Патологія м’язового апарату ока

Серед захворювань органа зору косоокість трапляється у середньому в 3 % випадків. Діти рано усвідомлюють свій косметичний дефект – косоокість, це негативно впливає на психологічний стан, формування характеру дитини, стосунки з оточенням. Неповноцінність зорового сприйняття та зниження гостроти зору в подальшому обмежують можливість вибору професії. Тому раннє виявлення й своєчасне лікування цієї патології є соціальною проблемою, у вирішенні якої зацікавлене суспільство.

КОСООКІСТЬ – це захворювання, викликане неправильною роботою одного або декількох очних м’язів, що призводить до неправильного положення очей. 

У нормі обидва ока фокусуються на одну точку, але передають мозку картинку зі своєї точки зору. Мозок об’єднує два зображення, що дає об’ємність образу.  Ось практичне пояснення. Витягніть руку перед собою і подивіться на неї, поперемінно закриваючи то одне, то інше око. Зверніть увагу, як рука змінює своє положення.    

У кожного ока є шість м’язів, що спільно забезпечують рух очей. Мозок контролює всі 12 м’язів, щоб обидва ока дивилися в правильному напрямку. Для того щоб мозок зміг з’єднувати два зображення в одне, дуже важливо, щоб всі м’язи працювали злагоджено.

У дітей косоокість обов’язково необхідно виявити якомога раніше, оскільки діти дуже легко адаптуються. Якщо виникає косоокість, мозок дитини починає одержувати дві картинки, які він не може звести в одну. У дитини виникає двоїння, на що ії мозок швидко реагує пригніченням одного зображення, щоб працювати з іншим. У дуже короткий термін мозок викликає непоправне пригнічення зору з ока, що косить, роблячи його «ледачим», або амбліопічним. 

У дітей також може розвинутися нахил чи поворот голови, щоб компенсувати косоокість і позбутися двоїння. У дорослих із набутою косоокістю не в дитинстві практично завжди наявне двоїння: пристосованість дорослого мозку обмежена.

Косоокість розрізняється за декількома критеріями:

1. За часом виникнення: – уроджена; – набута.
2. За стабільністю відхилення: – постійна; – непостійна.
3. За залученням очей: – одностороння (монолатеральна); – двобічна (альтернувальна).
4. За акомодацією: – акомодаційна; – не акомодаційна.
5. За походженням: – співдружня; – паралітична.
6. За видом відхилення:                   
   • внутрішня (збіжна) – око спрямоване до перенісся; – зовнішня (розбіжна) – око спрямоване до скроні; – вертикальна (відхилення ока догори або донизу); змішана.

Причини виникнення косоокості

Причини косоокості дуже різноманітні. Вони можуть бути як природженого, так і набутого характеру: 

• наявність аметропії (далекозорості, короткозорості, астигматизму);
• травми;
• паралічі та парези;
• аномалії розвитку і прикріплення окорухових м’язів;
• захворювання центральної нервової системи;
• стреси;
• інфекційні захворювання (кір, скарлатина, дифтерія, грип і т. ін.);
• соматичні захворювання;
• психічні травми (переляк);
• різке зниження гостроти зору одного ока.

У нормі, коли ми дивимося двома очима, то бачимо єдиний об’ємний образ і можемо визначити його місцерозташування в просторі щодо інших об’єктів (ближче він або далі, вище або нижче). Зорова система людини побудована так, що роздільні зображення від кожного ока по нервових волокнах передаються в головний мозок, де зливаються. Так працює бінокулярна оптична система, тобто здійснюється бачення двома очима. При косоокості відбувається розлад нормального стереоскопічного зорового сприйняття, і пацієнт бачить оточуюче наче на площині, світ перестає бути об’ємним. Зір на оці, що косить, знижується, тому що воно практично не працює. Таке зниження тим більше, чим довше існує проблема (небезпечно, коли косоокість триває більше двох, трьох років), при цьому гострота зору може знизитися до одного, двох відсотків (бачить лише пальці руки, піднесеної до самої особи).

При народженні дитина ще не вміє дивитися «двома очима». Здатність до бінокулярного зору (тобто до зору двома очима) формується в дитини поступово й триває до чотирьох, шести років.     

 Усі немовлята мають далекозорість близько трьох діоптрій. При цьому фокус потрапляє не на сітківку, а перебуває за нею. У міру росту дитини збільшується в розмірі й очне яблуко, і оптичний фокус переміщається на сітківку. Окремі діти через різні причини мають далекозорість вище трьох діоптрій. Щоб чітко бачити предмети, їм доводиться напружувати свої очі. Ця напруженість і є основною передумовою до виникнення збіжної косоокості, тобто коли одне з очей косить до носа. Бінокулярні зв’язки в зоровій системі дитини дозрівають поступово й тому легко порушуються. Поштовхом до виникнення косоокості на тлі передумов можуть бути висока температура, фізична або психічна травма.

Існує більше двадцяти видів косоокості. Зовні вони проявляються в тому, що одне око відхиляється в той чи інший бік (у бік, догори, долілиць або у різних комбінаціях) і такого дефекту просто неможливо не помітити. Збіжна косоокість трапляється частіше, ніж розбіжна. При косоокості на краю ока, що косить, поступово відбувається зниження гостроти зору, тобто розвивається амбліопія. Це ускладнення пов’язане з тим, що зоровою системою, щоб уникнути хаосу, блокується передавання в мозок зображення предмета, сприйманого оком, що косить. Це, у свою чергу, призводить до ще більшого відхилення ока. Таким чином, запускається замкнене коло. 

    Косоокість може бути уродженою, але, як правило, вона виникає у ранньому дитинстві. Якщо патологія виялена до одного року, то її називають рано набутою. Можливе виникнення хвороби й у шість років, а найчастіше вона розвивається у віці від одного до трьох років. На жаль, дуже багато лікарів дотепер завзято повторюють, що до 6 років нічого робити не потрібно і все само пройде. Це найбільша помилка.

Нерідко косоокість буває несправжньою: через широке перенісся немовляти батьки підозрюють наявність цього дефекту зору, а його насправді немає – це лише ілюзія. Отже, у цьому випадку все дійсно з віком проходить і виправляти нічого не потрібно, але визначити, вигадана ця косоокість або реальна, може лише лікар.

Дитячий офтальмолог повинен виявити наявність або відсутність у дитини далекозорості (короткозорості), гостроту й характер зору, кут косоокості. За необхідності варто проконсультуватися в інших фахівців, наприклад у невропатолога, і лише після ретельного обстеження може бути почате комплексне лікування косоокості.

  При далекозорості або короткозорості лікар призначає відповідно до показань носіння окулярів. 

Ознаки (симптоми) косоокості – при косоокості на двоїння почнуть скаржитися дорослі, але не діти. Для дитячої косоокості нехарактерні скарги на двоїння через описану вище добру адаптивну здатність мозку. Діти повинні проходити скринінгові дослідження зору, щоб рано виявити можливі проблеми. Чим менша дитина, коли у неї виявлено косоокість і розпочато лікування, тим більше шансів на нормальний зір. Найбільш часто трапляються такі симптоми:

• відхилення очей (а) до скроні або носа;
• похиле або повернуте положення голови;
• примруження;
• двоїння (у деяких випадках).

Діагностичні критерії

• Відхилення однієї із зорових ліній від спільної точки фіксації.
• Порушення бінокулярного зору.
• Первинний кут відхилення дорівнює вторинному. Методи діагностики

1. Визначення кута відхилення за Гіршбергом. 2. Тест «прикриття».

• Визначення первинного та вторинного кутів відхилення (тестом «прикриття»).
• Визначення характеру зору (одночасний, монокулярний).
• Визначення кута косоокості за допомогою синоптофора (об’єктивний кут, суб’єктивний кут, фузійний резерв).

Паралітична косоокість

Ознаки: відсутність рухів ока у той чи інший бік або зменшення обсягу рухів (по горизонталі або вертикалі);

• первинний кут відхилення не дорівнює вторинному (кут вторинного відхилення більший, ніж кут первинного відхилення);
• диплопія, що зникає при закриванні одного ока;
• вимушене положення голови

Етапи лікування cпівдружньої косоокості:

1. ЕТАП – оптична корекція аметропії. Призначається за даними статичної рефракції. Акомодаційний фактор визначається після 3-денної атропінізації (розчин атропіну сульфату 1 % інстилюється в обидва ока двічі на день упродовж 3 днів). Окуляри носяться при розширених зіницях на висоті циклоплегії. 

1. ЕТАП – плеоптичне лікування.

Мета – нормалізація та закріплення правильної фіксації; підвищення гостроти зору.

1. Оклюзія – виключення ока, гострота зору якого вища (монолатеральна) або по черзі – за однакової гостроти зору (альтернувальна).
2. Засвіти: метод Кюпперса; метод Аветисова (ефективний лише за правильної фіксації); метод Ковальчука («фігурні засліплювальні поля» (ФЗП) за допомогою імпульсного спалаху).
3. Лазерстимуляція сітківки (СМ–4, СМ–5).

1. ЕТАП – ортоптичне лікування.

Ортоптичне лікування можна починати при підвищенні гостроти зору більше ніж 0,3.

Мета – розвиток біфовеального злиття та фузійних резервів ФРпозитивних та негативних.

Синаптофор: починають з мигань із високою частотою, поступово зменшуючи частоту мигань. Об’єктивний кут (ОК) повинен відповідати суб’єктивному куту (СК). У разі аномальної кореспонденції сітківок (АКС) заняття проводити до досягнення результату.

Норми ФР: (+) позитивні – до 30 градусів; (–) негативні – до 10 градусів.

1. ЕТАП – хірургічне лікування.

Показання – наявність кута девіації (крім випадків акомодаційної косоокості).

• ЕТАП – диплоптичне лікування.

Мета – розвиток просторового зору.

Диплоптичні вправи проводять при симетричному положенні очей, що було досягнуто за допомогою оптичної корекції або операції.

Етапи лікування паралітичної косоокості – проводяться після визначення локалізації вогнища ураження, ретельного неврологічного обстеження та електроміографії і передбачають таке: 

1. терапію основного захворювання;
2. консервативне лікування: вправи, спрямовані на розвиток рухливості ока, електростимуляція уражених м’язів, медикаментозне лікування;
3. показане оперативне лікування при стійких паралічах та парезах (але не раніше ніж через 12 місяців після активного лікування та стабілізації процесу).

При уродженій паралітичній косоокості доцільно проводити хірургічне лікування у віці 3–4 років.

Як провести дослідження кута косоокості за Гіршбергом?

Посадити хворого перед собою, джерело світла розмістити зліва від себе. У праву руку взяти офтальмоскоп і спрямувати світловий рефлекс на око, що косить. Якщо рефлекс розміщений по краю зіниці, кут косоокості дорівнює 15, у центрі райдужної оболонки 25–30, на лімбі – 45, за лімбом – 60 і більше.

Амбліопія, або «ліниве око», – це порушення зору, при якому одне з двох очей мало задіяне в процесі зору. Амбліопія – це зворотне зниження гостроти зору. Амбліопія розвивається при таких захворюваннях, як косоокість, далекозорість, астигматизм, катаракта та ін. Лікування амбліопії – основний первинний етап лікування косоокості, тому що від його ефективності залежить результат хірургічного лікування косоокості. 

Виділяють такі види амбліопії:

• дисбінокулярна;
• анізометропічна; v істерична;
• обскураційна.

Дисбінокулярна амбліопія – етіологія полягає у розладі  бінокулярного зору у співдружності з косоокістю.

Патогенез амбліопії виявляється у стійкому гальмуванні зорового сприйняття ока, яке постійно косить.

Симптоми амбліопії – зниження гостроти центрального зору, зазвичай значне і часте порушення зорової фіксації. Носіння окулярів зору не покращує. Зазначені порушення з часом набувають все більш стійкого, переважно незворотного характеру. Із об’єктивної точки зору певні зміни заломлювальних середовищ і дна ока відсутні. Діагноз амбліопії, як правило, базується на виключенні інших причин зниження гостроти зору.

Лікування амбліопії повинно бути постійним і тривалим з виведенням основного ока. 

Прогноз амбліопії. При центральній фіксації своєчасне лікування, як правило, приводить до підвищення гостроти зору. При нецентральній фіксації це вдається далеко не завжди.

Профілактика амбліопії – раннє виведення з акту зору провідного ока при монолатеральній косоокості.

Амбліопія анізометропічна розвивається при значній розбіжності заломлювальної здатності очей.

Амбліопія істерична – етіологія полягає в гальмуванні зорового сприйняття в корі головного мозку.

Симптоми і перебіг: раптове зниження гостроти зору, як правило, двобічне, що може супроводжуватися концентричним звуженням поля зору, появою геміанопсіі. Зір залишається зниженим від декількох годин до багатьох місяців. Нелегко відрізнити від симуляції.

Лікування істеричної амбліопії полягає в психотерапії, застосуванні седативних засобів.

Амбліопія обскураційна – етіологія захворювання–помутніння рогівки і кришталика, зазвичай уроджене або рано набуте.

Патогенез: функціональна бездіяльність очей і пов’язана з нею затримка розвитку зорового аналізатора. Характерною є низька гострота зору, незважаючи на усунення помутнінь і відсутність виражених анатомічних змін очного дна.

Профілактика і лікування. Операція кератопластики або екстракції катаракти в ранньому віці. Для поліпшення зору–подразнення сітківки ока світлом, вправи для тренування амбліопічного ока.

Прогноз: на значне покращення зору розраховувати не можна, оскільки його зниження обумовлене не тільки функціональними, але й анатомічними причинами амбліопії.