Абсцедуюча пневмонія

Абсцедуюча пневмонія – це ускладнення пневмонії різної етіології, що характеризується утворенням внутрішньолегеневих гнійно-некротичних порожнин. У пульмонології терміном «абсцедувальна пневмонія» позначається період перебігу запалення легень, під час якого на тлі інфільтративних змін визначаються клінічні та рентгенологічні ознаки деструкції легеневої паренхіми.

Умовною відмінністю абсцесу легені від абсцедуючої пневмонії прийнято вважати розмір гнійної порожнини: у першому випадку її діаметр перевищує 2 см. Якщо ж у легеневій тканині є дрібні та множинні осередки деструкції або солітарна порожнина діаметром менше 2 см, говорять про абсцедуючу пневмонію. Найчастіше нагноєнням ускладнюються бактеріальні та аспіраційні пневмонії.

В етіології абсцедуючої пневмонії чільна роль належить золотистому стафілококу, клебсієллі пневмонії (паличці Фрідлендера) та іншим ентеробактеріям; дещо рідше збудниками стають пневмокок і гемолітичний стрептококи, анаеробні бактерії (фузобактерії, пептострептококи). Ці мікроорганізми здатні викликати деструкцію та некроз легеневої тканини з подальшим формуванням обмеженої гнійної порожнини.

Основними факторами, що сприяють попаданню збудників у легеневу тканину, є аспірація значної кількості секрету ротоглотки та наявність в організмі гнійних вогнищ, що контактують з кровоносним або лімфатичним руслом.

1. Аспіраційний механізм виникнення абсцедуючої пневмонії найчастіше спостерігається у осіб, які страждають на алкоголізм і наркоманію, епілепсію, інсультом, порушеннями свідомості, дисфагією, ГЕРХ та ін.
2. Метастатична гематогенна або лімфогенна абсцедування легень, як правило, є наслідком важкого фурункульозу, ендокардиту, остеомієліту.
3. Можливими причинами абсцедування можуть бути сторонні тіла бронхів, пухлини легень.

У хворих на абсцедуючу пневмонію в анамнезі часто є вказівки на фонову патологію (хвороби крові, цукровий діабет, пародонтоз), тривале лікування глюкокортикоїдами та цитостатиками.

У патогенезі абсцедуючої пневмонії найбільше значення надається видовому класу збудника з його антигенним властивостям, чутливості мікроорганізму до антибіотиків, супутнім захворюванням дихальних шляхів та організму в цілому, що порушують місцеву та загальну реактивність.

Деструкція легеневої тканини пов’язана з тим, що патогени (особливо стафілокок) виробляють велику кількість ферментів і токсинів, що мають цитолітичну дію і викликають некроз альвеолярних перегородок. Це призводить до утворення множинних порожнин, заповнених повітрям та серозно-геморагічним ексудатом, які не мають чітких меж навколо осередків розпаду. Надалі ці порожнини можуть або еволюціонувати у велике гнійне вогнище (абсцес легені), або зливатися, даючи початок абсцедуючої пневмонії.

У більшості випадків початок захворювання мало чим відрізняється від звичайної осередкової пневмонії. Хворого турбують кашель, лихоманка, біль у грудній клітці з тенденцією до посилення при диханні; рентгенологічно визначається осередкова інфільтрація у легенях. У дітей можливе приєднання абдомінального, нейротоксичного чи астмоїдного синдромів.

За несприятливих умов стан швидко погіршується і на наступному етапі розвивається власне абсцедуюча пневмонія. Ця стадія супроводжується наростанням ознак інтоксикації (гіпертермії до 40 ° С з ознобами, адинамії, анорексії) та дихальної недостатності (задишки за участю допоміжної мускулатури в акті дихання, ціанозу).

Оскільки в цей час у легеневій тканині вже формуються мікроабсцеси, відзначається поява мокротиння з гнильним запахом, іноді з домішкою крові. Хворий адинамічний, загальмований; шкірні покриви блідо-сірого забарвлення; може відзначатися сплутаність свідомості. При подальшому розвитку захворювання виникає абсцес легені, протягом якого розрізняють стадії формування та дренування гнійника.

До місцевих гнійних ускладнень, що обтяжують результат абсцедуючої пневмонії, відносяться емпієма плеври, піопневмоторакс, медіастиніт. Метастазування та генералізація інфекції призводять до розвитку бактеріального перикардиту, гнійного артриту, сепсису та ін. Наслідком часткової або повної обтурації бронха може стати ателектаз легені. При ерозуванні судин існує ризик виникнення легеневої кровотечі. При вкрай бурхливому та тяжкому перебігу септичної пневмонії можливий розвиток поліорганної недостатності, що вимагає проведення інтенсивної терапії.

Обстеження здійснюється пульмонологом, включає такі діагностичні заходи:

• Об’єктивний огляд. Фізикальні дані характеризуються ослабленням дихання, скороченням перкуторного звуку, наявністю вологих хрипів, тахіпное, тахікардії.
• Рентгенографія легень. Основну роль у встановленні діагнозу грають результати рентгенологічного обстеження. Водночас стандартна рентгенографія легень не завжди дозволяє візуалізувати невеликі порожнинні утворення на тлі пневмонічної інфільтрації.
• КТ грудної клітки. Тому при підозрі на абсцедуючу пневмонію доцільно вдаватися до проведення КТ. У разі формування абсцесу легені на знімках визначається товстостінне порожнинне утворення з наявністю характерного рівня рідини та газу.
• Лабораторні дослідження. У аналізах крові виявляються ознаки вираженого системного запалення (значний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, СРБ).

В рамках диференціальної діагностики, виключення туберкульозу та раку легень проводиться триразове дослідження мокротиння на ВК (збудники туберкульозу) та атипові клітини. Для виділення патогенної флори здійснюється бакпосів мокротиння або промивних вод бронхів з визначенням антибіотикочутливості. У ряді випадків для з’ясування причин абсцедуючої пневмонії показано проведення діагностичної бронхоскопії.

Абсцедуюча пневмонія складно піддається лікуванню та потребує поєднання методів терапевтичного та хірургічного впливу. Хворим потрібен ретельний догляд, висококалорійне харчування з поповненням втрати білка.

• Антибіотикотерапія. Етіотропна терапія будується з урахуванням чутливості виділених патогенів до антибактеріальних засобів. Її тривалість може становити від 4-х тижнів за кілька місяців; питання про зміну та комбінацію препаратів вирішується пульмонологом індивідуально, з урахуванням клініко-рентгенологічної динаміки. Зазвичай як стартова терапія абсцедуючої пневмонії використовуються бензилпеніцилін+ метронідазол, лінкозаміди (кліндаміцин, лінкоміцин), амінопеніциліни (амоксицилін/клавуланова кислота, ампіцилін/сульбактам) та ін.
• Додаткова терапія. З метою покращення дренажу гнійного осередку призначаються відхаркувальні, муколітичні, бронхолітичні препарати, лікарські інгаляції. При підтвердженій стафілококовій етіології абсцедуючої пневмонії ефективним є введення гіперімунної антистафілококової плазми.
• Інфузійна терапія. При вираженій гіпопротеїнемії здійснюється парентеральне введення альбуміну, плазми. Одночасно проводиться корекція дихальної недостатності, гіповолемії, порушень водно-мінерального балансу.
• Екстракорпоральна гемокорекція. З метою детоксикації використовується гравітаційна хірургія крові (плазмаферез, УФО крові, гемосорбція).

З метою санації гнійних вогнищ використовуються лікувальні бронхоскопії, за показаннями проводиться пункція або дренування абсцесу з активною аспірацією гною, промиванням порожнини антисептичними розчинами, введенням протеолітичних ферментів та антибіотиків. У разі неможливості консервативного лікування абсцесу показано резекцію уражених відділів легені.

Прогноз абсцедуючої пневмонії серйозний; летальність висока 15-25%. При виникненні ускладнень, наявності супутніх захворювань та вогнищ гнійної інфекції відсоток несприятливих наслідків суттєво вищий. Течія абсцедуючої пневмонії може закінчуватися одужанням, формуванням фіброзу легені, хронічного абсцесу легені.