Рефракція та акомодація

Розрізняють фізичну і клінічну рефракцію.

Фізична рефракція – це заломлювальна сила оптичної системи ока, що визначається у діоптріях. 

Діоптрія (дптр) – одиниця вимірювання сили оптичної системи. Одна діоптрія (1,0 дптр) дорівнює силі подвійнопуклої лінзи з фокусної відстані 1м (100 см). Чим коротша фокусна відстань,  тим сильніша сила лінзи, тим довша її фокусна відстань. Лінза на 2,0 дптр має фокусну відстань 50 см,  4,0 дптр – 25 см, 10,0 – 10 см. 

Потрібно чітко відрізняти в оці рефракцію від акомодації. 

 Діоптричний апарат ока – це рогівка, водяниста волога, кришталик, склисте тіло.

Усяка складна заломлювальна система характеризується своїми кардинальними точками, що і визначають діоптричний ефект системи. У ній є шість кардинальних точок – дві фокусні (задня і передня), дві вузлові та дві головні.

Фокусні точки – це точки, в яких збираються паралельні промені, що заломилися у системі. 

Отже, задній фокус в оці буде розміщуватись у  точці, де після заломлення збираються паралельні промені, що проходять в око спереду. Якщо на систему ока падає паралельний пучок ззаду, то після заломлення він збереться в передній фокус.

Вузлові точки – це точки, в яких промені проходять, не заломлюючись. 

Головні точки – це точки, де починаються заломлення. У діоптричній системі ока задня вузлова точка розміщена близько від передньої вузлової, а задня головна – дуже близько до передньої вузлової точки.

КЛІНІЧНА РЕФРАКЦІЯ – це відношення передньозадньої осі ока до сили заломлювального апарату ока.

Клінічне поняття рефракції визначається довжиною фокусної відстані і положенням головного фокуса щодо сітківки, точніше щодо її світлочутливого шару (палички і колбочки).

Щодо цього розрізняють три головних типи клінічної рефракції ока.

Якщо паралельні промені світла заломлюються так, що головний фокус збігається зі світлочутливим шаром, то рефракцію ока називають нормальною. Всі інші види рефракції будуть аметропічними.

Якщо паралельні промені після заломлення в оці з’єднуються раніше, ніж дійдуть до сітківки, тобто якщо головний фокус розміщений спереду сітківки, то рефракція такого ока буде міопічною (короткозорість).

Залежати це може або від того, що око заломлює світло сильніше, ніж це потрібно для з’єднання паралельних променів на сітківці, або від того, що при середній заломлювальній силі ока останній трохи подовжений у напрямку спереду назад, і в такий спосіб сітківка наче відсунута від головного фокуса назад.

Нарешті, якщо паралельні промені після заломлення доходять до сітківки пучком, що сходиться, і точка їх з’єднання лежить десь за сітківкою, то рефракція такого ока буде гіперметропічною (далекозорість). Таке заломлення променів може залежати або від дуже слабої заломлювальної сили ока, або від укорочення його довжини, внаслідок чого головний фокус розміщений за сітківкою.

МІОПІЯ (КОРОТКОЗОРІСТЬ) – вид аметропії, при якому паралельні промені, що йдуть від розміщених далеко предметів, з’єднуються попереду сітківки.

Етіологія, патогенез. Міопія частіше за все обумовлена подовженням передньозадньої осі ока, рідше – надмірної заломлювальної сили його оптичних середовищ. 

Розвитку короткозорості сприяють напружена зорова робота на близькій відстані при ослабленій акомодації та спадковість. При слабості склери відбувається прогресуюче розтягнення очного яблука, що призводить до змін у судинній і сітчастій оболонках. Ослаблення акомодації і розтягнення склери можуть виникати під впливом загальних інфекцій та інтоксикацій, ендокринних зрушень і порушень обміну речовин.

При міопії хворий бачить близько добре, а далеко – погано (через аметропію та слабу акомодацію).

  Уроджена міопія на першому році життя послаблюється, і зближується рефракція обох очей. У разі, коли була висока міопія, регулювальних механізмів недостатньо, аби привести рефракцію до норми.      У віці 3–7 років закріплюється аметропія, що призводить при уродженій міопії до розвитку відносної амбліопії. У цей період розвивається набута короткозорість – псевдоміопія. Діти, в яких у цей час розвивається міопія, становлять прогностично несприятливу групу – у них  ступінь міопії буває дуже високим. 

У віці 7–18 років є тенденція до прогресування, особливо у перші 4 роки після народження. 

У період 18–45 років у більшості людей міопія залишається постійною, у частини з них після 30 років вона незначно знижується, а у невеликої частини продовжує збільшуватися, при цьому періоди прогресування («стрибки») змінюються періодами стабільності. Ці «стрибки» нерідко призводять до ускладнень. 

У віці 45–60 років розвивається пресбіопія, яку міопи відчувають значно пізніше. Міопія може незначно зменшуватись, а у деяких людей настає нова хвиля прогресування. Декомпенсація міопії супроводжується зниженням зору без корекції, прогресуванням міопії, астенопічними болями, розбіжною косоокістю.

Міопію поділяють на 3 ступені:  1–й ступінь – слаба міопія, до 3 дптр;  2–й ступінь – середня, до 6 дптр; 3-й ступінь – висока, більше 6 дптр

Міопія, ступінь якої збільшується упродовж одного року на 0,5 дптр, є повільно прогресуючою, якщо прогресування більше ніж 1 дптр за один рік – вона є швидко прогресуючою. При високому ступені короткозорості, як правило, розвиваються зміни на очному дні. Це так звана ускладнена міопія.

Прогресування міопії призводить до розвитку ускладнень – дистрофічних змін на очному дні.

ДЕГЕНЕРАТИВНА МІОПІЯ – для неї характерне зниження гостроти зору з корекцією. Блідість диска зорового нерва зі скроневого боку, задня стафілома, відходження судин сітківки в носову частину екскавації диска, пігментні дефекти макули, пляма Фукса, чітко окреслені зони атрофії, ретинальні геморагії у вигляді плям, склероз судинної оболонки, жовті субретинальні смуги (розриви), периферичне стоншення сітківки, граткоподібна дегенерація, помутніння та заднє відшарування склистого тіла. Можуть розвинутись ядерна катаракта, хоріоїдальна неоваскулярна мембрана та відшарування сітківки, підвищення внутрішньоочного тиску.

Діагноз грунтується на визначенні рефракції після закапування в кон’юнктивальний мішок 0,5–1 % розчину атропіну сульфату 2 рази на день (уранці і ввечері) упродовж 3 днів. 

Лікування. При слабому і середньому ступенях короткозорості, як правило,  повна або майже повна оптична корекція для дальності і більш слабі (на 1–2 дптр) лінзи для роботи на близькій відстані. При високому ступені короткозорості – постійна корекція, величина якої для дальності і для близькості визначається за переносності. Якщо окуляри недостатньо підвищують гостроту зору, рекомендується контактна корекція. Вправи для циліарного м’яза з метою поліпшення акомодаційної здатності. Ретельне дотримання гігієни зору в школі та вдома (достатнє освітлення робочого місця, правильна посадка при читанні та письмі й т. ін.), систематичні заняття фізичною культурою і спортом (за призначенням лікаря!). Правильний режим дня, часте чергування зорового навантаження з відпочинком для очей (через кожні 30–40 хв занять 10–15 хв відпочинку, краще на свіжому повітрі). 

При прогресуванні короткозорості призначають медикаментозне лікування: глюконат кальцію по 0,5 г 3–6 разів на день упродовж 10 днів, аскорбінову кислоту по 0,05–0,1 г 2–3 рази на день упродовж 3–4 тижнів, нікотинову кислоту по 0,005–0,05 г 3 рази на день упродовж 20 днів, галідор по 0,05–0,1 г 2 рази на день упродовж 2–3 тижнів. 

При хоріоретинальних ускладненнях – нігексин по 0,125–0,25 г 3 рази на день упродовж місяця, трентал по 0,05–0,1 г 3 рази на день після їжі протягом місяця, рибофлавін по 0,002–0,005 г 2–3 рази на день упродовж 1–1,5 міс. Субкон’юнктивальні  ін’єкції 0,2 % розчину АТФ по 0,2 мл щодня або через день, 10–12 ін’єкцій; теофілін по 0,05–0,1 г з нікотиновою кислотою за 0,02–0,1 г 2–3 рази на день 2–3 дні поспіль з перервою на 2–3 дні, всього упродовж 10–15 днів; тканинні препарати, краще суспензія плаценти по 1 мл п / к 1 раз на 7–10 днів, на курс 3–4 ін’єкції (тканинні препарати не слід призначати в період статевого дозрівання). 

Для профілактики та лікування геморагії–рутин по 0,02 г з аскорбіновою кислотою по 0,05–0,1 г 2–3 рази на день або аскорутин по 0,05 г 2–3 рази на день упродовж 3–4 тижнів; амінокапронова кислота по 0,5 г 2–3 рази на день упродовж 3–5 днів, вікасол по 0,01–0,02 г 2 рази на день упродовж 3–4 днів. 

При появі помутнінь у склистому тілі внутрішньовенні вливання   

20 мл 40 % розчину глюкози з 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти (10 вливань), після цього йодид натрію по 0,3–1 г 3–4 рази на день упродовж 10–15 днів . 

При швидкому прогресуванні міопії–склеропластика (для зміцнення склери). 

При міопічному астигматизмі, анізометропії (коли не переноситься оптична корекція) можливі рефракційні операції на рогівці. 

Прогноз. При стаціонарній неускладненій міопії зір добре коригується окулярами. Візуальний прогноз погіршується при прогресуванні міопії та виникненні ускладнень. 

Профілактика міопії

1. Загальне зміцнення організму, гармонійний розвиток дитини.
2. Виконання санітарно-гігієнічних вимог щодо освітлення та організації робочого місця школяра.
3. Виділення груп ризику дітей зі зменшеним об’ємом акомодації, в родині яких є особи з міопією.

Усі особи з міопією перебувають під диспансерним наглядом. При слабому  та середньому ступенях міопії хворих обстежують не менше 2 разів на рік, при високому ступені – не менше 3 разів на рік із проведенням відповідних курсів лікування.

ДАЛЕКОЗОРІСТЬ (ГІПЕРМЕТРОПІЯ) – це порушення зору, при якому людина погано бачить близько й досить добре далеко. Втім, при високому ступені далекозорості хворий може погано бачити віддалені предмети.

Далекозорість зазвичай виникає через те, що очне яблуко має неправильну форму, воно неначе стиснене по поздовжній осі. У результаті зображення предмета фокусується не на сітківці, а за нею. Часто неправильна, стиснута форма очного яблука сполучається з недостатньою оптичною силою рогівки й кришталика. Значно рідше далекозорість буває обумовлена лише слабістю оптичної системи ока за нормальної довжини очного яблука.

Далекозора людина може тримати текст дуже близько від очей, оскільки  це збільшує зображення тексту на сітківці. Однак зображення не стає кращим, просто його збільшено. Пацієнт часто мружиться, намагаючись допомогти акомодації, що може сприяти розвитку блефаритів і кон’юнктивітів поряд із постійною напругою війкового м’яза.

    При тривалій роботі поблизу при гіперметропії можуть виникнути скарги на втому, біль в очах, головний біль, сльозотечу, печіння,  поколювання в очах. Можуть виникнути неприємні відчуття при погляді на світло або непереносимість яскравого освітлення. Це називається акомодаційною астенопією. Акомодаційна  астенопія виражена тим більше, чим більший ступінь гіперметропії.

Далекозорість буває трьох ступенів:

• гіперметропія слабого ступеня – до 2,0 діоптрій;
• гіперметропія середнього ступеня – до 4,0 діоптрій;
• гіперметропія високого ступеня – більше 4,0 діоптрій.

Лікування далекозорості. На жаль, терапевтичних методів лікування далекозорості, як і короткозорості, на цей час не існує. Корекція далекозорості проводиться за допомогою окулярів або контактних лінз. Радикально ж  вилікувати гіперметропію можна за допомогою хірургічної операції. Хірургічні методи корекції гіперметропії спрямовані на посилення оптичної сили очей, щоб змусити промені світла фокусуватися на сітківці. Сьогодні найбільш поширеними хірургічними операціями для лікування далекозорості є лазерна термокератопластика (ЛТК), заміна прозорого кришталика, LASIK, імплантація позитивної лінзи і термокератокоагуляція (ТКК).

АСТИГМАТИЗМ – одержав свою назву від латинського слова stigma , або точка. Розрізняють рогівковий та кришталиковий  астигматизм, але вплив рогівки на заломлення ока  позначається сильніше, тому що вона має більшу  заломлювальну здатність. Різниця у силі заломлення найсильнішого і найслабшого меридіанів характеризує величину астигматизму в діоптріях. Напрямок меридіанів буде характеризувати вісь астигматизму, відображену в градусах. Як правило, астигматизм – стан уроджений або одержаний після травм або операцій на рогівці, але при деяких захворюваннях, наприклад при кератоконусі, має набутий характер.    Астигматизмом можуть страждати і дорослі, і діти. Здебільшого астигматизм є спадковим і називається уродженим. Набутий астигматизм зазвичай розвивається через грубі рубцеві зміни на рогівці після травм і хірургічних втручань на очах.

Рогівка і кришталик нормального здорового ока  мають рівну сферичну поверхню. При астигматизмі їх сферичність порушена, вона має різну кривизну за різними напрямками: більш щільна в одному напрямку і опукла – в іншому. Отже, світлові промені, що проходять через деформовану рогівку або кришталик, фокусуються на сітківці не в одній точці, а відразу в декількох. Тому зображення сприймається оком нечітко. Як правило, астигматизм поєднується або з короткозорістю (міопічний астигматизм), або з далекозорістю (гіперметропічний астигматизм).

Лікування астигматизму.Коригується астигматизм за допомогою спеціальних циліндричних лінз (плюсові лінзи являють собою поздовжній зріз циліндра, мінусові – зліпок зовнішньої поверхні циліндра). Ці лінзи дозволяють змінити заломлення лише в одному меридіані, виправляючи недоліки оптичної системи ока. Корекція астигматизму можлива жорсткими контактними і м’якими сферичними  лінзами.

Природжений астигматизм не прогресує, тому рефракційні ексимерлазерні операції (ЛАСІК, РЕІК) можна проводити і в дитячому віці при поганій переносимості очкової або контактної корекції.

ПРЕСБІОПІЯ – стареча далекозорість. Розвивається внаслідок прогресуючої втрати еластичності кришталика, тобто втрати акомодації. Головною ознакою пресбіопії є неможливість чітко бачити розміщені близько об’єкти, особливо під час читання.

Характеристика лікувальних заходів. Корекція пресбіопії полягає у додаванні до лінз, що коригують аметропію у далину, позитивних сферичних лінз для роботи на близькій відстані. Сила лінз залежить від віку пацієнта, відстані, на якій йому треба працювати, від збереження здатності до акомодації. Оскільки робоча відстань при читанні дорівнює     33 см, то додавання для читання становлять +1,0 +3,0 дптр. Орієнтовне правило розрахунку лінз: у 40 років +1 дпт, 50 років +2 дпт, 60 років і більше +3 дпт. 

АНІЗОМЕТРОПІЯ – різна клінічна рефракція обох очей. Якщо різниця рефракції становить більше 2,0 дптр, можливі порушення бінокулярного зору і розвиток амбліопії та косоокості. При анізометропії  зображення на сітківці обох очей різні за розміром та чіткістю, не збігаються між собою, тому порушується чіткість зору. Ступінь анізометропії визначається різницею рефракції обох очей у діоптріях (як ступінь астигматизму). Різниця не більше  ніж 2,0 дптр у дорослих і 6,0 дптр у дітей переноситься добре.

АНІЗЕЙКОНІЯ – різний розмір або форма зображення на сітківці різних очей. При гіперметропії анізометропія супроводжується амбліопією гіршого ока, яка тим більша, чим більша різниця рефракції обох очей. Анізейконія вимірюється у відсотках. Різниця рефракції на 0,5 дптр дає різницю зображень на сітківці приблизно 1 %. У більшості дорослих людей різниця до 2–3 дптр не викликає очного дискомфорту. Анізейконія виявляється лише при бінокулярному зорі, під час закривання одного ока. При читанні або при розгляді рухомих об’єктів пацієнти іноді використовують одне око.  Характеристика лікувальних заходів:

Анізометропія – потребує постійної корекції окулярами, найкращим засобом корекції є контактна або хірургічна корекція.

Анізейконія – усі види корекції з урахуванням ступеня анізейконії (окуляри, контактна або хірургічна корекція аметропії).

АКОМОДАЦІЯ – це пристосування ока до розгляду предметів на різних відстанях, це підсилення рефракції ока при переведенні погляду з більш далеких предметів на більш близькі.

Оволодіти методикою визначення рефракції суб’єктивним методом – методом підбору пробних скелець.

Провести візометрію за таблицею Сивцева–Головіна та записати показники гостроти зору.

• Надіти на пацієнта пробну оправу, одне око затулити, а перед іншим приставити скельце (+) 0,5 Дптр.
• Спитати у пацієнта, що змінилося після приставлення цього скельця. Якщо зір погіршився, то змінити скельця на (–) 0,5 Дптр, якщо поліпшився або не змінився, то збільшити скельце до (+) 1,0 Дптр.
• Якщо ми змінили скельце на (–), то збільшуємо силу скла покроково на  0,5 Дптр. до того часу, поки пацієнт почне бачити 10–й рядок таблиці Сивцева – Головіна.
• Силу міопічної рефракції оцінюємо за найменшим скельцем.
• У разі, коли залишаємо (+) лінзу, то збільшуємо силу до того часу, поки пацієнт також почне бачити 10-й  рядок таблиці для перевірки зору.

Сила гіперметропічної рефракції оцінюється за найбільшим скельцем, за  яким пацієнт бачить таблицю.

У тому разі, коли при збільшенні скелець гострота зору не збільшується (пацієнт бачить той самий рядок), ми можемо припустити наявність астигматизму, тоді потрібно додавати циліндричні лінзи або міняти сферичні лінзи на циліндричні.

При еметропічній рефракції при приставленні лінзи (+) 0,5 Дптр. зір трохи погіршується або не змінюється, приставлення інших лінз  погіршує зір.

Астенопія – захворювання очей, що характеризується зоровим дискомфортом, швидким стомленням очей під час інтенсивної зорової роботи на близькій відстані. Астенопія може бути двох видів: акомодаційною і м’язовою.    

Акомодаційна астенопія може бути викликана кількома первинними захворюваннями, такими як некоригована гіперметропія, астигматизм, пресбіопія, слабість циліарного м’яза ока. Наслідки цих захворювань можуть викликати напад астенопії. При гіперметропії та пресбіопії виникає швидке стомлення циліарного м’яза через величезну  напругу, від цього настає акомодаційна форма втоми очей. При астигматизмі астенопія може бути викликана нерівномірним скороченням цього м’яза, вродженою чи набутою вадою. Якщо слабість циліарного м’яза має набуте походження, то астенопію може спровокувати й еметропія. Цей м’яз слабшає від загального нездорового, слабого стану організму або його загальної інтоксикації. 

Симптомами акомодаційної астенопії можна назвати зорове відчуття втоми, слабість, важкість в очах. Після тривалих зорових робіт на близькій відстані (читання, письмо) можуть з’явитися болі в очах і голові, читач може спостерігати розпливчатість контурів розглянутих ним літер і деталей читаного тексту. Якщо симптоми акомодаційної астенопії виявилися у людини у шкільному віці, то прояви цієї хвороби можуть минути з віком, оскільки зменшується гіперметропія, а працездатність циліарного м’яза, навпаки, підвищується. Якщо ж вона виявилася вже у дорослому віці, то потрібне ретельне лікування, оскільки акомодація буде лише збільшуватися зі зростанням пресбіопії. 

Діагностика, як правило відбувається після того, як підсумовуються скарги пацієнта, а також проводиться скіаскопічне дослідження після закапування крапель 0,5–1 % розчину атропіну сульфату в кон’юнктивальні мішки по два рази на день упродовж трьох днів. Якщо за допомогою цього аналізу виявляється гіперметропія середнього або навіть високого ступеня, астигматичних процесів або слабості циліарного м’яза, то лікар на підставі цього ставить діагноз. 

Лікування може бути декількох видів: консервативне і оперативне. Зазвичай лікар призначає при гіперметропії, пресбіопії або астигматизмі спеціальні коригувальні окуляри. Причому діти повинні їх носити постійно, тоді як дорослі із середньою й тяжкою формами цих захворювань – у разі зорових робіт (читання, письма). Під час цих робіт необхідно дотримуватися певних правил, як-от: організувати гарне освітлення робочого місця, чергування періодів роботи з відпочинком і зарядкою для очей. Загальнозміцнювальне лікування буде полягати у тренуванні слабого циліарного м’яза за допомогою різних лінз. 

М’язова астенопія може бути викликана дефектами у бінокулярній зоровій системі, також викликана міопією, гетерофорією, недостатністю фузійних резервів. Найчастіше астенопію провокує поєднання декількох чинників. При некорегованій міопії вона обумовлена тим, що напружена робота очей на близькій відстані відбувається майже без участі в ній циліарного м’яза, але при цьому вимагає конвергенції. У результаті цього відбувається дисонанс процесів акомодації та конвергенції, що викликає швидке стомлення прямих м’язів. Якщо у хворого є гетерофорія і ослаблена фузійна здатність, то астенотопічні явища можуть бути викликані нервово-м’язовим перенапруженням, що вимагає компенсування слабої зорової активності одного ока. 

Симптомами можна назвати швидку втомлюваність очей, біль в очах і голові. Ці явища швидко проходять, якщо закрити одне око рукою. 

При несвоєчасному лікуванні бінокулярний зір буде втрачатися, що призведе до розбіжної (якщо є міопія або екзофорія) або збіжної (якщо наявна езофорія) косоокості.