Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Підошва
Пошарова топографія. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре розвинена в ділянці п’яткового горба і головок плеснових кісток, де вона виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні процеси мають обмежений характер. Гній зазвичай поширюється вглиб до апоневрозу. Різані рани підшкірної жирової клітковини мають типовий вигляд — з випинанням гроноподібних грудочок жиру.
Стовщена власна фасція підошви має назву підошвового апоневрозу. Він натягнутий між п’ятковим горбом і основами пальців. У дистальному відділі апоневроз розщеплюється на 4—5 ніжок, які обмежують комісуральні отвори. Останні виповнені клітковиною, що зв’язує підшкірну жирову клітковину з клітковинним простором серединного підошвового ложа. Через ці отвори проходять також судини та нерви, що прямують у поверхневі тканини та на пальці.
Підапоневротичний простір виповнений сухожилками та м’язами, які контуруються на підошві у вигляді трьох підвищень: присереднього, бічного та серединного. Між зазначеними підвищеннями формуються присередня та бічна борозни підошви, в яких є фасціальні перетинки, що проникають вглиб від апоневрозу і розділяють підапоневротичний простір на три однойменних м’язово-фасціальних ложа.
Присереднє фасціальне ложе підошви виповнене двома м’язами: відвідним м’язом великого пальця, розташованим поверхнево по внутрішньому краю стопи, та коротким м’язом — згиначем великого пальця стопи, що має дві головки, між якими лежить сухожилок довгого м’яза — згинача великого пальця.
У проксимальному відділі ложа розрізняють п’ятковий канал, тобто проміжок між п’ятковою кісткою, розташованою латерально, і відвідним м’язом великого пальця стопи, який лежить медіально. Довжина каналу в дорослої людини становить 3—4 см. У ньому розташований судинно-нервовий пучок стопи.
У серединному фасціальному ложі м’язи розташовані в чотири шари. Безпосередньо під підошвовим апоневрозом лежить короткий м’яз — згинач пальців, який починається від п’яткового горба та розділяється на чотири сухожилки, що прикріпляються до других фаланг II—V пальців. Подібно до поверхневого м’яза — згинача пальців кисті кожен сухожилок розділяється на дві ніжки, між якими проходить сухожилок довгого м’яза — згинача пальців.
Другий шар містить три м’язи. Так, квадратний м’яз підошви (m. quadratus plantae), який розташований в проксимальній частині стопи, починається від п’яткового горба і приєднується до сухожилків довгого м’яза — згинача пальців. Сухожилок довгого м’яза — згинача пальців спускається на підошву одним сухожилком позаду присередньої кісточки. Посередині підошви він розділяється на чотири сухожилки, що прикріплюються до дистальних фаланг чотирьох пальців. Червоподібні м’язи (mm. lumbricales) починаються від сухожилків довгого м’яза — згинача пальців та кріпляться до бічних поверхонь проксимальних фаланг пальців.
Третій шар представлений двома м’язами: відвідним м’язом великого пальця стопи та довгим малогомілковим. Перший м’яз добре розвинутий і має поперечну та косу головки. Сухожилок довгого малогомілкового м’яза, оточений власною синовіальною піхвою, проходить під поздовжньою підошвовою зв’язкою в поперечному напрямку з латерального боку в медіальний і кріпиться двома ніжками до присередньої клиноподібної та першої плеснової кісток.
Четвертий шар — це підошвові міжкісткові м’язи (mm. interossei plantares), розташовані в міжплеснових проміжках під глибоким листком апоневрозу підошви.
Бічне фасціальне ложе підошви утворене м’язами, які належать до V пальця: відвідним м’язом мізинця, розташованим поверхнево та латерально, і коротким м’язом — згиначем мізинця стопи, що лежить медіально від попереднього.
Під глибоким листком апоневрозу стопи розташовані зв’язки суглобів, їх капсули та окремі кістки. Поверхнево лежить довга підошвова зв’язка (lig. plantare longum), яка починається від нижньої поверхні п’яткової кістки та прикріплюється до горбистості кубоподібної кістки та до основи плеснових кісток. Між зв’язкою та кістками в поперечному напрямку проходить сухожилок довгого малогомілкового м’яза.
Суглоби стопи (articulationes pedis). Стопа функціонує як рухоме, пружне склепіння. Розрізняють поздовжнє склепіння стопи, у формуванні якого беруть участь усі кістки заплесна і плесна, та поперечне, утворене човноподібною, клиноподібними та кубоподібною кістками.
Склепіння формуються завдяки з’єднанню кісток і утримуються завдяки пружності зв’язок, фасцій, підтримувальної дії м’язів. Поздовжньо розміщені на стопі м’язи та сухожилки вкорочують її, а косо і поперечно — звужують.
В укріпленні склепіння стопи вирішальну роль відіграє довга підошвова зв’язка. У разі його ослаблення розвивається плоскостопість.
Найбільше практичне значення під час хірургічних втручань мають поперечний суглоб заплесна (articulatio tarsi transversa, суглоб Шопара), клино-човноподібний (articulatio cuneonavicularis, суглоб Боні) і заплесно-плеснові (articulationes tarsometatarseae, суглоби Лісфранка) суглоби (мал. 347, 348).
Поперечний суглоб заплесна має два з’єднання: надп’ятково-човноподібне та п’ятково-кубоподібне. Крім дрібних зв’язок поперечний суглоб заплесна укріплений значною роздвоєною зв’язкою (lig. bifurcatum), яка є так званим ключем цього суглоба. Вона з’єднує п’яткову кістку з кубоподібною за допомогою п’ ятково-кубоподібної зв’язки (lig. calcaneocuboideum), з човноподібною — за допомогою п’ятково-човноподібної зв’язки (lig. calcaneonaviculare).
Згадану зв’язку називають ключовою через те, що під час вичленування в поперечному суглобі видалити дистальну частину стопи можна лише після її перерізання.
Клино-човноподібний суглоб утворений трьома клиноподібними та човноподібною кістками. Таким чином, оперативне втручання в цій ділянці є комбінованим, оскільки поєднує в собі екзартикуляцію й ампутацію.
Ключем суглоба є тильна та підошвова кубоподібно-човноподібні зв’язки (ligg. cuboideonaviculare dorsale et plantare).
Заплесно-плеснові суглоби утворені завдяки з’єднанню трьох клиноподібних з трьома (першою, другою і третьою) плесновими кістками і кубоподібної кістки з четвертою і п’ятою плесновими кістками. Особливість суглоба полягає в тому, що друга плеснова кістка значно вдається в проксимальному напрямку завдяки зменшенню другої клиноподібної кістки. Таким чином, під час вичленування в цьому суглобі потрібно вирізати ножем П-подібну нішу.
Суглобова щілина проектується на шкіру по лінії, що проходить позаду горбистості четвертої плеснової кістки до точки, розташованої на 2—2,5 см дистальніше горбистості човноподібної кістки. Суглоби укріплені тильними та підошвовими заплесно-плесновими зв’язками (ligg. tarsometatarsea dorsalia et plantaria).
Ключем суглоба є міжкісткова клино-плеснова зв’язка (lig. cuneometatarseum interosseum), розташована між першою клиноподібною і другою плесновою кістками.
Кровопостачання. Підошвовий судинно-нервовий пучок є продовженням задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва. Задня великогомілкова артерія після виходу з присереднього кісточкового каналу розділяється на присередню та бічну підошвові артерії. Аналогічно розділяється на кінцеві гілки і великогомілковий нерв (бічний і присередній підошвові нерви).
Присередня підошвова артерія (a. plantaris medialis) разом з однойменним нервом через п’ятковий канал входить у присередню перетинку та проникає в присереднє м’язово-фасціальне ложе. Вона постачає кров’ю м’язи великого пальця стопи та шкіру внутрішньої поверхні підошви. Артерія віддає гілки до зовнішньої поверхні великого пальця, де утворює анастомоз із першою підошвовою плесновою артерією (від бічної підошвової артерії).
Більша бічна підошвова артерія (a. plantaris lateralis) з однойменним нервом і венами проходить у проміжку між коротким м’язом — згиначем пальців і квадратним м’язом і проникає в розщеплення листків бічної фасціальної перегородки. На рівні основ плеснових кісток вона заглиблюється в проміжок між третім і червертим шарами м’язів (косий клітковинний простір підошви за Пироговим) й утворює підошвову дугу (arcus plantaris), яка йде поперечно та віддає в міжплеснові проміжки перфорантні гілки, що з’єднуються з тильними плесновими артеріями. У ділянці першого міжплеснового проміжку дуга замикається анастомозом з підошвовою гілкою тильної артерії стопи. Від дуги відходять підошвові плеснові артерії (аа. metatarseae plantares), які дають початок загальним, а потім власним підошвовим пальцевим артеріям (аа. digitales plantares communes et propriae).
Проекція судинно-нервових пучків і міжм’язових перегородок відповідає присередній і бічній борознам підошви. Присередню борозну проектують на лінію, проведену від внутрішньої однієї четвертої ширини підошви (відстань між верхівками кісточок) до першого міжпальцевого проміжку, бічну — на лінію, проведену від середини ширини підошви (або горба п’яткової кістки) до четвертого міжпальцевого проміжку.
Іннервація. Присередній підошвовий нерв супроводжує однойменну артерію та в товщі фасціальної перегородки віддає поверхневі гілки до шкіри присередньої частини підошви та гілки до прилеглих м’язів, після чого розділяється на зовнішню та внутрішню гілки. Внутрішня гілка іннервує присередній край великого пальця, зовнішня — розділяється на три загальні зовнішні пальцеві підошвові нерви (nn. digitales plantares communes), які, своєю чергою, поділяються на шість власних пальцевих нервів (nn. digitales plantares proprii). Так само зазначений нерв іннервує III—V пальці стопи.
М’язові гілки іннервують короткий м’яз — згинач і відвідний м’яз великого пальця, короткий м’яз — згинач пальців, перший і другий червоподібні м’язи, прилеглі кістки та суглоби.
Бічний підошвовий нерв, який супроводжує однойменну артерію, залягає в бічній борозні і ділиться на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує шкіру бічної поверхні IV, V пальців, глибока — супроводжує артеріальну дугу й іннервує м’язи (міжкісткові, третій і четвертий червоподібні, привідний м’яз великого пальця, бічну головку короткого м’яза — згинача великого пальця, квадратний м’яз підошви та відвідний м’яз мізинця), кістки і суглоби стопи.
Лімфовідтік. Лімфатичні сітки присереднього краю стопи сформовані судинами, що супроводжують велику підшкірну вену до пахвинних лімфовузлів, латерального краю — судинами, що йдуть поруч з малою підшкірною веною до підколінних лімфовузлів.