Психіатрія

ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ І САМОСВІДОМОСТІ. ПРОВІДНІ ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ СИНДРОМИ ЛЕКЦІЯ 5

СВІДОМІСТЬ

Свідомість є інтегративною психічною функцією, яка не тільки включає у себе інші, простіші психічні стани і функції, але й безсумнівно має свої власні, специфічні атрибути. Дуже важливо дати всебічне визначення свідомості таким чином, щоб воно не було залежним від ідеологічних догматів або методологічних підходів, але у такому разі важко уявити, яку практичну користь одержували б від такого визначення лікарі-психіатри.

Намагаючись наблизитися до розуміння свідомості, можна визначити її як здатність усвідомити, збагнути стан справ в оточуючих обставинах, їх змінах, своєму стані та переживаннях. Інші психічні функції часто мають властивості свідомих. Так, ми усвідомлюємо те, що сприймаємо за допомогою наших органів чуття, певну частину своїх думок, емоцій, спонук. Деякі переживання залишаються поза межами свідомості (див. «Воно», «Я», «Над-Я»).

Деякі психіатри вважають, що визначення свідомості можливе лише від протилежного, тобто про свідомість ми говоримо остільки, оскільки існують стани непритомності, відсутності свідомості. Про них йдеться, коли у людини немає жодних переживань, думок, відчуттів, здатностей. Поле свідомості складається із пов’язаних між собою одночасних та змінюваних з часом психічних процесів. У цьому полі існує своєрідний центр, де розташовуються ті психічні образи, яким віддається перевага на основі попереднього досвіду й особливостей конкретної ситуації, а також — периферія свідомості, де переважають образи, які мають меншу інтенсивність, так звані «обертони» свідомості. Поріг свідомості є межею, вище якої виникнення якогось образу в полі свідомості усвідомлюється людиною, а його зниження означає випадіння образу з поля свідомості. Це поширюється на внутрішній світ особистості (аутопсихічне орієнтування) і на оточуючий людину позаособистісний простір (алопсихічне орієнтування).

Слід згадати також ще один атрибут, без якого свідомість неможлива. Для відокремлення у собі або у навколишньому просторі образів та переживань, яким віддається перевага, необхідним є стан, який характеризується своєрідним почуттям напруження і називається увагою. Завдяки увазі психічні образи переміщуються від центру до периферії свідомості й у зворотному напрямку залежно від переважаючих мети та мотивів. Саме для здійснення таких переходів необхідним є певне психічне зусилля, тобто увага. Потік свідомості означає безперервний зв’язок між психічними процесами, які знаходяться в даний момент у полі свідомості або поза ним. Предмет свідомості складають ті об’єкти зовнішнього світу та власні переживання, які знаходяться у полі свідомості і на які спрямована увага людини. Якщо, скажімо, я одержую задоволення від чудової картини, то уявлення і переживання, що в мене виникають, є змістом свідомості, тоді як сама картина є лише наданим мені предметом моєї свідомості. Якщо тепер спробувати уявити собі ці атрибути свідомості у дії, то слідом за Карлом Ясперсом можна порівняти свідомість зі сценою, через яку проходять окремі психічні явища, то сильніше, то слабше освітлені прожектором уваги. Несвідомі процеси (див. «Воно») можна уявити як такі, що відбуваються за лаштунками сцени. Ця метафора дозволяє не тільки глибше зрозуміти діяльність нормальної свідомості, але й уявити ті зміни, які виникають у разі її порушення.

Істотним є запитання про місце свідомості серед інших проявів психічного життя. Зигмунд Фрейд вважав, що свідомість тісно пов’язана з особистістю. Він стверджував, що особистість складається з трьох основних компонентів, які взаємодіють та часто конфліктують між собою: «Воно», «Я» та «Над-Я». Ці компоненти не пов’язані безпосередньо з анатомічними структурами мозку, а являють собою основні принципи роботи психіки і свідомості з формування особистості людини. Наша психіка, особливо її несвідома частина, є постійним полем бою, на якому нескінченно змагаються «Воно», «Я» та «Над-Я». Цей внутрішній конфлікт набуває різних форм у різних людей, відображуючись у їх свідомості та самосвідомості.

«Воно», «Я» та «Над-Я» займають різні рівні свідомості. «Воно» є повністю несвідомим, його зміст звичайно недоступний для людини. Вплив «Над-Я» поширюється на рівні як свідомого, так і несвідомого, а також на рівень передсвідомого, де містяться думки, спогади та інші переживання, які можуть подолати поріг свідомості при певному вольовому зусиллі та зосередженні уваги. Як і «Над-Я», «Я» може проникнути в усі три рівні свідомості, хоча ступінь його проникнення у несвідоме не такий значний, як у «Над-Я».

Розглянемо основні властивості «Воно», «Я» та «Над-Я».

«Воно» є частиною особистості, що являє собою несвідому психічну енергію, яка проявляється в успадкованих нами біологічних потягах. Людина має два первинні потяги: потяг до підтримки життєдіяльності, продовження роду та руйнівний і агресивний потяг, спрямований на себе або оточуючих. Фрейд назвав їх Еросом і Танатосом. «Воно» у структурі особистості є найбільш простою частиною, але містить у собі джерело енергії для усіх інших складових особистості. «Воно» функціонує у відповідності з «принципом задоволення», який спрямований на негайне задоволення будь-яких бажань, якої б форми вони не набували. Найяскравішим прикладом може бути психічне життя немовляти, для якого не існує нічого, крім його бажань, і немає ніякого задоволення, крім отриманого від їх реалізації. Зрозуміло, що «Воно» не рахується з правилами та цінностями суспільства, однак може в певних ситуаціях підлягати контролю «Над-Я».

Якщо «Воно» є хаотичним, малоструктурованим та імпульсивним, то «Над-Я», навпаки, найвищою мірою організоване. «НадЯ» є носієм моральних цінностей людини і містить закони, норми та санкції того суспільства, в якому живе людина. «Воно» формується і функціонує відразу ж після появи людини на світ, «НадЯ» розвивається пізніше як частина особистості, як протиставлення «Воно». Коли «Воно» вимагає: «зроби це негайно», «НадЯ» заперечує: «не роби цього, це суперечить моралі». «Над-Я» складається з двох частин: «совісті» та «Я-ідеалу». «Я-ідеал» — це стандарти добропорядності, яких людина намагається досягти. У той час як «Воно» штовхає нас шукати втіх згідно з принципом задоволення, «Над-Я» спрямовує нас до «Я-ідеалу», спершу уособленому в постатях матері та батька. Поступово моральні норми і санкції, які раніше були зовнішніми, стають внутрішніми для людини, частиною її свідомості. Її «Над-Я» протиставляється сексуальним та агресивним потягам «Воно». Дитина, що простягла руку за цукеркою перед обідом, але потім, відчувши провину, відсмикнула її, без сумніву, перебуває під впливом «Над-Я».

«Я» є переважно пізнавальною структурою особистості, яка займається обробкою інформації про себе та навколишній світ. Отже, «Я» є посередником між людиною та зовнішнім середовищем і відповідає за нашу самосвідомість. «Я» керує особистістю і приймає рішення щодо моральних санкцій, які мусять бути вжиті під впливом «Над-Я». «Я» також враховує обмеження, накладені зовнішньою реальністю, основний принцип його функціонування — це принцип реальності, який полягає почасти у стримуванні негайного задоволення вимог «Воно» й обранні поміркованих шляхів реалізації цих вимог, але водночас і у пом’якшенні вимог та заборон «Над-Я». Отже, будучи керуючою інстанцією особистості, «Я», відповідно до метафори З. Фрейда, є полем бою, сценою постійного конфлікту: бідне «Я» почуває себе оточеним з трьох боків, поставленим перед трьома небезпеками і при сильному натискові на нього реагує зростаючою тривогою. Отже, «Я», спонукане «Воно», стримуване «Над-Я» і відкинуте реальністю («холодний душ реальності»), бореться за виконання своєї важливої роботи по приведенню до гармонії всіх своїх сил і впливів, які діють у ньому і на нього; тепер ми можемо зрозуміти, чому так часто ми не можемо стримати вигук: «Життя — не легка справа!» (З. Фрейд).

Стани порушеної або зміненої свідомості дуже різноманітні. Вони виникають у фізіологічних умовах, наприклад, сон або сноподібні стани як проявлення ритмів, властивих для людини. У психіатрії, зрозуміло, більше значення мають різні варіанти патології, коли стан свідомості змінюється або порушується під впливом токсичних, травматичних, психогенних або ендогенних факторів. При порушенні свідомості змінюються її характеристики. Насамперед втрачається безперервність та єдність свідомості, тобто суцільного потоку психічних процесів більше не існує. Навпаки, психічне життя розпорошується, окремі групи переживань перебігають без взаємного зв’язку, настає немов «розпад свідомості» (Карл Ясперс). Для психічної діагностики важливим є встановлення факту ясності або затьмарення (сплутаності) свідомості.

Карлом Ясперсом було описано критерії затьмарення свідомості. Свідомість вважається затьмареною, якщо одночасно виявляються такі ознаки: 1) відчуження-зниження якості сприйняття, його неповнота, при чому оточуюча реальність сприймається нечітко, нереально, ніби здалеку, неясно і тьмяно в кожній сенсорній модальності, наприклад, зорові сприйняття стають невиразними, розпливчастими та туманними, слухові — приглушеними, неясними тощо; 2) порушення безперервності, послідовності та спадкоємності психічних процесів, при цьому основні психічні функції, як-от мислення, воля, емоції втрачають достатній ступінь послідовності та цілеспрямованості; 3) порушення орієнтування всередині свого «Я» і в оточуючій реальності — аутопсихічна та алопсихічна дезорієнтація; 4) порушення пам’яті, при якому головним чином порушується запам’ятовування подій, які відбулися у період порушеної свідомості, зникає можливість їх відтворення, внаслідок чого виникає амнезія, виразність якої (фрагментарна чи тотальна) залежить від глибини порушення свідомості.

Якщо у хворого водночас виявляються лише окремі з описаних критеріїв, то свідомість формально вважається ясною (непорушеною). Разом з тим, виявлення, наприклад, феноменів психічного відчуження дозволить встановити наявність порушення відображення у свідомості людини суб’єктивних психічних процесів і своєї особистості в цілому, тобто порушення самосвідомості, яке проявляється у широкому спектрі психопатологічних розладів типу деперсоналізації-дереалізації та явищ психічного автоматизму. Отже, доцільно диференціювати патологію свідомості та патологію самосвідомості.

Синдроми розладів свідомості

Розладами свідомості називають психічні порушення, при яких одночасно існують всі 4 критерії Карла Ясперса. Недостатня послідовність мислення може виникати і при деяких психічних захворюваннях, наприклад, шизофренії, коли свідомість не затьмарена. Виражені розлади запам’ятовування спостерігаються при синдромах порушення пам’яті, наприклад, при корсаківському синдромі, але свідомість при цьому також не порушена. Розрізняють такі варіанти розладів свідомості: а) затьмарення свідомості;

б) сплутана свідомість;

в) пароксизмально-сутінкові порушення свідомості;

г) синкопальні стани;

д) розлади сну.

Затьмарення свідомості

Затьмарена свідомість характеризується зниженням активності проявів свідомості, переважно її кількісними порушеннями, залежно від глибини затьмарення можуть бути виділені такі синдроми.

Найбільш легкий ступінь затьмарення свідомості — обнубіляція (від лат. nubilis — хмарка). Свідомість при цьому ніби закривається хмаркою. Хворі реагують на питання, навколишні обставини, виконують інструкції, але зорові сприйняття стають нечіткими, звуки здаються тихими, мислення робиться менш послідовним. Легке порушення свідомості чергується зі станом ясної свідомості. При обнубіляції хворі можуть говорити, відповідати на запитання (після паузи), самі їх ставити. Їх поведінка має правильний, упорядкований характер, хоча орієнтування в навколишньому неповне. Хворі привертають до себе увагу тим, що відчувають труднощі при виконанні завдань, наприклад, правою рукою дістати ліве вухо.

Найчастіше обнубіляція буває під час гарячкових станів, інтоксикації алкоголем або наркотиками, гострого періоду черепномозкової травми, пухлинних процесів головного мозку. Крім того, обнубіляція виникає на фоні початкових соматовегетативних порушень при перших сеансах інсулінотерапії хворих на шизофренію.

Слідом за обнубіляцією може виникати сомноленція. В цілому вона характеризується підвищенням порогу сприйняття для зовнішніх подразників. На просте запитання часто немає відповіді або дається односкладова відповідь після довгої паузи, часто не до ладу. Спостерігається млявість, загальмованість і байдужість до того, що відбувається навколо. Порушується формальна правильність мислення, утруднюється зосередження уваги. У цілому ряді випадків виникає необхідність диференційованої оцінки синдрому.

При сомноленції хворі дають словесні відповіді лише на дуже прості запитання. Відсутнє алопсихічне орієнтування, у поведінці з’являється неадекватність, хворі не розуміють звернених до них складних фраз. Часто спостерігається сонливість, при цьому до свідомості доходять лише різкі подразники. Полишені на себе, хворі швидко засинають, якщо їх розбудити через деякий час, вони можуть знов відповідати на запитання, але впадають в око ознаки швидкого психічного виснаження.

При оглушенні, як правило, хворі взагалі не відповідають на запитання, не можуть виконати прості дії (показати язик, дати руку тощо).

При подальшому поглибленні оглушення затьмарення свідомості досягає рівня сопору. При цьому стані хворі лежать із заплющеними очима і справляють враження сплячих. Реагують тільки на сильні подразники (біль) елементарними руховими актами (розплющують очі). Можна викликати зіничні, корнеальні та глоткові рефлекси. Сухожильні та періостальні рефлекси знижені, можуть спостерігатися патологічні рефлекси. Іноді хворі роблять безтямні рухи. Втрачається можливість фіксувати зором показаний предмет і виконувати найпростіші вказівки. О. Є. Личко вважає, що при сопорі можна викликати такі реакції: 1) реакцію на голосне гукання по імені у вигляді мімічних, голосових та вегетативних проявів; 2) природний умовний рефлекс кліпання — рефлекторне заплющення очей при швидкому наближенні до них предмета; 3) реакцію на слова, спрямовані до «болісного пункту», пов’язаного, наприклад, з психотравмуючою ситуацією або емоційно забарвленими маячними переживаннями. Ця реакція також буде вегетативно-мімічною.

При комі на фоні втрати всіх видів орієнтування відсутні реакції на будь-які зовнішні подразники і впливи. Виникають порушення функцій внутрішніх органів, розлади ковтання, функції тазових органів, аритмія дихання, колапс. У разі коми легкого ступеня можливі реакції на сильне больове подразнення, слабка зінична реакція. Починаючи з другої стадії коми, рефлекторні реакції відсутні. Цей стан є перехідним між життям і смертю. У 4-й стадії відсутня самостійна діяльність життєво важливих органів: дихання, серця. Підтримувати життєдіяльність можна тільки штучно. Кома належить до термінальних станів. В її основі лежить тривала гіпоксія мозку. Довготривалий коматозний стан залишає серйозні наслідки, можливий розвиток тяжких психоорганічних розладів аж до апалічного синдрому (Е. Кречмер), при якому життєдіяльність відбувається на вегетативному рівні. Коматозні стани мають складний прогноз.

Сплутана свідомість

Сплутана свідомість характеризується появою якісно нових психопатологічних проявів продуктивного характеру (галюцинацій, маячення та ін.) на фоні порушення орієнтування, зміни якості сприйняття й порушення безперервності, послідовності та спадкоємності психічних процесів. Отже, для сплутаності тієї чи іншої форми характерним є зниження рівня свідомості (за винятком фізіологічного сну), явища оглушення та розгортання на їх основі складних психопатологічних феноменів.

Делірій

Найбільш поширеним варіантом сплутаності свідомості є делірій. Він характеризується напливом яскравих, чуттєвих, переважно зорових галюцинацій з більш чи менш глибоким алопсихічним дезорієнтуванням та збереженням орієнтування у своєму власному «Я». Делірій зустрічається при алкогольному психозі («білій гарячці»), отруєнні атропіном, гашишем, інфекційних хворобах. При делірії глибина сплутаності звичайно коливається протягом доби. Ввечері дезорієнтування більш виражене, галюцинації посилюються. Делірій нерідко супроводжується соматовегетативними порушеннями: підвищенням температури тіла, тахікардією, падінням або підвищенням артеріального тиску, акроціанозом, тремором рук і всього тіла, блідістю шкірних покривів. Алкогольний делірій має низку особливостей: виразність соматовегетативних, серцево-судинних розладів, мікро- та зоопсія, галюцинації частіше забарвлені у темні кольори. Клінічний приклад.

Хворий Р., 48 років, був доставлений до лікарні машиною швидкої допомоги. Відомо, що він зловживав алкоголем більше 15 років, останнім часом у формі запійного пияцтва. Протягом двох тижнів вживав алкогольні напої у великій кількості, а перед госпіталізацією не пив 3 доби. Останню ніч не спав, при заплющених очах бачив «тьмяні» фігури людей, які зникали, коли він розплющував очі. Хворий відчував тривогу, а іноді сильний страх. Перед ранком у нього з’явилося сильне збудження, він бігав по кімнаті, стверджував, що по стінах стікає вода, збираючись на підлозі калюжами та заповнюючи кімнату. Прибирав з підлоги взуття, «щоб не змокло». В лікарні збуджений, обличчя червоне, пітне. Постійно намагається підхопитися з ліжка. Не розуміє, де знаходиться, вважає, що він «у гуртожитку», не пам’ятає, протягом якого часу перебуває у лікарні. Струшує щось зі стільця, каже, що «там якась гадина — змія», що по його ліжку повзають таргани. Тягнеться до стола медсестри, стверджуючи, що на ньому стоїть коробка з недопалками, а він хоче курити. Паспортні дані називає правильно.

При делірії внаслідок отруєння тетраетилсвинцем характерним є відчуття стороннього тіла в роті. Атропіновий делірій часто супроводжується фрагментарними зоровими галюцинаціями, нерідко забарвленими в жовтий колір і переважно не страхітливими. Для делірію при висипному тифі характерним є симптом двійника. Епілептичний делірій характеризується маяченням переслідування, фізичного знищення, нерідкими бувають галюцинаторні сцени релігійно-містичного змісту.

У своєму розвитку делірій проходить кілька стадій (Лібермейстер). Перший період характеризується балакучістю, посиленням спогадів, гіперестезією, нестійким настроєм. Звичайними для цього періоду є яскраві, часто страхітливі сновидіння. На другому етапі з’являються зорові ілюзії, парейдолії. Хворі, як і раніше, балакучі та неспокійні, різко виражена гіперестезія, висловлювання часто недоладні, а відповіді неточні. Потім настає розгорнутий делірій з усією вищезгаданою характерною симптоматикою. Іноді спостерігається тяжка форма — муситуючий делірій з повною відчуженістю від навколишнього, дезорієнтованістю, незв’язністю мови, некоординованими рухами рук. Муситуючий делірій може виникати при дуже тяжких інфекціях або інтоксикаціях. Різновидом делірію є професійний делірій (або делірій зайнятості), який характеризується більшою глибиною сплутаності свідомості та своєрідною руховою продукцією, при якій рухи хворого нагадують звичні для нього професійні або побутові заняття.

Аменція характеризується тяжкою сплутаністю свідомості, яка, як правило, супроводжується тими чи іншими наслідками. Головними проявами аменції є порушення зв’язаності усіх психічних процесів, їх крайня непослідовність. Мислення складається з окремих уривків думок, уявлень, мова має незв’язний характер, вчинки надзвичайно непослідовні: хворий то схоплюється, то лягає, частим є не збудження, а неспокій у ліжку. Емоційний стан характеризується незв’язністю, непослідовністю окремих емоційних реакцій. Хворий то плаче, то сміється, то відчуває страх. Стан збудження супроводжується наявністю токсикозу та ексикозу (запечені губи, неприємний запах з рота, зневоднення). При тривалому збудженні й значних проявах токсикозу може настати летальний кінець внаслідок вторинних соматичних порушень. Аментивний синдром зустрічається в останні роки не часто, він може спостерігатися при тяжких екзогенних, тривалих соматичних та інфекційних захворюваннях (тяжких), а також під час ендогенних психічних захворювань, наприклад, при гострих приступах шизофренії у підлітків. В останньому випадку він характеризується приєднанням кататонічних компонентів, структурних розладів мислення та наявністю незв’язних маячних ідей. Такі стани називають аментивноподібними. Вони характерні для фебрильної шизофренії, яка відрізняється відносно високою летальністю й потребує вживання спеціальних реанімаційних та дезінтоксикаційних заходів (гемосорбція, лімфосорбція та ін.).

Онейроїд є складним психопатологічним синдромом, який привертає до себе увагу дисоціацією між великою кількістю хворобливих переживань і бідністю проявів поведінки (аж до повної нерухомості). При онейроїді порушені всі види орієнтування. На відміну від делірію, при онейроїді нема протиставлення свого «Я» психопатологічній продукції, а тому хворий є лише глядачем, а не учасником бурхливих подій, породжених його хворою психікою. У своєму розвитку онейроїд проходить кілька етапів. Спочатку виникають загальносоматичні розлади та ефективні коливання зі скаргами на слабкість, «отупіння», забудькуватість, зниження або підвищення настрою. Дуже частим є безсоння, нерідко з’являється замріяність, подібна до марення. Далі виникає маячний ефект з вираженим страхом, тривогою й почуттям зміни «Я». При цьому нерідкою є розгубленість, яка переривається короткими періодами заспокоєння. Маячний афект переходить у маячне сприйняття усього навколишнього. Під впливом подій або деталей оточення виникає особливий маячний синтез, а реальна картина світу зберігається як фон, десь на задньому плані свідомості. Під впливом різкого посилення діяльності уяви виникає відчуття, що все, що відбувається навколо, є інсценованим, нагадує величезний, іноді потворний, театр, оточення наповнюється безліччю хибних впізнавань, які чимдалі стають все більш і більш фантастичними. Фантастичні події, які відбуваються з хворим, поступово переміщуються з ідеаторної сфери в чуттєву. Галюцинаторні образи закривають реальний світ, хоча хворий може періодично (рідше — постійно) існувати у двох світах — фантастичному і реальному. Такий стан називається онейроїдом з подвійним орієнтуванням. Нарешті, підсумком розвитку є виникнення справжньої онейроїдної сплутаності свідомості, яка за своїми психопатологічними проявами може бути експансивною (мегаломанічною) або депресивною (нігілістичною). Онейроїд спостерігається як при екзогенних, так і при ендогенних психічних захворюваннях. Клінічний приклад.

Хворий В., 23 роки, надійшов до лікарні за направленням лікаря швидкої допомоги. За словами сусідів по гуртожитку, де живе хворий, протягом останніх днів він став відчуженим, «якимсь задумливим», не відповідав на їхні запитання, багато часу проводив без діла, лежачи в ліжку або сидячи на стільці. В останню добу з ліжка не вставав, лежав з розплющеними очима, іноді посміхався, мовчав, не реагував на звернення інших. У лікарні був загальмованим, відмовлявся від їжі три доби, пив тільки воду, якщо до рота підносили чашку. На 4-й день госпіталізації став після паузи відповідати на окремі запитання, приймати їжу. З висловлювань хворого можна було зробити висновок, що він не розуміє, де знаходиться, галюцинує. Через тиждень стан хворого поліпшився, він став орієнтуватися у місці, часі, своїй особистості. Розповів, що був у величезній залі з підлогою, вкритою мармуровою плиткою. У залу вели сходи, одні згори, другі — знизу. Їх кінців не було видно. Згори по сходах спускалися ангели, знизу піднімалися дияволи, і у залі почалася грандіозна битва, свідком якої став хворий. Сам він у битві добра й зла участі не брав, а тільки спостерігав її. Все це було подібне до сну, тільки дуже яскравого. Реальну обстановку хворий практично перестав сприймати ще в гуртожитку, не пам’ятав, як потрапив до лікарні та скільки днів тривав хворобливий стан.

Слід також згадати про близький до онейроїду стан, який зветься оніризмом. Цей своєрідний психопатологічний синдром розвивається при опіковій хворобі, сепсисі, запальних захворюваннях. Проявляється оніризм тим, що яскраві образи сновидіння хворий при пробудженні не відрізняє від дійсності, а переживання, які він відчував під час сну, здаються йому такими, що були у реальному житті. Критичне ставлення до цих переживань швидко повністю відновлюється. При вираженому оніричному синдромі хворому достатньо заплющити очі, щоб поринути у сноподібні переживання. При цьому критичне ставлення до переживань зникає, хворий марить наяву, намагається кудись йти. Зміст переживань переважно побутовий або професійний, хворий після пробудження стверджує, що був на роботі, намагається вийти у коридор, говорячи, що його там чекають родичі, з якими він нещодавно бачився, тощо. Розлади сприйняття мають характер хибного впізнавання оточуючих осіб. Галюцинацій, як правило, не буває. Афективний фон частіше підвищений, ейфоричний. При ускладненні соматичного страждання оніризм може трансформуватись у делірій.

Якщо аменція в останні роки зустрічається досить рідко, то при інфекційних психозах їй на зміну прийшли оніризм та астенічна сплутаність (Д. М. Ісаєв). Після повного розгортання синдромів сплутаності спостерігається їх зворотний розвиток і, залежно від глибини розладу, вони можуть змінюватися на перехідні синдроми Віка у вигляді астенії та резидуального маячення (після делірію), конфабуляцій (після онейроїду) та психоорганічного синдрому (після аменції).

Після того як минає делірій, хворий деякий час залишається впевненим, що до нього справді приходили якісь люди, хотіли його вбити. Після виходу з аменції, яка може тривати кілька тижнів, залишаються тривалі церебрастенічні порушення, можливий розвиток психоорганічного синдрому. Після виходу з онейроїду в хворих, як правило, зберігаються спогади про пережите, він пам’ятає фантастичні образи, які з’являлися в момент хворобливого стану. Реальні події частіше забуваються або про них зберігаються неповні спогади.

Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості

Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості найчастіше поєднують у собі риси затьмарення і сплутаності. У конкретних випадках може бути переважання якісних або кількісних розладів свідомості, але всі вони, практично без винятку, характеризуються раптовістю, короткочасністю, перервою потоку свідомості (Г. Груле). Виникає немов звуження поля свідомості на певному колі сприйняття, розлад зв’язку з постійним потоком переживань. Як правило, в їхній основі лежать особливі нейрофізіологічні зміни ЦНС, які обумовлюють їх тригерний, пароксизмальний характер. Більша частина пароксизмально-сутінкових розладів свідомості зустрічається при епілепсії та епілептиформних синдромах екзогенно-органічного генезу, але вони можуть виникати при істерії, афективно-шокових та примітивно-захисних реакціях.

Сутінки

Класичним варіантом таких розладів є сутінки. В цілому при сутінках сприйняття зовнішнього світу має неясний, уривчастий характер, ніби крізь туман. Спостерігається афективна захопленість, фіксованість комплексом дуже мінливих переживань, які внаслідок тунельно звуженої свідомості можуть легко перетворюватися на страхітливі галюцинації або маячні ідеї, що можуть надалі призводити до безглуздих дій насильницького характеру. Під час сутінків настрій коливається від афекту туги, гніву, страху до підвищення настрою аж до екстатичного стану. Поле свідомості значно звужується, залишається лише один ясний тунель, у вузькому колі уявлень якого зберігається можливість елементарних цілеспрямованих дій з переживанням автоматизмів. Ці стани тривають від кількох хвилин до годин чи днів.

Сутінки ділять на прості (амбулаторні автоматизми), складні та аури свідомості.

Прості сутінки виникають раптово. Хворі відключаються від навколишньої реальності. Перестають відповідати на питання, з ними неможливо спілкуватися. Спонтанна мова у них відсутня або обмежена стереотипним повторенням окремих слів, вигуків, коротких фраз. Рухи то збіднені й сповільнені, то виникають епізоди імпульсивного збудження. Інколи вчинки хворих залишаються послідовними, хворі захоплені відчуттям, яке ними володіє і відділене від змісту свідомості. Якщо прості сутінки супроводжуються мимовільним блуканням, говорять про амбулаторний автоматизм, який може бути короткочасним з різким, часто безглуздим або хаотичним руховим збудженням. Хворий може рвучко кудись побігти або крутитися на одному місці (фуги), або тривалий час блукати без мети, виконуючи при цьому дії, що справляють враження зовнішньо цілеспрямованих та впорядкованих (транс). Амбулаторний автоматизм, який виникає під час сну, дістав назву лунатизму, або сомнамбулізму (див. порушення сну). Лунатики здійснюють безцільні дії автоматичного характеру. Їхня увага зосереджена на дуже обмеженому колі уявлень та предметів, їх неможливо пробудити.

Абсанс — вимкнення свідомості на мить. У цей момент хворі раптово з відсутнім поглядом замовкають, ніби втративши думку; якщо це відбувається під час роботи, то у них з рук випадає інструмент, під час їжі — ложка, при палінні — цигарка. Після закінчення такого стану, який триває секунди, вони розгублено оглядаються, не можуть одразу зібратися з думками. Глибина порушення свідомості при абсансі відповідає оглушенню.

Складні сутінки супроводжуються галюцинаціями, маяченням та зміненим афектом. Сприйняття хворими навколишнього перекручується внаслідок існування продуктивних розладів. Про них можна дізнатися із спонтанних висловлювань хворих, а також тому, що мовне спілкування з ними може деякою мірою зберігатися. Слова та дії хворих відбивають наявні патологічні переживання. З галюцинацій переважають зорові, чуттєво яскраві, сценоподібні, зі страхітливим змістом. Слухові та нюхові галюцинації більш прості за змістом, але обов’язково афективно значущі та інтенсивні (гуркіт, тупіт, вибухи, сморід). Маячення, як правило, образне з ідеями переслідування, величі, містичного змісту. Емоційні переживання також інтенсивні й відзначаються напруженістю. Характерним є страх, шалена злість або екстаз. Після закінчення складних сутінок настає повна амнезія. Ці стани надзвичайно небезпечні внаслідок їх непередбачуваності та частої агресивності, злостивості хворих.

Одним із різновидів сутінкових станів свідомості є патологічне сп’яніння, при якому на фоні легкого алкогольного сп’яніння настає звуження свідомості, яке супроводжується галюцинаторними та маячними переживаннями, частіше загрозливого змісту, тому хворі можуть скоїти ряд неадекватних і соціально небезпечних вчинків. Цей стан подібний до складних сутінок.

Іноді складні сутінки можуть виникати безпосередньо після психічних травм (ганзеровський синдром). При наявності складної ситуації, що загрожує життю та безпеці, в осіб з істеричними проявами особистості виникають сутінкові розлади свідомості, які є примітивними захисними реакціями, вираженням інстинктивного прагнення вийти з-під гніту нестерпної дійсності, «втекти у хворобу». Деякі з них справляють враження глибоко недоумкуватих (псевдодеменція), вони не називають свого імені, місяця, числа, не можуть порахувати кількість пальців на руках, на запитання дають безглузді відповіді, не впізнають предметів і не можуть ними користуватися. Іноді хворі відмовляються стояти й ходити, падають, якщо їх ставлять на ноги, нерідко впадають у стан ступору (псевдокататонічний ступор), свідомість у таких хворих порушена у формі сутінок, внаслідок чого для них характерні «мимомовлення», «мимовідповіді» (ганзеровський синдром). Може спостерігатися регрес форм поведінки, при якому хворі витісняють із свідомості реальну дійсність, зовсім некритично оцінюють своє становище та нагадують своєю поведінкою дітей: по-дитячому лепечуть, просяться «на ручки», радіють іграшкам, не можуть користуватися своїми знаннями (пуерилізм).

Ситуація, яка загрожувала безпеці людини, могла мати місце у минулому, навіть далекому. Як правило, це тяжка сексуальна травма, заподіяна батьками або близькими родичами у дитинстві (інцест або спроба згвалтування). Результатом такої психотравми може бути виникнення альтернувальної свідомості або множинної особистості. Може відбуватися роздвоєння або навіть множинний розлад особистості з появою множинних станів свідомості. Зміст психічного життя при кожному з цих станів нібито відрізняється від інших. Стереотип поведінки, який формується в одному стані, суттєво змінюється при переході хворого в інший стан. Внаслідок цього хворий не пам’ятає, що з ним відбувалося і що він саме нещодавно робив; але при поверненні до попереднього стану він згадує відповіді, свої переживання, вчинки та події (В. П. Осипов).

Цікавий приклад альтернувальної свідомості описано у книзі «Особистості Віллі Мілігана». Він був звинувачений у викраданні дітей і згвалтуванні у віці 22 років, але його було визнано неосудним у зв’язку з наявністю психічного захворювання. Психіатричне дослідження виявило, що у нього були 24 різні особистості (стани свідомості), причому 2 з них були жінками, а одна — дівчинкою. Був один британець, а також — австралієць та югослав, який розмовляв, читав та писав сербською мовою. Одна жінка, лесбіянка, була поетесою, тимчасом як югослав був експертом зі зброї та амуніції, а британець — скульптором. Альтернувальна свідомість є дуже рідкісним хворобливим станом, протягом останнього сторіччя у поле зору психіатрів потрапило лише кілька сотень випадків захворювання.

Досить часто структуру сутінків має аура — розлад свідомості, який супроводжується своєрідними відчуттями (сенсорна аура), рухами (моторна аура) або психічними переживаннями (аура з психопатологічними феноменами). Аура спостерігається безпосередньо перед епілептичним нападом. Аура з психопатологічними феноменами є найбільш близькою до сутінок, клінічно вона проявляється яскравими, нерідко галюцинаторними переживаннями, виразними і кольоровими. За відсутності галюцинацій реальні предмети сприймаються надзвичайно контрастно, виразно, але «якось не так» — все навколишнє стає чужим, часто супроводжується відчуттям «вже баченого», при якому хворі іноді намагаються щось згадати, але не можуть цього зробити. В інших випадках аура супроводжується психосенсорними розладами, сенестопатіями або станами екстазу з містичним проникненням у навколишнє (останній варіант аури спостерігався у Ф. М. Достоєвського). Іноді хворі не можуть чітко описати свої психопатологічні переживання. Ряд варіантів аури має меншу схожість з класичними сутінками, а більше нагадує особливі стани свідомості (М. О. Гуревич).

Епілептичні феномени

Багато епілептичних феноменів мають пароксизмальну природу і супроводжуються кількісними та якісними порушеннями свідомості. Класичним прикладом є абсанс — вимкнення свідомості на мить.

Судомні напади (генералізовані, фокальні) також характеризуються раптово виникаючими, короткочасними порушеннями свідомості, аж до її повного вимкнення, еквівалентного за глибиною комі, яка супроводжується руховими розладами, у першу чергу у вигляді судом. Крім критичного завершення, нападам властива повторюваність, пароксизмальність та однотипність клінічних проявів — розвиток за типом «кліше».

Великі судомні напади характеризуються раптово виникаючим затьмаренням свідомості, падінням (переважно вперед), послідовною зміною більш короткочасної фази тонічних судом (до 0,5 хв) із загальним напруженням усіх м’язів, відкинутою головою, щільно стиснутими щелепами (іноді прикушенням язика) на більш тривалу фазу клонічних судом (1–2 хв), а також часто (але не завжди) фазою післянападового оглушення, яке іноді переходить у сон. Виникненню нападу іноді передують провісники у вигляді почуття загального нездужання, слабкості, соматовегетативних порушень та коливання настрою. Часто напад починається з аури. Фаза тонічних судом супроводжується відсутністю зіничних реакцій на світло, порушенням діяльності тазових резервуарів. Після нападу у хворих спостерігається повна амнезія всього періоду нападу, а іноді й короткого відрізка часу, що передував йому. У багатьох хворих впродовж кількох годин після нападу зберігаються загальна розбитість, головний біль, зниження працездатності й апетиту, коливання настрою та дратівливість.

Психомоторні (скроневі) напади є дуже різноманітними за клінічними проявами, але їх єднає раптове виникнення тих чи інших звичних автоматичних дій, які поєднуються з сутінковими розладами свідомості з подальшою амнезією періоду нападу. Найпростішою формою психомоторних пароксизмів є оральні автоматизми, які проявляються короткочасними нападами ковтання, жування, плямкання ротом, смоктання і супроводжуються підвищеним виділенням слини. Вони можуть виникати уві сні, властиві дитячому вікові.

Умлівання

Умлівання (синкопальні стани) — це раптово виникаючі короткочасні порушення свідомості, які найчастіше є наслідком транзиторної анемії мозку. Для них характерні деякі ознаки пароксизмальних розладів.

Одна група умлівань має рефлекторний характер і виникає при інтенсивних больових, емоціогенних впливах, при переході до вертикального положення тіла або зміні його положення, при підвищеній збудливості вестибулярного апарату. Умлівання другої групи є симптоматичними й виникають при слабкості серцевої діяльності, порушенні ритму серця, дихальній недостатності та порушеннях кровопостачання головного мозку. Перед умліванням спостерігаються провісники, тривалість яких залежить нерідко від сили та природи подразника. Це можуть бути: запаморочення, головний біль, пітливість, м’язова слабкість, легка задуха, мерехтіння мушок перед очима та ін. Безпосередньо перед зомлінням з’являється різка блідість. Під час втрати свідомості блідість зберігається, шкіра стає холодною, вкривається рясним потом. Пульс слабкий, іноді майже не промацується, тонус м’язів низький. Глибокі рефлекси загальмовані, але викликаються. Зіниці розширені, їх реакція на світло дещо ослаблена. Втрата свідомості може бути різної глибини і тривалості — від кількох секунд до кількох хвилин. Судоми й мимовільне сечовипускання для умлівання не характерні. Хворі опритомнюють, деякий час після нападу відзначаються слабкість, нудота, часте сечовипускання.

Розлади сну

Опис розладів сну в розділі про порушення свідомості може викликати сумнів та заперечення. Але ж сон сам по собі є одним із станів зміненої свідомості, а такі його розлади, як сомнамбулізм, деякі види нічних страхів тощо є дуже близькими до епілептичних нападів або являють собою психічні еквіваленти нападів. У зв’язку з цим ми вважаємо за доцільне говорити про розлади сну в цьому розділі.

Існує багато класифікацій розладів сну. За феноменологією більшість дослідників розділяють порушення сну на інсомнії (безсоння), гіперсомнії (підвищення тривалості сну) та парасомнії (різноманітні порушення), а також феномени, які виникають під час сну. За тривалістю ці види порушень поділяються на короткочасні (нарколепсія, пікквікський синдром, нічні страхи, просонні стани) та довгочасні (летаргія, інші гіперсомнії) розлади сну.

Етіологія розладів сну є різноманітною. Щодо психічних причин можна виділити реактивні (пов’язані з психотравмуючою ситуацією) й ендогенні (пов’язані з психічним захворюванням). Порушення можуть виникати також внаслідок змін факторів навколишнього середовища (зміна годинного поясу, зміна роботи, шум, коливання температури тощо), соматичних та нейроендокринних захворювань, що утруднюють забезпечення нормальних фізіологічних процесів під час сну (наприклад, закладеність носа) або супроводжуються больовим синдромом, вживання нейротропних фармакологічних препаратів та речовин (психостимуляторів, снодійних). Особливо тяжкі розлади сну виникають при органічних ураженнях структур мозку, які беруть участь у регулюванні сну, а також первинному генуїнному порушенні мозкових механізмів регулювання сну та його циклічності (нарколепсія).

Інсомнії

Термін «безсоння» є неточним, бо в умовах патології сон видозмінюється, але ніколи не зникає зовсім. При інсомнії утруднюється перехід до сну (засинання) і/або підтримання стану сну, тривалість сну при цьому може скорочуватися. Цей розлад дуже поширений, він зустрічається частіше у людей похилого віку.

Виділяють порушення пресомнічні (порушення засинання), інтрасомнічні (нічні пробудження) та постсомнічні (порушення прокидання).

При порушенні засинання хворі нерідко відчувають бажання спати, лягають у ліжко, але сон «кудись зникає». Засинання утруднюється думками про нерозв’язані проблеми й незавершені справи, час здається нескінченним, будь-яке положення у ліжку — незручним. Іноді виникають міоклонії (здригання). Порушення засинання завдає хворим серйозних прикрощів навіть при незначній тривалості засинання (близько 20 хв).

Інтрасомнічні розлади включають нічні пробудження, труднощі засинання після них та почуття недостатньо глибокого сну. Постсомнічні розлади позначаються ранніми просинаннями з почуттям недостатності сну, млявості, поганого настрою. Іноді в одного хворого можуть спостерігатися різні типи порушення сну.

Причини інсомнії можуть бути різними. З психічних захворювань до них призводять: депресивні та тривожні стани, неврози, більшість психозів.

Гіперсомнії

Гіперсомнії можуть бути пароксизмальними (нападоподібними) й затяжними.

Нарколепсія характеризується нападами денних засинань, каталептичними нападами, гіпногогічними і гіпнопомпічними галюцинаціями, каталепсією засинання й пробудження та порушеннями нічного сну. Денні засинання є провідним симптомом. У хворого з’являється нездоланна потреба заснути за будь-яких обставин 3–5 разів на день. Тривалість сну різна. Каталепсія проявляється раптовою втратою сили м’язів і їх тонусу на фоні незміненої свідомості. Хворий може впасти, або у нього підкошуються ноги, схиляється голова, випадають з рук предмети. Порушення нічного сну проявляються частими просинаннями, страхітливими сновидіннями. Перед засинанням або і перед пробудженням хворі можуть переживати галюцинації, часто страхітливі. При пробудженні хворий часто не може здійснити жодного руху (каталепсія просинання, сонний параліч). Нарколепсія виникає внаслідок порушення механізмів регулювання сну та його циклічності. Її етіологія не уточнена.

Пікквікський синдром виникає переважно у віці 40–50 років, частіше у чоловіків. Проявляється він денною сонливістю, засинанням у будь-яких обставинах, ожирінням, розладами дихання під час сну. Ожиріння, що є наслідком гіпоталамічної недостатності, викликає утруднення дихання, особливо у положенні лежачи, надалі — розвиток легеневого серця. Іноді під час сну розвивається дихання Чейна — Стокса з паузами (апное). Внаслідок цього нічний сон у хворих недостатній, дефіцит нічного сну компенсується у денний час. Крім того, наявні порушення механізмів регулювання сну.

Гіперсомнії спостерігаються також при пароксизмальних станах (мігрені, епілепсії). Досить тривалі періоди сну (від кількох годин до кількох тижнів або навіть місяців) визначаються як періодичні сплячки, вони зустрічаються у хворих на органічні ураження мозку (внаслідок енцефаліту, травми тощо) або мають психогенну природу (летаргічні стани).

Перманентні гіперсомнії спостерігаються досить рідко. Подовження часу нічного сну може бути притаманне здоровим людям як індивідуальна особливість, а також тимчасово наставати як захисна реакція на стрес (особливо у дітей), при неврозах й психозах, при вживанні медикаментів (снодійних), а також у денний час у зв’язку з недостатністю нічного сну.

Парасомнії

До парасомній належить велика кількість феноменів, прояви яких тісно пов’язані або з самим процесом сну, або з частковим, неповним пробудженням від нього.

Рухові парасомнії

Сомнамбулізм (лунатизм) — один із найбільш яскравих рухових розладів під час сну. Він проявляється тим, що уві сні людина встає, розплющує очі й безцільно ходить, здійснюючи при цьому координовані рухи, не наштовхуючись на предмети, іноді навіть відповідаючи на прості запитання. При сомнамбулізмі хворі можуть вчиняти й небезпечні дії — вилізти через вікно, гуляти по даху. Спроби пробудити хворого зазвичай безрезультатні, напад закінчується або спонтанним пробудженням, або поверненням до ліжка і продовженням сну. Пізніше епізод повністю забувається. Сомнамбулізм найчастіше зустрічається у дитячому й підлітковому віці, іноді він може бути проявом епілепсії.

З інших рухових феноменів під час сну можуть спостерігатися сноговоріння, бруксизм (скреготання зубами), розгойдування голови або тулуба, рухи ніг. Якщо подібні прояви не заважають сну й не супроводжуються психопатологічними явищами, вони не потребують лікування і не є симптомами захворювання. Проте слід пам’ятати, що сноговоріння досить часто спостерігається при епілепсії, а розгойдування голови або тулуба уві сні (яктація) може свідчити про неврози і невротичний розвиток особистості хворого (ці розлади більш характерні для дитячого віку).

Психічні парасомнії

Нічні страхи — стани вираженого страху і рухового збудження під час нічного сну. Зустрічаються переважно у дітей дошкільного й молодшого шкільного віку. Є свідчення про те, що нічні страхи виникають на фоні звуженої свідомості (або рудиментарного сутінкового розладу свідомості), що підтверджується невдалістю спроб збудити дитину і подальшою амнезією щодо цих станів. Нічні страхи проявляються у тому, що глибоко спляча дитина раптово починає кричати, плакати, вираз її обличчя свідчить про сильний страх, очі розплющені. Діти часто кличуть маму, але не впізнають батьків, відштовхують їх, не відповідають на запитання. Окремі висловлення свідчать про наявність страхітливих сновидінь або галюцинацій: «чорний дядько йде…», «проженіть її…», «заберіть від мене…». Нерідко діти сідають у ліжку, встають, роблять автоматичні рухи, як при сомнамбулізмі. Такі стани тривають 15–20 хв, після чого змінюються сном. Зранку дитина, як правило, повністю забуває про епізод, який стався вночі. Нічні страхи мають схильність до повторення.

Психопатологія нічних страхів розроблена недостатньо. В нічний час можуть виникати страхи надцінного змісту (пов’язані з психотравмою, одержаною у денний час), маячні страхи, недиференційовані страхи. Особливе місце посідають пароксизмальні нападоподібні страхи, які виникають й припиняються раптово, прив’язані до певного нічного часу (через 1–2 год після засинання), схильні до повторення через певні відрізки часу. Клініка їх мало відрізняється від описаної вище. Нічні страхи виникають у 4–5 % дітей, удвічі частіше зустрічаючись у хворих на епілепсію, ніж у здорових дітей. Пароксизмальні страхи спостерігаються переважно при епілепсії, рідше при резидуально-органічних ураженнях головного мозку.

Страхітливі сновидіння можуть спостерігатися як у дитячому віці, так і у дорослих. Частіше вони виникають у другій половині ночі або під ранок. При цьому людина швидко прокидається і, як правило, може згадати сновидіння, що містило у собі страхітливі образи й переживання. Страхітливі сновидіння частіше бувають у осіб, схильних до тривожних і депресивних реакцій.

Вегетативні парасомнії

Нічний енурез, або нетримання сечі під час сну, — найчастіша з вегетативних парасомній. Спостерігається переважно у дитячому віці. Сон дітей при енурезі звичайно глибокий, нетримання сечі спостерігається переважно у першій половині ночі. Клінічно виділяють невротичний та неврозоподібний енурез.

Невротичний енурез являє собою одну з форм системних неврозів у дітей, неврозоподібний — виникає при наслідках раннього органічного ураження ЦНС. Наявність захворювання сечової системи сприяє виникненню енурезу.

Дихальні парасомнії

Можуть зустрічатись у будь-якому віці, частота їх зростає у людей похилого віку. У стані сну на фоні сповільнення дихання зменшується тонус дихальних м’язів, що призводить до звуження дихальних шляхів, крім того, зменшується тонус дихального центру. Всі ці фактори підвищують імовірність порушення дихання уві сні. Частота таких порушень підвищується при ожирінні, захворюваннях серцево-судинної та дихальної систем. У немовлят внаслідок незрілості ЦНС, а також інших фізіологічних особливостей (особливо у новонароджених) імовірність дихальних розладів підвищується і, на думку деяких авторів, саме вони можуть призвести до синдрому раптової смерті у дітей.

Під час сну, крім описаних розладів, можуть виникати також порушення серцевого ритму, стенокардія та інфаркт міокарда, деякі шлунково-кишкові порушення (гастроезофагальний рефлюкс), у деяких хворих уві сні спостерігаються напади мігрені.

Психічні захворювання є одним з етіологічних факторів порушень сну. Неврози супроводжуються найчастіше інсомнією, порушенням засинання, неглибоким нічним сном, частими нічними пробудженнями. Зранку хворим важко пробудитися, вони почувають себе невиспаними. Рідше спостерігається гіперсомнія. Для дітей більш притаманні системні неврози з парасомніями (нічний енурез, страхи, рідше сомнамбулізм, сноговоріння). При шизофренії розлади сну є частим симптомом, однак на них звертають меншу увагу, оскільки хворі висловлюють менше суб’єктивних скарг на розлади сну. Сон може мати нападоподібний характер, він не залежить від часу доби. Часто після короткого глибокого сну хворі можуть довго перебувати у дрімотному стані. Тривалість сну в хворих на шизофренію може зменшуватись, але у деяких випадках можуть зростати як тривалість, так і глибина сну.

При депресивному і маніакальному синдромах порушення сну є обов’язковим симптомом і зустрічається у більшості хворих. У депресивних хворих значно зменшується тривалість нічного сну за рахунок утруднення засинання, частих нічних пробуджень, а при ендогенній депресії — також і раннього прокидання. Оскільки депресивні переживання посилюються зранку, ранні пробудження особливо тяжко переносяться хворими. При маніакальному стані тривалість нічного сну патологічно зменшується (до 2– 3 год). Головною особливістю маніакальних хворих є те, що вони не відчувають бажання спати, не висловлюють жодних скарг. Навпаки, вони сповнені енергії у будь-який час доби.

При органічних захворюваннях мозку розлади сну різноманітні, особливо серйозні розлади сну виникають при ураженні структур, які беруть участь у регулюванні сну. Відомий летаргічний енцефаліт, при якому хворі страждають на виражену гіперсомнію, а також прояви тривалого безсоння, яке виникає при діенцефальному синдромі.

Для епілепсії характерні напади, які виникають уві сні, парасомнії у формі сомнамбулізму, сноговоріння або нічних страхів. При епілепсії ці розлади звичайно нападоподібні, одноманітні, повторюються через певні проміжки часу.

Отже, практично при всіх психічних захворюваннях спостерігаються ті чи інші розлади сну, а в деяких випадках (наприклад, маніакальні або депресивні стани) порушення сну є важливим діагностичним симптомом. При багатьох межових психічних розладах, а також при депресії порушення сну настільки дошкуляють хворому, що стають головною скаргою й потребують першочергової корекції.

Патологічні просонні стани (сп’яніння сном) належать до патології пробудження, коли хворий, не повністю прокинувшись від глибокого сну з яскравими, часто страхітливими сновидіннями, не може відрізнити їх від реальності. Від гальмування звільнюється перш за все рухова функція, і хворий може виконати ряд дій, іноді небезпечних для себе й оточуючих, про які надалі не пам’ятає.

Нижче подано в узагальненому вигляді порушення свідомості.

Порушення свідомості

1. Затьмарення свідомості:
   1. Обнубіляція
   2. Сомноленція
   3. Оглушення
   4. Сопор
   5. Кома
2. Сплутаність свідомості
   1. Делірій
      1. Муситуючий
      2. Професійний
   2. Аменція
   3. Онейроїд
   4. Оніризм
   5. Астенічна сплутаність
3. Пароксизмально-сутінкові порушення свідомості
   1. Сутінки
      1. Прості сутінки
         1. Фуги
         2. Транс
         3. Сомнамбулізм
         4. Абсанс
      2. Складні сутінки
         1. Галюцинаторні
         2. Маячні
         3. Істеричні
      3. Аури свідомості
         1. Сенсорна
         2. Моторна
         3. З психопатологічними феноменами
   2. Епілептичні феномени
      1. Абсанс
      2. Великі судомні напади
4. Умлівання (синкопальні стани)
   1. Рефлекторні
   2. Симптоматичні
5. Розлади сну за феноменологією
   1. Інсомнії
   2. Гіперсомнії
   3. Парасомнії
      1. Рухові парасомнії
      2. Психічні парасомнії
      3. Вегетативні парасомнії
      4. Дихальні парасомнії

САМОСВІДОМІСТЬ

Самосвідомість — це усвідомлення людиною свого «Я» як особистості, усвідомлення належності до свого «Я» тілесних функцій, психічних та духовних актів. Формування самосвідомості — це динамічний процес. Він починається з появою самовідчуттів у дитини на першому-другому році життя. Надалі, до 12-річного віку, завершується формування уявлень про тілесну організацію, схему тіла. Результатом цього є поява самооцінки, тобто здатності усвідомлювати свої вміння та окремі психологічні якості.

Вищим етапом самосвідомості є формування Его-ідентичності, тобто суб’єктивного відчуття безперервної тотожності (Е. Ериксон). Его-ідентичність виникає на основі суми прийнятих людиною ролей, як результат взаємодії ідентифікацій і можливостей з навколишнім світом, а також на основі знання про те, як реагують на ці взаємодії оточуючі люди. Зрозуміло, що Его-ідентичність має психосоціальну природу й формується в процесі взаємодії людини з її оточенням. Формування Его-ідентичності являє собою складний процес, який відбувається одночасно на свідомому і несвідомому рівнях. Йому властивий динамізм: він не досягає завершеності і не є чимось незмінним. Це безперервний процес поширення й поглиблення знань про своє «Я», який вдосконалює самосвідомість та самопізнання. Якщо «Я» раптом відчуває неадекватність існуючої ідентичності, то природно виникає стан збентеження з бажанням і мотивом виходу з нього, робиться дослідження фруструючої або конфліктної ситуації та ведеться пошук нових умов функціонування особистості. Егоідентичність вважається оптимальною, якщо людина відчуває внутрішню впевненість у напрямку свого життєвого шляху. Для Его-ідентичності важливий не конкретний зміст індивідуального досвіду в даний момент часу, а здатність до сприйняття конкретних ситуацій як окремих ланок єдиного безперервного процесу. В багатьох випадках психічної патології виникає порушення безперервності, що призводить до колізій, подібних до шекспірівської трагедії («Розірвано зв’язок часів…»).

Розвиток самосвідомості — це формування Его-ідентичності у вигляді ланцюга криз, внутрішніх конфліктів, які спричинюють особистісні зрушення та зміни самосвідомості.

Формування Его-ідентичності

Е. Ериксон виділяє такі етапи формування Его-ідентичності:

1. Розвиток базисної довіри. До півторарічного віку дитина має набути відчуття довіри до навколишнього світу, яка є основою для формування позитивного самовідчуття й опорою для набуття нового досвіду, мотивом для нових видів діяльності. В оточенні, яке схиляє до довіри, дитина почувається любою, прийнятою, захищеною. Почуття довіри надає конкретного змісту досвідові немовляти. Воно навчається виділяти людей і предмети, у нього з’являється перше невиразне почуття того, що воно є окремою істотою.
2. Розвиток автономії. До 3–4 років дитина усвідомлює своє індивідуальне «Я» як активно діючу основу. Природно, це «Я» зустрічається з несхваленням. Долаючи його, дитина переходить від повної залежності до відносної самостійності, що дає їй підставу почуватись автономною істотою, здатною до самостійних дій. Звідси й численні «Я сама». Наполегливе намагання дорослих обмежити автономію дитини призводить до конфліктів і кризи. Від того, як вони розв’язуються, залежить, чи піде подальший розвиток у напрямку автономії, чи в напрямку непевності, сором’язливості й сумнівів.
3. Розвиток ініціативи. До 7 років надзвичайно важливою рушійною силою є допитливість, енергійна й наполеглива пізнавальна діяльність. Вона обумовлена вільним володінням власним тілом, достатнім розвитком мови, непоганим осмисленням подій, розширенням кола оточення та прагненням визначення меж дозволеного. Цікавість неодноразово буває покараною, що може призвести до формування почуття провини, безініціативності.
4. Розвиток продуктивності. В шкільні роки дитина освоює систематичну організовану діяльність, здійснює її самостійно або у взаємодії. Включаючись у цю діяльність, дитина прагне визнання й схвалення, вона готова до освоєння ролей батьків. Освоюються різні схеми, набори інструментів, стереотипи стандартної активності, що приводить до бажання самовираження. Працьовитість формується у самостійній діяльності. Якщо людина зазнає фіаско у цьому внаслідок невміння або низької якості виконання, то виникає почуття неповноцінності, через яке дитина може вважати, що вона неспроможна виконати все, що їй належить, а відтак — нема сенсу навіть намагатися. Проблема компетентності стоїть дуже гостро через те, що занадто багато вимог є обов’язковими і занадто мало свободи дій, аби досягти компетентності в іншій сфері.
5. Розвиток Его-ідентичності. Основні питання, які розв’язує індивід у цій стадії: «Хто я?», «Чому вірити?», «Як ставитися до себе?», «Як оцінювати інших?». Джерелом для відчуття Егоідентичності є різні ідентифікації, укорінені в дитинстві. Спочатку взірцями для наслідування є батьки, брати чи сестри, однолітки, потім кількість ідентифікацій значно зростає. На їх основі формуються «Я-ідеал» й та сукупність ролей, яку приймає на себе індивід і яка не суперечить «Я-ідеалу». Якщо Его-ідентичності немає, то замість неї актуальною стає ролева невизначеність або «псевдо-ідентичність», заснована на бунті й запереченні. Головні небезпеки цього періоду полягають у розмиванні почуття «Я» з виникненням сумнівів щодо того, як жити далі, розгубленості й збентеження. Лінії розвитку цього стану можуть бути різними: розрив з рідними, нездатність складати плани на майбутнє, неможливість ефективно використовувати свій потенціал, нездатність до продуктивної праці, негативістична ідентичність із схильністю до девіантних форм поведінки.
6. Розвиток солідарності. До 25 років людиною мусить бути освоєне почуття солідарності, яке реалізується в інтенсивних дружніх стосунках зі значущими іншими або в інтимних стосунках з постійним партнером. Дружба, любов і секс стають запорукою солідарності людини зі світом, вона може розділяти їх з іншими людьми й отримувати їх від них. Без цих почуттів виникає дуже драматична ізоляція, яка може призвести до повного відчуження.
7. Розвиток творчості. До 50 років продовжується активне творче прагнення, яке має життєву значущість для людини. Завдяки цьому вона може реалізувати себе поза родиною, у професійній сфері, поліпшити суспільство або виховати дітей. Якщо такого особистісного росту, розвитку самосвідомості немає, то виникає застій з фіксацією людини на задоволенні своїх власних потреб, забаганок і примх.
8. Розвиток Его-інтеграції. Головне після 50 років — це розвиток й збереження почуття гідності та цінності прожитого життя. Без цього вельми серйозним є ризик виникнення відчаю, страху смерті, почуття марно прожитого життя.

Розлади самосвідомості

На кожному з етапів розвитку самосвідомості й Его-ідентичності можуть виникати їх порушення. Вони можуть перебігати у вигляді індивідуальних конфліктів (криз) або у вигляді психопатологічних порушень. Виділяють три групи розладів самосвідомості:

— стани розгубленості;

— стани деперсоналізації-дереалізації; — стани психічного автоматизму.

Всі ці психопатологічні синдроми мають щонайменше один із критеріїв порушення свідомості за Карлом Ясперсом. При розгубленості виникає почуття психічного відчуження, при деперсоналізації-дереалізації наявне суб’єктивне усвідомлення зміненості «Я» і оточуючого світу, при станах автоматизму ці зміни набувають характеру об’єктивного впливу ззовні, стороннього примусу. Синдроми порушення самосвідомості спираються на ряд психопатологічних порушень сприйняття (галюцинації, психосенсорні розлади), мислення (шперрунги, стрибки ідей, ментизм), але, будучи усвідомленими як розлади всередині психічного «Я», набувають своїх специфічних рис як психопатології Его-ідентичності.

Синдром розгубленості проявляється болісним нерозумінням хворим ситуації і/або свого стану, які здаються йому незвичайними, такими, що набули якогось нового, неясного змісту; він часто супроводжується тугою, тривогою й страхом. Карл Ясперс вважав розгубленість «зрозумілою реакцією нормальної особистості на прорив гострого психозу при збереженні усвідомлення зловісного почуття зміненості». Перш за все привертає увагу специфічний для синдрому розгубленості афект нерозуміння. Він проявляється в спонтанних або рефлективних висловлюваннях хворих: «Зі мною щось відбувається», «Нічого не розумію…», «Не можу розібратися в навколишньому», «Здається, я божеволію». Мова невпевнена, багата на запитальні інтонації, іноді плутана, часом незв’язана, з латентними паузами й довгим парадоксальним мовчанням. Нерідко повторюються слова й фрази співрозмовника. Одні хворі у стані розгубленості малорухливі і, залишені самі, сидять мовчки, в інших випадках може виникати імпульсивне збудження. Міміка хворих також мінлива: можна побачити застиглу маску здивування, враженості, зосередженості, збентеження або ж ці вирази обличчя можуть змінювати один одного. Важливою ознакою розгубленості є надмірне відволікання уваги (гіперметаморфоз), незначні зміни оточуючих обставин (звуки за вікном, капання води з крана) негайно рефлектуються хворим: мімікою, рухами або словами реєструючого змісту («Подув вітер», «Пішла вода», «Зараз десята година»). Розгубленість коливається в межах коротких відрізків часу. Як правило, вона посилюється під час розмови; при наближенні запитань до періоду захворювання відповіді хворого стають дедалі невпевненішими, врешті-решт він втрачає здатність розповісти щось про свій теперішній стан. З розвитком захворювання розгубленість може сполучатися з різними продуктивними розладами: образним маяченням, вербальними галюцинаціями, психічними автоматизмами, помилковими пізнаваннями, а також із затьмаренням або сплутаністю свідомості. Поглиблення синдрому розгубленості може призводити до стану завантаженості, при якому виникає багато психопатологічних розладів із повним відчуженням від навколишнього. Завантаженість може виникати при пухлинах головного мозку або при нападах періодичної шизофренії. Синдром розгубленості за короткий строк дезорганізує психічний стан хворого й потребує негайної психіатричної допомоги.

Стани деперсоналізації-дереалізації означають різні варіанти порушення самосвідомості, при яких довільні акти, дії, емоції, думки, тілесні функції переживаються як суб’єктивно чужі, позбавлені якості своєї особистої незалежності. Передусім може виникати відчуження усвідомлення навколишнього — алопсихічна деперсоналізація-дереалізація. Навколишнє сприймається зміненим, дивним, примарним, застиглим, позбавленим життя. Змінюється не тільки якість зорових, слухових та інших сенсорних модальностей, а й почуття часу: він сповільнюється, зникає, зупиняється або, навпаки, плине надзвичайно швидко. Дереалізація проявляється симптомами «вже баченого», «вже чутого», «вже відчутого», «вже пережитого» або, навпаки, «ніколи не баченого», «ніколи не пережитого» тощо. Часто дереалізація виникає гостро як логічне продовження порушення самосвідомості на фоні синдрому розгубленості. Ці розлади короткочасні, супроводжуються неприємним емоційним фоном. Вони можуть спостерігатися при деяких психічних захворюваннях: шизофренії, ендогенній депресії, епілепсії, органічних захворюваннях головного мозку та неврозах. Відчуження може стосуватись елементарних форм діяльності: відчуження власних рухів, чуттів, тілесних функцій — соматопсихічна деперсоналізація. Тілесна частина «Я» немовби поступово виходить з-під контролю самосвідомості, виникає втрата фізичного «Я». У хворих зникає відчуття болю, вони більше не відчувають свого серцебиття, дихання, сечовипускання, ваги тіла. Це, як правило, супроводжується депресивним настроєм, часто з тривогою й ажитацією. Можуть відчужуватись емоційні реакції, особливо вищі емоції. Вони, як відомо, складаються з 2 компонентів: соматичного (емоційного вираження) та психічного (емоційного переживання). При посиленні деперсоналізації притуплення емоцій доходить до втрати емоційного «Я» з відчуттям болісної «скорботної нечутливості».

Стани психічного автоматизму належать до патології самосвідомості, оскільки в них відчуження різних властивостей і якостей сягає своєї найбільшої виразності. Вони стають немов повністю відщепленими, відірваними від «Я», існують окремо від нього. До переживання відчуженості цих властивостей вперше приєднується компонент впливу сторонньої сили, якого немає при явищах розгубленості та деперсоналізації-дереалізації.

Виділяють асоціативний, сенсорний та руховий психічні автоматизми.

Асоціативний (ідеаторний) автоматизм супроводжується відчуттям відчуження власних процесів мислення. Спочатку у хворого з’являються зміни мислення за темпом, структурою, явища ментизму. При цьому означені симптоми сприймаються хворим як його власні, наявна лише втрата контролю над ними. Такий стан називається «малим психічним автоматизмом», за Ж. Клерамбо (1927). Надалі виникає відчуття, що думки, бажання, уявлення спочатку виникають ззовні і лише після цього стають належними до хворого (випереджаючі переживання). Може виникнути відчуття, що думки стають відомими всім оточуючим (симптом відкритості думок). Іноді хворому здається, що інші повторюють його думки (симптом відлуння думок). При подальшому ускладненні асоціативних автоматизмів з’являються «передача думок», «телепатія», «розмови розумом», різні за темою, частіше неприємні. Цей розлад, позбавлений акустичного компонента, називають психічними галюцинаціями, вони посилюють мимовільність й відчуженість психічних процесів. При приєднанні до психічних галюцинацій акустичного компонента йдеться про «внутрішні голоси», тобто вербальні псевдогалюцинації.

Поряд з вербальними, у хворих можуть виникати інші форми псевдогалюцинацій, частіше зорові. У них з’являється маячна впевненість в участі стороннього впливу у виникненні псевдогалюцинацій (маячення впливу). Іноді виникають так звані псевдогалюцинаторні спогади, коли спогад про псевдогалюцинацію сприймається хворим як спогад про реальний факт.

Сенсорний автоматизм проявляється виникненням неприємних, дошкульних, іноді болісних відчуттів у внутрішніх органах, які супроводжуються впевненістю в їх «зробленості», виникненні під впливом дії ззовні з певною метою (маячення фізичного впливу). Хворі повідомляють про почуття стискання, перекручування, болю, холоду та ін. До сенсорного автоматизму належать й відчуття впливу на фізіологічні функції організму хворого: йому псують апетит, нюх, смак, затримують або викликають сечовиділення, спричинюють статеве збудження.

Руховий автоматизм — впевненість хворих у тому, що їхні дії та вчинки відбуваються під впливом якоїсь зовнішньої сили. Спочатку з’являються окремі непотрібні мимовільні жести або мімічні рухи, миттєві стани нерухомості, далі — більш складні дії та вчинки. При цьому хворі впевнені у тому, що їхні вчинки зумовлені дією ззовні: хтось «рухає руками» хворого, «говорить його язиком».

Особливо яскраво відчуження свого «Я», тобто порушення самосвідомості при психічному автоматизмі, проявляється при маяченні насильного перетворення суб’єкта в іншу особу, навіть в особу іншої статі, тварину, неживий предмет. Одночасно зі зміною зовнішнього вигляду може відбуватися й зміна внутрішнього змісту, таким чином виникає один із різновидів маячення — метаморфози.

СИМПТОМИ ТА СИНДРОМИ ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Психічні захворювання, як і інші хвороби організму, мають свої специфічні ознаки — симптоми. Та чи інша ознака ніколи не проявляється ізольовано, при розвитку хвороби її ознаки спостерігаються в комплексі. Сукупність окремих ознак захворювання, об’єднаних загальним патогенезом і характером проявів, являє собою синдром.

Синдром визначає якісні особливості та ступінь глибини психічного захворювання. Із синдромів та їх послідовної зміни складається клінічна картина хвороби та її розвиток. Хвороба в цілому являє собою процес, який проявляється особливостями виникаючих синдромів та їх зміни, іншими словами, характерною для кожної хвороби «ланцюговою реакцією». Особливості патологічного процесу визначають зв’язки станів, які входять до нього, а характер цих зв’язків містить у собі певні причинно-наслідкові відносини. У зміні синдромів, тобто у зв’язку станів, які служать для організму проміжною ланкою дій хвороботворних причин, виявляються нозологічні особливості патологічного процесу, єдність етіології та патогенезу, причин і наслідків їхніх дій.

У психіатрії велике значення приділяється синдромальному аналізу, оскільки при психічних захворюваннях спостерігається значний поліморфізм симптоматики. Саме визначення синдрому сприяє систематизації різноманітних проявів хвороби, вирішенню питань диференційної діагностики, визначенню ефективної тактики терапії та реабілітації психічно хворого.

Синдроми можуть бути малими (простими) і великими (складними). Наприклад, астенічний синдром нерідко проявляється значною кількістю неврастенічних проявів — подразливістю, підвищеною втомлюваністю, плаксивістю. На фоні астенічного стану може розвинутися маячення, галюцинації, порушення свідомості, що свідчить про появу ознак великих (складних) синдромів, тобто про генералізацію процесу.

Клінічна картина синдромів складається з позитивних і негативних розладів. До перших належать галюцинаторно-маячні, кататонічні, афективні, сплутаність свідомості (онейроїд, делірій), до других — емоційно-вольове зниження, аномалія особистості, деменція. Позитивні та негативні синдроми можуть проявлятися в тісному взаємозв’язку.

Синдроми залежно від переважного ушкодження тієї чи іншої сфери психічної діяльності поділяються на невротичні, неврозоподібні, афективні, з патологією сприйняття і мислення, інтелектуально-мнестичні, порушення свідомості та ін.

Астенічний синдром

Основною ознакою його є подразливість, яка проявляється в підвищеній збудливості, хвилюванні й спостерігається у поєднанні зі слабкістю, виснажливістю. Пацієнти скаржаться на фізичну і розумову втому, яка швидко виникає, нездатність до тривалого напруження. Досить характерні розлади сну (порушення засинання), поверховий сон, часте прокидання та ін., відчуття сонливості протягом дня та вегетативні порушення, серед яких найчастішими є лабільність судинного тонусу, перехідні коливання артеріального тиску, пульсу, загальний чи місцевий гіпергідроз.

Виділяють гіперстенічний і гіпостенічний варіанти астенічного синдрому. Для гіперстенічного варіанта характерне зниження порогу збудливості, що проявляється подразливістю, відчуттям внутрішньої напруги, явищами астенічного ментизму, метушливістю. При гіпостенічному варіанті на перший план виходять явища загальної слабкості, виснажливості, що супроводжується суттєвим зниженням працездатності.

Сенестопатичний синдром

В основі даного синдрому лежить погане самопочуття, яке проявляється яскравими патологічними відчуттями в різних частинах тіла. Такі відчуття, хоча й визначаються пацієнтами як «болі», на відміну від больових, є динамічними, менш виразними, незвичайними та дивними для хворого, супроводжуються стурбованістю, тривогою і страхом. На відміну від розладів чутливості при патології окремих органів, вони не залежать від ураження цих органів і являють собою розлади загального чуття. В них нероздільно переплетені риси відчуттів та афектів. Такі явища описуються хворими опосередковано, шляхом порівнянь, метафор просторово-дотикового досвіду. Проте вони не набувають суттєвих рис сприйняття, наприклад «предметності», зберігають якість умовності, «так ніби» (на відміну від вісцеральних галюцинацій при параноїдно-іпохондричному синдромі). Нерідко пацієнти скаржаться на значні душевні та тілесні переживання, але із незвичайною тілесною проекцією: «тривогу в ногах», «хвилювання в животі» тощо. Іноді ці патологічні відчуття за своїм характером близькі до алгій і важко розрізняються між собою. Такий вид сенестопатій деякі дослідники називають сенесталгіями.

Спонтанних скарг на зміну настрою хворі не висувають. При опитуванні первинні розлади настрою заперечуються, а тривога, хвилювання, пригніченість переживаються і оцінюються хворими як зрозуміла природна реакція на погане самопочуття. Уявлення про наявність будь-якого певного серйозного захворювання короткочасні, хворі не наполягають на них, а більше покладаються на думку лікаря. Поведінка визначається переважно прагненням позбавитися тілесної недуги, а не визначити діагноз. Сенестопатії досить часто супроводжуються вегетативними розладами.

Сенестопатичний симптомокомплекс у чистому вигляді зустрічається досить рідко. Частіше він поєднується з надцінними іпохондричними ідеями або депресивним станом, виступає у структурі інших синдромів (сенесто-іпохондричного, іпохондричної субдепресії), складаючи їх психопатологічне ядро.

Сенесто-іпохондричний синдром

Цей стан визначається комплексом сенестопатії з вираженою надцінною іпохондричною налаштованістю. В його основі лежить хворобливе самопочуття з сенестопатіями, які супроводжуються стурбованістю, тривогою і страхом. Як і при сенестопатичному синдромі, тілесні відчуття можуть бути подібними до відчуттів і болів при соматичних захворюваннях (гомономні відчуття) або, навпаки, суттєво відрізнятися від них своєю незвичністю, химерністю (гетерономні відчуття). На відміну від параноїдно-іпохондричного синдрому ці тілесні відчуття не набувають характеру галюцинацій загального чуття, до того ж відсутня стійка ідея щодо певного захворювання, яка б потребувала корекції.

На відміну від сенестопатичного синдрому, побоювання серйозного захворювання не такі швидкоплинні, а, навпаки, досить актуальні, афективно насичені й охоплюють свідомість хворого. У відповідності з цим мотивом поведінка пацієнта визначається не стільки прагненням позбавитися неприємних відчуттів, «болю», скільки наполегливим пошуком діагнозу з метою його уточнення та запобігання небезпечним ускладненням хвороби.

Первинні розлади настрою, як і при сенестопатичному синдромі, в даному випадку пацієнтами також заперечуються. Погане самопочуття змішаного субдепресивно-тривожного вигляду, як і при іпохондричній депресії, переживається і мотивується загальним хворобливим самопочуттям. При цьому синдромі, на відміну від іпохондричної депресії, існує тривога, стурбованість, але переважає пригніченість, що знаходить відображення в патологічній настанові на пошук хвороби з уточненням діагнозу. Звідси випливає активне прагнення хворого до різноманітних медичних обстежень.

Обсесивно-фобічний синдром

Цей синдром визначається співіснуванням двох взаємопов’язаних феноменів — обсесій (нав’язливостей) та фобій (страхів), які часто виникають у вигляді пароксизмального афекту страху, а пізніше перебігають у вигляді помірних переживань. У відповідності з цим фобічна тривога може змінюватися за своєю інтенсивністю від помірного хвилювання до панічного страху, жаху. Зміст таких побоювань та страхів різноманітний, проте, як правило, він зводиться до уявної небезпеки існуванню.

З таких основних страхів розвиваються різноманітні вторинні нав’язливі побоювання, пов’язані із зовнішніми об’єктами та ситуаціями, які насправді не є небезпечними. Такими є нав’язливі страхи темноти, самотності, вузьких, закритих і відкритих просторів, гострих предметів, мандрівок у поїзді, автобусах, літаках, побоювання почервоніти, потрапити в незручне становище, страх забруднення, висоти та ін. Обсесії та фобії у пацієнта, як правило, об’єднані єдиним змістом. Хворі найчастіше усвідомлюють, що ступінь небезпеки чи загрози ними перебільшується, особливо при фобічній тривозі. Проте таке часткове критичне ставлення і переконання, що інші не розглядають цю ситуацію як дійсно небезпечну, не приводить до зникнення фобій. Внаслідок цього подібних ситуацій і об’єктів хворі, як правило, уникають, іноді від побоювання виникнення відчуття страху (так звані фобофобії). Під час клінічних спостережень фобічна тривога й активність при її подоланні коливаються в широкому діапазоні. Іноді обмежуючий вплив фобії робить пацієнта цілком прив’язаним до домівки, яку він залишає лише в супроводі рідних або знайомих. Відсутність можливості термінової допомоги чи негайного виходу з приміщення або транспортного засобу є одним із ключових пускових механізмів багатьох фобій.

Синдром включає в себе вітальну астенічну або сенестопатичну основу, яка приглушується більш яскравою симптоматикою і тому стає очевидною лише при зворотному розвитку фобічних нападів. У таких випадках з’являються чи різко посилюються неприємні відчуття в тілі, частіше в ділянці серця. Виникає страх за здоров’я, хворій людині здається, що вона помирає, що все вже скінчилось (танатофобія). При диспсихофобії різко порушується концентрація уваги, виникає дезорганізація мислення аж до плутанини та хаосу думок або затримки їх. З посиленням останніх явищ за короткий термін у хворих виникає не тільки страх, а й відчуття, що вони несповна розуму. Як правило, через кілька днів чи навіть годин такий стан зникає, щоб через деякий час знову повернутися.

Ці побоювання (на відміну від надцінних іпохондричних ідей, котрі переживаються як власні) за характером гостроти проявів супроводжуються усвідомленням відчуженості, а ясні періоди — повним розумінням їхньої необгрунтованості.

Синдром деперсоналізації-дереалізації

Провідним у даному синдромі є безпосереднє відчуття власної психічної зміненості, яка відбиває якісні розлади самосвідомості, або «Я-порушення», переживання цілісності, активності та ідентичності «Я» й протиставляння себе зовнішньому світові. Власні психічні процеси втрачають природний, безпосередній характер і неначе стають чужими. Як правило, такі розлади виражені здебільшого в одній із сфер, у відповідності до цього йдеться про аутопсихічні чи алопсихічні порушення. При цьому відокремлення, відчуження своїх думок, дій та вчинків ще немає.

Власні психічні процеси, відчуття власного тіла чи зовнішні об’єкти й оточення здаються якісно зміненими, віддаленими або такими, що діють автоматично, нібито нереально. Хворі переживають свої відчуття, думки, потяги зміненими і, разом з тим, сприймають себе нібито збоку. Досить часто хворі скаржаться на відчуття власної роздвоєності. Типовою є наявність інтроспективного зміщення та надмірної рефлексії. Переживаються такі стани досить тяжко. Доволі часто деперсоналізація перегукується з явищами дереалізації. Розлади свідомості, які випливають з явищ деперсоналізації, зміни власного «Я» і зовнішнього світу, супроводжуються відчуттям відірваності від навколишнього середовища. В таких випадках хворі скаржаться, що світ вони стали сприймати інакше, все здається бідним, нежиттєвим, штучним, нереальним, нібито уві сні. Збереження в таких феноменах достатньо критичного до них ставлення відмежовує цей синдром від маячних синдромів подібного змісту. При цьому є відчуття усвідомлення хворобливості того, що відбувається, зміни своєї соматопсихічної цілісності. Побоювання глибокого психічного розладу найчастіше змушує хворого зберігати все в таємниці, не розкриватись. Хворобливі відчуття розпливчасті, непевні, здебільшого концентруються в голові, приглушуються загальним відчуттям власної зміненості. Розповіді про самопочуття, як правило, з багатьма подробицями, багатослівні, супроводжуються аналізом тих розладів, що турбують хворого. Якщо описані переживання набувають нав’язливого стану і супроводжуються фобічними пароксизмами, такий стан слід кваліфікувати як обсесивно-фобічний.

Даний синдром у чистому вигляді спостерігається рідко. Переважно цей симптомокомплекс входить до структури інших синдромів, наприклад, депресивних, обсесивних та інших синдромів із затьмаренням свідомості (наприклад, при епілептичній аурі).

Синдром патологічних страхів у дітей

Цим визначенням охоплюється психопатологічно неоднорідна група. Це стани безпідставного страху, що виникають переважно вночі, особливо перед тим, як людина має прокинутися. Страх супроводжується збудженням, криком, плачем, мімікою жаху, вегетативними реакціями. Зміст нічних страхів мало диференційований. Короткочасні страхи можуть змінюватися на більш тривалі зі збереженням страху протягом дня. З появою індивідуальної розсудливої переробки реальних подій притаманні немовлятам інстинктивні страхи різких звуків, втрати опори тощо замінюються страхами темної пори доби, самотності, покинутості. Патологічні страхи у дітей характеризуються значною неадекватністю і можуть проявлятися лякливістю та побоюваннями знайомих предметів, оточуючих людей (побоювання якого-небудь одного предмета, наприклад, комах, хутра тощо).

Від подібних станів слід відрізняти, з одного боку, страхи, які мають тривалий характер і найчастіше проявляються страхом смерті та іпохондричними побоюваннями, а, з іншого боку, — страхи, що гостро виникають та супроводжуються зоровими і елементарними слуховими галюцинаціями, збудженням та порушенням сну, які мають багато спільного з резидуальними маячними станами дорослих.

Синдром тиків і рухових нав’язливостей у дітей Тики характеризуються нерегулярним відновленням мимовільних і безцільних рухів в окремому м’язі чи функціональній групі м’язів (посилене кліпання, шморгання носом, сопіння, посмикування плечима, головою і т. ін.). Частина мимовільних рухів набуває вигляду більш складних мімічних чи рухових актів, які супроводжуються переживанням їх відчуженості. У таких випадках вони кваліфікуються як нав’язливості, котрі хворі на деякий час можуть загальмувати зусиллям волі. Проте досить швидко хворі відчувають потребу знову їх здійснювати (пригладжувати волосся, обсмикувати одяг та ін.). Елементарні рухові автоматизми, тики і власне рухові нав’язливості супроводжуються суттєвими розладами м’язового відчуття, які внаслідок своєї непевності, невизначеності з великими труднощами описуються пацієнтами за допомогою образів і порівнянь як щось таке, що заважає і дошкуляє.

Психопатологічну картину даного синдрому доповнюють затушовані дистимічні явища, а інколи — рудиментарні ідеї стосунків сенситивного типу, зміст яких пов’язаний з усвідомленням своєї неповноцінності порівняно з однолітками. Інколи на грунті первинних сумнівів, побоювань, фобій розвиваються вторинні нав’язливі рухи, які мають характер символічного захисту (рухові, поведінкові ритуали), що свідчить про прогресування захворювання.

Афективні синдроми

Депресивний синдром

Це варіант депресивних станів з глибоким пригніченням основних компонентів тріади: афективного, ідеаторного та рухового. Хворі пригнічені, скорботні, малорухомі, на обличчі застиглий вираз смутку. На вигляд такі хворі похнюплені, голова, плечі опущені, часто вони майже згорблені. Мова їх уповільнена, скаржаться на пригнічений настрій, зникнення здатності швидко думати, відзначаються уповільненість та бідність думок або їх відсутність, зниження пам’яті. Пригніченість, особливо значна в ранішній час, супроводжується тяжким болісним відчуттям у грудях, значно рідше в епігастральній ділянці, в голові чи іншій частині тіла. Таким чином, депресія набуває ознак вітальності. Власне тіло здається важким або, навпаки, — таким, що не відчувається, ніби взагалі воно відсутнє. При цьому, як правило, спостерігаються затримка випорожнення, порушення сну, втрата апетиту, зниження потенції, лібідо.

Оточуючий світ нерідко сприймається таким, ніби він зблід, звуки, запахи, кольори стали приглушеними, смак притупився або й зовсім зник. Хворі самопринижуючим чином оцінюють свою особистість і здібності, применшуючи все позитивне і заперечуючи все добре. Ведуть мову про відчуття провини, висловлюють необґрунтовані ідеї провини (первинні ідеї провини). Інколи вони карають себе за дійсні, але малозначні негарні вчинки. Постійно звинувачують себе в бездіяльності. Особливо часто звинувачують себе в тому, що утруднюють життя своїм близьким і навіть усім оточуючим. Вважають все це своєю тяжкою провиною (вторинні ідеї провини). Майбутнє бачиться в чорних кольорах, хворі вважають, що все буде погано, не буде вже радості, життя не матиме сенсу. Хворі не бачать перспективи життя. Тенденції до самогубства проявляються по-різному: від загальних висловлювань про недоцільність життя до серйозних спроб.

Синдром тривожної депресії

Даний тип депресії характеризується переважанням тривоги й ажитації. Моторна загальмованість відсутня. Пригнічення настрою відступає на другий план, інколи хворі взагалі не скаржаться на пригнічений настрій. На першому ж плані — тривога, часто безпідставна, напружене очікування катастрофи. Хворі не в змозі всидіти на місці, в легких випадках вони просто ходять з кутка в куток, у більш тяжких — метушаться по палаті, рвуть на собі волосся та одяг, інколи прагнуть розбити головою стіну, хапаються за оточуючих, молять про допомогу або про те, щоб їх вбили. На висоті розладів може виникнути стан меланхолічного раптусу. В тяжких випадках рухи і висловлювання хворих стають стереотипними: хворі хитаються на ліжку, заламують руки, повторюють одні й ті самі вигуки (явище тривожної вербігерації). Досить частими є спроби самогубства, котрі іноді відбуваються майже на очах медичного персоналу. Хворі не приховують своїх суїцидальних намірів. На відміну від депресивно-параноїдного синдрому, для даного стану не характерний розвиток чуттєвого маячення депресивного змісту і маячення інтерметаморфози. Якщо останній виражений достатньо, то синдром слід кваліфікувати як депресивно-параноїдний.

Маніакальний синдром

Найголовнішими ознаками маніакального синдрому є значне піднесення настрою, психомоторне збудження та прискорення перебігу асоціативних процесів. Хворі надзвичайно активні, легко збудливі, дуже багато всього планують, у них спостерігається підвищена діяльність, але вона поєднана з високим рівнем відволікання на інші зовнішні подразники. Дуже часто хворі переоцінюють свої можливості, здібності, дані своєї особистості. З погіршенням стану хворих їх діяльність втрачає свою цілеспрямованість, стає невпорядкованою, зростає рухове збудження, посилюється розсіяність уваги. При посиленні маніакального стану зростає збудження. При цьому у відповідь на будь-яке зауваження та заборону хворі стають вкрай дратівливими, часто гніваються (гнівлива манія). При поглибленні злостиво-дратівливого афекту та значному посиленні психомоторного збудження йдеться про нестямну манію. При особливому прискоренні асоціативно-ідеаторних процесів та високій нестійкості уваги йдеться про манію із скаканням ідей. При надзвичайно високій мінливості уваги хворі стають нездатними довго утримувати враження від навколишнього, їхні судження стають хаотичними, мова стає відповідно розірваною (сплутана манія).

У деяких випадках маніакальних станів рухова активність переважає над інтелектуальною (непродуктивна манія). Коли афект підвищеного настрою набуває форми виключного захоплення, екзальтації чи екстазу, то, відповідно, збудження набуває форми екзальтованої манії. Сюди ж належать і маніакальні стани з сенільноподібними рисами, які часто спостерігають у хворих віком 70 років і більше. В такому стані, завдяки ейфорично-придуркуватій поведінці, хворі нагадують дементних, але «деменція» зникає після зникнення хворобливого афективного стану. Манія у людей похилого віку може перебігати зі сплутаністю, затьмаренням свідомості, мовними порушеннями (відсутність зв’язку в мові). Такі розлади спостерігаються на висоті нападу та супроводжуються наступною амнезією.

Афективно-маячні синдроми

Депресивно-параноїдний синдром

Належить до складних синдромів, де поряд з афективними розладами, які переплітаються з тривогою й ажитацією, наявне також маячення, структура та фабула якого має депресивний характер з ідеями звинувачення та осудження. Хворі постійно перебувають у стані тривоги. «Чують», як всі навколо їх осуджують, проклинають, готують для них страшну страту. Безпосередня орієнтація в навколишньому змінена маячним змістом (наприклад, хворий, який знаходиться в психіатричній лікарні, переконаний, що він перебуває у в’язниці, замаскованій під лікарню, чи в судовому закладі з наглядачами, які видають себе за медичний персонал). Смислове сприйняття оточуючого розладнане, хоча клінічних ознак затьмарення свідомості в цілому немає. Суттєвим проявом даного синдрому є маячення інтерметаморфози (інсценування), яке переплітається з вербальними ілюзіями, помилковим впізнанням.

Синдром депресивної парафренії

При даному стані маячення вини та покарання, загибелі та заперечення набуває характеру глобальності, фантастичності, досягаючи ступеня мегаломанічного нігілістичного маячення. Характерними є тотальні розлади самосвідомості, переживання перетворення в осіб, які уособлюють світове зло, в тварин, у неживу матерію, наприклад, у камінь. Хворі переконані, що їхня провина та гріховність безмежно великі, через них гине весь світ, іноді переживання набувають абсурдного характеру. Хворі стверджують, що світ загинув, його вже немає, немає і їх самих (власне нігілістичний варіант синдрому Котара), або що їх тіло стало порожнім, внутрішні органи зігнили або стали закам’янілими (іпохондричний варіант синдрому Котара). При деяких варіантах синдрому хворі стверджують, що вони духовно не гинуть, а, навпаки, — залишаються у вічному безсмерті та приречені на нескінченні муки.

Маніакально-параноїдний синдром

В даному стані хворі при чіткому підвищенні настрою ніби поновому розуміють все те, що діється навколо них. Все навкруги осяяне чимось святковим, урочистим. Хворі переконані, що вони здійснюють якісь значні вчинки, докорінно змінюють зовнішній світ у кращий бік. Вони відчувають себе надзвичайно талановитими, здібними, щасливими. Відповідно до цього їх мова стає патетичною, багатозначною, вони декламують, співають. У хворих значно виражене психомоторне збудження, в діяльності зникає певна цілеспрямованість. Можливі псевдогалюцинаторні вербальні напливи з уявленням гіпнотичного впливу на оточуючих. При цьому виникають різноманітні помилкові впізнавання — все весь час змінюється, розігрується, як при інсценуванні. Іноді хворі при цьому переживають епізоди прозріння, прояснення.

Синдром маніакальної парафренії

Даний стан характеризується переважанням у клінічній картині фантастично-параноїдних розладів, які перебігають на фоні піднесеного настрою з явищами ідеаторного психічного автоматизму з нестійкими вербальними псевдогалюцинаціями, які, як правило, важко виявити. Маячення може бути різним за своїм змістом — фантастичні ідеї величі, винахідництва, реформаторства, знатного роду та ін. Маячення завжди відрізняється гострим чуттєвим характером, не має тенденції до систематизації та завжди переплітається з вираженими афективними розладами. Фантастичність маячення та мінливість його фабули у міру розвитку синдрому наростають, маячення починає супроводжуватися помилковим впізнаванням, ілюзіями, набуває антагоністичного змісту (боротьба навколо двох партій, боротьба між божественним і демонічним впливом та ін.). Хворі вважають себе міфічними й історичними героями, розвідниками, багатими, святими. Характерними для цього стану є переживання щастя, екстазу, яскраві, образні, афективно забарвлені ознаки психічного автоматизму. Інколи спостерігається переважання конфабуляторних явищ.

Маячні синдроми

Паранояльний синдром

Для даного стану характерним є відрив від реальності, чітка тематичність маячення, систематизація та його детальне обгрунтування і значно менший ступінь виразності афективних розладів. Поряд з основною фабулою (ревнощі, винахідництво) спостерігаються ідеї переслідування, котрі можуть переважати в структурі синдрому. У деяких хворих маячна система формується поступово, в інших може виникнути за типом раптово виникаючих думок чи прояснення, котрі далі систематизуються, корегуються та переробляються. В плані маячної системи хворими інтерпретуються вчинки, слова оточуючих людей, дрібні незначні події (маячне тлумачення). Цим же визначається поведінка хворого та його взаємостосунки з іншими людьми. Поряд з цим виявляється в’язкість, деталізація думки. Такий стан здебільшого супроводжується монотонним напруженням афекту на хворобливому пункті. В процесі патологічної творчості маячення поступово поширюється. Домагаючись справедливого вирішення питання, хворі поступово включають до переліку своїх ворогів все нових і нових людей. Вони пишуть численні скарги та заяви, акуратно реєструють свою кореспонденцію, ведуть багатотомні щоденники.

У міру розвитку хвороби зміни та розширення тематики маячення проявляються у дедалі більш безглуздих і неправдоподібних ідеях, хоча маячення завжди зберігає свій обмежений систематизований тлумачний характер. Хворі, які раніше вживали тільки заходів обережності, стають тепер на шлях активної боротьби з переслідувачами. Така активність має тлумачний, ідейний, а не тривожно-панічний характер. З розвитком синдрому наростає і аутизація хворих, котрі часто живуть окремо від сім’ї, втрачають працездатність, стають все більш конфліктними, перестають цікавитись усім, що не входить до кола їх маячних уявлень. Зростає резонерство, дивакуватість, та врешті-решт маячна система розпливається, змінюється її зміст, втрачається актуальність.

Паранояльний синдром, який виникає в пізньому віці, характеризується меншою «досконалістю» та систематизованістю маячних ідей, а також більшою конкретністю фабули (маячення малого розмаху). Персекуторне маячення проявляється в ідеях отруєння, супроводжується ілюзіями смаку та запахів, спостерігається також маячна інтерпретація різноманітних соматичних розладів.

Параноїдний синдром

Цей синдром виражається уривчастими, несистематизованими ідеями, різними за тематикою (маячення стосунку, переслідування, впливу тощо). Хворобливі висловлювання спостерігаються разом із галюцинаторними переживаннями. До складу синдрому часто включаються ознаки розумового автоматизму, які супроводжуються псевдогалюцинаціями, насильницьким мисленням (ментизм). При цьому, як правило, переважають слухові галюцинації. Хворі «чують» чоловічі, жіночі, дитячі голоси, голоси знайомих та незнайомих людей, шуми, свисти, крики, плачі, які передаються з допомогою різноманітної апаратури. При цьому можуть також зустрічатися прояви деперсоналізації.

Наявність параноїдного синдрому свідчить про велику прогредієнтність процесу порівняно із захворюваннями, що супроводжуються паранояльними порушеннями.

Параноїдний синдром входить до клінічної картини шизофренії, епілептичних психозів, психічних розладів у результаті вживання алкоголю, наркотичних речовин, психічних порушень внаслідок тяжкого стресу та ін.

Парафренний синдром

Цей синдром проявляється маячними ідеями величі, які часто мають фантастичний характер, а також тематично пов’язаним з ним маяченням переслідування, впливу, з відповідними змінами з боку емоційної сфери. Може спостерігатися симптом двійника, помилкового впізнавання (симптом Капгра). Продукуючи маячні ідеї, хворі розповідають про свою велич, вживаючи при цьому фантастичні порівняння: вони вважають себе володарями Всесвіту, головнокомандуючими всіх армій світу, впевнені, що володіють величезною силою, спритністю (заявляють, зокрема, що можуть підняти однією рукою пароплав, перескочити через Чорне море). В маячні висловлювання хворі включають безліч осіб та фантастичних явищ. Минуле життя переглядають, виходячи зі своїх хворобливих уявлень. Настрій у них дуже часто підвищений.

Спостерігається парафренний синдром при шизофренії, прогресивному паралічі, психічних розладах у результаті вживання алкоголю та психозах внаслідок органічного ушкодження мозку.

Галюцинаторний синдром

Умовно його можна зарахувати до групи маячних. На відміну від попередніх синдромів, при галюцинозі на перший план виступають не маячні ідеї, а інтенсивні слухові, зорові, нюхові, тактильні галюцинації. Свідомість хворих залишається формально ясною. Вони орієнтуються в оточуючому середовищі, в часі. Залежно від змісту галюцинації хворі можуть висловлювати відповідні вторинні маячні ідеї переслідування, отруєння, ревнощів та ін. Найчастіше зустрічається вербальний галюциноз, коли хвора людина чує голоси, які коментують її вчинки, наказують та ін. Галюцинації посилюються в нічний час, увечері. Іноді хворі критично ставляться до них, проте частіше під впливом обманів сприйняття здійснюють безглузді вчинки й агресивні дії.

Галюциноз може перебігати як гостро, так і хронічно, тривало, впродовж багатьох місяців і навіть років. Він є одним із варіантів психотичних розладів при шизофренії, психічних розладах у результаті вживання алкоголю, сифілісі головного мозку, при епілепсії.

Синдром розумового (психічного) автоматизму (синдром Кандинського — Клерамбо)

Цей синдром вивчений та описаний російським психіатром В. Х. Кандинським і французьким вченим Клерамбо. Зустрічається він при багатьох психічних захворюваннях (перш за все при шизофренії). Складається з окремих взаємопов’язаних психопатологічних симптомів.

В першу чергу, слід назвати моновокальний (одноголосий) псевдогалюциноз. Він характеризується наявністю вербальних (словесних) псевдогалюцинацій. Хворі відчувають, що «голоси» існують десь усередині голови. Синдром розумового автоматизму супроводжується також відчуттям оволодіння, появою чужих думок, які виникають насильницьким шляхом, нібито нав’язані якоюсь зовнішньою силою, всупереч бажанню та волі хворого (ментизм — насильницьке мислення).

У хворої людини створюється враження, що її думки звучать голосно і, як наслідок цього, їх чують оточуючі люди (симптом відкритих думок).

Згідно з суб’єктивними уявленнями хворого, його психічна діяльність нібито автоматично керується і направляється кимось ззовні, тому розумовий процес у хворої людини часто супроводжується голосним, незалежним від волі насильницьким вимовлянням побіжних думок (симптом насильницького мовлення).

Хвора людина може не вимовляти слів, але суб’єктивно відчувати скорочення м’язів, які беруть участь у мові. Такі розлади називаються м’язовими псевдогалюцинаціями. Цей симптом також характерний для синдрому Кандинського — Клерамбо. Залежно від переживання тих чи інших ознак синдрому психічного автоматизму розрізняють такі його варіанти.

Ідеаторний (асоціативний) автоматизм характеризується насильницькими, незалежними від волі хворого, напливами думок, образів (ментизм), мимовільними висловлюваннями «чужих» думок (симптом відкритості думок). Інтереси, думки, бажання, потяги хворої людини стають чужими, «відомими для всіх оточуючих». Розумовий процес у неї нібито нав’язаний ззовні.

Сенестопатичний автоматизм — у хворої людини з’являються насильницькі відчуття печії, лоскотання, болів у внутрішніх органах, а також емоційні переживання неприязні, страху, злоби і відчуття нездужання.

Моторний (кінестетичний) автоматизм — всі дії хворого набувають характеру немовби нав’язаних ззовні. Проти волі хворого, чужа для нього сила змушує його рухатись, різко повертати голову, посміхатись, робити гримаси.

Різновиди синдрому Кандинського — Клерамбо не зустрічаються ізольовано, а являють собою етапи розвитку патологічного процесу. Якщо цей процес почався з ідеаторного автоматизму, то в подальшому слід очікувати виникнення сенестопатичного, а потім і кінестетичного варіантів. Прояви синдрому Кандинського — Клерамбо в клінічній картині того чи іншого захворювання (наприклад, шизофренії) свідчать про складний прогноз.

Синдроми затьмарення свідомості

Делірійний синдром

Цей синдром характеризується помилковою орієнтованістю в оточуючому, напливом яскравих сценоподібних, головним чином, зорових галюцинацій (нерідко страхітливого характеру), великою мінливістю афекту, відповідно до переживань хворого, та збереженням самосвідомості хворого, чим зокрема і відрізняється цей синдром від онейроїдного. При психозах, які перебігають без затьмарення свідомості в похилому віці, можуть виникати ввечері загострення стану у вигляді делірійних проявів. Іноді спостерігаються бідність зорових галюцинацій, ослаблення інтенсивності афективних порушень. Нерідко зміст делірію має професійний характер або стосується далекого минулого. Іноді спостерігається часткова амнезія перенесеного психозу.

Синдром сутінкового затьмарення свідомості

Транзиторні розлади свідомості, які мають різку межу переходу від ясної свідомості до її затьмарення і в зворотному напрямку. Цей стан супроводжується напруженим афектом (екстазу, туги, злоби) з гострими маячними і галюцинаторними розладами, наявністю послідовних дій, іноді різким психомоторним збудженням з агресією (епілептичне збудження). При цьому спостерігається повна амнезія пережитого в стані сутінкової свідомості.

Онейроїдний синдром

Онейроїдний синдром розвивається переважно в клінічній картині виражених кататонічних розладів. Розгорнутий онейроїдний синдром характеризується сновидними тотальними розладами свідомості з фантастичним маяченням при цілковитій ідентифікації себе з іншими персонами. Виникає як наслідок більш глибоких розладів порівняно з синдромом орієнтованого онейроїду, характеризується захопленням сновидними переживаннями з повним відмежуванням від реальності та неможливістю встановити з хворим контакт. Хворі малорухомі, вираз їх обличчя застигло-замріяний або з ознаками переляку чи глибокої журби, відповідно до змісту переживань хворого. При цьому спостерігаються зональні каталептичні розлади — напруження м’язів верхнього плечового поясу, вегетативні порушення.

Аментивний синдром

Аментивний синдром характеризується порушенням свідомості та самосвідомості, їх сплутаністю, збіднілістю мови; нецілеспрямованим збудженням, яке іноді переривається ступором, відсутністю цілеспрямованих рухів. Психотичні переживання, судячи з окремих не пов’язаних між собою слів, є фрагментарними. Після закінчення гострого стану спостерігається амнезія. На відміну від інших розладів свідомості, агентивний стан у стадії гострого нападу перебігає зі значними соматичними розладами: високою температурою, герпетичною висипкою, зневодненням організму, зблідненням чи почервонінням шкіри, ламкістю капілярів, зміною формули крові. Доволі часто виникає повне виснаження (смертельна кататонія Штаудера, фебрильна шизофренія).

Синдроми рухово-вольових порушень

Кататоно-гебефренне збудження

Цей синдром характеризується наявністю кататонічних розладів з рисами інфантильності та придуркуватості. Спостерігається завжди на фоні ейфоричного настрою. На обличчі хворих часто змінюються різні гримаси, вони кривляються. Нерідко спостерігається значне мовне збудження з незрозумілими висловлюваннями, примітивними жартами, ехолалією, розірваністю думок, неологізмами. Іноді мають місце насильницькі викрики. Хворі сміються, регочуть, співають, пританцьовують. Іноді їхні рухи нагадують рухи тварин. Взагалі кататоно-гебефренічне збудження характеризується хаотичністю. При ньому можна виявити фрагменти галюцинаторно-маячних переживань та висловлювань, які мають абсурдний характер.

В окремих випадках кататоно-гебефренічне збудження набуває характеру карикатурної дитячої поведінки. Хворі поводяться, наче маленькі діти, бешкетують, сюсюкають. При подальшому розвитку цього синдрому збудження переростає в просте кататонічне збудження. В такому стані рухи хворих нагадують гімнастичні вправи з багатьма стереотипними ритмічними повтореннями. Рухове збудження може бути обмежене краями ліжка і не супроводжуватися складними діями та вчинками.

При переході елементарного кататонічного збудження в імпульсивні рухи хворі здійснюють ряд неочікуваних, немотивованих вчинків, накидаються на оточуючих, ламають речі та ін. Імпульсивні дії характеризуються швидкістю, безглуздістю, їх неможливо передбачити. Разом із руховими стереотипіями спостерігаються ехопраксії та м’язове напруження.

Кататонічний ступор

Цю назву використовують для позначення станів, в яких домінує глибока рухова загальмованість, аж до повного заціпеніння. Типовим для цього стану є прийняття хворим одноманітних, неприродних поз, часто близьких до ембріональної. Відмічається симптом «повітряної подушки», «капюшона», «хоботка». Виражені пасивний і активний негативізм, мутизм, м’язовий тонус різко підвищений. Нерідко виникає симптом воскової гнучкості. Вираз обличчя стає застиглим, маскоподібним. Слина збирається в роті таких хворих досить часто, затримуються сечовиділення, дефекація, наявна сальність шкірних покривів. Спостерігається відмова від їжі, часто доводиться вдаватися до зондового годування. При детальному дослідженні за допомогою амітал-кофеїнового розгальмовування іноді вдається виявити псевдогалюцинації та фрагментарні маячні ідеї.

Синдроми патології пам’яті та інтелекту

Корсаківський амнестичний синдром

Цей синдром характеризується явищами фіксаційної амнезії (розлади запам’ятовування) з мнемонічними (замінними) конфабуляціями, рідше без них. Властива амнестична дезорієнтованість, яка в похилому віці часто спостерігається зі зміщенням ситуації в далеке минуле. Настрій у більшості випадків підвищений, рідше — знижений. Там, де описані розлади проявляються в більш «чистому вигляді», без вираженої деменції, зберігається усвідомлення хвороби. В такому випадку корсаківський амнестичний синдром може бути частково оборотним. Проте слід зазначити, що в похилому віці навіть і в таких випадках не спостерігається повне відновлення психічної діяльності. В тому разі, коли вказані розлади минули, як правило, залишаються ознаки органічного зниження рівня особистості. Корсаківський синдром у рамках органічних деменцій не може бути компенсованим.

Синдром лакунарної деменції

Цей синдром характеризується такими ознаками.

Порушення пам’яті за дисмнестичним типом, при якому розлади збереження пам’яті ніколи не досягають ступеня прогресуючої амнезії, а розлади запам’ятовування — ступеня фіксаційної амнезії. Характерною є «нерівномірність» уражень мнестичних функцій. При стиранні хронологічної орієнтації досить добре зберігається послідовність подій: якщо неможливо пригадати який-небудь факт у даний момент, хворий пригадує його в інший час.

Майже завжди може бути виявлений достатній ступінь алопсихічного й аутопсихічного орієнтування.

Для таких хворих не характерне зрушення ситуації в минуле та наявність екмнестичних конфабуляцій.

Як правило, хворі виглядають старішими за свій вік. Їх рухи сповільнені та незграбні. Це ж саме стосується й мови, в якій постійно можна виявити явища дизартрії.

Хворі поринають у себе, що проявляється відсутністю реакції на оточуючі події, спроб щось зробити.

Наявний той чи інший ступінь усвідомлення своєї психічної та, особливо, фізичної неспроможності, нерідко збережена також і критика.

Найчастіше даний синдром зустрічається при судинній деменції. При цьому часто спостерігається зміна настрою з тривожними побоюваннями, подразливістю, насильницьким плачем, слабодухістю.

Синдром глобального слабоумства

Його основні ознаки такі.

Наявність прогресуючої амнезії, яка проявляється послідовним стиранням запасів пам’яті, в першу чергу тих, які з’явилися пізніше, та пожвавленням запасів пам’яті, які належать до далекого минулого. У виражених випадках спостерігається розлад усіх запасів пам’яті.

Виникнення фіксаційної амнезії, що зумовлює втрату здатності до утворення нових зв’язків, тобто запам’ятовування. Наявність таких амнестичних розладів веде до повної аутопсихічної дезорієнтації або до помилкової орієнтації у місцевості, в часі, оточуючих особах.

Прогресуюча амнезія та пожвавлення минулих запасів пам’яті призводить до так званого «життя в минулому», що супроводжується екмнестичними (запозиченими з минулого) конфабуляціями, а наявність фіксаційної амнезії — до так званих мнемонічних (замісних) конфабуляцій.

Відсутність не тільки критики, а й навіть усвідомлення хвороби.

Афекти тупі й невиразні, з переважанням безтурботно-ейфоричного або пригнічено-дратівливого чи злобливого настрою. Синдром спостерігається частіше при сенільних процесах, для яких, крім перелічених, типовими є ще дві ознаки:

а) вже на початкових етапах впадає в око дисоціація між потужним психічним розпадом та деякою збереженістю звичних зовнішніх форм поведінки, значного запасу мови, збереженістю автоматизованих моторних реакцій;

б) «спрямованість хворих на зовнішній світ», їхня балакучість;

хворі охоче відгукуються на всі події, які відбуваються навколо, прагнуть до діяльності, яка має непродуктивний характер.

Глобальне слабоумство на етапі формування, коли розпад психічної діяльності ще не досяг ступеня повної її дезорганізації, може мати деякі особливості залежно від причини, що до нього призвела. Отже виділяють різновиди глобального слабоумства:

— дифузне, при якому, як показано в роботах В. С. Бітенського та співавторів, провідним є порушення уваги; воно за своїми клінічними ознаками наближається до психоорганічного (енцефалопатичного) синдрому (див. лекцію 10) та виникає частіше при тривалих інтоксикаціях (зокрема, алкогольній); може бути частково оборотним;

— концентричне (епілептичне), головним синдромоутворюючим проявом якого є брадипсихія з наступним звуженням кола інтересів, наростанням егоцентризму, дріб’язковості тощо;

— паралітичне, при якому від самого початку формування синдрому вражає практично повна відсутність критики на фоні парціального збереження інших оперативних складових інтелекту;

— сенільне (асемічне), про яке вже йшлося, але треба зауважити, що при ньому також є прогресуюче огрубіння особистості з відмежованістю, бундючною подразливістю, маячними ідеями збитків і врешті-решт — редукцією всіх пізнавальних функцій, включаючи сприйняття (різні види агнозії).

Окреме місце посідають шизофренічне та функціональне слабоумство, які, власне кажучи, не є слабоумством в строгому його розумінні (про них йтиметься в наступних лекціях).

Розумова відсталість

Розумова відсталість — це стан затриманого чи неповного розвитку психіки, який характеризується, в першу чергу, дефіцитом здібностей та обмеженою здатністю до абстрактного мислення. Найбільше це проявляється в період дозрівання особистості, коли формується загальний рівень інтелектуальності, тобто інтеграл когнітивних, речових, моторних та соціальних показників функціонування людини. Розумова відсталість є поліетіологічним розладом. До неї призводять пре- та перинатальні шкідливі впливи на мозок дитини, ферментні порушення (фенілкетонурія, мукополісахаридоз тощо), хвороби раннього дитинства, хромосомні аберації (хвороба Дауна, трисомія з боку статевих хромосом тощо). Розумова відсталість може супроводжуватися порушеннями в емоційно-вольовій сфері, які призводять до дезадаптивної поведінки ще в дитячому віці. Щодо набутих навичок або окремих когнітивних функцій, які складають інтелект, то розвиненість або збереженість окремих з них ще не дозволяють заперечити наявність у особи ознак розумової відсталості. Насамперед це стосується вирішення простих просторово-зорових завдань або пам’яті. Остання у розумово відсталих може бути навіть кращою, ніж у інших людей. Тому оцінці підлягає увесь комплекс клінічних даних, адаптивність поведінки та продуктивність за стандартизованими психометричними тестами, наприклад, Векслера, Кеттела, Айзенка тощо. До речі, перший психодіагностичний тест, з якого починається відлік такої галузі знань як психодіагностика, розробив на початку ХХ ст. французький фізіолог А. Біне саме для визначення інтелектуальних можливостей у розумово відсталих дітей.

Розумова відсталість поділяється на такі ступені:

— легка (коефіцієнт інтелектуального розвитку коливається в межах 50–69); при ній діти можуть навчатись у спеціалізованих школах, а при розумному керівництві навіть оволодіти нескладною спеціальністю;

— помірна (коефіцієнт інтелектуального розвитку коливається в межах 20–49); при ній догляд та навчання найпростішим видам праці проводяться, як правило, в установах соціальної опіки, оскільки до самостійного життя такі люди здебільшого непридатні; — тяжка; — глибока.