звична буденна обстановка і ситуація видаються цілком новими, незнайомими. Близькі до цього переживання «вже чутого» і «ніколи не чутого», «вже пережитого» і «такого, що ніколи не бувало». До дереалізаційних розладів належать явища хибного впізнавання оточуючих осіб, або симптом Капгра, коли в незнайомих людях бачать знайомих — симптом «позитивного двійника», або коли добре знайома людина сприймається як незнайома — симптом «негативного двійника». Епізодичні дереалізаційні явища за типом помилкового впізнавання можуть спостерігатися і у цілком здорових людей — коли вони втомлені, недосипають або знаходяться в стані перенапруження. Такі поодинокі випадки не мають ніякого діагностичного значення.

До дереалізаційних розладів належить також порушення так званого «олюднення» неживих предметів. У звичайному стані людина наділяє оточуючу природу і предмети своїми відчуттями, своїм настроєм: «море сміється», «ліс сумний», «стіни пригнічені», «сад радіє», «дерева сумують». При патологічних змінах олюднення послабляється, посилюється або особливим чином змінюється. Такий стан, як правило, збігається з психічною больовою анестезією. В інших випадках оточуючий світ набуває похмурої зловісності, магічної таємничості або, навпаки, радісної екзальтованості.

Деперсоналізація (аутопсихічна) має різноманітні прояви. Характерним для аутопсихічної деперсоналізації вважаються відчуття зміни «Я — Воно», але не його втрата. Хвора людина відмічає зміни, відчуження і втрату почуттів, розумових процесів, спогадів, емоційних та інших переживань при збереженні критичної оцінки свого стану. До деперсоналізаційних відносять такі сприйняття: при зоровому сприйнятті люди здаються неживими ляльками, автоматами, своє обличчя сприймається як незнайоме, чуже. При слуховому сприйнятті власний голос відчувається і сприймається як далекий, чужий. Голоси і мова інших людей стають приглушеними, віддаленими, нереальними, невизначеними й незрозумілими. Зміна дотику, смаку й нюху призводить до того, що, обмацуючи власне тіло, людина відчуває його зміненим, чужим, нереальним, іноді можливі неприємні переживання зникнення власного тіла, розчинення його в навколишньому середовищі.

Таким чином, відчуття зміненості може стосуватися сприйняття власного тіла або оточуючого середовища. Такі зміни можуть з’явитись окремо або в комбінації одна з одною, створюючи деперсоналізаційно-дереалізаційний синдром. У виникненні деперсоналізації-дереалізації основну роль відіграють механізми відчуження. Природне в нормі відчуття власної належності та свободи при деперсоналізації зникає. Свого часу Клерамбо розглядав деперсоналізацію-дереалізацію з точки зору психічного автоматизму (сенсорного, моторного, ідеаторного) як втрату природного відчуття власної належності, свободи та цілеспрямованого здійснення рухів, думок, почуттів.

Поділ деперсоналізаційних явищ на психотичні та непсихотичні залежить від наявності у хворого здатності критично оцінювати свій стан, свої вчинки та від його прагнення подолати ці хворобливі переживання. Це непсихотичний рівень розладів. У разі відсутності критики до себе та своїх вчинків, бажання перемогти хворобливі переживання рівень розладів вважатиметься психотичним. При психотичних розладах спостерігається маячне тлумачення хворобливих явищ.

Н. І. Брагіна та Т. А. Доброхотова вважають, що при ураженні правої півкулі головного мозку у праворуких спостерігається відчуття просторової та часової невпевненості, явищ дереалізації та деперсоналізації, зокрема, симптому «вже баченого» або «ніколи не баченого», які при ураженні лівої півкулі не зустрічаються або зустрічаються рідко. У відчутті відчуження особистості та дереалізації беруть участь порушення сприйняття єдності та змісту «Я» при ясній свідомості. Все це вказує на складність генезу та взаємозв’язок різних психічних переживань людини.

Ілюзії — розлади сприйняття, при яких реальні предмети або явища сприймаються людиною в спотвореному вигляді. Нормальне ілюзорне сприйняття — це спотворене сприйняття певного подразника оточуючого середовища зі здатністю до корекції цієї спотвореності. Класичним прикладом цього є ложка в склянці води, яка здається надломленою. Р. Декарт з цього приводу сказав: «Моє око її надломлює, а мій розум її вирівнює». Ілюзії у здорових людей, як правило, виникають при незвичних, частіше несприятливих умовах сприйняття, а також при виражених емоційних напруженнях. Проте, на відміну від хворого, здорова людина має достатньо можливостей для перевірки правильності сприйняття та уточнення першого враження.

Від ілюзій необхідно відрізняти помилки суджень, невірні висновки. Коли людина приймає за діамант яскраво освітлений сонцем уламок скла — це ще не ілюзія, не обман чуттєвого пізнання, а помилкове судження. Обов’язкова наявність помилково сприйнятого реального об’єкта відрізняє ілюзії від галюцинацій. За механізмами виникнення виділяють фізичні, фізіологічні та психічні ілюзії. Крім того, ілюзії ще поділяються за певними аналізаторами: зорові, слухові, смакові, нюхові, тактильні та ін.

Фізична ілюзія — спотворене сприйняття реально існуючого предмета або явища з повним, як правило, усвідомленням його спотворення. Виникає вона внаслідок певних фізичних властивостей предметів і речовин: зміна контурів предметів на межі двох середовищ з різними властивостями (міражі), при розміщенні одних об’єктів певного розміру серед інших об’єктів контрастного розміру. Наприклад, два однакових за величиною кола здаються різними, коли одне з них оточене маленькими колами, а друге — великими.

Фізіологічна ілюзія — спотворене сприйняття реально існуючого об’єкта або явища внаслідок особливостей функціонування аналізаторів чи системи комплексного сприйняття. Наприклад, дві однакові лінії з різнонаправленими кінцями здаються різними за довжиною; відчуття продовження руху при зупинці вагона; похитування грунту під ногами після довгого перебування на кораблі тощо.

Психічні ілюзії — спотворене сприйняття реально існуючого об’єкта з неадекватним дійсності розумінням його справжньої суті. Об’єкт, який сприймається, оцінюється недостатньо чітко або у спотвореному вигляді. Основними станами, здатними цьому сприяти, можуть бути емоційне напруження, емоційна установка, емоційно звужена свідомість. Вирішального значення набувають несвідомі жахи, побоювання, очікування, які випереджають події. Ілюзії, пов’язані з порушеннями психічної діяльності, поділяють на афективні (афектогенні), вербальні та парейдолічні.

Афективні ілюзії найчастіше виникають за наявності жаху та тривожно-пригніченого настрою. В такому стані халат, який висить у кутку кімнати, сприймається як бандит, що причаївся, дзвін посуду на кухні сприймається як клацання зброєю, а в шумі вулиці чути голос юрби, яка збирається на публічну страту.

Вербальні ілюзії характеризуються помилковим сприйняттям слів оточуючих. Замість нейтральної для хворого розмови він чує загрози та звинувачення на свою адресу.

Парейдолічні ілюзії (парейдолії) виникають без суттєвих змін афекту на фоні зниження тонусу психічної діяльності, її пасивності. Часто вони є фантастичними та рухливими. Замість візерунків на килимі, шпалерах, в тріщинах на стіні, грі світлотіней людина сприймає казкові сюжети, фантастичні видовища, тварин і т. ін., які рухаються, постійно змінюються.

При ілюзіях людина чітко вказує на певний об’єкт, який є джерелом ілюзорного сприйняття. Слід підкреслити, що ілюзії не є абсолютною ознакою психічного захворювання. Вони зустрічаються і у цілком здорових людей у стані втоми, емоційного напруження чи зниження рівня бадьорості. Але це буває, як правило, епізодично, короткочасно. І, що найголовніше, відразу оцінюється людиною критично. Наявність критичної оцінки є найбільш важливим критерієм, що відмежовує ілюзії здорової людини від ілюзій хворого. При психічних захворюваннях ілюзорні розлади часто повторюються, вони масивні, множинні та вплітаються в загальну психопатологічну симптоматику того чи іншого захворювання. Вони можуть бути настільки яскравими, що іноді їх складно відрізнити від галюцинацій, особливо від так званих функціональних галюцинацій.

Функціональні галюцинації виникають тільки при існуванні реального зовнішнього подразника і, не зливаючись з ним, існують аж до закінчення часу його дії. Функціональні галюцинації відрізняються від справжніх галюцинацій тим, що виникають так само, як ілюзії при дії реальних подразників. На противагу ілюзіям відображення реального об’єкта при цих галюцинаціях не зливається з хворобливими уявленнями, а співіснує з ними. При цьому психічно хвора людина сприймає за дійсне те, що їй здається, не в змозі з достатньою критичністю проаналізувати патологічні розлади. Хвора людина переконливо стверджує, що поряд із стуканням метронома вона чула ще й «голос» конкретної людини. За механізмами розвитку функціональні галюцинації посідають проміжне положення між ілюзіями та справжніми галюцинаціями.

Рефлекторні галюцинації виникають у межах одного з аналізаторів (зорового, слухового, тактильного, нюхового, смакового) при дії реального подразника на інший аналізатор.

Галюцинації належать до тяжких і складних розладів відчуттів і сприйняття. Сучасні дослідники визначають галюцинації як помилкові сприйняття, які виникають на хворобливій основі без реального об’єкта і мають для хворої людини характер об’єктивної реальності.

В кожному акті сприйняття завжди беруть участь уявлення. На думку Є. О. Попова, галюцинації — «це уявлення, які переживаються так, ніби це було сприйняття».

Галюцинації мають такі основні характеристики: вони не пов’язані зі сприйняттям реально існуючих предметів або явищ (винятком є функціональні галюцинації); хвора людина, яка переживає галюцинації, одночасно здатна сприймати адекватно реальну дійсність, незважаючи на те, що увага може бути поглинута сприйняттям галюцинаторних образів. У разі, коли її увага повністю переключається на сприйняття галюцинацій, хвора людина зовсім не здатна реально сприймати оточуючу дійсність.

Галюцинації — це хворобливо змінені уявлення, які інтенсивно чуттєво забарвлені. Вони завжди сприймаються ззовні (екстрапроекція) і пов’язані з реальною, конкретно існуючою ситуацією: «голос» чується через конкретну стіну, «за ось тим вікном», у певному кутку кімнати. Хвора людина просить порятунку, бачить, що на вулиці зібрався великий натовп народу, і чує «голос»: «Злочинця до відповідальності!..». Галюцинації характеризуються наявністю живої тілесності, інколи сприймаються хворою людиною навіть яскравіше, ніж реально існуючі предмети і явища. Критика при цьому відсутня. Хвора людина анітрохи не сумнівається щодо реальності всього того, що вона бачить і чує.

За аналізаторами галюцинації розподіляються на зорові, слухові, тактильні, нюхові, смакові, вісцеральні. Відомі так звані елементарні галюцинації у вигляді неоформлених слухових та зорових зображень. Наприклад, сприйняття невизначених звуків, шумів, стукоту, погукувань — це акоазми; світіння іскор, спалахів — це фотопсії. Хворий може бачити, як перед ним зліва направо пропливають червоні кола. Родичі хворого розповідають, що їхній брат часто піднімає телефонну слухавку і запитує: «Хто говорить? Кого потрібно?» При цьому ніхто, крім нього, не чує телефонного дзвінка. На запитання: «Для чого ти піднімаєш телефонну слухавку?» відповідає: «А хіба ви не чуєте, як до нас дзвонять?»

Подібні галюцинаторні явища належать до елементарних тільки через те, що вони дуже прості за змістом. Водночас їх значення як психопатологічного симптому аж ніяк не просте. Їхня поява пов’язана з патологічними змінами певних ділянок головного мозку. Факт появи елементарних галюцинацій у хворої людини повинен насторожити лікаря, бо в такому випадку можна прогаяти час розвитку органічного захворювання головного мозку (пухлини, запального процесу потиличної та скроневої локалізації). Решта галюцинацій більш складна за клінічними проявами і розвитком.

Зорові галюцинації за складністю можуть бути поодинокими і множинними, нерухомими і рухомими, кольоровими і чорнобілими, сценоподібними і фрагментарними. Вони можуть мати вигляд такий самий, який має предмет, або бути спотвореними (метаморфоптичні галюцинації), або мати величезні розміри (макроптичні), або зменшені розміри (мікроптичні).

Слухові галюцинації ще більш різноманітні. По відношенню до особистості вони можуть проявлятися як коментар з різним підтекстом (нейтральними, загрозливими, засуджуючими, схвальними); наказовими (імперативними); пророчими (апокаліптичними).

Слухові галюцинації у вигляді монологу, діалогу, які, як правило, стосуються хворого, його життя, думок, вчинків, свідчать про наявність психічного захворювання. Вони можуть бути як приємними для хворого, такими, що заспокоюють, підтримують і, навпаки, такими, що засуджують, погрожують вбивством, каторгою та ін. Слід зауважити, що останні зустрічаються набагато частіше.

Проекція галюцинацій може бути різною. Зорові обмани сприйняття можуть виникати то спереду, то збоку, то ззаду, поза полем зору (екстракампінні галюцинації), слухові — здаються зовсім близькими або «голоси» чуються десь зовсім далеко.

Нюхові галюцинації найчастіше являють собою обманне сприйняття неприємних запахів. Хвора людина відчуває запах гнилого м’яса, диму, смороду та ін. Рідше зустрічаються нюхові галюцинації з відчуттям приємного запаху (запах квітів, одеколону). Нерідко хворі з нюховими галюцинаціями відмовляються від їжі, бо впевнені, що їх годують «гнилим м’ясом», в їжу підсипають отруйні речовини.

Поява нюхових галюцинацій повинна насторожити лікаря, бо часто свідчить про початок органічного захворювання головного мозку або шизофренії.

Вісцеральні (внутрішніх органів) та галюцинації загального чуття спостерігаються в різних органах та частинах тіла і набувають відтінку предметності. Наприклад, хворий повідомляє, що «в серце вбито клин», «в сечовому міхурі повзають комахи». Такі відчуття вкрай неприємні. Галюцинації загального відчуття проявляються як стягування, переміщення, жар, холод усередині мозку. Від сенестопатій вони відрізняються тим, що сенестопатії мають дифузні, нечітко локалізовані внутрішньотілесні відчуття. Якщо галюцинації загального чуття досить часто зустрічаються при шизофренії, то сенестопатії настільки ж часто зустрічаються при розладах інфекційного та соматичного походження. Основна відмінність сенестопатій від галюцинацій загального чуття полягає в тому, що сенестопатії елементарніші за змістом, при них відсутнє відчуття предметності. Вважають, що їх виникнення пов’язане з підвищеною збудливістю рецепторів внутрішніх органів. Це, в свою чергу, збігається з різними змінами вегетативних відділів нервової системи. На відміну від сенестопатій, тілесні й вісцеральні галюцинації, як правило, мають незвичайні характеристики: «в животі сидить жаба».

Галюцинації часто виникають у вечірній та вранішній час, коли хвора людина знаходиться у так званому просонному стані; галюцинації, що виникають перед засинанням, називаються гіпногогічними, при пробудженні — гіпнопомпічними.

Переважання того чи іншого виду галюцинацій, їхній характер, гострота розвитку, взаємозв’язок їх між собою та ілюзіями мають діагностичне значення. Так, зорові, слухові, тактильні галюцинації та ілюзії, які швидко розвиваються, частіше властиві гострому інтоксикаційному або інфекційному психозу. Переважання нюхових, слухових або тактильних галюцинацій найбільш характерне для затяжних психозів — шизофренії, алкогольного галюцинозу.

Галюциноз — це стан, при якому хвора людина переживає значні й стійкі, найчастіше вербальні галюцинації.

Вербальний галюциноз (гострий, хронічний) належить до досить частих клінічних проявів як гострих психотичних станів (алкогольний галюциноз), так і до хронічних психічних захворювань. Він характеризується слуховими галюцинаціями у вигляді монологу чи діалогу, коментуванням минулих вчинків чи тих, що сталися в даний час, прямих або опосередкованих вимог. Хвора людина повністю орієнтується в оточуючому середовищі та власній особі. Вона постійно чує велику кількість голосів, веде з ними розмову, не може відрізнити їх від реальних. Чоловічі та жіночі голоси наказують хворому не підкорятися лікареві, не відповідати на його запитання. Затьмарення свідомості не спостерігається, можлива часткова критика. При гострому галюцинозі усвідомлення оточуючого може порушитися, критика буде відсутньою, спостерігатиметься страх, маячні ідеї переслідування.

Характер і зміст вербальних галюцинацій тісно пов’язані з емоційним станом людини: при гарному настрої «голоси» доброзичливі, дружні, приємні на слух, при поганому настрої — ворожі, загрозливі, можуть насміхатися з хворого.

При зворотному розвитку галюцинозу спочатку галюцинації стають менш різноманітними, потім втрачається їхня чуттєва забарвленість, екстрапроекція та певна їх локалізація. Їх чують тільки в тому разі, коли навколо тихо. Слід відмітити суттєву особливість, властиву для усіх галюцинозів. Незалежно від того, до якого аналізатора (зорового, слухового) належать галюцинації, вони розвиваються без ознак зміненої свідомості і їм властиві усі якості реально існуючого об’єкта чи предмета.

Псевдогалюцинації детально описані В. Х. Кандинським. Він підкреслював, що псевдогалюцинації — це вельми живі й чуттєві яскраві образи. Вони відрізняються від галюцинацій тим, що мають своєрідну суб’єктивну реальність. Якщо при галюцинаціях одночасно сприймається і реальна оточуюча обстановка, і галюцинаторний образ, з нею пов’язаний, то при псевдогалюцинаціях хворий сприймає галюцинаторний образ поза оточуючою дійсністю (за межами лікарняної палати бачить якийсь образ, хоч сам знаходиться в лікарняній палаті, чує «голос» десь за межами своєї кімнати, хоча усвідомлює, що знаходиться у своїй кімнаті).

Псевдогалюцинації відрізняються від галюцинацій недостатньою стійкістю, об’ємністю і чуттєвістю образу, відсутністю властивостей об’єктивності, тілесності, екстрапроекції. Супроводжуються відчуттям суб’єктивності образу, який сприймається, насильництвом (психічний автоматизм).

Псевдогалюцинації найбільше нагадують уявлення — помилкові яскраві спогади. Критичне ставлення до них, як правило, відсутнє. Проте хвора людина, яка переживає псевдогалюцинації, відрізняє псевдогалюцинаторні образи від реальних. Для неї типове відчуття «їх підробленості, штучності, їх насильництва», що пов’язано з відносно малою їх залежністю від мислення і волі, спонтанністю виникнення та відсутністю відчуття внутрішньої активності. Образ людина бачить, як правило, «внутрішнім оком», чує «внутрішнім вухом», тобто переважає внутрішня проекція обманів сприйняття. Хвора людина постійно бачить «десь всередині голови» сцени з її минулого життя.

Клінічна практика вказує на те, що розлади сприйняття відрізняються великою різноманітністю. Виділяють такі неврологічні види галюцинацій: педункулярний галюциноз Лерміта, гіпногогічні галюцинації Шарля Бонне. Серед тактильних галюцинацій — дерматозойні галюцинації Екбома і ротоглоткові — Сегла.

Педункулярні галюцинації Лерміта виникають при локальних пошкодженнях ніжок мозку, мезенцефальної ділянки (мезенцефальний галюциноз). Це, як правило, яскраві, кольорові, рухомі калейдоскопічні зорові галюцинації, які виникають ввечері та при засинанні, при заплющених очах, у темній кімнаті. Хвора людина, як правило, спокійно і критично до них ставиться, спостерігає їх, при цьому перебуває в стані спокою, критика до того, що переживається, збережена. Іноді до них можуть приєднуватися слухові та зорові галюцинації.

Близько до них стоять гіпногогічні галюцинації, які виникають при переході від бадьорості до сну, при заплющених очах. Вони частіше мають панорамний характер, подібно до нічних кошмарів. Хвора людина бачить перекривлені обличчя, чудовиськ, дивні рослини.

Галюцинації Шарля Бонне — зорові галюцинації споглядального типу. Хворі бачать різноманітні ландшафти, динамічні образи тварин та ін. Ці галюцинації виникають у людей похилого віку за наявності судинної та сенільної (старечої) патології. При цьому характерним у галюцинаціях є те, що в них відображуються переживання хворого, наприклад, у хворого маленька внучка захворіла на кір, і він (дідусь) бачить її здоровою. При цьому можливе збереження критики у хворої людини до своїх переживань, немає маячного тлумачення того, що бачиться у галюцинаторних образах.

Дерматозойні галюцинації Екбома — відчуття наявності на шкірі або під нею паразитів. Наприклад, у разі наявності у хворого екзематозного ураження шкіри він відчуває, що саме в цьому місці під шкірою повзають паразити.

Ротоглоткові галюцинації Сегла — відчуття стороннього тіла (ниток, волосся) в роті, горлі. Такі галюцинації можуть з’являтися раптово чи поступово на фоні формально збереженої орієнтації в місці та часі, але можуть бути і на фоні зміненої свідомості, становлячи частину психопатологічного синдрому сплутаної свідомості — делірію, онейроїду, аменції, сутінкової свідомості. Синдром гострої галюцинаторної сплутаності характеризується наявністю складного психопатологічного комплексу.

Необхідно відмітити, що розлади сприйняття значно частіше спостерігаються не ізольовано, а у поєднанні з хворобливо зміненим тлумаченням оточуючої дійсності та своїх відчуттів. Тобто вони пов’язані з порушенням мислення і є складовою частиною галюцинаторно-маячних психопатологічних синдромів (параноїдного, парафренного та синдрому Кандинського — Клерамбо).

Досить часто галюцинації з’являються при різних інтоксикаціях, в першу чергу при алкогольній. При алкогольному делірії (білій гарячці) хворий переживає зорові, слухові, тактильні галюцинації. Зорові галюцинації відрізняються надзвичайною чуттєвою жвавістю, рухливістю, множинністю. Характерними є «зоогалюцинації» — дрібні комахи, павуки, чортики. Крім того, хворий не орієнтується в просторі, часі, а в своїй особі — орієнтується.

Галюцинації при інфекційних захворюваннях відрізняються тим, що вони менше пов’язані за змістом з буденними заняттями хворого. При цьому переважають зорові галюцинації, особливо у структурі синдрому галюцинаторної сплутаності.

Особливою чуттєвою яскравістю відрізняються галюцинації при епілепсії. Вони можуть з’являтись як передвісники нападу. Це найчастіше зорові, яскраві та емоційно насичені галюцинації страхітливого характеру, рідше — релігійно-містичного змісту.

Досить характерні обмани сприйняття при шизофренії (зорові, слухові та ін.), особливо з наявністю при цьому різноманітних порушень мислення (галюцинаторно-маячні синдроми).

При істерії галюцинації поверхові та динамічні, часто у вигляді гіпногогічних галюцинацій. За змістом близькі до візуалізації уявлень і переживань хворого, рідше — страхітливого чи релігійного характеру (при істеричних сутінкових станах свідомості — т. зв. особливі стани свідомості).

До провокуючих факторів і таких, що визначають появу та існування галюцинаторних переживань, належить сенсорна (чуттєва) депривація, або «сенсорний вакуум», який супроводжується тривожними побоюваннями чи очікуванням загрози. Сучасними нейрофізіологами встановлено, що нормальне функціонування головного мозку може забезпечуватися тільки нормальним (достатнім) надходженням інформації. При так званому інформаційному «недовантаженні» або «перевантаженні» можуть виникати різноманітні галюцинаторні явища.

Послідовники нейропсихологічного напрямку в психіатрії описують особливості галюцинацій залежно від того, які ділянки головного мозку ушкоджені. Зокрема, Н. Н. Брагіна і Т. А. Доброхотова виявили, що нюхові та зорові галюцинації, які спостерігаються при різних ураженнях правої півкулі головного мозку, є нечіткими, не мають просторово-часової конкретності, відображуються в темне поле зору заплющених очей. Їх бачать «внутрішнім оком». При ураженнях лівої півкулі переважають вербальні слухові галюцинації, а зорові галюцинації мають конкретну просторово-часову орієнтацію та екстрапроекцію.

Досвід застосування психотропних ліків показав неоднакову ефективність їх дії при клінічно однорідних галюцинаціях, що свідчить про складність патологічних механізмів, які лежать в основі порушень сприйняття.

Серед різноманітних порушень чуттєвого пізнання (порушення відчуттів, сприйняття, уявлень) у дітей та підлітків найважливішими є сенестопатії, ілюзії, галюцинації та псевдогалюцинації, яким притаманні вікові особливості. Ця своєрідність пов’язана із загальними закономірностями пізнавальної діяльності у дітей. З одного боку, це вікова незрілість і незавершеність пізнавальних процесів, а з іншого — недостатня сформованість, нестійкість та мінливість психічних порушень.

Сенестопатії в молодшому шкільному віці, як правило, спостерігаються разом з іпохондричними переживаннями і набувають вигляду сенесто-іпохондричних станів. Сенестопатії починають супроводжуватися тлумаченнями: «в голові щось переливається, мов рідина», «в грудях щось коле, мов голкою» і т. ін. Відмічається хвороблива фіксація уваги на стані здоров’я й тілесних відчуттях із надцінними й нав’язливими ідеями щодо якогось захворювання. Зазвичай переважають неприємні відчуття в голові та грудній клітці.

При шизофренії сенестопатії мають спотворений характер і набувають незвичного тлумачення: «серце впало в шлунок», «стегна розпухають», «статевий орган висихає» та ін., а також часто супроводжуються маячними іпохондричними ідеями. Нерідко вони пов’язані з ділянкою геніталій.

При органічних захворюваннях головного мозку сенестопатії бувають досить чуттєво яскравими та забарвленими. Найчастіше це спостерігається при нейросифілісі та нейроревматизмі. При резидуально-органічних психічних розладах внаслідок перенесених черепно-мозкових травм та нейроінфекцій сенестопатії набувають алгічного та гіперпатичного забарвлення.

При психогенних захворюваннях сенестопатії малояскраві, нестійкі, часто змінюються у своїх проявах.

Ілюзії в дитячому віці зустрічаються значно частіше, ніж у дорослих. У дітей молодшого віку, як правило, переважають зорові ілюзії з елементами патологічного образного фантазування. Лампа за вікном вночі бачиться дитині як «страшний птах з вогняним оком, що хоче залетіти до кімнати». Такі ілюзії містять у собі переживання загрози з елементами хворобливо посиленої уяви.

Слухові ілюзії (наприклад, шум дощу чується як звуки кроків, що наближуються до дитини) спостерігаються в більш старшому дитячому віці та у підлітків. Так само часто можуть зустрічатись і помилкові тлумачення, пов’язані з сильними емоційними переживаннями. Тактильні та нюхові ілюзії зустрічаються у дітей і підлітків значно рідше.

При інфекційних та інтоксикаційних психозах зустрічаються найбільш складні та різноманітні ілюзії. В таких випадках, як правило, переважають яскраві зорові ілюзії, в тому числі й парейдолії — малюнок шпалер, розташування хмар сприймається як зображення різних дивовижних сцен, які змінюють одна одну. Такі ілюзії досить часто бувають складовими частинами делірійної сплутаності свідомості. Окремі зорові й тактильні ілюзії можуть виникати на висоті лихоманки.

При шизофренії ілюзії бувають фантастичними, незвичайними (абажур — «птах без голови»). Вони часто супроводжуються маячним тлумаченням.

ЕМОЦІЙНА СФЕРА ТА ЇЇ РОЗЛАДИ

Емоція, або афект, за визначенням Я. М. Когана, — це особливий вид психічного реагування, який позбавлений самостійності, але супроводжує інші психічні процеси та надає їм чуттєвого забарвлення.

Кожній людині з особистого досвіду відомі певні психічні переживання, пов’язані з тими чи іншими змінами зовнішнього та внутрішнього середовища. Емоції задоволення та незадоволення спостерігаються у людського плода вже на 5–6-му місяцях розвитку. Такі ранні прояви активності даної психічної сфери не випадкові, вони вказують на особливо значну роль, яку відіграє емоційна сфера у житті людини. На думку П. К. Анохіна, емоція — це механізм оцінки змін умов існування, який було надано живим істотам природою, задовго до появи здатності до пізнання. Таким чином, можна визначити емоції як частину психіки, яка здатна оцінити зміни, що відбуваються у внутрішньому або зовнішньому середовищі, з точки зору їхньої корисності. Серед особливостей «емоційного механізму» порівняно з пізнавальним необхідно визначити надзвичайно високу чутливість, швидкість дії та однозначність оцінки. Добре відомо, наскільки значну роль відіграють перші враження від зустрічі з новими обставинами та новими людьми; як важко буває не тільки їх оцінити, але часто навіть і зрозуміти причини сформованого відношення до того, що відбувається. Таким чином, біологічна теорія П. К. Анохіна розглядає емоції як продукт еволюції, що сприяє пристосуванню і має два аспекти: еволюційний та фізіологічний.

Роль емоційної сфери полягає в оцінці ступеня відповідності одержаних результатів (шляхом зворотної аферентації) акцептором результатів дії (порівняння з передбачуваним ідеальним результатом).

Зі схожих позицій розглядає роль емоційної сфери у житті людини «інформаційна теорія емоцій» П. В. Симонова:

1. Емоція не виникає, якщо потреби немає або вона задоволена, тобто якщо система є повністю інформованою.
2. При дефіциті інформації з’являється негативна емоція, яка досягає максимуму у випадку повної відсутності інформації.
3. Позитивна емоція виникає, коли наявна інформація перевищує інформацію, прогностично необхідну для задоволення даної потреби.

Таким чином, обидві теорії виходять з положення, що джерелом емоції є реальна дійсність.

Дослідження останніх років суттєво прояснили анатомо-фізіологічний базис емоційних проявів. Доведено провідну роль структур лімбічної системи: гіпокампа, мигдалеподібних тіл, перегородки, склепіння, нюхових структур, ділянки архе- та палеокортексу, гіпоталамічних структур. Класичними стали експерименти з видаленням полюса скроневих часток та мигдалеподібного комплексу, що призводило до розвитку емоційної ареактивності (синдром Клівера — Бюсса), та з прагненням самостимуляції «зон заохочення» і униканням стимуляції «зон покарання» (Д. К. Олде, Л. Мілнер, Х. Дельгадо).

Нейрохімічне забезпечення здійснюється специфічними для певних емоційних станів співвідношеннями активності систем, які використовують як медіатори норадреналін, дофамін, серотонін, гамма-аміномасляну кислоту та нейропептиди. Складні взаємодії та закономірності взаємного впливу цих структур і систем активно досліджуються сьогодні як клініцистами, так і спеціалістами у галузі психофізіології, нейро- та патофізіології, загальної патології. З точки зору психології та загальної психопатології, важливим тут є аспект еволюційної динаміки емоційних проявів на фоні еволюційного ускладнення будови мозку.

Завданням емоційної сфери є динамічна, однозначна та адекватна оцінка змін, що відбуваються зовні та всередині організму людини. Отже, емоційні прояви повинні мати певні якості, які дозволяють реалізувати цю функцію. Серед таких властивостей (характеристик) можна виділити наступні: чутливість (поріг викликання), рухливість (стійкість), амплітуду, темп зростання, а також зміст емоції. Грунтуючись на такому підході, емоційні прояви можна класифікувати щодо збудливості (беручи до уваги такі характеристики, як поріг викликання, темп зростання та, до певної міри, амплітуду) та щодо стійкості (враховуючи тривалість існування тієї чи іншої емоції та порогу викликання змін).

Слід підкреслити, що класифікація емоційних проявів щодо їх збудливості та стійкості має здебільшого кількісній характер і описує різні ступені зміни характеристик емоцій за відповідною шкалою. Водночас слід пам’ятати, що той чи інший ступінь збудливості та стійкості емоцій властивий також і здоровим людям. Їх афективні прояви можуть бути оцінені за тими ж шкалами, хоч вони не досягають крайніх значень. Не зайвим буде згадати, що «норма реакції» (діапазон нормальних коливань) залежить від темпераменту, статі, віку, національно-расової та культуральної належності й багатьох інших факторів.

Отже, серед розладів емоцій щодо їх збудливості виділяють емоційну холодність, сенситивність та дратівливу слабкість.

Під емоційною холодністю прийнято розуміти холодне, байдуже ставлення людини до того, що відбувається. Для хворих з такими ж особливостями емоційної сфери властиві високий поріг викликання емоцій та низька амплітуда (глибина) емоційних переживань. Прикладом емоційної холодності може бути поведінка хворого на шизофренію, який виходив на побачення з батьком і, не вітаючись з ним, не промовляючи жодного слова, брав їжу, яку той приносив, і швидко вертався у палату. Інша хвора була госпіталізована до психіатричної лікарні через те, що намагалася кинути у пічку свою дитину, бо вона заважала їй спати. Максимальним проявом емоційної холодності є емоційна тупість. Наслідком емоційної тупості є неохайність, байдужість до забруднення, відсутність соромливості у хворих, у зв’язку з чим їх зовнішність та житло набувають надзвичайно відразливого вигляду.

Сенситивність характеризується зниженням порогу емоційних реакцій. Найменша зміна обставин призводить до зміни емоційного стану. Люди, що мають таку особливість емоційного реагування, нагадують мімозу, вони нерідко змушені свідомо обмежувати свої контакти та сферу активності для того, щоб уникнути надмірної кількості емоційних переживань.

Для дратівливої слабкості характерним є зниження порогу емоційної реактивності, швидкий темп зростання та порівняно висока амплітуда емоційної реакції. Водночас така реакція нетривала, швидко виснажується, нерідко закінчується сльозами або словесним каяттям. Дратівлива слабкість часто зустрічається під час астенічних станів різного походження (інтоксикації, соматичні захворювання та атрофічні захворювання мозку).

Серед варіантів розладів емоцій щодо стійкості вирізняють: лабільність, експлозивність та в’язкість (ригідність).

Емоційна лабільність проявляється частими змінами емоційного фону, як правило, залежить від змін в оточуючих обставинах. Отже, провідну роль тут відіграє така характеристика, як недостатня стійкість емоційної реакції. Амплітуда емоційних проявів при цьому досить значна. Прикладом емоційної лабільності може бути поведінка дітей, у яких сум, радість, гнів та інші емоції швидко змінюють одна одну протягом невеликого періоду часу. У тих випадках, коли емоційна лабільність супроводжується зниженням порогу, високою амплітудою, великою швидкістю емоційного реагування, говорять про слабодухість. Як приклад можна згадати людей похилого віку, в яких не дуже значні події викликають бурхливий емоційний сплеск зі сльозами незалежно від того, позитивною чи негативною є емоція.

Під експлозивністю розуміють емоційну вибуховість, нерідко пов’язану з афектом гніву та агресивними вчинками. Серед характеристик цієї реакції поруч з нестабільністю спостерігаються також низький поріг, велика амплітуда та дуже швидкий темп її зростання. На відміну від слабодухості, експлозивність супроводжується енергетичною зарядженістю та потягом до реалізації емоційного напруження у безпосередній поведінці.

Емоційна в’язкість (ригідність, тугорухливість) виявляється у «застряганні» емоційної реакції, її патологічній стійкості, неможливості появи інших емоцій, відповідних нинішнім обставинам. Цей розлад є найбільш характерним для хворих на епілепсію, які довгий час можуть бути в стані ейфорії, хвалити оточуючих, вживаючи солодко-ласкаві вирази. Настільки ж стійкими бувають і протилежні за знаком емоційні стани з гнівом, нудьгою, страхом, а також їхні комбінації. Ці стани є небезпечними внаслідок високої енергетичної насиченості та неможливості швидкої розрядки. Тривале зберігання патологічно стійких емоцій призводить до специфічних для хворих на епілепсію змін особистості.

Афективне заціпеніння (афект застиглий, афект застійний) — втрата афективної модуляції, стійкий, напружений афект, який не залежить від зовнішніх обставин.

Найважливішою якісною характеристикою емоційних проявів є їхня адекватність — відповідність інтенсивності та змісту емоцій до обставин, які їх викликали. Адекватність та однозначність оцінки того, що відбувається, являють собою фундаментальні властивості емоційної сфери. У психопатології ми нерідко зустрічаємося з перекрученням емоцій: емоційною інадекватністю та амбівалентністю, а також (набагато рідше) з патологічним афектом.

Під інадекватністю (неадекватністю) розуміють виникнення емоцій, що не відповідають обставинам за змістом та силою (глибиною) афекту. Класичним прикладом інадекватності емоції є задоволення, яке переживають деякі хворі на шизофренію, від моральних та фізичних страждань близьких людей. У ситуаціях, коли емоційна реакція адекватна подразнику за змістом, але різко невідповідна за силою (глибиною) вираженості, йдеться про патологічний афект. Патологічний афект (афективний винятковий стан) — це короткочасний бурхливий емоційний розряд, який супроводжується порушенням свідомості (як правило, сутінковим звуженням) з наступною амнезією і позбавляє людину можливості керувати своїми вчинками та усвідомлювати свої дії. На фоні афекту гніву, розлюченості, шаленства людина вдається до безпідставної агресії, її поведінка є неадекватною, афект супроводжується сильними вегетативними реакціями та нерідко змінюється наступним емоційним ступором.

Ознаками патологічного афекту, які відрізняють його від фізіологічного, є такі:

— невідповідність надмірної інтенсивності емоційної реакції силі подразника, що її спричинив;

— короткочасність афекту, який триває лише кілька хвилин;

— різке звуження поля свідомості або потьмарення свідомості;

— бурхливий руховий розряд;

— амнезія періоду патологічного афекту;

— наступне за патологічним афектом виснаження нервової системи;

— іноді патологічний афект закінчується критично глибоким сном;

— психопатологічний радикал, на фоні якого розвивається патологічний афект.

Патологічний афект найчастіше виникає у хворих з наслідками органічного ураження (не завжди значного, часто субклінічного). Він проходить три фази розвитку: підготовчу, вибуху та заключну. Під час підготовчої фази відбувається так зване накопичення афекту без його виразних зовнішніх проявів, у фазі вибуху — описаний вище емоційний розряд з порушенням свідомості, в заключній фазі — емоційний ступор або глибокий сон.

Про амбівалентність йдеться у випадку одночасного існування протилежних почуттів стосовно одного і того ж об’єкта або події. Наприклад, хворий з кататонічною формою шизофренії може відмовлятися від їжі, відштовхувати тарілку від себе, але коли тарілку намагаються забрати — не випускає її з рук. Приклади амбівалентного ставлення до навколишнього можуть зустрічатись і у здорових людей, особливо у ситуаціях, пов’язаних із блокадою актуальної потреби — фрустрацією. Прикладом ситуації фрустрації може бути класична байка про лисицю та виноград, який одночасно приємний на смак і неприємний тим, що до нього неможливо дістатись. Ще краще відомі кожному суперечливі емоційні переживання, пов’язані з бажанням реалізувати фундаментальні потяги та неможливістю цього через емоції, визначені загальноприйнятими соціальними нормами та правилами. Необхідно сказати, що, незважаючи на неприємні переживання, пов’язані з фрустрацією, здорова людина недовго перебуває у стані амбівалентності і схиляється до того, щоб її поведінка була обумовлена тією чи іншою емоцією, у хворобливому стані цей вибір унеможливлюється.

За ступенем складності розрізняють первинні (фундаментальні) та складні (змішані) емоції. Фундаментальними емоціями К. Ізард вважає інтерес, радість, подив, страждання, відразу, гнів, зневагу та сором. Складні (змішані) емоції, як наприклад, ревнощі, є комбінацією різних емоцій, у цьому випадку — любові та гніву.

Стенічні та астенічні емоції ми розпізнаємо залежно від того, збуджують вони чи гальмують особистість, спонукають людину до вчинків та активності чи перешкоджають їм. До перших належать, наприклад, гнів та радість, до других — сум, сором, страх.

Тимчасом, як нижчі емоції (страх, гнів, задоволення та ін.) породжуються інстинктами і є загальними для людей та вищих тварин, вищі емоції характерні для людей, розвинулися внаслідок їх соціального життя. Це, наприклад, відчуття правоти, справедливості, правдивості, естетичної насолоди.

У сучасних класифікаціях беруть до уваги також такі характеристики емоцій:

— вони відрізняються за інтенсивністю (задоволення та щастя); — бувають позитивними та негативними (радість і сум);

— вони існують у протилежностях (любов — ненависть, радість — сум).

Існує два аспекти емоційних проявів: суб’єктивне переживання емоції та її зовнішнє вираження. На відміну від когнітивних процесів (думок, згадок), які виражаються переважно на вербальному рівні (словами), емоції виражаються переважно на невербальному рівні, насамперед мімікою обличчя, а також позою, жестами, рухами. Сильні емоції супроводжуються, крім того, вегетативними реакціями (зблідненням або почервонінням шкіри, обличчя, пітливістю, прискоренням діяльності серця та дихання та ін.).

У людському суспільстві усі соціальні зв’язки грунтуються на емоціях, про які інші люди можуть судити здебільшого за виразом обличчя. Обличчя — це центр передачі та приймання соціальних сигналів, які є вирішальними для розвитку індивіда. Задовго до того, як діти починають розмовляти, їх обличчя передає повідомлення, важливі для контакту матері та дитини. Люди всього світу, незалежно від соціального та культурального походження, рівною мірою можуть розпізнати емоції, які передає вираз обличчя.

За К. Ізардом, рухи наших мімічних м’язів не тільки виражають наші почуття, але, в свою чергу, впливають на них. Ця гіпотеза, що дістала назву гіпотези зворотного мімічного зв’язку, стверджує, що зворотний зв’язок нервової системи з мімічними м’язами допомагає переживати емоції, постачаючи нам інформацію про емоції, які ми відчуваємо у цей час. Спробуйте зараз же посміхнутися. Як ви тепер себе почуваєте? Тепер насуптесь і зціпіть зуби. Чи є різниця у ваших почуттях у ті моменти, коли ви посміхалися і супились? Цей феномен був підтверджений у роботах Екмана, Левенсона та Фреза. Отже, вираження емоцій не тільки спричинюється фізіологічним процесом, але й вносить свій вклад у переживання фізіологічного збудження.

Ступінь, сила зовнішніх проявів почуттів залежить від багатьох факторів, серед яких слід виділити характер і темперамент людини, її виховання, культуральні особливості, ситуацію та ін. Так, у деяких народів схвалюється стриманість і засуджуються надмірні форми вираження емоцій. Як було зазначено вище, міміка обличчя та інші прояви емоцій мають не тільки біологічне, а й психологічне та соціальне значення. Здатність зрозуміти стан іншої людини, співчувати їй називають емпатією. Ця людська риса має велике значення під час спілкування людей, встановлення соціальних контактів.

У випадку психічних розладів досить часто спостерігається дисоціація між силою суб’єктивного емоційного переживання та ступенем його зовнішнього прояву. Так, у випадку шизоїдної аномалії особистості хворий може переживати глибокі почуття, але його міміка та інші зовнішні прояви емоцій залишаються бідними, не відповідаючи силі його переживання. При істероїдній аномалії особистості, навпаки, хворі бурхливо, дещо театрально виражають журбу, гнів або радість при незначній силі емоцій.

Емоції є суб’єктивною реакцією індивіда на дійсність, безпосереднім показником того, як людина сприймає реальність. Слід відзначити, що в емоційній сфері психічної діяльності важко встановити чіткі межі норми та патології. Так, оцінюючи емоції збудливості та стійкості, патологічними можна вважати лише крайні відхилення цих характеристик. Не існує також окремих видів афективних станів і змін настрою, які були б властиві лише хворим і не зустрічалися б у здорових людей. Наприклад, стани страху, тривоги, депресії не є однозначно патологічними. Усі емоційні реакції, безсумнівно, слід оцінювати залежно від стану інших психічних функцій, особистості людини в цілому.

Нижче описано ряд афективних станів, які часто зустрічаються у випадку різних психічних розладів, але самі по собі не є патогномонічними для того чи іншого психічного захворювання, у деяких випадках вони можуть переживатись і здоровими людьми. Описуючи різні підходи до класифікації емоційних порушень, необхідно згадати також можливість поділу їх на негативні та позитивні розлади.

Апатія — повна байдужість до усього навколишнього та свого положення, бездумність. Ніщо не викликає інтересу, емоційного відгуку. Цей стан слід відрізняти від відчуття втрати почуттів (болісної нечутливості з переживанням тяжкого емоційного спустошення, безповоротної втрати можливості почуттів, немає більше ні радості, ні любові, ні суму).

Емоційне напруження — суб’єктивно неприємне підвищення інтенсивності переживань, психічної та моторної активності (наприклад, при тривожному збудженні — тривога, яка супроводжується підвищеною руховою активністю).

Тривога — розлите, дуже неприємне, часто невизначене відчуття побоювання, передчуття внутрішньої або зовнішньої небезпеки, яке супроводжується соматичними відчуттями (наприклад, порожнечі в животі, смоктання під грудьми, стиснення в грудях, пітливості, головного болю та ін.). Для цього стану також характерною є непосидючість, бажання рухатися.

Страх — хвилювання, пов’язане з усвідомленою і реальною для людини небезпекою, він обумовлений конкретним об’єктом.

Тривога і страх є сигналами, які попереджають про небезпеку, дають людині можливість вжити заходів для її уникнення. Розділення страху і тривоги психологічно виправдане. Емоція, спричинена раптовою появою автомобіля з-за рогу, коли людина переходить дорогу, відрізняється від легкого дискомфорту, який виникає іноді під час зустрічі з новими людьми у незнайомих обставинах. Страх відрізняється від тривоги тим, що він є реальним за своєю природою. Тривога ж — це реакція на невідому, внутрішню, невизначену або суперечливу за своєю природою загрозу. Іноді говорять про «вільну» тривогу, маючи на увазі не сфокусовану тривогу, тобто не спрямовану на жодну конкретну думку.

Ч. Дарвін, який приділяв увагу вивченню проявів емоцій у людини та деяких видів тварин, описував появу страху так: «Страху іноді передує переляк, і обидва ці почуття близькі одне одному, обидва вони миттєво загострюють зір та увагу. В обох випадках очі та рот широко відкриті, а брови підняті. Перелякана людина спочатку стоїть, як статуя, не рухаючись та затамувавши подих, або присідає, ніби інстинктивно намагаючись сховатися. Серце б’ється швидко та сильно, воно тріпотить та стукає по ребрах, але сумнівно, щоб воно при цьому працювало більш ефективно, ніж зазвичай, постачаючи кров усім частинам тіла, бо шкіра при цьому одразу ж блідне, як перед зомлінням… Те, що почуття страху сильно впливає на шкіру, підтверджується дивною та нез’ясованою швидкістю, з якою вона вкривається потом. Це виділення поту особливо незвичайне, оскільки поверхня шкіри у цей час холодна, звідки і пішов вираз «холодний піт»… Рот під час страху пересихає та часто відкривається і закривається. Одним з найбільш яскравих симптомів є тремтіння усіх м’язів тіла, помітне спочатку на губах. Внаслідок цього та сухості в роті голос стає хрипким або може зовсім відмовити…» (Ч. Дарвін, 1896).

Під час хворобливих станів тривога і страх є дуже частими проявами, вони виникають при багатьох розладах, включаючи наслідки стресу, практично усі форми психозів. У класифікації психічних захворювань 10-го перегляду виокремлюються так звані тривожні розлади: панічні розлади, фобії, обсесивно-компульсивний синдром (синдром нав’язливих станів), генералізований тривожний розлад.

Паніка (панічний розлад) — гострий, епізодичний, інтенсивний напад нездоланного жаху, який супроводжується вираженими вегетативними реакціями та нестримними руховими реакціями (втеча або заціпеніння).

Паніка як одна з психогенних шокових реакцій спостерігається найчастіше у здорових людей у випадку раптової небезпеки, яка загрожує їх життю (під час природних катаклізмів, військових дій). У патологічних випадках панічні напади спостерігаються без видимої причини, наприклад, у хворих з мітральною вадою серця. Етіологія цього розладу не уточнена.

Патологічні страхи неоднорідні щодо своїх клінічних проявів. Частіше за інші зустрічаються та найбільш вивчені фобії (нав’язливі страхи).

Фобія — нераціональний, необгрунтований нав’язливий страх, який призводить до свідомого уникнення специфічного об’єкта діяльності або ситуації. Як і інші нав’язливі явища, фобії супроводжуються переживанням чужості, відчуттям внутрішньої несвободи. Людина бажає подолати страх, розуміє його необгрунтованість, але подолати його силою волі практично не здатна.

Нав’язливі страхи виникають найчастіше як симптом обсесивно-фобічних розладів і можуть бути спрямовані на різні об’єкти, ситуації та вид діяльності. Прості фобії — страх перед тим чи іншим об’єктом (наприклад, страх змій, павуків та ін.). Соціальна фобія — страх «зганьбити себе», у зв’язку з чим виникає страх перед прилюдними виступами, грою на сцені й навіть перед спілкуванням з незнайомими людьми або вживанням їжі у громадських місцях. Акрофобія — страх висоти, альгофобія — страх болю, ксенофобія — страх чужих людей та звичаїв, зоофобія — страх тварин, клаустрофобія — страх закритих приміщень, агорафобія — страх відкритих просторів, при якому хворі іноді бояться навіть вийти з дому на вулицю, бути у натовпі людей, відвідувати крамниці та громадські місця. Існує також багато інших видів фобій. При психічному захворюванні у хворих може спочатку виникнути одна фобія й у деяких випадках вона зберігається, посилюючись або зменшуючись під впливом лікування, протягом тривалого часу. В інших випадках кількість фобій зростає, клініка їх ускладнюється. Наприклад, після серцевого нападу у хворого виникає страх перед серцевим захворюванням (кардіофобія), страх смерті (танатофобія). Якщо напад виник у якомусь тісному помешканні (наприклад, у ліфті), то може розвинутися також і клаустрофобія. У деяких хворих кількість об’єктів страху настільки велика, що можна говорити про панфобію, тобто «страх перед усім». Наведемо клінічний випадок.

Хвора Л., 28 років, домогосподарка, висловлює під час прийому у лікаря побоювання, що вона не зможе більше піклуватися про своїх трьох дітей. Протягом останнього року в неї спостерігалися повторні напади «нервовості», виникав раптово страх, не пов’язаний із зовнішніми причинами, запаморочення, прискорення дихання та серцебиття, що супроводжувалося тремтінням усього тіла. Під час цих нападів все навколо здавалось їй незнайомим, нереальним, лякаючим.

Раніше була активною та товариською. Але останні 6 міс стала боятися виходити з квартири без чоловіка або матері. Уникає крамниць і говорить, що погано почуває себе у натовпі. Якщо ж їй не вдається уникнути подібних ситуацій, то намагається залишатися недалеко від дверей та вікон, завжди перевіряє, де вихід. Ані вона сама, ані члени її родини не розуміють, що з нею коїться.

Резюме. У хворої спостерігаються напади паніки із запамороченнями, серцебиттям та прискоренням дихання, на основі яких розвинувся страх перед виходом з дому, відвідуванням громадських місць (агорафобія). Це, певно, можна пояснити тим, що вона асоціювала панічні напади з тими місцями, де вони вперше виникли.

На відміну від емоцій, які є безпосередньою реакцією на той чи інший подразник або внутрішній стан людини, настрій — це складний та відносно стійкий психологічний фон, результат поєднання різних емоцій, які виникають у людини одночасно. У кожної людини спостерігається різний настрій, від пригніченого та гнівного до підвищеного, залежно від ситуації. Нормальний настрій, який змінюється залежно від ситуації у здорової людини, називається еутимічним. При психічних розладах часто виникають порушення настрою як за адекватністю, так і за стійкістю. Нестійкий настрій — це швидкі зміни настрою від підвищеного до пригніченого за невеликі відрізки часу (години), які часто залежать від незначних зовнішніх обставин.

Дисфорія — тужливо-злобливий, похмурий настрій з підвищеною чутливістю до зовнішніх подразників. Відтінки дисфорії можуть бути різними. Іноді це злостивий песимізм із причепливістю, конфліктністю, що у деяких випадках може призвести до нападів на оточуючих людей. У деяких хворих дисфорія супроводжується вираженою агресією, лайкою, руйнуванням навколишніх предметів. Інколи хворі імпульсивно йдуть з дому, блукають. Приступи дисфорії як психічний еквівалент судомних нападів виникають при епілепсії, також вони властиві органічним пошкодженням центральної нервової системи. Характерним є такий клінічний випадок.

У хворого Д., 32 років, нападоподібно виник злостиво-тужливий настрій. Спочатку скаржився на погане ставлення до нього з боку оточуючих. Потім накинувся з ножем на сусіда. Жорстоко побив свою жінку та дитину. Цей стан минув так само раптово, як і розпочався. Пам’ять про пережите та свої дії у хворого повністю збереглася.

Ангедонія — втрата інтересу і відмова від розваг і усіх видів діяльності, які раніше приносили задоволення, втіху. Це явище часто спостерігається при депресивних станах.

Ейфорія — підвищений настрій з пасивним задоволенням, радістю, безтурботністю без прискорення мислення, а іноді навіть з його сповільненням.

Екстаз — переживання захоплення, повного щастя.

Алекситимія — утруднення або неможливість описати або усвідомити свій настрій, емоційну реакцію.

Депресивні стани належать до найбільш поширених розладів емоційної сфери. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, від депресії страждає близько 5 % населення земної кулі, а при психозах похилого віку її частота досягає 40–60 %.

Депресивний стан можна визначити як патологічно знижений, пригнічений настрій, який супроводжується зниженням психічної та рухової активності та соматичними розладами, у першу чергу — вегетативними.

Ключовими розладами при депресії є пригнічений настрій впродовж тривалого часу (протягом більшої частини дня і практично щодня) та зниження інтересу майже до усіх видів діяльності. Хворі скаржаться на почуття туги, підвищену стомлюваність, відсутність позитивних емоцій у відповідь на події та діяльність, які раніше приносили їм задоволення. У деяких випадках переважає тривога, а не туга.

При типовому депресивному синдромі Е. Крепелін виокремив тріаду симптомів: 1) тужливий настрій; 2) розумово-мовне гальмування (зниження темпу мислення аж до моноідеїзму); 3) рухове гальмування, що у тяжких випадках доходить аж до меланхолійного ступору.

На фоні пригніченого настрою виникають ідеї самозвинувачення, самоприниження, підвищене почуття провини, самодокори. Іноді ці ідеї за своєю природою є маячними, в інших випадках — нав’язливими, залежно від виду захворювання, яке спричинило депресію.

Частими бувають суїцидальні думки, які хворі нерідко намагаються реалізувати. Хворі налаштовані песимістично, негативно оцінюють своє колишнє, сучасне та майбутнє, часто вони змальовують депресію як нестерпний душевний біль. Майже всі хворі скаржаться на зниження енергії, працездатності, їм складно концентрувати увагу, приймати рішення. Настрій більшу частину дня залишається зниженим, найгірше хворий почувається зранку і в першій половині дня, під вечір самопочуття хворих часто дещо поліпшується.

У більшості хворих при типовій депресії виявляється загальмованість мислення та мови, яка не тільки відчувається самим хворим, але й об’єктивно спостерігається лікарем. Хворі відповідають на питання після паузи, іноді значної, темп їх мови сповільнений, голос тихий, мало модульований, «безбарвний». Рухова активність у типових випадках знижена, хворі повільно ходять, сидять в одноманітних позах, часто похнюпившись, згорбившись. Вираз обличчя у них тужливий, скорботний. Через песимістичну налаштованість, а також гальмування мислення та рухів хворі стають нерішучими у своїх діях, навіть у тих випадках, коли депресія не є надто глибокою, їм важко приймати рішення, знаходити вихід з життєвих ситуацій, використовувати особистий досвід.

Крім описаних психопатологічних симптомів, при депресії виявляється ряд соматичних проявів — це суб’єктивні відчуття хворих і об’єктивні дані їх обстеження. Хворі можуть скаржитись на неприємні відчуття в грудях, верхній частині живота, на головний біль, «клубок» у горлі, заніміння тіла. Одним із найбільш нестерпних почуттів при депресії є так звана «сердечна туга» — своєрідний біль, стиснення у грудях або у верхній частині живота. Хворі відчувають, ніби всередині у них щось стороннє — шматок льоду, дерева, «серце ніби стискують обценьками», при цьому хворі відрізняють ці відчуття від звичайного фізичного болю. Дуже частими є порушення сну, хворі важко засинають, сон неглибокий, часто з страхітливими сновидіннями. З вегетативних розладів найбільш відомою є тріада Протопопова: розширення зіниць, тахікардія, запори. Ці симптоми свідчать про підвищення тонусу симпатичної нервової системи. Хворі втрачають апетит, худнуть. Спостерігається зниження тонусу шкіри, волосся стає тьмяним, хворі виглядають старішими за свій вік. Знижується лібідо, у жінок часто буває дисменорея, аменорея. Типовим є такий клінічний випадок.

Хвора З., 45 років, була доставлена до психіатричної лікарні у зв’язку зі спробою самогубства (намагалася повіситися). У відділенні хвора сидить із сумним виразом обличчя, рухи її сповільнені, за своєю ініціативою у розмову з іншими не вступає. На запитання відповідає після паузи, тихим, слабомодульованим голосом. Іноді шепоче: «Навіщо все це, все одно тепер нічого не потрібно…» За словами родичів, останні дні не ходила на роботу, не виконувала ніякої роботи вдома, більшу частину часу сиділа в одноманітній позі, не виявляючи інтересу ні до чого, на запитання відповідала коротко, неохоче. В тому, що намагалася зробити, не розкаюється.

Слід підкреслити, що вище описано клініку типової депресії, яку ще називають гальмівною. Існує кілька варіантів депресивного стану, які відрізняються за клінічними проявами, а також за ступенем тяжкості. На клінічні прояви та перебіг депресії впливають нозологічна належність, вік хворих, риси їх особистості та багато інших факторів.

Тривожно-ажитована депресія відрізняється від гальмівної драматичністю поведінки. Настрій знижений, але переважає не пригніченість, а тривога, немотивований страх. Замість загальмованості з’являється рухове збудження. Хворі не знаходять собі місця, бігають по палаті, рвуть на собі волосся, б’ються головою об стіну, голосно стогнуть, плачуть, нав’язливо звертаються до інших з різними проханнями. Така форма депресії частіше виникає при психозах інволюційного періоду.

Клінічна картина тривожно-ажитованої депресії яскраво проявляється в нижченаведеному клінічному випадку. Хвора Н., 62 років, висловлює думки, що вона нікому не потрібна. Впродовж останніх тижнів її стан поступово погіршувався. У відділенні тривожна, пригнічена. Ходить по палаті, заломлюючи руки, лементуючи «ну коли ж це все скінчиться?». Каже лікареві, що вона моральна потвора, злочинниця, зганьбила себе і дочку, яка тепер буде її все життя ненавидіти та проклинати.

Іпохондрична депресія (депресивно-іпохондричний синдром) характеризується тим, що хворі мають багато соматичних неприємних відчуттів в різних частинах тіла. Такі відчуття не мають чіткої локалізації, це може бути стискаючий, тупий або свердлячий біль. Скарги хворих своєрідні, розпливчасті та не вкладаються у рамки конкретних соматичних захворювань. Клінічна картина іпохондричної депресії характеризується іпохондричними побоюваннями, у хворих переважають думки, що у них якесь тяжке соматичне захворювання. Сила депресивного, тужливого настрою може бути менше вираженою, аніж при типовій депресії. Якщо в клініці переважають сенестопатїї, цю форму інколи називають сенестопатичною.

Депресивно-параноїдні синдроми, крім симптомів, характерних для депресії, містять також маячні ідеї, а іноді й галюцинаторні переживання. Маячення у хворих з цими синдромами завжди має негативний зміст: ідеї переслідування, отруєння, самозвинувачення, пограбування тощо. Якщо хворий говорить про деструкцію або відсутність у нього внутрішніх органів, йдеться про депресію з нігілістичним маяченням, крайнім варіантом якого є синдром Котара — комбінація тривожно-ажитованої депресії з фантастичними маяченнями заперечення великого розмаху. Хворі стверджують, що у них «злиплися кишки», «відмерли» легені, немає інших органів, вони навіть можуть вважати себе мертвими. Заперечення може поширитися на зовнішній світ — нікого нема на світі, планета охолола та спорожніла.

Прихована (вегетативна, або соматизована) депресія — це така форма депресії, при якій на перше місце виходять соматичні, вегетативні симптоми, а емоційні розлади відступають на другий план. Соматичні скарги — болі у ділянці серця, в животі, голові. Іноді спостерігаються функціональні розлади внутрішніх органів: тахікардія, шлунково-кишкові розлади, дисменорея тощо. Такі хворі найчастіше перебувають під наглядом терапевта або хірурга, їм можуть ставити діагноз нейроциркуляторної дистонії, діенцефальних кризів, конверсійних розладів. Водночас при уважному розпитуванні та обстеженні можна виявити характерні депресивні симптоми («мінорний» настрій, сповільнення мислення, зниження ініціативи, втрата інтересів та ін.).

Субдепресія — легка форма депресії, при якій хворі не завжди скаржаться на тугу, а говорять частіше про нудьгу. Те, що їм треба буде робити, здається їм складним, непосильним, нецікавим. Особливо це стосується роботи, яка пов’язана з напруженням мислення або вимагає прийняття рішень. Знижується працездатність, це викликає у хворих відчуття провини. Виникають розлади сну, хворі прокидаються рано з думками і тривогою про день, який починається. Соматичні симптоми, як і при інших формах депресії, включають зниження апетиту, схуднення, хворі виглядають змарнілими, постарілими. У них може з’являтися відчуття холоду, мерзлякуватість. Іноді є відчуття внутрішнього «тремтіння», яке хворі пояснюють як особливе, не схоже із звичайним тремтінням. Іноді у хворих буває дратівливість, надмірна вразливість, сльозливість. Таку форму депресії називають ще гіпотимічною.

За етіологією можна виокремити соматогенні (що виникли внаслідок соматичних захворювань), ендогенні (при афективних розладах, шизофренії, інволюційних психозах) та психогенні (при розладах, пов’язаних зі стресом) депресії (П. Кільхольц, 1962).

Слід ще раз підкреслити, що проблема самогубства депресивних хворих є актуальною для пацієнтів усіх вікових груп. Більше двох третин хворих із цими станами думають про самогубство, до 40 % вдаються до спроб самогубства і до 15 % — здійснюють суїцид. Цей факт підтверджує необхідність своєчасної діагностики та лікування депресивних станів. Характерним є такий клінічний випадок.

Хвора Д., 56 років, госпіталізована до психіатричного стаціонару зі скаргами на тривогу, страх, поганий настрій, безсоння. Хвора неспокійна, не може довго сидіти на місці, весь час ходить по палаті, заламує руки, зітхає. Висловлює ідеї самозвинувачення, вважає, що вона є тягарем для своїх дітей, що «робить дітей і внуків нещасними», «нічого доброго у житті не зробила», що всі її зневажають за це. Періодично чує «голоси» за стіною палати. Вони називають її «нікчемою», погрожують. Хвора думає про самогубство, суїцидальних спроб не робила. З’ясовано, що вона за останні місяці схудла на 6 кг. У неї дуже поганий апетит, вона погано відчуває смак їжі. Останнім часом у неї з’явилися постійні запори. Хвора виглядає старше своїх років.

Такі клінічні прояви характерні для ажитованої депресії.

Маніакальний синдром — сполучення підвищеного настрою, прискорення темпу психічної діяльності та надмірної рухової активності.

Ступінь виразності перелічених вище розладів (маніакальної тріади) у різних хворих може бути різним.

При легкій манії (гіпоманіакальному стані) хворі справляють враження просто веселих, оптимістично налаштованих, активних людей. Вони товариські, дотепні, впевнені в собі, часто виглядають молодше своїх років. Щоправда, вони бувають непослідовні у вчинках, часто не доводять до кінця почату справу. Хворобливий характер їх стану звичайно виявляється лише при поглибленому обстеженні або при переході їх стану в субдепресивний або більш виразний маніакальний стан.

При виразному маніакальному синдромі в класичних випадках настрій підвищений (гіпертимія) незалежно від зовнішніх обставин, однак хворі можуть виявити і дратівливість, гнівливість, конфліктність, емоції їх будуть практично завжди стенічними. Темп перебігу асоціацій у них значно підвищений, думки йдуть нестримним потоком, мова прискорена, голос гучний, часто хрипкий. При розмові з такими хворими вони намагаються перехопити ініціативу в бесіді, їх дуже важко спинити, вони стають нав’язливими, постійно прагнуть спілкування з іншими, жартують, каламбурять, римують слова. Із зростанням глибини розладу асоціативні зв’язки порушуються, увага стає нестійкою та часто відволікається на щось стороннє, з’являється стрибання ідей («скакання думок»), яке може доходити до мовної «окрошки» (мішанини). Маніакальні хворі спостережливі, сприймання у них загострюється, зовнішній світ здається їм більш яскравим, контрастним. Посилюється пам’ять (гіпермнезія). Рухова активність у них підвищується. При помірно вираженому маніакальному стані підвищується цілеспрямована діяльність, із посиленням захворювання хворі стають імпульсивними, поведінка їх неадекватна ситуації, при тяжкій манії доходить до ступеня психомоторного збудження. Щодо змісту їх ідей, то хворі висловлюють ідеї переоцінки своєї особистості, у них виникають надцінні ідеї величі. Хворі збираються прославитися в якійсь галузі, вони певні, що знають все краще за інших, посилено критикують все навколо себе. Внаслідок підвищеного настрою, прискорення темпу мислення та його порушень за змістом у хворих з маніакальним синдромом виникає відчуття підвищеного рівня свого інтелекту, особливо працездатності, відчуття припливу сил. З’являється прагнення до діяльності, хворі беруться відразу за безліч справ. Складаючи численні нереальні плани, вони не бачать перепон для їх здійснення. Іноді хворих на короткий час вдається переконати в перебільшенні їхньої самооцінки, іноді ж вони непохитно впевнені у своїх необмежених можливостях, фізичній силі, високому походженні. Тоді йдеться про експансивні форми маячення.

Вегетативні функції та фізична працездатність відповідають підвищеному почуттю бадьорості. Хворі виглядають молодшими. Тургор шкіри у них високий, обличчя має свіжий вигляд. Сон у маніакальних хворих недовгочасний, вони сплять лише 2–4 год на добу, але потреба у сні знижена, вночі вони продовжують активну діяльність. Апетит буває підвищеним, але хворі частіше не повніють внаслідок підвищеної активності. Лібідо часто посилене, у зв’язку з чим у хворих підвищена сексуальна активність. Соматичних скарг вони не висловлюють, оцінюючи своє самопочуття як «чудове». Разом з тим, без лікування через кілька тижнів або місяців хвороби у них настає стан виснаження. Основні прояви маніакального стану відображені в такому клінічному випадку.

У хворого С., 31 рік, немотивовано веселий настрій, він все сприймає у «рожевому світлі», не критичний, переоцінює свої можливості, здібності. Багатомовний до хрипоти, із кожним з хворих намагається побалакати, але не вислухавши співрозмовника, із захопленням декламує вірші іншому. Побачивши, що санітарка миє підлогу, кидається їй на допомогу, але скоро, покинувши почате діло, дає поради хворим, які грають у шахи. Він невтомний у своїй діяльності, говорить швидко, дуже мало спить вночі.

Варіантами маніакального синдрому є: весела манія (гіпертимія з помірним мовним та руховим збудженням); гнівлива манія (комбінація підвищеного настрою з дратівливістю, незадоволенням, причепливістю та підвищеною вимогливістю до інших); маячна (комбінація підвищеного настрою з різними формами маячення); гальмівна (коли замість збудження у хворих на фоні підвищеного настрою спостерігається рухова загальмованість, яка може досягати ступору) та деякі інші форми.

При догляді за маніакальними хворими слід брати до уваги імпульсивність їхніх вчинків, а також можливість агресивних дій, особливо при гнівливій манії.

Діагностика маніакальних станів зазвичай не становить особливих труднощів і грунтується на клінічному дослідженні хворих. Найчастіше манії спостерігаються як один із епізодів афективних розладів, але маніоформні стани, хоча і значно рідше, ніж депресивні, бувають при шизофренії, соматогенних та деяких інших психозах.

Характерним проявом маніакального стану може бути такий випадок.

Хворий Н., 46 років, був госпіталізований у психіатричну лікарню у зв’язку з безглуздою та небезпечною поведінкою на вулиці: він танцював на проїжджій частині, а потім побіг за тролейбусом і зупинив його, зірвавши штанги з проводів. Під час розмови з лікарем пояснює цей вчинок тим, що він поспішав у магазин, який мав закритись на обід. У відділенні лікарні постійно веселий, товариський до настирливості, під час розмов із хворими та персоналом багатослівний, постійно жартує, незалежно від обставин. Пропонує свою допомогу в прибиранні, але швидко кидає почату справу і береться за щось інше. В роботі непродуктивний внаслідок постійного відволікання на сторонні справи та розмови. Складає багато планів на майбутнє, переоцінюючи свої можливості. Себе вважає «чудовим сім’янином», людиною фізично сильною, вмілою і спритною. Всі свої вчинки оцінює позитивно, без критики, навпаки, постійно намагається дати іншим численні поради, використовуючи себе як позитивний зразок.

Віковий фактор накладає значний відбиток на симптоматику та особливості перебігу психічних захворювань у дитячому та підлітковому віці. Внаслідок існуючих у дітей фізіологічних особливостей вищої нервової діяльності, слабкості процесів активного гальмування, переважання процесів збудження всі психічні функції у дітей мають відмінності від аналогічних функцій у дорослих.

Емоційній сфері у дітей притаманна деяка нестійкість настрою, фізіологічна емоційна лабільність, швидка зміна позитивних емоцій негативними та навпаки. На фоні гарного, життєрадісного настрою, під впливом незначних, з точки зору дорослих, подій, у дітей може виникнути стан пригніченості, плаксивості, дратівливості. Зовнішні прояви емоцій діти не стримують. Такі коливання настрою у дітей є фізіологічними. У препубертаті та на початку пубертатного віку в підлітків у нормі спостерігається деяка емоційна нестійкість, підвищена афективна збудливість та нестриманість, коливання настрою з незначного приводу. Гармонізація особистості підлітка з поступовим врівноваженням емоційно-вольової сфери відбувається звичайно до 15–16 років.

Емоційні розлади у дітей виникають часто і відрізняються від подібних розладів у дорослих. Емоційні переживання у дітей молодшого віку (від народження до 2–3 років) впливають на соматовегетативний розвиток, супроводжуються соматичними порушеннями та розладами сну. Спостерігаються порушення функції системи травлення (зригування, періодичні блювання, проноси, запори), а також інші вегетативні розлади, наприклад, субфебрильна температура, вазомоторні розлади (блідість та мармуровість шкіри), аритмія. Діти стають вередливими, плаксивими. Сон неглубокий, може порушуватися його ритм. Такі явища спостерігаються при емоційних розладах дитячого віку, а також внаслідок розлуки з близькими, при влаштуванні дитини у дошкільний заклад, як реакція на нові незнайомі обставини.

У більш пізньому віці емоційні реакції стають більш зрілими, диференційованими. Поступово, разом з нижчими, розвиваються вищі емоції, пов’язані з соціальним життям дитини. Тут слід сказати, що деякі патологічні стани призводять до сповільнення розвитку або недорозвинення емоційної сфери.

Незрілість емоційно-вольової сфери спостерігається при істеричних розладах особистості, коли розвиток емоцій не відповідає вікові дитини, реакції таких дітей притаманні більш ранньому віковому періоду, що проявляється в підвищеній емоційній жвавості, нестійкості, переважанні мотиву одержання задоволення. При ускладненому істеричному розладі особистості (дисгармонійному, органічному) емоційні розлади більш значні, спостерігається дратівливість, запальність, нестійкість емоцій.

У дитячому віці легко виникає афект страху. В. В. Ковальов виокремлює п’ять варіантів синдрому страху в дитячому віці: 1) нав’язливі страхи; 2) страхи з надцінним змістом; 3) недиференційовані, беззмістовні страхи; 4) страхи маячного характеру; 5) нічні страхи.

Нав’язливі страхи (фобії) у дітей молодшого віку, на відміну від дорослих, не супроводжуються критичним ставленням, почуттям їх чужорідності, активною боротьбою з ними. Проте їх невідступність, виникнення всупереч бажанням дитини дозволяє вважати їх нав’язливими станами.

Страхи надцінного змісту не сприймаються самими хворими як хворобливе явище, дитина впевнена в їх обгрунтованості, уявлення про об’єкт, який викликає страх, домінує у свідомості, заспокійливі переконання оточуючих людей не впливають на дитину. До таких страхів у дітей належать страх темряви, самотності та об’єктів, що колись налякали дитину (різні тварини, «чужий дядько» тощо). Такі страхи зазвичай виникають у дітей з тривожними рисами характеру, при невротичних тривожних розладах.

Близькими до надцінних є маячні страхи, до яких у хворих також нема критичного ставлення, вони не піддаються раціональній психотерапії. Однак за змістом вони більш безглузді, з’являються в основному на фоні маячних ідей переслідування, наприклад, страх персонажів книг, казок, телепередач, у молодших дітей — працюючих машин, побутових приладів, незнайомих людей. Маячні страхи найчастіше спостерігаються при шизофренії, іноді з’являються при розладах, зумовлених стресом.

Недиференційовані, беззмістовні страхи проявляються у вигляді нападів, які нагадують панічні напади у дорослих. При цьому хворі діти відчувають невизначену загрозу життю, але розповісти про свої переживання не можуть. Такі страхи виникають при невротичних розладах.

Нічні страхи — збірна група страхів, які виникають у дітей вночі. Можуть бути різними за змістом та природою. Напади нічних страхів іноді бувають проявами епілепсії.

Особливостями депресивних станів у дітей та підлітків є більша частота у них соматизованих форм депресії. Діти, особливо допубертатного віку, рідко скаржаться на тугу, а скоріше говорять про «лінощі», нудьгу, про те, що їм нецікаво стало вчитися, спілкуватись з однолітками, робити те, що раніше викликало у них почуття втіхи. Разом з тим частими є скарги на слабкість, відчуття втоми, неприємні відчуття оніміння, жару, «порожнечі» у голові, грудях, животі (сенестопатії), болі у ділянці серця, в животі, нудоту, головний біль. Майже в усіх дітей при депресії зменшується апетит, вони худнуть, але в окремих випадках буває і підвищення апетиту. Слід взяти до уваги, що у дітей ознаками депресії можуть також бути й відхилення поведінки. Вони можуть залишати домівку, блукати. У них спостерігаються девіантні форми поведінки, вживання алкоголю та наркотичних речовин. Дуже частим є зниження академічної успішності. Типові форми депресії з усіма симптомами, описаними у дорослих, спостерігаються лише після пубертатного віку. Атиповість проявів депресії у дитячому віці ускладнює діагностику цього стану. Разом з тим частота суїцидів у дитячому та підлітковому віці зростає у багатьох країнах світу, і тому проблема діагностики депресії у них є надзвичайно актуальною. Часто зустрічаються депресивні розлади, наприклад, відображені в такому клінічному випадку. Дівчинка 4 років перенесла тяжкий грип з високою температурою. Через тиждень після грипу дівчинка стала похмурою, скаржилася на неприємні відчуття у ділянці серця, відчуття жару у грудях, тяжкість у животі. При обстеженні ніяких відхилень від норми з боку внутрішніх органів не було виявлено. Дівчинка весь час була сумною, часто плакала, намагалась бути біля матері, повторювала: «Мені погано, скоро я помру, і ви залишитесь удвох із татом». Говорила, що їй «нудно». Через місяць цей стан поступово зник, дівчинка стала такою ж життєрадісною, як до хвороби.

Маніакальні стани у дітей та підлітків менше відрізняються від аналогічних станів у дорослих, ніж депресія. Діти стають надмірно рухливими, активними, у них переважає пустотливість. У підлітків маніакальний стан часто проявляється у формі порушень поведінки, вони стають розв’язними, зухвалими, пустують, поведінка іноді стає гебоїдною (тобто підлітки не просто стають пустотливими, а ігнорують або навіть відкидають установлені, соціально прийняті форми поведінки, моральні норми). Підлітки у пошуках розваг допускають брутальні витівки, які доходять до хуліганства, призводять до псування речей, витрат великих сум грошей тощо. Вони надмірно товариські, легко знайомляться з новими людьми, вступають у нові компанії. Їх плани на майбутнє нереальні, збільшуються кількість та різноманіття захоплень. Діагноз вираженого маніакального стану не складний, але нетипові маніакальні стани є досить складними для діагностики.

Слід ще раз підкреслити, що афективні розлади у дитячому та підлітковому віці перебігають часто в атиповій формі, можуть проявлятися перш за все у вигляді порушень поведінки (залишення дому та школи, бродяжництво, порушення контактів з однолітками та дорослими, конфлікти тощо). Отож, у випадку девіантної поведінки у дітей і підлітків слід уважно обстежити їх і при наявності емоційних розладів лікувати, що позитивно вплине також і на поведінку.