ГЛАВА 6. СИНДРОМ ТРИВАЛОГО РОЗЧАВЛЮВАННЯ

Вступ. СТР – є поліетіопатогенетичним, динамічним фазовим процесом, в основі якого лежать нейрогуморальні й імунологічні зміни на фоні токсемії, плазмо-крововтрати, порушення життєво важливих функцій організму, у першу чергу гемодинаміки і функції нирок.

Синдром тривалого розчавлювання (СТР) є одним із головних об’єктів дослідження в хірургії пошкоджень, який зумовлений тяжкими специфічними травматичними ушкодженнями у вигляді розчавлювання (руйнації) м’яких тканин, судинних і нервових утворень та тривалого їх компресією. СТР і його етіопатогенетичні межові стани включають собою загальну і місцеву реакцію організму, що розвивається у відповідь на біль, тривалу ішемію, плазмо- і крововтрату, інтоксикацію і дегенеративно-некротичні зміни в ушкоджених тканинах. Клінічні прояви СТР залежать від механізму, виду ушкодження м’яких тканин, тривалості і тяжкості травми. Інші назви СТР: синдром тривалого стиснення (СТС), синдром травматичного токсикозу, синдром звільнення, позиційний синдром – не є синонімами СТР, а лише його межовими етіопатогенетичними варіантами, тому що при СТР порушується, як правило, цілісність м’язів, у більшості випадків (65 %) є переломи довгих трубчастих кісток, тоді як при синдромі тривалого стиснення на перший план виступає лише тривала ішемія великого м’язового масиву. За останні роки поширився ще один різновид цього патологічного процесу – синдром позиційної компресії тканинних масивів кінцівок. Проте даний синдром варто розглядати як результат тривалої компресії під виливом ваги власного тіла.

Аналогом СТР вважаються популярні терміни:

“краш синдром”
“ішемічний некроз м’язів”
“синдром травматичного стискання кінцівок”
“травматичний токсикоз”
“синдром довготривалого стискання”
“синдром звільнення”
“гострий тубулярний нефроз”

На наш погляд, запропонований М.І. Кузіним термін “синдром тривалого розчавлювання” є найбільш вдалим у характеристиці даного стану і повинен містити в собі розчавлювання, руйнації, усіляку компресію анатомічних частин тіла людини та їхні поєднання.

Патогенез. Патогенез СТР складається з таких головних чинників:

нейро-гуморального
токсемічного
плазмо- і крововтрати
імунологічного

В етіопатогенезі доцільно виділяти дію безпосередньо руйнації анатомічних структур без ушкодження та з ушкодженням м’яких тканин і тривале стиснення тканинних масивів з ішемічним ураженням м’язів. Внаслідок того, що ішемічна загибель м’язової тканини настає через 6 годин, причиною раннього некрозу слід вважати безпосередній травматичний вплив на тканини, а в більш пізній період – набряк і блокаду регіонарного кровообігу.

Пусковим механізмом у розвитку СДР є біль (нейрогуморальний чинник). Ще до звільнення постраждалого від стиснення, під впливом аферентних нервових сигналів, що надходять із зони ушкодження, в корі головного мозку виникає збудження. Воно передається до гіпоталамуса, де зосереджені вищі центри гуморальної регуляції і через надниркову систему в кровообіг надходить велика кількість гормонів, що викликають централізацію кровообігу і посилення усіх видів обміну. Спазм кровоносних судин викликає ішемію кіркового шару нирок, зменшення клубочкової фільтрації і розвиток дегенеративно-некротичних змін епітелію звивистих канальців нирок.

Біль?САС?централізація ковообігу?ішемія кіркового шару нирок? гострий тубулярний нефроз?ГНН ?ГГНС? посилення всіх видів обміну

Таким чином, ще до звільнення від стиснення в результаті нейрогуморального впливу створюються умови для появи гемодинамічних порушень і передумови для розвитку ГНН.

Після звільнення від компресії велике значення має другий чинник патогенезу СТР -токсемія. Тривала компресія м’яких тканин супроводжується порушенням периферійного кровообігу дистальніше рівня стиснення, що призводить до розвитку тканинної гіпоксії і метаболічного ацидозу. Якби СТР обмежувався тільки перерахованими чинниками, то його можна було б ототожнювати з патогенезом тих розладів, що виникають при тривалому перебуванні кровоспинного джгута на кінцівці (турнікетний синдром). Проте СТР супроводжується значною руйнацією тканин, що сприяє надходженню у кров внутрішньоклітинних субстанцій – лізосом, мітохондрій, а при компресійно-ішемічному ушкодженні кислих метаболітів анаеробного гліколізу, що обтяжує токсемію і сприяє прогресуванню ГНН за рахунок нефротоксичної дії міоглобіну, гістаміну, калію, фосфору та інших токсичних речовин. Виникає так званий феномен рециркуляції.

Результатом тривалого розчавлювання є механічна руйнація тканин у поєднанні з артеріальною недостатністю і венозним застоєм, що призводить до утворення великої кількості токсичних продуктів метаболізму клітин. Метаболічний ацидоз, що розвивається, у поєднанні з міоглобіном, який попадає в кровоносне русло, призводять до блокади канальців нирок і порушення їх реабсорбційної здатності. Внутрішньосудинне згортання крові блокує фільтрацію. Міоглобін також обтурує дрібні судини легень, печінки та інших внутрішніх органів, сприяючи розвитку в них дистрофічних змін. Отже, міоглобінемія і міоглобінурія – одні з головних чинників, що визначають тяжкість токсикозу в постраждалих. Токсемія збільшується також за рахунок виходу таких продуктів розпаду білків із пошкоджених м’язів, як гістамін, креатинін, калій, фосфор тощо.

Таким чином, при СТР м’язи піддаються ішемічно-некротичним змінам внаслідок:

1) первинної руйнації і некрозу м’язів і судин;

2) стиснення м’язів і судин у фасціально-м’язових ложах гематомою й інтерстиційною рідиною;

3) тривалого артеріальною спазму судин у зв’язку з періартеріальними крововиливами або безпосередньою реакцією судин на травму.

Після повного звільнення від компресії починається прояв ще одного з головних чинників патогенезу СТР – плазмо- і крововтрати. Причому плазмовтрата спостерігається не тільки в ушкоджених тканинах, але і вище компресії за рахунок генералізованого збільшення капілярної проникності та електролітних порушень, що викликають вихід внутрішньоклітинної рідини в інтерстиційний простір. Плазмовтрата призводить до вираженої гемоконцентрації, що виявляється зменшенням ОЦК і порушенням, у першу чергу, ниркової гемодинаміки, що призводить до прогресування ГНН.

Таким чином, патогенез СТР надзвичайно складний і багатокомпонентний. Психоемоційні навантаження, що впливають на потерпілих у період компресії з різноманітними психічними реакціями, больові відчуття, вимушена адинамія, що супроводжують ушкодження і ранні ускладнення травми (крововтрата), впливають на перебіг синдрому і визначають деякі розходження в клінічних проявах. У відповідь на тривале і сильне ушкодження розвивається ТШ, від якого помирають багато постраждалих, особливо при запізнілому звільненні з-під завалів. Проте основою патогенезу СТР після звільнення варто вважати ендогенну інтоксикацію.

Тяжкість СТР у значній мірі залежить від вираженості ендотоксикозу.

Компенсований ендотоксикоз проявляється наступною клінічною картиною: задовільним станом потерпілих; нормальною або субфебрильною температурою тіла; стабільними показниками центральної гемодинаміки; відсутністю порушень мікроциркуляції і дихання; задовільною роботою шлунково-кишкового тракту і сечовидільної системи; відсутністю великих і ускладнених ран; незначним відхиленням від норми лабораторних показників.
Субкомпенсований ендотоксикоз характеризується тяжким станом або середньої тяжкості; скаргами на слабкість, нудоту, запаморочення, головний біль; підвищеною температурою тіла; нестабільною центральною гемодинамікою; порушеннями мікроциркуляції за типом централізації кровообігу або атонії судин; задишкою до 24-26/хв, субкомпенсованою формою ГНН; явищами паралітичної кишкової непрохідності або діареєю; великими ранами або ранами, ускладненими гнійною інфекцією; підвищенням рівня креатиніну в плазмі в 3-4 рази, сечовини в 2-3 рази, амінотрансфераз у 1,5-2 рази; гіпопротеїнемією, анемією, наявністю в плазмі мономерів фібриногену, некомпенсованим метаболічним ацидозом із поміркованим дефіцитом основ.
При декомпенсованому ендотоксикозі стан потерпілих вкрай тяжкий або тяжкий з явищами енцефалопатії, що виражається в психічній неадекватності, ейфорії або депресії, стані сомноленції або сопору; постраждалих турбують нудота, блювання, головний біль; температура тіла підвищується до 39-40° С або знижується нижче нормальних цифр, артеріальний тиск нестабільний (80-60/40 мм рт. ст.); виражена тахікардія (130-150/хв,); центральний венозний тиск знижується до від’ємних показників, але при гіпергідратації підвищується до 15-20 см вод. ст.; різко порушуються мікроциркуляція і дихання, про що свідчать землистий (аспідний) колір шкірного покриву і виражена задишка до 35-40 у хв, є великі відкриті або закриті ушкодження м’яких, тканин, у тому числі і в ділянках позиційного стиснення; розвивається гостра печінково-ниркова недостатність; можливі явища міоглобінового перитонізму, паралітичної кишкової непрохідності; при лабораторних дослідженнях реєструються підвищення рівня креатиніну і сечовини в 5 разів і більше, білірубіну – в 3-4 рази, амінотрансфераз – у 3 рази, виражена анемія, гіпопротеїнемія, некомпенсований метаболічний ацидоз із значним дефіцитом основ; як правило, виявляються порушення згортання крові.

При імунологічному обстеженні у таких потерпілих виявляється виражена імунодепресія, в основному клітинного типу (зменшення кількості Т- і В-лімфоцитів).

Варто враховувати, що значний вплив на тяжкість СТР мають супутні ушкодження і ранні ускладнення травми (за типом феномену взаємного обтяження).

Класифікація, клінічні форми.

За клінічними проявами СДР розрізняють три періоди:

1. Ранній період (період травматичного шоку) – спостерігається протягом першої доби.

2. Проміжний (період ГНН) – спостерігається до 8-12 доби.

3. Пізній (період пізніх ускладнень або одужання) – триває більше місяця.

Ранній (шоковий) період. Клінічна картина обумовлена шоковим станом із характерними проявами перебігу ТШ: після психоемоційною порушення внаслідок вираженого больового синдрому з’являється млявість, загальмованість, сонливість, тахікардія, гіпотонія, шкірні покриви стають блідими. Згортання крові і зниження об’єму плазми може призвести до падіння АТ і без зовнішньої крововтрати. Нерідко спостерігаються порушення ритму серцевих скорочень (екстрасистолія, миготлива аритмія) аж до зупинки серця у фазі діастоли через гіперкаліємію (К) і метаболічний ацидоз. Асистолія може виникнути відразу після звільнення потерпілих і поновлення мікроциркуляції в зоні ішемії. Виражені зміни в інших органах і системах у ранній період виявляються рідко. Лише у тяжких і вкрай тяжких випадках на фоні значних порушень серцево-судинної діяльності можуть розвиватися набряк легень, гостра печінково-ниркова недостатність, токсична енцефалопатія.

Клінічна картина в цей період подібна до клініки ТШ, але має декілька особливостей. До таких особливостей раннього періоду СТР відносяться:

прогресування олігоанурії
зміни в сечі
більш виражене згортання крові;
токсемія, що характеризується злоякісним перебігом
поєднання плазмовтрати і токсемія
складність і неінформативність оцінювання ступеня тяжкості травматичного шоку при СТР за величиною

Після звільнення від компресії на ділянках тіла, що зазнали травми, виявляються наслідки механічного розчавлювання або руйнування тканин: деформація, садна, субепідермальні пухирі, що заповнені серозним або геморагічним вмістом

Вм’ятини на шкірі чергуються з відкритими руйнаціями, ділянками збліднеиня і гіперемії, наростає щільний набряк тканин аж до зникнення периферичного пульсу. Чутливість і рухливість в ушкоджених кінцівках залежать від ступеня ішемії; втрата активних рухів, відсутність больової і тактильної чутливості вважаються об’єктивними ознаками некомпенсованої ішемії; неможливість пасивних рухів (трупне заклякання м’язів) свідчить про наявність незворотної ішемії.

Таким чином, у діагностично-прогностичному відношенні та особливо у тактичному відношенні надзвичайно важливо в ранні терміни визначити ступінь тяжкості ішемії кінцівки, яка зазнала компресії. З цього погляду найбільш зручною вважається класифікація ступенів ішемії, способи її швидкою визначення і прогнозування наслідків, які розроблені В.А. Корніловим:

Ступінь ішемії	Головні клінічні ознаки	Прогноз	Лікувальні заходи
І. Компенсована	Збережені активні рухи, тактильна і больова чутливість	Загрози змертвіння кінцівки немає	Джгут варто зняти
ІІ. Субкомпенсована (зворотна)	Втрата активних рухів, тактильної і больової чутливості	Кінцівка може змертвіти через 6-12 годин з моменту травми	Джгут варто зняти
III. Декомпенсована (незворотна)	Пасивні рухи неможливі. М’язи тверді при обмацуванні (трупне заклякання)	Збереження кінцівки неможливе	Джгут не знімається. Якщо джгута не було, його потрібно накласти. Необхідна ампутація, лікування ГНН
IV. Некроз кінцівки	Ознаки гангрени	Збереження кінцівки неможливе	Ампутація

Таким чином, якщо пасивні, а тим більше активні рухи в дистальному суглобі від місця тривалого розчавлювання збережені, то джгут варто зняти. Якщо ж згинання і розгинання в суглобі неможливе (трупне заклякання), зняття джгута протипоказане.

Вже в ранній період у тяжких і вкрай тяжких випадках з’являються перші ознаки порушень діяльності нирок: зниження діурезу, лаково-буре забарвлення сечі, в осаді сечі з’являються білки, еритроцити, циліндри, міоглобін. Питома вага сечі підвищується, реакція стає кислою.

При своєчасному і повноцінному наданні першої медичної допомога в осередку ураження і швидкому транспортуванні постраждалих на етап надання лікарської допомоги перераховані вище симптоми можуть зникати. У першу чергу це супроводжується покращенням психоемоційного стану, а потім і соматичного статусу. Поступово нормалізується дихання і АТ, покращується наповнення пульсу, зменшується тахікардія. Бурий колір сечі зникає, але питома вага її не знижується. Розвивається так званий “світлий проміжок”, що у прогностичному плані є дуже небезпечним внаслідок можливого припинення подальших лікувально-діагностичних заходів і виникнення ГНН.

Проміжний період. Проміжний період СТР (з 4 по 20-ту добу) зазвичай починається з погіршення стану у зв’язку з наростанням ендогенної інтоксикації і розвитком ГНН.

Різко зростає інтоксикація бактеріальними токсинами. З ранового ексудату, як правило, висіваються штами стафілокока в асоціації з іншими збудниками, у тому числі і з синьогнійною паличкою. Збільшується надходження токсинів грамнегативної мікрофлори з місць природної вегетації мікроорганізмів. Головну роль у цьому процесі відіграє “кишкова інтоксикація”. Внаслідок порушення мікроциркуляції в стінці тонкої і товстої кишок знижується їх бар’єрна функція і у портальну систему проривається значна кількість ендотоксину кишкової палички. При контакті з ендотоксином клітини Купфера і лейкоцити продукують велику кількість біологічно активних речовин – цитокінів. Ці біологічно активні речовини, що виділяються в надлишковій кількості, викликають і підтримують ряд патологічних процесів із симптомами ендогенної інтоксикації.

У цей же період наростає клініка ГНН, у патогенезі якої беруть участь гемодинамічні розлади, виражені порушення метаболізму і ендогенна інтоксикація. Особлива роль належить міоглобіну, котрий легко фільтрується в ниркових клубочках, але затримується в канальцях, тому що в кислому середовищі переходить у нерозчинну форму – солянокислий гематин. Крім механічної обтурації канальців, що призводить до олігурії або анурії, міоглобін токсично впливає на ендотелій канальців, викликаючи його некроз і відторгнення.

Таким чином, розвивається типовий гострий міоглобінурійний нефроз із переходом у ГНН. Нерідко виявляється гепаторенальний синдром, при якому поєднуються гостра ниркова і печінкова недостатність. Патогенез печінкової недостатності: ендогенна інтоксикація?токсичний гепатит. При середньотяжкому і тяжкому СТР практично завжди знижується імунний захист, що призводить до розвитку гнійно-септичних ускладнень.

Для клінічної картини проміжного періоду характерні скарги на слабість, головний біль, нудоту, блювання. З’являється біль в поперековій ділянці. Міоглобін, що виділяється із сечею, надає їй бурого забарвлення. Розвиваються сомноленція, сопор, а у тяжких випадках – коматозний стан. Починають більш чітко проявлятися симптоми ГНН: діурез знижується аж до анурії; наростає гіпергідратація; на фоні анасарки може виникнути набряк легень, у генезі якого, крім гіпергідратації, вирішальну роль відграє серцева недостатність, що наростає в зв’язку з розвитком токсичного міокардиту і специфічним впливом гіперкаліємії на міокард.

Місцеві зміни в ділянці ушкоджених тканин можуть розвиватися за типом асептичного некрозу при стисненні або нагноєнні ран після роздавлювання. V цей період у постраждалих з тривалими термінами травми (більше 8 годин), як правило, виявляються осередки некрозу в місцях стиснення. Ці осередки важко діагностувати в зв’язку з ареактивністю організму й відсутністю місцевих проявів.

При лабораторних дослідженнях виявляються анемія, лейкоцитоз із змінами лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, гіпопротеїнемія, гіперазотемія, гіперкаліємія, гіпербілірубінемія, збільшення АЛТ, АСТ.

У перебігу ГНН розрізняють 4 стаді розвитку:

початкова, що збігається з шоковим періодом СТР;
олігоанурії, що збігається із проміжним періодом;
поліурії, що збігається з пізнім періодом СТР;
одужання

Порушення функції нирок залежно від клінічної вираженості картини і ефективності лікування можна розділити на 2 форми:

субкомпенсована форма характеризується неповним виключенням функції нирок
декомпенсована – повним виключенням функції нирок.

Для визначення ступеня порушення функції нирок доцільно визначати їхню реакцію на введення діуретинів. При субкомненсованій формі після введення лазиксу посилюється погодинний діурез. При декомпенсованій формі його неможливо підсилити навіть повторним введенням великих доз лазиксу.

Найбільш частими ускладненнями ГНН є гіпергідратаційний синдром

набряком легень
набряк головного мозку
гіперкаліємічна зупинка серця
уремічні кровотечі
уремічна кома

Це і обумовлює високу смертність постраждалих у проміжний період СТР.

Пізній період. Якщо прояви порушень життєво важливих функцій, характерних для проміжного періоду, компенсуються, то через 3-4 тижні після одержання травми починається пізній період або період відновлення, що часто називають періодом місцевих проявів. До цього часу внаслідок раціонального лікування значно знижуються явища ендогенної інтоксикації, ГНН, недостатності інших органів і систем і на перше місце виходять місцеві зміни в ділянках тривалого стискання тканин: набряк їх зменшується, бягряно-синюшний колір шкірних покривів у зоні компресії зникає, на дотик тканини стають теплими. Рухові та розлади чутливості поступово проходять. На початку цього періоду іноді посилюється біль в ушкодженій кінцівці, приймаючи в деяких випадках пекучий характер у результаті супутнього невриту, що зустрічається, за даними М.І. Кузіна, у 56,5 % при ушкодженнях верхніх кінцівок і в 35,7 % -нижніх. Шкіра, м’язи в ділянці компресії некротизуються і відторгається. У ряді випадків розвивається клостридіальна або неклостридіальна анаеробна гангрена. Олігоанурія змінюється поліурією. У цей період, поряд із загальними порушеннями, як правило, спостерігаються і місцеві зміни, пов’язані з ушкодженням тих або інших ділянок тіла, що виявляються нагноєнням ран, атрофією м’язів, порушеннями чутливості, утворенням контрактур. У тяжких випадках можуть розвиватися гнійно-септичні ускладнення: остеомієліти, абсцеси, гнійні артрити тощо, у генезі яких чималу роль відіграє імунодепресія.

Тяжкість клінічного перебігу СТР перебувас в прямій залежності від розмірів травмованих тканин, тривалості і ступеня їхнього розчавлювання. У зв’язку з цим. розрізняють такі форми (М.І. Кузін):

1) Вкрай тяжку – при компресії обох нижніх кінцівок більше 6 годин. Смерть настає у 1-й день після травми в 90 % постраждалих.

2) Тяжку форму – при компресії однієї, іноді обох нижніх або верхніх кінцівок протягом 6 годин. Перебігає з вираженими клінічними проявами у всі періоди захворювання. Летальні наслідки спостерігаються як у ранній, так і в проміжний період.

3) Середній ступінь тяжкості – при короткочасній (менше 6 годин) компресії обох нижніх кінцівок або при тривалій компресії (6 годин) тільки сегмента кінцівки,

4) Легку форму – при короткочасній компресії (менше 4 годин). Порушення функції нирок приховані і переважають зміни з боку травмованої частини тіла.

На тяжкість клінічного перебігу впливають також інші чинники: – опіки (комбінована травма), ушкодження інших анатомо-функціональних частин тіла (поєднана травма), переохолодження і перегрівання, отруєння чадним газом тощо.

Класифікація Нечаєва-Брюсова:

видом компресії
1. розчавлювання
2. стиснення пряме
3. стиснення позиційне;
локалізацією
1. кисть, передпліччя, плече
2. стопа, гомілка, стегно
3. груди, живіт, таз
поєднанням ушкоджень м’яких тканин з ушкодженням:
1. внутрішніх органів
2. кісток
3. суглобів
4. магістральних судин
5. нервових стовбурів;
ступенем тяжкості (Кузін)
1. вкрай тяжка
2. тяжка
3. середньої тяжкості
4. легка;
періодами
1. ранній
  1. період компресії
  2. посткомпресійний період
2. проміжний
3. пізній;
ускладненням:
1. гнійно-септичні
2. з боку внутрішніх органів і систем;
комбінацією уражень з:
1. опіками
2. відмороженнями
3. зараженням отруйними речовинами
4. дією чинників ядерного вибуху.

Етіопатогенетичні межові стани клінічного перебігу СТР. Одним із найбільш специфічних варіантів СТР у клінічному перебігу – є розвиток синдрому тривалого стиснення (СТС), варіантом якого є “позиційний синдром” (ПС), що розвивається при стисненні частини тіла (звичайно, однієї з кінцівок) власною вагою при тривалому перебуванні у вимушеному положенні, при цьому виникає ішемія здавленої кінцівки з наступним розвитком деяких ознак СТР.

У переважній більшості ПС розвивається в осіб, у яких під тривалою компресією знаходяться окремі частини тіла (як правило, одна з кінцівок), зазвичай, під вагою власного тіла і при тривалому перебуванні у вимушеному положенні. Частіше усього такий стан обумовлений вживанням сурогатів алкоголю, наркотичних речовин, отруєнням вихлопним або чадним газом.

При ПС, на відміну від СТС, травматичний шок відсутній. На фоні токсичної або наркотичної коми розвивається колапс, а після виходу з коми відзначається поміркована хворобливість, анемія і гіперестезія тканин, тобто в патогенезі СТС у період компресії місцеві чинники переважають над загальними – гемодинамічними і розладами ниркової фільтрації. Також при СТС і ПС не зустрічається виражена деструкція тканин, повільно розвиваються набряк і плазмовтрата, відсутня виражена гемоконцентрація.

Відмінності СТС та ПС від СТР:

відсутній травматичний шок
місцеві чинники переважають над загальними
не має вираженої деструкції тканин
в меншій мірі виражені набряк, плазмовтрата, гемоконцентрація

При тяжкій формі СТС перебіг ГНН більш сприятливий, ніж при СТР. Проте своєчасна діагностика цього стану зустрічається рідко і хворих приймають у стаціонар із помилковим діагнозом: забій тканин, тромбофлебіт глибоких вен кінцівок, ГНН неясної етіології, нефрит, алергічний набряк тощо.

За визначенням А.К. Ревського (1990), СТС – складний симптомокомшіекс, що виникає, насамперед, у відповідь на гостру ішемію тканин і біль при стисненні. У клінічному перебігу виділяється:

період компресії
період декомпресії

У період компресії в організмі постраждалого виникають виражені функціональні і морфологічні зміни, насамперед, з боку серцево-судинної системи, що, у свою чергу, може призвести до розвитку ниркової недостатності. У період декомпресії за рахунок інтоксикації продуктами порушеного метаболізму, активації мікрофлори, гемо-концентрації на клінічний перебіг ГНН можуть нашаровуватися прояви вторинної поліорганної недостатності.

Клінічна картина, подібна до клінічної картини СТС, спостерігається при відновленні цілісності магістральних артерій кінцівки після тривалого періоду ішемії – синдром реваскуляризації (Корнилов В.А., 1989). У цих випадках, незважаючи на відновлення периферичного кровообігу, починає розвиватися картина ГНН, що може закінчитися летальним наслідком. Подібним за клінічними проявами може бути і стан постраждалих після зняття джгута, що накладений на кінцівку на тривалий час (турнікетний синдром). Розвиток ГНН може супроводжувати і короткочасне інтенсивне стиснення великих м’язових масивів або при їхньому ушкодженні внаслідок вогнепальних поранень або закритої травми (синдром травматичного ендотоксикозу).

Таким чином, незважаючи на різноманітну етіологію, розходження в патогенезі СТР з його межовими станами (СТС, ПС, турнікетний синдром, синдром реваскуляризації, синдром травматичного ендотоксикозу), вони характеризуються подібними клінічними ознаками – різноманітними проявами ГНН.

Етіопатогенетичні варіанти СТР:

СТС
ПС
турнікетний синдром
синдром реваскуляризації
синдром травматичного ендотоксикозу

Принципи лікування СТР. Основні напрямки лікування (відповідно основним патогенетичним механізмам):

профілактику і лікування ТШ
попередження інтоксикації
попередження і лікування плазмокрововтрати
попередження і лікування гнійно-септичних ускладнень
попередження і лікування ГНН

Ці завдання при наданні першої медичної допомоги досягаються ефективним знеболюванням за допомогою наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, введенням седативних засобів, транспортною іммобілізацією, попередженням плазмовтрати (туге бинтування і, при можливості, охолодження кінцівки), попередженням гнійно-інфекційних ускладнень. Постраж-далим дають пити лужно-сольові розчини. У подальшому обсяг лікувальних заходів зростає, доповнюється диференційованою інфузійною терапією, хірургічними заходами і спеціалізованими методами лікування ГНН – екстракорпоральними методами детоксикації.

Обсяг допомоги на ЕМЕ.

1мд.

2 мл 2 % промедолу в/м
накладають джгут
іммобілізацію підручними засобами
асептичну пов’язку.
доксицикліну гідрохлотид 0,2 per os

В осередку масових санітарних втрат при наданні допомоги спеціалізованими бригадами, у складі яких є лікар, перед звільненням потерпілих із-під завалу на здавлені кінцівки накладають джгути, внутрішньом’язово вводять наркотичні і ненаркотичні аналіетики. Після усунення компресії лікар оцінює масштаби пошкодження і визначає ступінь ішемії тканин за Корніловим. У разі наявності декомпенсованої ішемії або некрозу джгути не знімають, а лише перенакладають (якщо це необхідно) якнайближче до зони ушкодження.

При компенсованій і субкомпенсованій ішемії джгути знімають. Перед цим внутрішньовенно вводиться

20 мл 10 % розчину хлористого кальцію
кордіамін
кофеїн
5 мл 2,4 % розчину еуфіліну.

При відсутності лікаря на місці події і при наданні медичної допомоги в порядку взаємодопомоги кровоспинний джгут необхідно накладати в усіх випадках до звільнення із зони компресії, тому що “краще” втратити кінцівку, ніж життя. Явними показаннями до накладення джгута є руйнація кінцівки або ушкодження магістральних судин.

Долікарська допомога.

корекція і виконання заходів 1мд.
заміняють імпровізовані шини на табельні
інгаляція кисню за допомогою апарата КІ-4М
Рінгер, сорбілакт, реосорбілакт, амінол в/в
серцево-судинні засоби і дихальні аналептики
пиття лужно-сольові розчини (1 чайна ложка кухонної солі і питної соди на 1 л води)

Перша лікарська допомога. Після надання першої медичної і долікарської допомоги може настати деяке суб’єктивне і навіть об’єктивне покращення: поліпшується загальне самопочуття, сеча стає менш забарвленою. Цей період умовно називається “світлим проміжком”. Проте це покращання буває короткочасним і несправжнім, тому обсяг першої лікарської допомоги повинен бути адекватним і залежати від тяжкості анатомо-морфологічних ознак ушкодження.

при сортуванні всі потерпілі зі СТР направляються в перев’язувальну. Після оголення ушкоджених кінцівок
визначають ступінь ішемії і залежно від результатів огляду знімають, залишають або накладають джгут
Після зняття джгутів в ділянках компресії роблять туге бинтування кінцівок, при можливості охолоджують кінцівки.
В/м наркотичні анальгетики
при можливості проводиться автоанальгезія метоксифлюраном або трихлоретиленом за допомогою портативних автоанальгезаторів.
антигістамінні засоби
антибіотики
0,5 мл правцевою анатоксину
при тяжкому шоці – 400 мл реосорбілакіу (сорбілакту, амінолу, розчину Рінгера, реополіглюкіну, неогемодезу); 800 мл фізіологічного розчину, 40 мл 40 % розчину глюкози, 20 мл 10 % розчину хлориду кальцію. 5 мл 2,4 % розчину еуфіліну, кордіамін, кофеїн
інгібітор карбоангідрази – діакарб (250 мг), ефект якого грунтується на зміні КОС в організмі
при стабільних показниках гемодинаміки (максимальний АТ вище 100 мл рт. ст.) виконуються провідникові новокаїнові блокади
всередину дають лужно-сольове пиття (2-4 г питної соди)
тимчасове припинення зовнішньої кровотечі
виконують контроль асептичної пов’язки і транспортної іммобілізації
транспортну ампутацію кінцівки, яка висить на клапті шкіри
катетеризують сечовий міхур.

При сортуванні на етапі ПЛД виділяють три сортувальні групи:

1. Потерпілі, які потребують невідкладних заходів першої лікарської допомоги: при наявності зовнішньої кровотечі, яка продовжується, тяжкого травматичного шоку, потерпілі з накладеними джгутами. Дана група потерпілих направляється в перев’язувальну в першу чергу.

2. Потерпілі, які підлягають евакуації на наступний етап. Їх, після надання першої лікарської допомоги в приймально-сортувальному відділенні, направляють на евакуацію.

3. Агонуючі. Дана категорія направляється в спеціально відведене місце. Кваліфікована хірургічна допомога. У лікувальних установах, де надається

Кваліфікована хірургічна допомога. Під час медичного сортування виділяють 2 групи постраждалих із СТР:

1. Потерпілі, які потребують кваліфікованої хірургічної допомоги за життєвими показаннями у протишоковій у першу чергу.

2. Потерпілі, які потребують евакуації на наступний етап.

При наданні кваліфікованої допомоги потерпілих із тяжкими і середнього ступеня тяжкості проявами СТР направляють у протишокове відділення. При внутрішньо-пунктовому сортуванні в операційну, в першу чергу, направляються потерпілі з внутрішньою кровотечею, що продовжується, або незворотною ішемією кінцівок для проведення ампутацій; у перев’язувальну для здійснення фасціотомії – із вираженим напруженим набряком тканин, що зазнали компресії. Остаточно питання про необхідність фасціотомії вирішується після зняття пов’язок і більш детального огляду місця ушкодження. У протишокову палату направляються потерпілі з вираженими порушеннями гемодинаміки, які не потребують у даний момент хірургічних втручань. Всі інші потерпілі після надання медичної допомоги повинні бути якомога раніше відправлені на етап спеціалізованої хірургічної допомоги.

До заходів кваліфікованої хірургічної допомоги належать:

1. Усунення або зменшення больових імпульсів у травмованій частині тіла (новокаїнові блокади, епідуральна анестезія, застосування нейролептаналгезії або лікувального інгаляційного наркозу, внутрішньовенне введення наркотичних і ненаркотичних аналгетиків, транквілізатори, седативні препарати).

2. Ліквідація гемодинамічних розладів шляхом введення плазмозамінників (реополіппокін, сорбілакг, реосорбілакт, розчин Рінгера, амінол, 5 % розчин глюкози, фізіологічний розчин, плазма, альбумін).

3. Профілактика і боротьба з ацидозом, для чого внутрішньовенно вводять 3-5 % розчин бікарбонату натрію в кількості 300-500 мл. Усередину дають цитрат натрію у великих дозах (до 15-20 г сухої речовини). Цитрат натрію має здатність олужнювати сечу і тим самим сприяє розчиненню сольових і міоглобінурійних конгломератів. Позитивний результат дає шлунково-кишковий лаваж (промивання) лужними розчинами (пиття харчової соди, високі лужні клізми).

4. Для зменшення плазмовтрати зберігається іммобілізація кінцівок, яким надається підвищене положення і продовжується їх охолодження. Але необхідно пам’ятати, що охолодження повинно бути помірним і температура шкіри в ділянці охолодження не повинна знижуватися нижче 16-28 °С.

5. Усунення порушень функції нирок і профілактика ГНН.

Для цієї мети проводиться інфузійна терапія, усуваються гемодинамічні порушення шляхом застосування спазмолітиків і діуретиків, здійснюється перитонеальний лаваж, гемосорбція, ентеросорбція.

6. Відновлення обміну речовини застосуванням комплексу вітамінів, полііонних розчинів (розчин Рінгера, сорбілакт, реосорбілакт, амінол), 20 % розчину глюкози.

7. Боротьба з гіпоксією за допомогою оксигенотерапії, ГБО, в/в введення ГОМК.

8. Хірургічні заходи:

а) за життєвими показаннями

остаточна зупинка кровотечі
ампутація кінцівки при блискавичній або швидко прогресуючій анаеробній інфекції
ампутація кінцівки в разі її некрозу при тяжкій формі СТР з наростанням ГНН;

б) які належать до відстрочених заходів 1-ї черги

фасціотомія
ампутації кінцівки при ішемічному некрозі
ампутації кінцівки при великих руйнаціях м’яких тканин;

в) які належать до відстрочених заходів 2-ї черги – ПХО ран м’яких тканин за показаннями.

Таким чином, показаннями для ампутації кінцівки на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги є:

Вкрай тяжка і тяжка форма СТР на фоні прогресуючої ГНН
Великі руйнації м’яких тканин з ознаками анаеробної інфекції.
Ішемічна гангрена кінцівки.
Руйнація кінцівки.
Прогресуюча раньова інфекція.

Ампутація при СТР проводиться під загальним знеболюванням. Якщо на кінцівку був накладений джгут, то ампутацію виконують без зняття джгута. Якщо джгут не накладався, то рівень ампутації визначають під час оперативного втручання шляхом оцінки життєздатності м’яких тканин. Критеріями життєздатності м’язів є їх місцева кровоточивість і скоротливість. Нежиттєздатні тканини висікають. Рану ретельно промивають антисептичними розчинами (розчин дексазану, розчин фураниліну 1:5000; 0,02 % розчин хлоргексидину; 1 % розчин діоксидину). Операцію закінчують накладенням на рану сорбентів або ватно-марлевої пов’язки, змоченої антисептичними розчинами. Категорично забороняється накладати на рану первинні шви. Лише через 3-4 дні при сприятливому перебігу ранового процесу можна накласти первинні відстрочені шви. У більшості випадків рани після ампутацій з приводу ішемічного некрозу при СТР загоюються вторинним натягом. Нерідко проводять повторні хірургічні обробки ран у зв’язку з гнійно-некротичними ускладненнями.

Фасціотомія. Покази:

розвиток напруженого набряку тканин
зникнення периферичного пульсу

У сумнівних випадках допускається обмежена діагностична фасціотомія, коли шкіра, підшкірна клітковина і власна фасція розсікаються протягом 5-7 см і проводиться ревізія м’язів за їх зовнішнім виглядом. При виявленні некрозу або вираженого набряку м’язів, фасцію дані широко розсікають підшкірним способом. Фасціотомію не варто вважати простим хірургічним втручанням, тому що необхідно знати топографо-анатомічні особливості кінцівок. У більшості випадків фасціотомія здійснюється на гомілці, де є 3 щільні фасціальні футляри. Фасціотомія може проводитися під місцевим (частіше провідниковим) знеболюванням. Спочатку виконують розтин шкіри і фасції довжиною 5-6 см для оцінки вираженості субфасціального набряку і стану м’язів.

У випадку значного пролабування через розтин фасції життєздатних м’язів виконують підшкірну Z-подібну фасціотомію протягом усього сегменту кінцівки. На рану накладають пов’язку з адсорбентом. Через 3-4 дні після фасціотомії при відсутності місцевих інфекційних ускладнень на шкіру рани можна накласти первинні відстрочені шви. Якщо при “діагностичній” фасціотомії виявлено нежиттєздатні м’язи, то розтини шкіри і фасції продовжують у проксимальному напрямку і визначають рівень ампутації на межі життєздатних і некротичних тканин.

У протишокову палату направляються потерпілі з тяжким і середнім ступенями тяжкості СТР, які на даний час не потребують оперативного втручання або потребують його після проведення протишокових заходів. Їм здійснюють інтенсивне лікування, спрямоване на ліквідацію гемодинамічних розладів, профілактику ГНН і детоксикацію.

Особливості протишокової терапії при СТР полягають у відновлені плазмовтрати білковими препаратами (200-400 мл 10 % розчину альбуміну), покращенні реологічних властивостей крові шляхом введення 400 мл сорбілакгу, реосорбілакту, розчин Рінгера, реополіглюкіну, 5000-10000ЕД гепарину і гемодилюції (1600-2000мл 0,9 % розчину хлориду натрію), компенсації метаболічного ацидозу (400-800 мл 4 % розчину бікарбонату нагрію, амінолу), стимуляції діурезу (40-500 мг лазиксу), при необхідності – компенсації гіперкаліємії введенням препаратів кальцію (10-30 мл 10 % розчину хлориду кальцію) і концентрованого розчину глюкози з інсуліном (20-40 мл 40 % розчину глюкози з 16-32 ОД інсуліну), гемодезу, амінолу, реосорбілакту. Для попередження гіпергідратації обсяг інфузійної терапії контролюється за кількістю виділеної сечі.

Після ліквідації шоку з етапу кваліфікованої хірургічної допомоги потерпілі евакуюються в спеціалізовані лікувальні заклади. При тяжких формах СТР із вираженими ознаками ГНН їх варто спрямовувати в спеціалізовані госпіталі, де є відділення “Штучна нирка”

Потерпілих з СТР серелнього ступеня тяжкості доцільно спрямовувати в один із спеціально виділених для цього госпіталів, посилений устаткуванням і фахівцями з екстраюрпоральної детоксикації. Тільки комплексне лікування з використанням різноманітних методів детоксикації (гемо-, плазмо-, лімфосорбція, плазмаферез тощо) може забезпечити сприятливий перебіг патологічного процесу.

На етап спеціалізованої допомоги потерпілі будуть доставлятися на початку проміжного періоду, коли починає виявлятися клініка ГНН. У даному випадку лікувальні заходи будуть спрямовані на попередження і лікування ГНН і включають збалансовану інфузійну терапію, застосування форсованого діурезу при збереженій видільній функції нирок, корекцію водно-сольового обміну, переливання плазми і білкових плазмозамінників, корекцію гіперкаліємії та ацидозу, застосування антикоагулянтів, інгібіторів протеаз.

Перспективними для детоксикації є ентеродез, ентеросорб, ентеросгель, які вважаються нетоксичними і призначені для перорального застосування. Ці препарати зв’язують токсичні речовини і разом з ними виводяться через кишечник. Лікувальний ефект виявляється через 40-60 хвилин після приймання. Пероральний шлях введення препаратів і виведення їх разом із сорбованими речовинами через кишковий тракт роблять ці препарати особливо цінними при ГНН із розвитком олігоанурії, тому то проведення інфузійної терапії в цих умовах обмежене, особливо при гіпергідратації.

У таких випадках методами боротьби з прогресуючим ендотоксикозом можуть бути методи екстракорпоральної детоксикації – зовнішнього виводу з організму токсичних речовин і залишку рідини. У даній ситуації можливе розширення інфузійно-трансфузійиої терапії шляхом потенціювання її ефективності, усунення обмеженості об’єму трансфузії, зниження небезпеки посттрансфузійних реакцій і ускладнень.

До методів екстракорпоральної детоксикації (ЕД) відноситься:

мембранний
1. гемодіаліз
2. гемофільтрація
сорбційний
1. гемосорбція
2. плазмосорбція
3. лімфосорбція
гравітаційний
1. плазмаферез

Методи обробки крові, які моделюють біологічні механізми детоксикації. Але жодний з методів ЕД не є універсальним, тому треба використовувати комбіновані методи, які найбільш ефективні при травматичному ендотоксикозі. Таким поєднанням може бути комбінація гемосорбції і екстракорпоральної оксигенації, плазмаферезу і плазмосорбції, ультрафільтрації крові і гемосорбції, які використовуються послідовно в одному екстракорпоральному контурі.

Найбільш апробованим методом, в основі якого лежать комбіновані операції, може бути гравітаційний (центрифужний) апаратний плазмаферез. Комбінація плазмаферезу з плазмосорбцією і гемооксигенацією вважається найбільш ефективною.

Проте в умовах масового ураження і запізнілому надходженні постраждалих на етап спеціалізованої медичної допомоги, ці лікувальні заходи будуть вкрай обмеженими і не завжди ефективними. Тому необхідно орієнтуватися на використання більш простих методів лікування ГНН. До таких методів відносяться перитонеальний лаваж, ентеросорбція, проведення яких практично можливе з етапу кваліфікованої хірургічної допомоги або будь-якого госпіталю, де є хірург.

З огляду на імунодепресію і небезпеку розвитку інфекційних ускладнень в ушкодженій частині тіла проводиться стимуляція імунітету – неспецифічного чинника захисту організму і антибактеріальна терапія. При наявності гнійних ускладнень проводиться розкриття гнійних осередків, висічення омертвілих тканин як при проведенні повторної хірургічної обробки. При появі пізніх ускладнень (гнійні остеомієліти, гнійні нориці, сепсис тощо) проводиться відповідне їх лікування.

На етапі спеціалізованої допомоги виконуються ампутації кінцівок, якщо для цього виникають вторинні показання. У пізньому періоді СТР на перший план виступають місцеві порушення – атрофія м’язів, тугорухомість суглобів, травматичні неврити, парези, паралічі тощо. У цьому періоді проводяться відновні операції, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне лікування.