АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ ЛЕКЦІЯ 7

У сучасній вітчизняній класифікації психічних хвороб ендогенні захворювання афективного кола підрозділяються на афективні психози й афективні захворювання непсихотичного рівня (циклотимія і дистимія). Поняттям «афективний психоз» об’єднуються ендогенні психічні захворювання, що характеризуються періодичністю виникнення окреслених у часі афективних (маніакальних, депресивних, змішаних) станів з повною їхньою оборотністю і виходом у світлі проміжки, вільні від хворобливих проявів, з повним відновленням передуючих захворюванню психічних властивостей. Афективний психоз не є прогредієнтним захворюванням, перебігає фазами і ніколи не призводить до слабоумства. За своїм визначенням, афективний психоз відповідає критеріям ендогенного захворювання, традиційно поіменованого як маніакально-депресивний психоз (інші назви: циркулярне божевілля, циклофренія, циркулярний психоз, маніакально-депресивне захворювання, фазовий психоз).

Афективні розлади деякою мірою близькі до природних емоційних реакцій, які людина переживає в періоди нещасть чи удач. Пригнічений настрій часто входить до складу багатьох психопатологічних синдромів і зазвичай супроводжує фізичне нездужання; підвищений настрій також є складовою компонентою деяких психічних розладів. У даному розділі описано порушення настрою як синдроми, в яких розлад настрою є первинним. Центральні особливості цих синдромів: з одного боку, пригнічений (знижений) настрій, песимістичні думки, відсутність відчуття задоволення, зменшена енергія, повільність; з іншого боку, підвищений настрій, гіперактивність, ідеї переоцінки власної особистості та факторів навколишнього середовища. Перше порушення називається депресивним розладом, друге — маніакальним (при меншій виразності — гіпоманіакальним) станом.

Депресивний розлад часто зустрічається в практиці лікаря будь-якої спеціальності, особливо сімейного лікаря, але рідко виявляється. Недіагностований депресивний розлад — звичайна причина затяжного перебігу і повільного відновлення після фізичної хвороби. Тому важливо, щоб лікарі всіх спеціальностей, особливо сімейні лікарі, були здатні виявити й оцінити наявний депресивний розлад, коригувати менш серйозні випадки і вчасно звертатися до психіатра при більш виражених порушеннях для запобігання ризику суїциду чи інших несприятливих наслідків. Маніакальні стани виявляються не так часто, як депресивні. Однак важливо, щоб симптоми маніакального синдрому були виявлені в ранніх стадіях, тому що в більш пізніх стадіях пацієнт стає усе більш і більш негативістичним до терапії.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Афективні розлади складаються з кількох ланок етіології та патогенезу:

Деякі автори вважають афективні розлади спадковими захворюваннями і виділяють окремі гени, відповідальні за це. Існують також теорії генетичної розмаїтості афективних розладів. Припускають існування домінантної, рецесивної та полігенної форм наслідування.
Біохімічною причиною є порушення активності обміну нейротрансмітерів — їхня кількість знижується при депресіях (серотонін) і підвищується при маніях, а також катехоламінів — дефіцит катехоламінів відзначається при депресіях.
Нейроендокринні причини виявляються в порушенні ритміки функціонування гіпоталамо-гіпофізарної, лімбічної системи й епіфіза, що позначається на ритмі викиду рилізингових гормонів і мелатоніну. Це побічно впливає на цілісну ритміку організму, зокрема ритм сну–неспання, сексуальної активності, їжі. Ці ритми систематично порушуються при афективних розладах.
Теорії втрати соціальних контактів містять когнітивну і психоаналітичну інтерпретацію. Когнітивна інтерпретація заснована на вивченні фіксації депресогенних схем типу: поганий настрій — я не можу нічого вдіяти — моя енергія падає — я непотрібний — настрій знижується. Ця схема діє на особистісному і соціальному рівні. Стилістика депресивного мислення припускає відсутність плану майбутнього. Згідно з структуральною теорією З. Фрейда, амбівалентна інтроекція загубленого об’єкта в «Его» призводить до розвитку типових депресивних симптомів, що оцінюються як втрата енергії, яка належить «Его». «Суперего», не маючи можливості відреагувати відповідно на втрату енергії в зовнішньому прояві, завдає удару по психічній репрезентації втраченого суб’єкта, який тепер інтерналізується в «Его» як інтроект. Коли це перемагає або зливається з «Суперего», спостерігається вивільнення енергії, що була раніше зв’язаною в депресивних симптомах, у результаті чого розвивається манія з типовими для неї симптомами надлишку.
Причиною афективних розладів можуть бути негативний (дистрес) і позитивний (еустрес) стреси. Серії стресів призводять до перенапруження, а потім — до виснаження як останньої фази основного адаптаційного синдрому і розвитку депресії у конституціонально схильних особистостей. Найбільш значущими стресорами є смерть чоловіка (дружини), дитини, сварки і втрата економічного статусу.
Основою психобіології афективних розладів є порушення регуляції в спектрі агресивно-аутоагресивного поводження. Селективним фактором депресії є стимуляція альтруїзму в групі й родині, очевидним переважанням у груповому й індивідуальному доборі відрізняється і гіпоманія. Цим визначається стійкий показник схильності до афективних розладів у популяції.

ДІАГНОСТИКА АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Головними ознаками є зміни чи афекти настрою, інші симптоми випливають з цих змін і є вторинними.

За МКХ-10 афективні розлади підрозділяються таким чином:

F30 Маніакальний епізод

F31 Біполярний афективний розлад

F32 Депресивний епізод

F33 Рекурентний депресивний розлад

F34 Хронічні (афективні) розлади настрою (циклотимія, дистимія)

F38 Інші (афективні) розлади настрою

F39 Неуточнені (афективні) розлади настрою

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Маніакальний стан

Головні особливості маніакального стану — підвищений до відчуття захвату настрій, підвищена активність та ідеї переоцінки. При підвищеному настрої пацієнт здається веселим і оптимістичним, іноді наявна заразлива веселість. Однак переважно пацієнти скоріше дратівливі, ніж ейфористичні, і можуть легко розсердитися. Настрій часто змінюється протягом дня, хоча і без регулярного ритму, настільки характерного для виражених депресивних розладів. Підвищений настрій у пацієнтів з маніакальним станом іноді переривається короткими епізодами депресії.

Зовнішній вигляд пацієнта часто відбиває переважний настрій. Одяг може бути квітчастим і погано підібраним. При більш глибокому афективному порушенні зовнішньо пацієнт може бути неохайним і розпатланим. Рухова й емоційна гіперактивність можуть бути тривалими і призвести до фізичного виснаження. Маніакальні пацієнти мають підвищену схильність відволікатися, вони починають безліч справ, але не доводять їх до кінця, оскільки починають нові. Мова хворих швидка, вони сиплють слова, мов горох, оскільки їхні думки швидко змінюються у своїй послідовності («стрибки ідей»). При більш вираженому розладі спостерігається «політ» ідей, у яких зміни є настільки швидкими, що за ними важко встигати. Тривалість сну часто зменшується. Пацієнти пробуджуються дуже рано, бадьорими, енергійними та одразу розпочинають бурхливу діяльність. Апетит підвищений, їжа з’їдається жадібно, без дотримання правил пристойності. Лібідо різко підвищується, хворі стають сексуально розбещеними.

Клінічні особливості маніакального стану

Гіпертимія чи дратівливість

Гіперактивність

Підвищене відволікання

Соціально неприйнятне поводження Скорочений сон

Збільшений апетит

«Стрибки» ідей

Маячні ідеї переоцінки

Галюцинації

Порушене сприйняття

Звичайними є маячні ідеї переоцінки власної особистості. Пацієнт вважає, що його ідеї оригінальні, його думка — надзвичайно важлива, його робота — видатної якості. Багато пацієнтів стають екстравагантними, витрачаючи коштів більше, ніж вони можуть собі дозволити, на дорогі автомобілі чи коштовності. Інші приймають необачні рішення звільнитися з гарного місця роботи чи розпочинають ризиковані плани ділових починань.

Іноді ідеї переоцінки супроводжуються маячними ідеями грандіозності. Пацієнт може вважати, що він — релігійний пророк чи експерт, призначений для того, щоб консультувати державних діячів щодо важливих проблем. Час від часу спостерігається марення переслідування. Пацієнт вважає, що оточуючі влаштовують проти нього змову через його особливу важливість.

У п’ятої частини хворих з маніакальними розладами діагностуються маячні ідеї стосунку чи інші психотичні синдроми. Однак вони тривають недовго: більшість зникає чи змінюється протягом кількох днів (якщо вони тривають довше, то діагноз слід переглянути, оскільки шизофренія часто може розпочинатися з афективних розладів).

Часто зустрічаються галюцинації, пов’язані з домінуючим настроєм, звичайно вони виявляються як голос, що говорить пацієнту про його спеціальні повноваження, рідше — у вигляді бачень з релігійним змістом.

Раціональне мислення, критичні функції завжди порушені. Пацієнт не може побачити ніякої причини, чому його грандіозні плани повинні бути обмежені чи його екстравагантні витрати скорочені. Хворі рідко усвідомлюють наявність хвороби і тому відмовляються від лікування.

Більшість пацієнтів з маніакальним синдромом можуть виявляти деякий контроль над симптомами протягом короткого часу. Дехто користується цим при обстеженні для дисимуляції хворобливих розладів, що часто може ставати причиною недооцінки серйозності захворювання. Тому так важливо одержувати відомості в оточуючих хворого людей. В оцінці виразності манії допомагають такі критерії.

При легкому ступені маніакального синдрому збільшена фізична активність, прискорена мова, настрій лабільний і, головним чином, гіпертимічний, з періодично виникаючою дратівливістю, ідеями переоцінки, підвищеною сексуальністю. При середньому ступені виразності захворювання відзначається гіперактивність з напругою і дезорганізацією мови, ейфоричний настрій усе частіше переривається періодами дратівливості, ворожості, депресії, ідеї переоцінки можуть стати маячними. При тяжкій манії спостерігається гіперактивність, мислення незв’язне, маячні ідеї стають усе більш химерними, супроводжуються галюцинаціями. Дуже рідко пацієнт стає нерухомим і німим — стан, відомий як маніакальне заціпеніння. Необхідно підкреслити, що вищезгадані критерії — просто опорні моменти, не існує чіткої межі при переході від одного ступеня тяжкості захворювання до іншої.

Депресивні синдроми

Для депресивних епізодів усіх ступенів тяжкості тривалість епізоду повинна бути не менше 2 тиж, але діагноз можна поставити і при коротших періодах, якщо симптоми надзвичайно тяжкі і настають швидко.

Легкий депресивний розлад

Пацієнти скаржаться на знижений настрій, брак енергії, відсутність задоволення, порушення сну. При легкому депресивному розладі часто наявні також інші симптоми, рідкі для серйозних порушень. Ці симптоми можуть бути широко охарактеризовані як «невротичні», вони містять тривогу, фобії, нав’язливості, інколи — конверсійні симптоми. Хоча тривога може бути симптомом депресивного розладу будь-якого ступеня виразності, вважають, що тривога при легкій депресії — це окремий синдром, а не тільки полегшений варіант тривоги при помірних і тяжких депресіях. Через особливості додаткових симптомів цей синдром названий невротичною депресією.

Крім «невротичних» симптомів, легкі депресивні розлади характеризуються симптомами зниженого настрою, зменшення активності й мотивації. Спостерігаються порушення сну, але без ранніх ранкових пробуджень, що є прерогативою більш серйозних депресивних розладів. Замість цього частіше зустрічаються утруднення засипання разом з пробудженням протягом ночі та глибоким сном наприкінці ночі. Біологічні симптоми (зниження апетиту, втрата ваги, низьке лібідо) звичайно не виявляються.

Додаткові особливості легких («невротичних») депресивних розладів

До таких особливостей належать тривога, фобії, нав’язливості, конверсійні симптоми, нічні пробудження, погіршення настрою увечері.

Настрій може змінюватися протягом дня, але звичайно він гірший ввечері, ніж ранком. Уповільнення асоціацій і рухів практично не виявляються. Також не зустрічаються галюцинації та маячні ідеї.

Маскована (соматизована) депресія. Термін «маскована депресія» іноді використовується, коли наявні окремі симптоми депресивного синдрому, але зниження настрою не помітно. Немає ніякої причини розцінювати цей стан як окремий синдром, але термін корисний для привертання уваги до станів, які легко не помітити неспеціалістам. У цьому випадку діагноз залежить від ретельного пошуку інших особливостей депресивного розладу, особливо порушень сну, депресивних думок. Масковані розлади частіше зустрічаються при легких і помірних депресіях, але можуть спостерігатися і при тяжких формах захворювання.

При депресивних розладах головні симптоми — знижений настрій, відсутність відчуття задоволення, песимістичні думки, зниження активності — у діяльності в цілому, що призводить до загального зниження продуктивності. Хворий зазнає значних труднощів у виконанні соціальних обов’язків, домашніх справ, у продовженні роботи.

Характерний зовнішній вигляд пацієнта зі зневагою до зовнішнього вигляду. Обличчя сумне, з опущеними кутами рота і вертикальною зморшкою між бровами. Кількість кліпань може бути зменшена. Плечі зігнуті, голова нахилена вперед так, що погляд спрямований униз. Зменшені кількість і амплітуда жестів. Важливо пам’ятати, що деякі пацієнти можуть удавати посмішку, незважаючи на глибоке почуття депресії, що може вводити в оману недосвідченого лікаря.

Психомоторна загальмованість — частий симптом при депресії. Уповільнення асоціативного процесу позначається на мові пацієнта; довга пауза випереджає відповідь на питання. Паузи в бесіді можуть бути настільки довгими, що стають нестерпними для здорової людини.

Знижений настрій пацієнта не поліпшується істотно в обставинах, де звичайні почуття суму були б полегшені, наприклад, у приємній компанії чи після одержання гарних новин. Депресивний настрій звичайно відрізняється від звичайного суму; пацієнти іноді говорять про «чорну хмару», що огортає людину. Деякі пацієнти можуть приховувати цю зміну настрою від інших людей, принаймні протягом коротких періодів. Аналогічна дисимуляція може спостерігатися в процесі клінічних інтерв’ю, що істотно утруднює діагностику хворобливого стану.

Тривога часто зустрічається в складі депресивного синдрому. Інший частий симптом — дратівливість, що виявляється в тенденції відповідати з недоречним роздратуванням на незначні вимоги. Ажитація являє собою стан невгамовності, що відчувається пацієнтом як нездатність розслабитися, він проявляється у неспокійній діяльності. При помірній виразності ажитації хворий робить безперестанні рухи руками і ногами, перебирає предмети; при більш серйозному розладі він не може всидіти на місці навіть протягом незначного часу.

Симптоми депресивного розладу

Знижений настрій

Психомоторна загальмованість

Тривога, дратівливість, ажитація Зниження мотивацій і активності

Біологічні симптоми: Раннє пробудження

Настрій здебільшого знижений вранці

Зниження апетиту

Втрата ваги

Запори

Аменорея

Зниження лібідо

Депресивне порушення мислення: Песимістичні думки

Ідеї щодо персональної невдачі

Безнадійність

Суїцидальні ідеї

Самозвинувачення

Іпохондричні ідеї

Відсутність інтересу і почуття задоволення зустрічаються часто, хоча хворі не завжди висловлюють подібні скарги. Пацієнт не виявляє ентузіазму щодо дій і хобі, якими він звичайно насолоджувався. Він не відчуває інтересу до життя, не дістає задоволення від щоденних речей. Хворий часто уникає соціальних контактів. Характерне зменшення енергійності. Пацієнту важко починати звичайну діяльність, усе дається з зусиллям, залишаються незакінченими поставлені завдання. Наприклад, зазвичай акуратна жінка може залишати неприбраними ліжка, брудні тарілки на столі. Багато пацієнтів приписують цей брак енергії наявності в них якогось фізичного захворювання.

Для опису клінічної картини депресивного синдрому дуже важливі біологічні симптоми — порушення сну, втрата апетиту, втрата ваги, запори, зниження лібідо, у жінок аменорея. Ці симптоми часті, але не постійні при депресивних розладах помірного ступеня виразності. Більш характерні ці порушення при тяжких депресивних розладах.

Виділяють кілька видів депресивних порушень сну. Найбільш характерне раннє ранкове пробудження, але також спостерігаються порушення глибини нічного сну і нічні пробудження. Раннє ранкове пробудження, як правило, відбувається за дві чи три години до звичайного часу підйому пацієнта. Він не може заснути знову, лежить, не відпочивши, не виспавшись, часто з почуттям тривоги, порушення, занепокоєння. Він думає про наступаючий день з песимізмом, перебирає минулі невдачі й обмірковує сумне безперспективне майбутнє. Описана комбінація раннього пробудження і депресивних думок є важливою для діагностичного процесу. Необхідно відзначити, що деякі депресивні пацієнти сплять навіть більше, ніж раніше, але все одно скаржаться на відчуття браку сну. Настрій гірший вранці, ніж протягом дня.

При депресивних розладах втрата ваги часто здається більшою, ніж можна пояснити просто зниженням апетиту пацієнта. Втрата ваги враховується, якщо вона становить не менше 5 % протягом останнього місяця. У деяких пацієнтів спостерігається протилежне порушення харчування — вони їдять більше і вага збільшується. Створюється враження, що їжа приносить хворим тимчасове полегшення.

Песимістичні думки («депресивне пізнання») — важливі симптоми, що можуть бути розділені на три групи. У першій групі домінує стурбованість існуючим. Пацієнт бачить нещасливу сторону кожного випадку, він вважає, що все, що він робить, зазнає невдачі, оточуючі сприймають його як невдаху, він втрачає довіру людей, які багато для нього важать.

В другій групі думок акцент ставиться на стурбованість майбутнім. У майбутньому пацієнт очікує найгірших подій. Він передбачає невдачу в роботі, катастрофу фінансів, нещастя для його родини, неминуче погіршання його здоров’я. Ідеї безнадійності часто супроводжуються думкою, що більше не варто жити і що смерть була б довгоочікуваним порятунком. Ці похмурі міркування можуть прогресувати до думок і планів про самогубство. Важливо ставити питання щодо цих ідей і оцінювати імовірність суїциду в кожному конкретному випадку.

У третій групі думки сконцентровані на стурбованості минулим. Вони часто набувають форми самозвинувачення в неіснуючих чи незначних в минулому гріхах і провинах. Наприклад, пацієнт може почуватися винним щодо минулих тривіальних непорядних дій. Звичайно ці випадки не турбують пацієнта протягом багатьох років, але з розвитком депресії вони заповнюють усю його свідомість інтенсивними почуттями.

Описані варіанти стурбованості з високим ступенем імовірності припускають наявність депресивного розладу. Деякі пацієнти мають подібне почуття провини, але не пов’язують його з конкретним випадком. У деяких хворих спогади зосереджені на пережитих нещасливих випадках; пацієнт пам’ятає випадки, коли він був засмучений, коли він зазнав невдачі або коли його добробут був у занепаді. Ці похмурі спогади стають усе частішими в міру поглиблення депресії.

Скарги на фізичне нездужання звичайні при депресивних розладах, особливо часті скарги на запори і хворобливий дискомфорт у якому-небудь органі. Скарги на існуючі раніше фізичні розлади звичайно збільшуються, іпохондричні ідеї стають звичайними.

Деякі інші психопатологічні симптоми можуть зустрічатися як частина депресивного розладу, іноді один з них домінує в клінічній картині. Вони містять деперсоналізацію, симптоми нав’язливостей, страхи, істеричні симптоми типу функціональних паралічів. Частими є скарги на погіршання пам’яті, спричинені погіршанням концентрації уваги. Якщо використовується додаткова стимуляція у вигляді заохочення, то можна виявити, що пам’ять у хворого не порушена. Однак іноді погіршання пам’яті настільки серйозне, що клінічно пацієнт нагадує хворого на деменцію. Такий стан, особливо характерний для людей похилого віку, іноді називається депресивною псевдодеменцією.

Такі клінічні прояви частіше спостерігаються при помірному ступені депресивного розладу.

Тяжкий депресивний розлад

З посиленням депресивних розладів всі описані вище симптоми стають більш вираженими. Крім того, можуть з’являтися маячні ідеї та галюцинації («психотичні» симптоми). Хворобливий розлад тоді називається психотичною депресією.

Додаткові симптоми тяжкого депресивного розладу («психотична депресія»)

До них належать маячні ідеї самоприниження (самозвинувачення, меншовартості, поганого здоров’я, нігілізму, гріховності, зубожіння, фізичної потворності, переслідування тощо), а також галюцинації (слухові, рідко — візуальні).

Маячні ідеї при тяжких депресивних розладах мають ту ж фабулу, що і не маячні ідеї при помірних депресіях. Ці теми — гріховність, провина, погане здоров’я, рідше — бідність. Пацієнт із маячними ідеями провини може думати, що певна нечесна дія, наприклад, незначне приховування податків, буде виявлена і його буде суворо покарано. Він, імовірно, вважає, що таке покарання заслужене. Пацієнт з іпохондричними маячними ідеями може бути переконаний, що він хворий на рак чи венеричну хворобу. Пацієнт із нігілістичним маренням вважає, що він не має ніякого майбутнього або що якась його частина припинила існувати чи функціонувати (наприклад, що його кишечник цілком блокований). Хворий з маренням переслідування упевнений, що інші люди звинувачують його чи збираються йому помститися. Характерно, що коли даний вид марення є частиною депресивного синдрому, пацієнт вважає передбачуване переслідування заслуженим.

Розлади сприйняття також часто властиві тяжким депресивним розладам. Як правило, це справжні слухові галюцинації у формі голосів, які часто повторюють слова і фрази пацієнту. Голоси часто підтверджують ідеї хворого щодо його неповноцінності, гріховності (наприклад, «Ви — зла людина, Ви повинні вмерти») чи роблять іронічні коментарі. У деяких пацієнтів наявні зорові галюцинації, іноді у формі сцен смерті й руйнування.

Інші варіанти помірного і тяжкого депресивного розладу

Термін «ажитована депресія» застосовують до депресивних розладів із вираженою ажитацією. Цей варіант депресії частіше спостерігається в хворих середнього і літнього віку.

Термін «ретардована (загальмована) депресія» іноді застосовують до депресивних розладів, у яких психомоторна загальмованість домінує. У найбільш вираженій формі ретардована депресія досягає рівня депресивного заціпеніння чи депресивного ступору. Депресивне заціпеніння — рідкісний стан, який зустрічається при тяжкому депресивному розладі. Сповільнення руху і бідність мови стають настільки вираженими, що пацієнт здається нерухомим і німим. Згодом хворий може згадувати, що відбувалося в той час, коли він здавався байдужим. Цей стан іноді змінюється періодами порушення, коли пацієнт стає гіперактивним і галасливим. Депресивне заціпеніння стає більш рідким у зв’язку з удосконалюванням методів лікування.

Змішані афективні розлади

У змішаних емоційних розладах деякі прояви маніакального і депресивного стану можуть співіснувати. Так, гіперактивність і балакучість пацієнта може бути зумовлена глибоко депресивними думками, включаючи суїцидальні ідеї. При деяких формах розладів стани гіпертимії і депресії можуть трансформуватися один в один у певній послідовності протягом дуже короткого часу. Наприклад, маніакальний хворий може стати напруженим, пригніченим протягом кількох годин, а потім швидко повернутися до маніакального стану.

Іноді виражені стани манії та депресії чергуються регулярно з інтервалами між ними в кілька тижнів чи місяців.

Класифікація депресивних розладів

Класифікація, заснована на етіології

Ендогенна і реактивна депресія. При ендогенних розладах симптоми спричинені внутрішніми біологічними факторами і не залежать від умов зовнішнього середовища. При реактивних розладах симптоми є відповіддю на зовнішній стресор. Практично депресивні розлади рідко пов’язані тільки з внутрішніми чи зовнішніми причинами, частіше вони змішані.

Первинні і вторинні депресивні розлади. За цією схемою розрізняють:

— вторинні депресивні розлади, спричинені іншим розладом, — шизофренія, невроз, алкоголізм, прийом деяких лікарських препаратів (наприклад, стероїдів);

— первинні депресивні розлади, які не мають іншого вихідного розладу.

Класифікація, заснована на симптомах

Невротична і психотична депресії. Деякі симптоми часто інтенсивніші при помірному, ніж при тяжкому розладі. Такі розбіжності в інтенсивності симптомів дали підстави для припущення, що існують дві відмінні між собою форми депресивного розладу — невротична і психотична.

Класифікація за перебігом і періодом життя

Уніполярні та біполярні розлади. У цій класифікації поділ зроблено між пацієнтами з депресивним розладом, які попередньо мали маніакальний розлад (біполярний), і пацієнтами з депресивним розладом, які ніколи не мали маніакального розладу (уніполярний розлад). Усіх пацієнтів з манією включено в біполярну групу, незважаючи на наявність депресивного епізоду. Причиною цього є той факт, що в пацієнтів з вираженим маніакальним синдромом зрештою розвивається депресивний розлад. Також існують спостереження переходу уніполярних депресій згодом у манію, отже, уніполярна група не «чиста».

Поточна коротка депресія. Цей термін застосовують до повторних коротких епізодів депресивного розладу (тривалість від 2 днів до 2 тиж) з повним відновленням.

Сезонний афективний розлад. У деяких хворих депресивні розлади неодноразово розвиваються в ту саму пору року. Інколи цей вибір часу відбиває додаткові обставини, пов’язані з умовами роботи чи особистим життям пацієнта. В решті випадків немає ніяких додаткових обставин, і припускають, що основна причина пов’язана з сезонними природними факторами, наприклад, зі змінами тривалості дня.

Інволюційна і стареча депресія. У минулому депресивні розлади, які починаються в середині життя, вважалися окремою групою, що характеризується ажитацією й іпохондричними симптомами. Припускали, що ці порушення мали іншу етіологію, а саме, інволюцію статевих залоз. Депресія в літніх пацієнтів розцінювалася як окремий стан, відомий як стареча депресія. Незважаючи на відсутність очевидних доказів існування перерахованих груп депресій, ці терміни усе ще використовуються деякими клініцистами.

СХЕМА ОПИСУ ЕМОЦІЙНИХ РОЗЛАДІВ

Етіологія	переважно реактивний переважно ендогенний
Тип	депресивний, маніакальний, змішаний
Особливості	з невротичними симптомами з психотичними симптомами з ажитацією

із заціпенінням

Частота епізод чи рецидив

Тип перебігу уніполярний чи біполярний

Ступінь тяжкості легкий, помірний, тяжкий

ПЕРЕБІГ І ПРОГНОЗ АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Біполярні розлади звичайно починаються в першій половині життя, у 90 % випадків — до 50 років. Кожен епізод триває в середньому близько 3 міс. У більшості пацієнтів виникають як депресивні, так і маніакальні епізоди, у деяких — тільки маніакальні.

Уніполярні розлади можуть розпочинатися в будь-який час від юності до глибокої старості (можливі навіть у дитинстві). При вчасно розпочатому лікуванні кожен епізод триває в середньому 2–3 міс, рідко — протягом кількох років. Більшість пацієнтів, крім лише літнього віку, зрештою одужує від епізоду, хоча можуть статися рецидиви.

Самогубства вірогідно частіше зустрічаються серед пацієнтів з афективними розладами, ніж серед населення в цілому. За статистикою, 10–17 % пацієнтів із тяжким депресивним розладом зрештою здійснюють самогубство.

Хронічні (афективні) розлади настрою

Розлади, що входять до цієї категорії, мають хронічний і зазвичай флуктуючий характер, де окремі епізоди недостатньо глибокі, щоб можна було їх вважати гіпоманією чи навіть легкою депресією. Оскільки вони тривають роками, а іноді протягом усього життя хворого, це викликає занепокоєння і може призвести до порушення продуктивності діяльності. У деяких випадках рекурентні чи поодинокі епізоди маніакального розладу, легкі чи тяжкі депресії можуть накладатися на хронічний афективний розлад. Описано випадки як раннього, так і пізнього початку циклотимії та дистимії.

Етіологія

Із сімейного анамнезу відомо, що хворі генетично пов’язані з родичами, в яких наявні розлади настрою. Іноді такі хворі добре реагують на ту ж терапію, що й хворі з афективними розладами.

Клінічні прояви циклотимії

Стан хронічної нестабільності настрою з численними епізодами легкої депресії та легкої піднесеності. Ця нестабільність зазвичай розвивається в молодому віці й набуває хронічного перебігу, хоча інколи настрій може бути нормальним і стабільним протягом багатьох місяців. Зміни настрою звичайно сприймаються людиною як не пов’язані з життєвими подіями. Оскільки зміни настрою відносно легкі, а періоди піднесеності є приємними, циклотимія рідко потрапляє в поле зору лікарів.

Клінічні прояви дистимії

Це хронічний депресивний настрій, який сьогодні не відповідає опису рекурентного депресивного розладу ані за тяжкістю, ані за тривалістю окремих епізодів. Баланс між окремими епізодами легкої депресії та періодами нормального стану дуже варіабельний. У таких хворих бувають періоди (дні чи тижні), які вони самі розцінюють як гарні. Але переважно (часто місяцями) вони відчувають втому і знижений настрій. Усе стає важким, ніщо не дає задоволення. Вони схильні до похмурих міркувань, скаржаться на поганий сон і почуття дискомфорту, але в цілому справляються з основними вимогами повсякденного життя.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Афективні розлади відзначаються при багатьох ендокринних захворюваннях (тиреотоксикозі й гіпотиреозі), хворобі Паркінсона, судинній патології головного мозку. При органічних афективних розладах наявні симптоми когнітивного дефіциту чи розладу свідомості, що не характерно для ендогенних афективних розладів. Слід диференціювати їх і при шизофренії, однак при цьому захворюванні наявні інші характерні позитивні чи негативні симптоми, крім того, маніакальні та депресивні стани звичайно атипові і ближчі до маніакально-гебефренних чи апатичних депресій. Найбільші утруднення і суперечки виникають при диференціальній діагностиці з шизоафективним розладом, якщо в структурі афективних розладів виникають вторинні ідеї чи переоцінки самозвинувачення. Однак при справжніх афективних розладах вони зникають, як тільки вдається нормалізувати афект, і не визначають клінічної картини.

ЛІКУВАННЯ АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Лікування депресивного розладу

Стандартні антидепресанти

Першими, що і дотепер залишаються стандартами для оцінки ефективності інших антидепресивних препаратів, є трициклічні антидепресанти іміпрамін і амітриптилін. Ці препарати ефективні і при легких, і при тяжких депресивних розладах. При тяжких розладах вони настільки ж ефективні, як електросудинна терапія (ЕСТ), але потрібно не менше 2 тиж для досягнення необхідного ефекту, тимчасом як ЕСТ має швидшу дію.

Сучасні антидепресанти

Інгібітори моноамінооксидаз (МАО). Ці препарати взагалі менш ефективні, ніж трициклічні антидепресанти, при тяжких депресивних розладах і не більш ефективні при легких. Однак вони необхідні в деяких випадках, коли хворі резистентні до трициклічних антидепресантів, але чутливі до інгібіторів моноамінооксидази. Ці препарати досягають максимального ефекту повільно, їх слід приймати не менше 6 тиж. Оскільки інгібітори моноамінооксидази потенціюють дію пресорних амінів, включаючи тирамін (знайдений у деяких звичайних продуктах харчування, таких як сир), і синтетичних амінів, використовуваних як протинабрякові й судинозвужувальні засоби, їхня взаємодія може спричинити небезпечне підвищення кров’яного тиску. Тому рекомендується призначати інгібітори МАО у вигляді монотерапії з дотриманням дієти і не використовувати ці препарати як засіб першого вибору, а резервувати їх для пацієнтів, резистентних до трициклічних антидепресантів.

Електрошокова терапія

Найбільш ефективна при тяжких депресивних розладах, особливо з втратою ваги, ранніми ранковими пробудженнями, загальмованістю, маячними ідеями. Менша ефективність відзначена при іпохондричних й істеричних проявах у клінічній картині захворювання, флуктуючому перебігу, слабкій реакції на іміпрамін. Маячні ідеї та загальмованість — найкращі предиктори ефективності електрошокової терапії. Пацієнти з депресивним розладом і маренням також краще реагують на електрошокову терапію, ніж на трициклічні антидепресанти.

Літій

Літій використовується для запобігання розладам настрою, але також може бути використаний для терапії депресивних порушень. Препарат ефективний у гострій стадії депресивних розладів, але меншою мірою, ніж трициклічні препарати. Тож літій рідко використовують з цією метою, його застосовують як початкове лікування чи після встановлення неефективності трициклічних антидепресантів. Наявні дані про доцільність комбінованого застосування літію і трициклічних антидепресантів чи літію й інгібіторів МАО в пацієнтів, які виявилися нечутливими до монотерапії. Обидві комбінації повинні призначатися і контролюватися психіатром, особливо, коли літій застосовують разом з інгібітором МАО.

Психотерапія

Усі депресивні хворі мають потребу в особливо доброзичливому й уважному ставленні аж до періоду поліпшення. Психотерапія менш ефективна при депресіях, ніж фармакотерапія, але може зменшувати комунікативні проблеми хворих, важливі в підтримці депресивних симптомів.

Лікування маніакального синдрому

Антипсихотичні препарати

Антипсихотичні препарати типу хлорпромазину і галоперидолу довели свою ефективність у лікуванні гострої манії. Карбонат літію також виявляє позитивну дію, однак для одержання терапевтичного ефекту його потрібно вживати тиждень чи більше, тому він не є препаратом першого вибору для гостро захворілих.

Електрошокова терапія

Електрошокова терапія при манії також ефективна, як і при депресії. Однак для стійкого ефекту в хворих з маніакальним синдромом цю процедуру необхідно проводити частіше, ніж при депресії (три рази проти двох разів на тиждень при депресії). Отже, це не є методом лікування першого вибору. Електрошокова терапія використовується рідко, коли антипсихотичні препарати неефективні, а пацієнт настільки серйозно хворий, що немає підстав чекати природного одужання.

ПРОФІЛАКТИКА РЕЦИДИВУ І ЗАГОСТРЕННЯ АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

Рецидив означає повернення симптомів після періоду поліпшення протягом окремого епізоду хвороби, а загострення — це початок нового епізоду хвороби після одужання від першого. Практично два терміни часто взаємозамінні.

Частота рецидивів для уніполярних депресивних розладів зменшена за допомогою терапії антидепресантами протягом 6 міс після одужання від гострої хвороби. Більш тривале підтримувальне лікування запобігає виникненню загострення. Карбонат літію також зменшує імовірність загострення, хоча і менш ефективно, ніж трициклічні антидепресанти.

При біполярних депресивних розладах підтримувальне лікування за допомогою карбонату літію ефективне для запобігання рецидиву манії та настільки ж ефективне, як і антидепресанти для запобігання рецидиву депресії. Карбамазепін може бути використаний для пацієнтів, стійких до дії літію. Рецидив манії може бути спричинений тривалим використанням антидепресантів.

Соціальні та психологічні фактори також можуть сприяти рецидивуванню при уніполярних і біполярних розладах. Важливий вплив шлюбної дисгармонії, особливо у формі частої критики пацієнта чоловіком (дружиною). Тому доцільна організація заходів щодо зменшення соціальної напруги в пацієнтів з рецидивами, які виникають всупереч адекватному медикаментозному лікуванню.