Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій

ГЛАВА 4. КРОВОТЕЧА І КРОВОВТРАТА

Вступ. Кровотеча і крововтрата як безпосередня причина смерті на полі бою в роки Великої Вітчизняної війни була у 34,6 %, а в дев’ятирічній війні в Афганістані у 24 % поранених. У лікувальних закладах району воєнних дій від крововтрати, кровотечі і шоку помирало під час Великої Вітчизняної війни 30 %, в Афганістані – 46 % поранених. У мирний час під час землетрусу у Вірменії крововтрата та шок були у 25,7 % потерпілих, померли 4,6 % від усіх санітарних втрат.

Характеристика і класифікація кровотеч. Кровотеча – це витікання крові із просвіту кровоносних судин внаслідок їх пошкодження або порушення проникності їх стінок.

Кровотечі класифікуються залежно від часу їх виникнення, характеру і калібру пошкоджених кровоносних судин і місця витікання крові. Розрізняють власне кровотечу, крововилив та гематому.

Кровотеча – це витікання крові із судин назовні у порожнистий орган чи порожнини організму.

Крововилив – дифузне просякання кров’ю тканин, їх імбібіція кров’ю.

Гематома – просякання кров’ю тканин організму і її скупчення в штучних порожнинах.

В тому випадку, коли гематома з’єднана із просвітом артерії середнього або великого калібру, розвивається пульсуюча гематома, наслідком якої може бути несправжня аневризма.

Розрізняють первинні і вторинні кровотечі. Первинні кровотечі виникають одразу ж після поранення. Серед повторних кровотеч розрізняють ранні і пізні. Ранні повторні кровотечі виникають до утворення тромбу.

Класифікацій кровотеч.

1. Анатомічна: артеріальна, венозна, капілярна, паренхіматозна.

2. За механізмом виникнення:

– кровотеча внаслідок механічного пошкодження, розриву судини; -кровотеча внаслідок арозії стінки судини (гнійно-септичний процес, некроз, пухлина);6l

– кровотеча внаслідок порушення проникності судинної стінки на мікроскопічному рівні (авітаміноз, геморагічний васкуліт, сепсис, уремія).

3. За часом виникнення:

– первинна кровотеча пов’язана із безпосереднім пошкодженням судин під час травми і виникає відразу після її нанесення;

– вторинна кровотеча, що буває ранньою та пізньою.

Рання вторинна кровотеча виникає переважно через декілька годин і до 4-5 діб після поранення. Є дві основні причини появи ранньої вторинної кровотечі (сповзання лігатури із судини при ненадійній її перев’язці і виштовхування із просвіту судини тромбу при стабілізації артеріального тиску).

Пізні вторинні кровотечі (після 4-5 діб), як правило, арозійні, пов’язані із некрозом судинної стінки чи тромбу в результаті гнійно-септичного процесу.

4. За відношенням до зовнішнього середовища: -зовнішня, коли кров із рани витікає назовні;

– внутрішня, коли кров витає в просвіт порожнистих органів або у внутрішні порожнини організму (гемоперитонеум – в черевну порожнину; гемоторакс – в плевральну порожнину; гемоперикардіум — в порожнину перикарда; гемартроз -в порожнину суглоба).

Етіологія і патогенез крововтрати. Клінічні ознаки кровотечі залежать від об’єму втраченої крові.

Крововтрата – це стан організму, що виникає слідом за кровотечею і характеризується розвитком ряду пристосувальних і патологічних реакцій.

Вирішальне значення в розвитку наслідку кровотечі мають два фактори: об’єм і швидкість крововтрати. Найбільша швидкість крововтрати спостерігається при артеріальиій кровотечі; об’єм і швидкість крововтрати визначається калібром судини і характером ушкодження. Одноразова втрата близько 40 % об’єму циркулюючої крові несумісна із життям.

Крововтрата класифікується як за величиною, так і за тяжкістю змін в організмі. Розрізняють величину крововтрати і тяжкість постгеморапчних розладів, які оцінюються, у першу чергу, за ступенем гіповолемії, обумовленої розміром втраченого ОЦК.

Величину втрати крові розглядають з позицій зменшення кількості рідини, що наповнює кровоносне русло; втрати еритроцитів, що є переносниками кисню; втрати плазми, що має велике значення в тканинному обміні.

Первинним у патогенезі і танатогенезі крововтрати залишається зменшення ОЦК, який наповнює судинне русло, що призводить до порушення гемодинаміки. Важливий і інший чинник – зміна кисневою режиму організму. Гемодинамічний і анемічний чинники призводять до вмикання захисних механізмів організму, завдяки чому може настати компенсація крововтрати. Компенсація відбувається внаслідок переміщення позаклітинної рідини в судинне русло (гемодилюція); посилення лімфотоку; регуляції судинного тонусу, відомого під назвою “централізація кровообігу”; збільшення частоти серцевих скорочень; підвищення екстракції кисню в тканинах. Компенсація крововтрати здійснюється тим легше, чим менше втрачено крові і чим повільніше вона витікала. Водночас при порушенні компенсації і ще більше при декомпенсації крововтрата переходить у критичний стан.

Так званий поріг смерті визначається не розміром кровотечі, а кількістю еритроцитів, що залишилися в циркуляції. Цей критичний резерв дорівнює 30% об’єму еритроцитів і тільки 70 % об’єму плазми. Організм може вижити при втраті 2/3 об’єму еритроцитів, але не перенесе втрату 1/3 об’єму плазми. Такий розгляд крововтрати дозволяє більш повно враховувати компенсаторні процеси в організмі.

Класифікація крововтрати. Виділяють три ступені тяжкості крововтрати: нетяжку, тяжку і вкрай тяжку (масивну):

1. Нетяжка – втрата до 20 % ОЦК (до 1000 мл).

2. Тяжка – втрата від 20 до 30 % ОЦК (1000-1500 мл).

3. Вкрай тяжка – втрата понад 30 % ОЦК ( понад 1500 мл). Визначення ступеня крововтрати є основним для встановлення характеру трансфузійної замісної терапії.

Клінічні прояви тяжкої гіповолемії з’являються, починаючи із крововтрати 20-30 % ОЦK.

Виділяють три стадії тяжкої гіповолемії:

1-ша стадія – компенсована (зворотна);

2-га стадія – умовно декомпенсована (умовно зворотна);

3-тя стадія – декомпенсована (незворотна).

Компенсована гіповолемія – об’єм крововтрати добре поповнюється компенсаторними можливостями організму хворого.

Умовно декомпенсована гіповолемія – глибокі розлади кровообігу, спазм артеріол не може компенсаторно підтримувати центральну гемодинаміку, АТ на нормальному рівні. Розвивається децентралізація кровообігу як наслідок накопичення метаболітів в тканинах і парезу капілярного русла.

Декомпенсована гіповолемія – характерна довготривала, більше 12 годин, некерована гіпотонія, трансфузійна терапія не ефективна, розвивається поліорганна недостатність.

Діагностика кровотечі і крововтрати.

1. Місцеві симптоми (зовнішня або внутрішня кровотеча).

2. Загальні симптоми кровотечі (блідість шкірних покривів тіла; порушеним свідомості, АТ; ЦВТ; ЧСС; погодинний діурез; температура тіла; показники гемоглобіну та гематокриту; напруження кисню в крові).

3. Спеціальні методи діагностики (діагностична пункція; ендоскопія; лапароцентез, лапароскопія; торакоцентез/торакоскоіпія; ангіографія; УЗД; рентгенографія; комп’ютерна томографія, МЯР).

Визначення розміру крововтрати. Визначення розміру крововтрати у воєнний час викликає певні труднощі, тому що немає достатньо інформативного і швидкою методу її оцінки і лікарю необхідно керуватися сукупністю клінічних ознак і даних лабораторних досліджень.

У воєнних умовах для визначення розміру крововтрати використовують 4 групи показників:

1. За локалізацією травми і показником обсягу пошкоджених тканин.

2. За гемодинамічними показниками (індекс шоку, систолічний АТ).

3. За концентраційними показниками крові (гематокрит, гемоглобін),

4. За зміною ОЦК.

При наданні допомоги постраждалому можна орієнтовно визначити розмір крововтрати за локалізацією травми: при тяжкій травмі грудної клітки вона складає 1,5-2,5 л, живота – до 2 л, при множинних переломах кісток таза – 2,5-3,5 л, відкритому переломі стегна -1,5-1,8 л, закритому переломі стегна – 2 л, гомілки – до 0,8 л, плеча – 0,6 л, передпліччя – 0,5 л. Цих даних буває достатньо при наданні першої лікарської допомоги. Можна використовувати і орієнтований показник обсягу травмованих тканин, беручи долоню пораненого за одиницю виміру, що відповідає приблизно крововтраті в 0,5 л.

У зв’язку з цим усі поранення діляться на групи:

1. Малі рани – поверхня пошкодження менша поверхні долоні. Крововтрата дорівнює 10% ОЦК.

2. Рани середніх розмірів – поверхня пошкодження не перевищує площі 2 долонь. Крововтрата – до 30 % ОЦК.

3. Великі рани – поверхня більша площі 3 долонь, але не перевищує площі 5 долонь. Середня крововтрата – близько 40 % ОЦК.

4. Рани дуже великих розмірів – поверхня більша площі 5 долонь. Крововтрата близько 50 % ОЦК.

У будь-яких умовах можна визначити величину крововтрати за гемодинамічним показником – шоковим індексом. По суті це перший важливий об’єктивний показник, що дозволяє орієнтовно визначати не тільки тяжкість стану пораненого, але і кількість втраченої крові.

Шоковий індекс являє собою відношення частоти серцевих скорочень до систолічного артеріального тиску. У нормі цей показник дорівнює 0,5. Кожне наступне його збільшення на 0,1 відповідає втраті 0,2 л крові, або 4 % ОЦК. Підвищення цього показника до 1,0 відповідає втраті 1 л крові (20 % ОЦК), до 1,5 – 1,5 л (30 % ОЦК), до 2 – 2 л (40 % ОЦК).

Для визначення гострої крововтрати більш доцільно використовувати показники гематокриту або вмісту гемоглобіну. Найбільше поширення має гематокритний метод, представлений такою формулою: КВ = (Ht_н– Ht_ф)/ Ht_н

де: КВ – крововтрата, л; н – належний, ф – фактичний. У цій формулі замість гематокриту можна використовувати вміст гемоглобіну, рахуючи належним рівень 150 г/л. Проте концентраційні методи визначення розміру крововтрати, що грунтуються на показниках гематокриту і гемоглобіну, можна рекомендувати лише для розрахунків при повільній крововтраті, тому що їх дійсні значення стають реальними після повного розведення крові, що відбувається в організмі протягом 2-3 діб.

Дані методи служать для орієнтовної оцінки розміру крововтрати. Найбільш об’єктивне визначення ОЦК за допомогою розведення індикатора, що застосовуються лише у високоспеціалізованих госпіталях. Проте при дослідженні волемічних :показників визначається дефіцит ОЦК, який нерівнозначний розміру крововтрати. Найбільш точно цьому розміру відповідають зсуви глобулярного об’єму, якщо допустити, що весь дефіцит цього об’єму є наслідком втрати крові. Таке твердження має достатньо вагому підставу через те, що еритроцити найбільш стабільний компонент об’єму крові, не схильні до швидких кількісних змін. При відсутності в організмі людини дійсних депо крові глобулярний об’єм повинен зменшуватися суворо на розмір крововтрати. На цій підставі можна розрахувати розмір крововтрати за дефіцитом глобулярного об’єму, згідно з формулою: КВ=ОЦКя х ГОн- (ГОф/ГО), де: КВ – розмір крововтрати, л; ОЦКн – належний ОЦК, л; ГОН і ГОф – належний і фактичний глобулярні об’єми.

Визначення тяжкості крововтрати. При встановленні тяжкості крововтрати фактично оцінюється тяжкість стану пораненого за глибиною порушень гемодинаміки, клінічними і гематологічними показниками. В усіх випадках тяжкої крововтрати діагноз встановлюють за допомогою найпростіших і найменш трудомістких методів, тому що через відсутність часу всі додаткові обстеження, що затримують оперативне втручання, на цьому етапі неприйнятні. Мова йде про комплекс необхідних методів обстеження пораненого з масивною крововтратою, що поступив в госпіталь.

Виділяють 2 черги терміновості обстеження, що відповідає вибору тактичних рішень про оперативне втручання (термінове, відстрочене, раннє). Першочерговим завданням обстеження є визначення тяжкості стану пораненого, особливостей кровотечі і розмірів крововтрати, закінчується воно чітким висновком про подальшу лікувальну тактику.

Діагностичні прийоми 1-ї черги включають:

1. Швидкий зовнішній огляд пораненого, його шкірних покривів і слизових оболонок.

2. Визначення частоти серцевих скорочень і вимір АХ

3. Оцінку свідомості.

4. Огляд і аускультацію грудної клітки, пальпацію живота.

5. Визначення розміру крововтрати за шоковим індексом.

6. Проведення рентгенологічного дослідження.

7. Клінічну оцінку тяжкості гіповолемії за капілярною пробою (якщо бліда пляма, що утворилася після натискання на шкіру чола, зникає через 1-1,5 секунди, то дефіцит ОЦК складає не менше 20 %, при тяжкій гіповолемії ця проба нездійсненна).

8. Зняття ЕКГ.

9. Введення катетера в магістральну вену і взяття крові для визначення показників гематокриту, гемоглобіну, групи крові, кислотно-лужного стану і газів крові; при відповідних умовах – введення індикатора для оцінки ОЦК; початок (або продовження) інфузіиної терапії.

10. Катетеризацію сечового міхура й вимірювання погодинного діурезу.

11. Ухвалення рішення про термінову операцію або тактику подальшого обстеження і лікування. Якщо поранений переводиться в операційну, то шляхом пункції підключичної вени вводять катетер у праві відділи серця з вимірюванням ЦВТ.

Подальші заходи 2-ї черги:

1. Ретельне обстеження ділянки пошкодження і кровотечі. Обов’язково робиться висновок про продовження або зупинку кровотечі. Для цього застосовують весь комплекс додаткових інструментальних досліджень (фіброгастроскопія, лапароцентез, діагностична пункція порожнини).

2. Рентгенологічне дослідження.

3. Оцінка ЦВТ.

4. Визначення тяжкості гіповолемії і дефіциту основних компонентів ОЦК.

5. Повторне дослідження показників гематокриту в периферичній крові для оцінки змін гематологічних параметрів.

6. Дослідження біохімічних показників крові, фібринолітичної системи організму.

7. Висновок про тяжкість стану пораненого, ухвалення рішення про подальшу тактику лікування (консервативна або оперативна з виконанням відкладеної або ранньої операції).

8. Розрахунок необхідного обсягу плазмозамінних засобів для відновлення об’єму крововтрати.

Таким чином, обсяг обстеження пораненого залежить від тяжкості його стану і поставлених завдань. Насамперед, обстежують поранених, що поступають у вкрай тяжкому стані при добре визначеному джерелі кровотечі, коли лікування починається буквально в момент огляду і відкладати рішення про операцію неможливо. У неясних випадках, коли необхідно уточнити джерело кровотечі, всебічно оцінити тяжкість змін, що настали в організмі, обстеження повторюється. Подальші заходи мають характер уточнення, нерідко здійснюються при динамічному спостереженні, але також закінчуються ухваленням рішення про тактику подальшого лікування. Лікування кровотечі і крововтрати на ЕМЕ. Лікувальна тактика складається із зупинки кровотечі і своєчасного поповнення об’єму втраченої крові. Методи зупинки кровотечі описані в розділі про поранення магістральних судин. На догоспітальних етапах медичної евакуації здійснюють тимчасову зупинку кровотечі, а на етапі кваліфікованої і спеціалізованої допомоги – остаточну.

Перша медична допомога

1. Тимчасова зупинка кровотечі одним із наступних методів: за допомогою джгута, стискальної пов’язки, тугої тампонади рани, максимального згинання кінцівки, пальцевого перетискання кровоточивої судини в рані і на протязі, накладання затискача на пошкоджену судину, надання підвищеного положення уінцівці, тимчасового шунтування.

2. Внутрішньом’язове застосування знеболюючих засобів.

3. Транспортна іммобілізація пошкодженої кінцівки.

Долікарська допомога. Контроль і виправлення пов’язок, джгутів, і удосконалення транспортної іммобілізації. При тяжкій крововтраті – інфузійна терапія (розчин Рінгера, реосорбілакт, сорбілакт), серцево-судинні засоби (кофеїн, кордіамін і т.д.). При необхідності можна повторити введення знеболюючих засобів. Негайна евакуація.

Перша лікарська допомога. Під час медичного сортування виділяють наступні групи поранених:

1) поранені із незуниненою зовнішньою кровотечею, з раніше накладеним джгутом, з нетяжкою і тяжкою крововтратою направляються в перев’язу-зальну;

2) поранені із зупиненою кровотечею і нетяжкою крововтратою; їм медичну допомогу надають в сортувально-евакуаційній палатці або на сортувальному майданчику і терміново евакуюють на наступний етап медичної евакуації.

У перев’язувальній передусім повинні зупинити кровотечу.

У кожного травмованого зі джгутом слід визначити – чи дійсно у нього пошкоджена велика судина і, якщо так, чи немає можливості замінити джгут іншим засобом тимчасової зупинки кровотечі (тугою тамнонадою рани; накладенням кровозупинного затискача на видиму в рані судину; накладенням лігатури; прошиванням судини; внутрішньовенним переливанням плазмозамінників).

При значних ранах пошкоджена судина може бути легко видимою і доступною для накладання затискача чи лігатури. Інколи можна розвести краї рани гачками і спробувати знайти судину.

При накладанні затискача на судину в рані його необхідно надійно зафіксувати бинтом, проведеним через його кільце. Такі заходи обережності необхідні не тільки в зв’язку з тим, що пульсуючий разом із судиною затискач викликає важкі почуття, але також для того, щоб під час транспортування потерпілого він не змістився або не відірвався.

Про залишення в рані затискача або тампона необхідно зробити запис у медичній карточці.

При наданні першої лікарської допомоги контроль джгуга лікар здійснює в перев’язувальній, попередньо забезпечивши можливість негайного перетискання судини пальцем вище рани. При відновленій кровотечі джгут необхідно накласти знову. Перед тим, як знову перетиснути судину, кінцівці дають відпочити: судину на 10-15 хв перетискають пальцем; кровообіг в кінцівці протягом цього часу частково відновлюється по коллатералях і небезпека розвитку незворотної ішемії зменшується.

Повторне накладання джгута слід виконувати після підкладання шматка фанерної шини або щільного картону під джгут на поверхню кінцівки, прогилежиу до проекції судинного пучка. Цей прийом в значній мірі збереже колатеральний кровообіг і зробить джгут більш переносимим для пораненого.

При кровотечі з ран сідничної ділянки, підколінної ямки можна застосовувати тугу гамнонаду рани. З метою попередження виштовхування тампона з рани можна прошити шкіру поверх введеною тампона кількома швами.

Усім пораненим із пошкодженнями судин вводять антибіотики, правцевий анатоксин, знеболюючі засоби.

При евакуації необхідно передбачити заходи з попередження відмороження кінцівки, перетисненої джгутом, яке може виникнути навіть при відносно високій температурі повітря. За умов виникнення вогнищ масових уражень обсяг допомоги пораненим з пошкодженнями судин при наданні першої лікарської допомоги вимушено скорочується до надання першої лікарської допомоги тільки за життєвоважливим показанням і обмежується зупинкою кровотечі за допомогою джгутів чи стискальних пов’язок. Переливання плазмозамінників здійснюється тільки при крововтраті, що загрожує летальним результатом.

Кваліфікована медична допомога. Близько 60 % поранених з кровотечею і крововтратою поступають у тяжкому стані. Під час медичного сортування слід розділити поранених на 5 груп:

1) ті, що в першу чергу потребують оперативного лікування: при тривалій кровотечі, при зовнішній кровотечі, раніше зупиненій за допомогою джгута, з тугою тампонадою, при наростаючій гематомі;

2) ті, що потребують оперативного лікування в другу чергу: при наявності ран в проекції магістральних судин, субкомпенсованій ішемії кінцівки та інших ознаках, що дозволяє запідозрити пошкодження магістральної судини; у визначеній ситуації і частково при великому потоці поранених необхідна евакуація цієї категорії поранених в спеціалізоване судинне відділення;

3) потерпілі з контузією магістрального стовбура кінцівки ІІІ ст. з критичним часом після травми (більше 6 год) і декомпенсованою ішемією кінцівки, що потребують оперативного лікування;

4) потерпілі з контузією магістрального стовбура кінцівки І-ІІ ст. з початковими ознаками компенсованої ішемії; для обстеження і лікування такі потерпілі евакуюються в спеціалізоване судинне відділення;

5) потерпілі в термінальному стані – симптоматичне лікування.

Хірург повинен виконати кінцеву зупинку крсвотечі усім пораненим, які її потребують за життєвими показаннями. Застосовуються наступні невідкладні хірургічні заходи: перев’язка обох кінців судини в рані; перев’язка судини на протязі; накладання бокового або циркулярного шва на судину.

З метою тимчасової зупинки кровотечі і відновлення магістрального кровотоку необхідно виконати тимчасове ендопротезування судини.

У воєнний час вибір способу кінцевої зупинки кровотечі обумовлюється не тільки медичними показаннями, а також бойовим станом і можливістю проведення повноцінного обстеження, кваліфікацією хірурга, наявністю необхідних інструментів, часу для динамічного післяопераційного спостереження.

За умов сучасної війни на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги відновлювальні операції при пошкодженні судин, які потребують затрати порівняно значного часу, можуть знайти застосування лише тоді, коли хірурги не перевантажені наданням невідкладної допомоги пораненим за життєво важливими показаннями. Тому основним способом зупинки кровотечі на цьому етапі, незважаючи на сучасні можливості хірургії, є перев’язка судин.

Перев’язка судин в сучасній судинній хірургії є операцією вимушеною, при різних тяжких умовах бойового і медичного стану. Частий розвиток гострої ішемії після перев’язки магістральних судин викликає необхідність подальшого тимчасового шунтування або протезування з раннім їх відновленням в лікувальних установах госпітальної бази.

Кваліфікована хірургічна допомога при пораненнях судин включає наступні заходи: оперативне втручання з метою кінцевої зупинки кровотечі; усунення гострої крововтрати; попередження інфекційних ускладнень ран; якнайшвидша евакуація пораненого на етап спеціалізованої допомоги.

Оперативне втручання повинне виконуватися не в порядку ревізії рани з метою виявлення джерела кровотечі, а для ревізії судини, на пошкодження якої вказують наявні симптоми. Операцію необхідно проводити під наркозом, починати з оголення судини на всьому протязі і перетискання її м’яким еластичним затискачем. Хірургічний доступ до судини здійснюють типовим розрізом відповідно до топоірафо-анатомічних особливостей даної ділянки і щодо припущення рівня поранення артерії. Доступ до судини через рану слід використовувати лише в тих випадках, коли рана розташована на проекції судинного пучка.

При неповних розривах і бокових пораненнях судин лігатури накладають якнайближче до місця пошкодження з максимально економним відсіченням пошкодженої ділянки артерії.

Найбільш ефективним способом остаточної зупинки кровотечі є перев’язка обох кінців пошкодженої судини в рані. Накладання лігатур на один центральний кінець артерії, а тим більше перев’язка її на всьому протязі (за Гунтером) дають від 30 до 50 % рецидивів кровотеч і тому можуть застосовуватись лише при вимушених обставинах.

Перев’язку обох кінців судини в рані доцільно проводити при значних пошкодженнях м’яких тканин і наявності великих дефектів судин, при множинних пораненнях однієї судини, наявності значного запального процесу в рані, у разі пізнього поступлення поранених, коли життєздатність зберігається за рахунок утворених колатералів, при відривах кінцівок.

У ряді випадків, коли перев’язка кінців пошкодженої судини в рані неможлива, виконують перев’язку судини на всьому протязі. Це втручання рекомендується при повторних кровотечах, наявності гнійно-септичного процесу в ділянці рани, при пораненні артерій у важкодоступних місцях.

Фасціотомія обов’язкова при пораненні підколінної артерії або вени, при затримці хірургічного лікування більш чим на 6-8 годин після поранення. Фасціотомію виконують завжди, коли появляються ознаки набряку тканин і неврологічні порушення в дистальних відділах кінцівки. З цією метою у верхній та нижній третині гомілки та передпліччя проводять два поздовжні розрізи шкіри і підшкірної клітковини довжиною 5 см і через них розсікають фасцію зустрічними поздовжніми розрізами.

На гомілці необхідно розтяти фасціальне ложе задньої групи м’язів і передньо-тібіальний простір, на передпліччі – фасціальний простір згиначів і розгиначів кисті та пальців. Після фасціотомії зникає набряк кінцівки, знижується підвищений внутрішньотканинний тиск, покращується магістральний та колатеральний кровообіг. Через 7-8 днів накладають шви на шкірні рани.

При виконанні операцій на судинах необхідне максимально обережне ставлення до тканин, слід вводити періартеріально 10-15 мл 2 % розчину новокаїну. При виявленні місця пошкодження судини в дистальний відрізок вводять 2000-3000 ОД гепарину в 40-60 мл 0,25 % розчину новокаїну, що дозволяє зняти спазм периферичних артерій і попереджує тромбоутворення.

Боковий шов судини застосовують тільки при крайовому поздовжньому пошкодженні великих судин з дефектом не більше 1/3 діаметра судини.

При необхідності може бути використана латка з близько розміщеної вени, однак при великих вогнепальних ранах такої вени може і не бути через великі руйнування. Шви накладають в поперечному напрямку.

Операція тимчасового ендопротезування пошкодженої артерії заключається в підготовці кінців артерії, у введенні спочатку в периферичний, а потім в центральний відрізок судини ендопротеза відповідної довжини і фіксації його окремими лігатурами. Найбільш розповсюджена довжина застосовуваних ендовазальних трубок 65-75 мм. Як ендопротез частіше використовується трубка від системи для переливання крові. Шунт може функціонувати від кількох годин до 2-х діб.

Звичайно, чим менший діаметр трубки, тим імовірніше і частіше виникнення тромбозу, однак цей процес виникає поступово, з утворенням пошарового тромбу. Отже, є достатньо великий резерв часу для доставлення потерпілого в спеціалізований лікувальний заклад і для виконання реконструктивної відновної операції.

Якщо поранений поступив з накладеним джгутом і ознаками некрозу кінцівки, зняття джгута протипоказано. У таких випадках при наданні кваліфікованої хірургічної допомоги в обмеженому обсязі необхідно виконати ампутацію кінцівки безпосередньо над рівнем накладеного джгута, не знімаючи його.

У поранених, в яких пошкодження судин перебігають відносно сприятливо, хірургічне втручання може бути відкладено до прибуття на етап спеціалізованої допомоги. До числа таких пошкоджень відносяться поранення з утворенням гематом, які не мають тенденції до збільшення і не загрожують проривом назовні. Передбачаючи можливість кровотечі, кожному з таких поранених перед евакуацією накладають провізорний (не затягнутий) джгут.

Під час операції з метою попередження гострої ішемії і боротьби з нею можуть здійснбватися наступні заходи:

– переливання еритромаси і кровозамінних розчинів, які підвищують тиск, що сприяє покращанню функції колатералей;

– новокаїнова блокада судинно-нервового пучка або футлярна анестезія кінцівки вище рівня пошкодження.

Після операції на магістральних судинах поранений потребує спостереження протягом 6-12 год, щоб вияснити, чи достатній кровобіг в кінцівці. Якщо він достатній і загальний стан пораненого задовільний, слід евакуювати потерпілого протягом першої доби одним із видів санітарного транспорту. При евакуації необхідно здійснити транспортну іммобілізацію і накласти провізорний джгут.

У післяопераційний період для попередження і боротьби з гострою ішемією велике значення має підтримка АТ на достатньо високому рівні (не нижче 100 мм рт. от.). Якщо дозволяють обставини, доцільно проводити новокаїнову блокаду зірчастого вузла або поперекових симпатичних гангліїв, повторну блокаду судинно-нервового пучка; внутрішньом’язово ввести спазмолітичні препарати. Зігрівання кінцівки при гострій ішемії протипоказано.

За умов сприятливих обставин обсяг кваліфікованої допомоги при пораненнях судин може бути розширеним. Основним принципом сучасного лікування гострої травми судин є відновлення анатомічної цілісності і функції пошкодженої судини. Реалізація її вимагає, шоб зупинку кровотечі і відновлення цілості судини міг виконати кожен хірург.

Для визначення раціональної тактики при наданні кваліфікованої допомоги пораненим з пошкодженнями судин необхідно керуватися ступенем ішемії пошкодженої кінцівки

1. компенсована (збережені активні рухи і чутливість дистальніше місця поранення) – відновна операція на судині не показана, можуть бути перев’язані обидва кінці пошкодженої судини в рані;
2. при субкомпенсованій (втрачені активні рухи і чутливість дистальніше місця поранення, збережені пасивні рухи в суглобах кінцівки) -для збереження кінцівки необхідно відновити цілісність магістральної артерії за допомогою тимчасового протезування на етапі кваліфікованої допомоги і відновлювальної операції в спеціалізованому шпиталі;
3. при декомпенсованій (трупне заклякання м’язів кінцівки; м’язи щільні, пасивні рухи неможливі) – відновлення кровообігу небезпечно для життя, показана ампутація. Первинні ампутації при пошкодженнях магістральних судин бувають показані у випадках значного руйнування як самих судин, так і м’яких тканин, кісток і нервів кінцівок. Ці показання розширюються при комбінованих радіаційних пошкодженнях.

Спеціалізована хірургічна допомога.При наданні спеціалізованої медичної допомоги в судинному відділенні основна частина поранених з пошкодженнями магістральних судин поступає приблизно в перші години і добу після поранення (авіа-, вертолітний транспорт). Після клініко-рентгенологічного обстеження (ангіографія) виконуються різні реконструктивно-відновлювальні операції на судинах. Накладання судинного шва при крайових пошкодженнях судин, автовенозна пластика, алопластика, циркулярний судинний шов, усунення аневризм з відновленням кровообігу та інше.

Спеціалізована допомога включає в себе наступні заходи: відновлення судини в поєднанні з ретельною хірургічною обробкою рани; лікування гострої крововтрата, яка розвинулася внаслідок поранення; попередження і лікування гострої ішемії та інших ускладнень гострої травми судин; попередження інфекційних ускладнень рани.

Важливий момент у невідкладному лікуванні крововтрати на етані кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги заключається у визначенні ОЦК, кількісних і якісних параметрів, оцінки ефективності проведеної інфузійної терапії.

Якщо інфузійна терапія затримується, об’єм необхідних розчинів і їх вміст міняються. Так, на кожну годину після перших 60 хвилин від часу поранення об’єм трансфузії збільшується на 15-20 %. При початку інфузії через 2-4 години після одержання травми або поранення до складу інфузійної терапії включають колоїдні препарати, співвідношення яких із кристалоїдними може бути 1:1.

Головне завдання інфузійної терапії плазмозамінниками – відновити ОЦК до 95-100% індивідуальної норми і досягти ступеня допустимої гемодилюції (гемоглобін 70 г/л, гематокрит 0,20 г/л) та більш безпечних показників (відповідно, 100 г/л, 0,30).

Важливий момент при компенсації крововтрати – правильна оцінка ролі позаклітинної рідини в підтримці стабільного ОЦК. Для збереження принципу адекватної кровозаміниої терапії її об’єм має бути 170-180 % відносно величини крововтрати, а об’єм еритроцитарної маси – 50 %, що дозволить не зменшити транспорту кисню тканинам. В умовах кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги, маючи значний арсенал плазмозамінників і компонентів крові, треба дотримуватися чіткої програми компенсації гострої крововтрати згідно з п’ятьма ступенями (табл. 3).

Таблиця З Схема інфузійно-трансфузійної терапії(ІТТ) крововтрати

Оптимальне співвідношення головних компонентів кровозамішення – еритроцитарної маси, колоїдних і кристалоїдних розчинів при травмі (пораненні) – звичайно дорівнює 2:1:1. Саме таке співвідношення дозволяє стабілізувати показники гемодинаміки і волемії, на підтримку котрих і спрямоване ІТТ.

Критерії оптимальності інфузійно-трансфузійної терапії. Клінічні критерії ІТТ при лікуванні крововтрати базуються на оцінці АТ; ЦВТ; ЧСС; погодинного діурезу; температури тіла; показників гематокриту та гемоглобіну; напруження кисню в крові.

Після виведення постраждалого із тяжкого стану потрібно дотримуватися ряду умов (досягнення некритичного рівня кількості еритроцитів; достатнього периферійного кровообігу; погодинного діурезу не менше 50-60 мл сечі за годину).