Абдомінальна мігрень

Абдомінальна мігрень – це пароксизмальний ідіопатичний розлад, що характеризується епізодами болю в центральній частині живота тривалістю 1-72 години. Больовий напад супроводжується диспепсичними, вазомоторними явищами. Абдомінальна мігрень діагностується на підставі клінічної симптоматики після виключення можливої ​​причинної патології з боку органів шлунково-кишкового тракту, нирок, головного мозку. Лікування передбачає заходи, спрямовані на усунення абдоміналгії (НПЗЗ, комбіновані анальгетики, триптани, протиблювотні), і терапію в міжпароксизмальний період (профілактичне медикаментозне лікування, дотримання режиму, виключення тригерів).

Термін «черевна мігрень» (АМ) використовується в неврології з 1921 року. Оскільки ця патологія зустрічається переважно у дітей та підлітків, раніше її відносили до періодичних синдромів дитячого віку. Пізніше з’ясувалося, що такі стани можуть виявлятися у дорослих пацієнтів. Згідно з Міжнародною класифікацією головного болю 2013 року, абдомінальна мігрень відноситься до «Епізодичним синдромам, які можуть поєднуватися з мігренью».

За різними даними, мігрень абдомінального характеру спостерігається у 2-4% дітей. Найчастіше дебют захворювання посідає вік 2-10 років, пік клінічних проявів — на 10-12 років. Співвідношення хворих дівчаток і хлопчиків до 20 років становить 3:2, у старшому віці жінки хворіють у 2 рази частіше за чоловіків. У 70% дітей з АМ надалі виникають напади класичної мігренозної цефалгії.

Точних причин не встановлено, передбачається мультифакторна етіологія. Численні спостереження хворих з АМ показали важливу роль психологічних аспектів: особливостей характеру дитини та батьків, що склалися в сім’ї взаємин. До захворювання схильні неспокійні, легковозбудимые діти, мають підвищену чутливість до болю, дискомфорту. Ситуацію посилює нестійка психіка батьків (особливо матері) – у сім’ях дітей із АМ високий ризик материнських неврозів.

65% хворих мають страждаючих на мігрень батьків, що свідчить про наявність спадкової схильності. Узагальнюючи отримані дані, багато дослідників вважають, що абдомінальна мігрень виникає за впливу психологічних чинників і натомість генетично детермінованої схильності. Тригерами, що провокують мігренозний пароксизм, є:

• Психоемоційні та фізичні навантаження. Сильні негативні або позитивні емоції, психологічна напруга під час виступу, складання іспиту тощо. Можлива метеочутливість. Приступ також можуть викликати депривацію сну, фізичну перевтому.
• Вживання певних продуктів. У ряду хворих пароксизми пов’язані із вживанням жирних сортів риби, шоколаду, горіхів, виключення яких призводить до зменшення частоти епізодів абдомінального болю.

Механізм виникнення АМ не встановлено, морфологічний субстрат захворювання відсутнє. Порушення носять функціональний характер, пов’язані з існуванням прямих взаємодій між ЦНС та шлунково-кишковим трактом, обумовлених їх розвитком з одних ембріональних тканин. Одна з основних патогенетичних гіпотез передбачає наступний механізм розвитку абдомінального пароксизму: стрес збільшує активацію ЦНС, відбувається підвищене виділення нейропептидів та нейромедіаторів, наслідком чого є нервова, вегетативна, судинна дисрегуляція ШКТ.

На думку дослідників, порушення адекватної регуляції призводить до гіперчутливості кишкових рецепторів, через яку звичайне розтягнення кишечника провокує гіперімпульсацію в спинний мозок і далі висхідними шляхами в церебральні структури. Подальше виникнення пароксизмів обумовлено збереженням слідової пам’яті із закріпленням патологічного механізму появи болю лише на рівні головного мозку.

Мігрень характеризується транзиторними пароксизмами болю в животі, безсимптомними проміжками, що перемежовуються, тривалістю кілька тижнів або місяців. Абдомінальна біль помірної чи вираженої інтенсивності локалізується в околопупочной області, в 16% випадків має дифузний характер. Больові відчуття у животі характеризуються більшістю пацієнтів як тупі.

Больовий синдром протікає з анорексією, нудотою, блюванням, діареєю. Біль несприятливо відбивається на здібності дитини вести звичайну життєдіяльність. Поведінка пацієнта залежить від віку: молодші діти вередують, просяться на руки, старші вважають за краще лежати, не можуть відвідувати школу. Типовими є вазомоторні реакції: блідість шкірних покривів (у 5% випадків — гіперемія), похолодання кінцівок.

У 75% випадків абдомінальна мігрень відзначається вранці. Іноді її появі передують продромальні явища як анорексії, змін поведінки чи настрої. Тривалість нападу варіює від 1 до 3 діб, в середньому становить 17 годин. Характерно зникнення болю під час сну. Частота пароксизмів упродовж року коливається від 2 до 200.

У більшості пацієнтів абдомінальна мігрень спостерігається щомісяця, середньорічне число нападів – 14. Згодом збільшується кількість цефалгічних мігренозних пароксизмів, що виникають у період між нападами абдомінальної форми або одночасно з нею.

Абдомінальна мігрень з великою частотою нападів ускладнює відвідування дитячих колективів дитиною дошкільного віку, зумовлює перепустку уроків у школярів. Больовий синдром негативно впливає на дитячу психіку, небезпечний формуванням астенії, неврастенії, депресивних, іпохондричних якостей характеру.

Серйозні ускладнення бувають обумовлені хибною первинною діагностикою АМ як кишкової інфекції, гострого живота. Неадекватна антибіотикотерапія провокує розвиток кишкового дисбактеріозу. Операція з приводу гіпердіагностованої гострої абдомінальної патології спричиняє тривалий відновлювальний період, може мати низку хірургічних ускладнень.

Діагностичні проблеми пов’язані з неспецифічністю симптоматики, її схожістю з проявами низки шлунково-кишкових захворювань, поганою поінформованістю педіатрів про існування черевного варіанта мігрені. При первинному зверненні під час діагностики необхідно підтвердити виключно функціональний характер больового синдрому, що потребує ретельного обстеження на наявність анатомічних, неопластичних, запальних порушень органів шлунково-кишкового тракту. Перелік рекомендованих досліджень включає:

• Загальний огляд. Проводиться педіатром, гастроентерологом. Характерна відсутність ознак ураження ШКТ. Мова чиста, пальпація епігастрія безболісна, симптоми подразнення очеревини відсутні, кишечник не спазмований. У період пароксизму пальпація живота утруднена через гіперестезію.
• Лабораторна діагностика. Загальний аналіз крові, сечі, копрограма відповідають нормі, що не відображають запальних змін. Біохімічний аналіз крові без патологічних зрушень Нормальний рівень панкреатичних ферментів (амілази, ліпази) дозволяє виключити патологію підшлункової залози. Бактеріологічний посів калу не дає зростання патогенної мікрофлори.
• УЗД органів черевної порожнини та нирок. Сонографія необхідна з метою оцінки анатомічного будови органів, виявлення органічної патології. Має велике значення під час проведення дифдіагностики. За потреби УЗД нирок може бути доповнено екскреторною урографією.
• Рентгенографія кишківника. Здійснюється із контрастуванням. Чи не підтверджує аномалій розвитку, змін конфігурації та рельєфу слизової. Допомагає виключити новоутворення, інвагінацію, кишкову непрохідність, хворобу Крона.
• Доплерографія черевної аорти. Типовим більшість пацієнтів є збільшення швидкості лінійного кровотоку в черевному відділі аорти. Зміни особливо виражені під час проведення обстеження під час пароксизму.
• МРТ головного мозку. Томографія показана за наявності цефалгії. Дослідження необхідне виключення інтракраніальної патології: пухлини головного мозку, гідроцефалії, церебральної кісти, внутрішньочерепної гематоми.

Діагноз виставляється за відповідністю симптоматики Римським критеріям діагностики та відсутності іншої причинної патології. Основним є наявність в анамнезі не менше п’яти однотипних епізодів тупої навколопупкової або дифузної абдоміналгії тривалістю 1-72 години, що супроводжується мінімум двома перерахованими симптомами: нудота, блювання, блідість, анорексія. Диференціальна діагностика проводиться з кишковими інфекціями (дизентерією, харчовою токсикоінфекцією, сальмонельозом), ентеропатіями, гострим животом, синдромом подразненого кишечника, функціональною диспепсією, панкреатитом, захворюваннями нирок.

Принципи терапії відповідають методиці лікування простої мігрені. Терапевтичні заходи повинні проводитися комплексно, включати усунення пароксизмів абдоміналгії та міжприступне лікування. Хворих курирує невролог, невролог-альголог. Основними лікувальними етапами є:

• Терапія пароксизму. Прості анальгетики малоефективні. Використовуються нестероїдні протизапальні (ібупрофен), комбіновані фармпрепарати, що містять кодеїн, парацетамол. Результативні засоби із групи триптанів (суматриптану, елетриптану) проте їх застосування в педіатричній практиці обмежене. Багаторазове блювання виступає показанням до призначення протиблювотних препаратів. Окремі автори вказують на можливість усунення нападу у дітей внутрішньовенним введенням вальпроєвої кислоти.
• Профілактичне лікування. Необхідно виявлення тригерних факторів, пояснювальна бесіда з дитиною та її батьками про механізми виникнення нападів, усунення провокуючих впливів. Загальними рекомендаціями є дотримання режиму сну та відпочинку, обмеження психологічних та фізичних навантажень, нормалізація харчування, виключення провокуючих продуктів. АМ із високою частотою нападів потребує проведення профілактичної фармакотерапії. Можливе використання наступних препаратів: ципрогептадину, пізотифену, пропранололу, седативних засобів.

Точних прогностичних даних немає. Характерна переважно доброякісна течія. Окремі дослідження свідчать про зникнення абдоміналгій після дорослішання. У 70% хворих дитячого віку незалежно від наявності мігренозних епізодів головного болю абдомінальна мігрень згодом трансформується у класичну цефалгічну форму. Попередженню АМ сприяє доброзичлива довірча психологічна атмосфера в сім’ї, дотримання режиму дня та харчування, адекватне психоемоційне навантаження дитини, що відповідає особливостям її нервової системи.