Абсцес черевної порожнини

Абсцес черевної порожнини – це обмежений гнійник у черевній порожнині, укладений у піогенну капсулу. Особливості клініки залежать від локалізації та величини гнійного вогнища; загальними проявами абсцесу черевної порожнини є біль і локальна напруга м’язів живота, лихоманка, кишкова непрохідність, нудота та ін. Діагностика абсцесу включає оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, УЗД та КТ черевної порожнини. Лікування полягає у розтині, дренуванні та санації гнійника; масивної антибактеріальної терапії.

У широкому сенсі до абсцесів черевної порожнини в абдомінальній хірургії відносять внутрішньочеревні (інтраперитонеальні), заочеревинні (ретроперитонеальні) та інтраорганні (внутрішньоорганні) абсцеси. Внутрішньочеревні та заочеревинні гнійники, як правило, розташовуються в області анатомічних каналів, кишень, сумок черевної порожнини та клітинних просторах ретроперитонеальної клітковини. Внутрішньоорганні абсцеси черевної порожнини частіше утворюються в паренхімі печінки, підшлункової залози або стінках органів.

Пластичні властивості очеревини, а також наявність зрощень між її парієтальним листком, сальником та органами, сприяють відмежуванню запалення та формуванню своєрідної піогенної капсули, що перешкоджає поширенню гнійного процесу. Тому абсцес черевної порожнини ще називають «відмежованим перитонітом».

У 75% випадків абсцеси розташовуються всередині або заочеревинно; у 25% – внутрішньоорганно. Піогенна флора абсцесів частіше полімікробна, що поєднує аеробні (кишкову паличку, протей, стафілококи, стрептококи та ін.) та анаеробні (клостридії, бактероїди, фузобактерії) мікробні асоціації. Причини абсцесу:

• Перітоніт. У більшості випадків формування абсцесів черевної порожнини пов’язане з вторинним перитонітом, що розвивається внаслідок влучення у вільну черевну порожнину кишкового вмісту при перфоративному апендициті; крові, випоту і гною при дренуванні гематом, неспроможності анастомозів, післяопераційному панкреонекрозі, травмах і т. д. Типовими місцями локалізації служать великий сальник, брижа, малий таз, поперекова область, піддіафрагмальний простір, поверхня або товща.
• Інфекційні процеси в малому тазі. Причиною абсцесу можуть виступати гнійні запалення жіночих геніталій – гострий сальпінгіт, аднексит, параметрит, піовар, піосальпінкс, тубооваріальний абсцес.
• Захворювання органів ШКТ. Зустрічаються абсцеси черевної порожнини, зумовлені панкреатитом: у разі їх розвиток пов’язані з дією ферментів підшлункової залози на оточуючу клітковину, що викликає виражену запальну реакцію. У деяких випадках абсцес черевної порожнини розвивається як ускладнення гострого холециститу або прорив виразки шлунка та 12-палої кишки, хвороби Крона.
• Інфекції заочеревинного простору. Псоас-абсцес може бути наслідком остеомієліту хребта, туберкульозного спондиліту, паранефриту.

За провідним етіофактором розрізняють мікробні (бактеріальні), паразитарні та некротичні (бактеріальні) абсцеси черевної порожнини.

Відповідно до патогенетичного механізму виділяють посттравматичні, післяопераційні, перфоративні та метастатичні гнійники.

За розташуванням щодо очеревини абсцеси діляться на заочеревинні, внутрішньоочеревинні та поєднані; за кількістю гнійників – одиночні чи множинні.

По локалізації зустрічаються:

На початку захворювання за будь-якого виду абсцесу черевної порожнини превалює загальна симптоматика: інтоксикація, інтермітує (переміжна) лихоманка з гектичною температурою, ознобами, тахікардією. Часто відзначається нудота, порушення апетиту, блювання; розвивається паралітична кишкова непрохідність, визначається виражена болючість у зоні гнійника, напруга черевних м’язів.

Симптом напруги м’язів живота найбільш виражений при абсцесах, що локалізуються у мезогастрії; гнійники піддіафрагмальної локалізації, як правило, протікають зі стертою місцевою симптоматикою. При піддіафрагмальних абсцесах може турбувати біль у підребер’ї на вдиху з іррадіацією в плече та лопатку, кашель, задишка.

Симптоми тазових абсцесів включають абдомінальні болі, почастішання сечовипускання, пронос та тенезми внаслідок рефлекторного подразнення сечового міхура та кишечника. Для заочеревинних абсцесів характерна локалізація болю у нижніх відділах спини; при цьому інтенсивність болю посилюється при згинанні нижньої кінцівки в кульшовому суглобі. Виразність симптоматики пов’язана з величиною і локалізацією гнійника, а також з інтенсивністю протимікробної терапії, що проводиться.

Зазвичай при первинному огляді абдомінальний хірург звертає увагу на вимушене становище пацієнта, яке він приймає для полегшення свого стану: лежачи на боці або спині, напівсидячи, зігнувшись і т. д. Для підтвердження діагнозу проводять такі діагностичні процедури:

• Об’єктивне обстеження. Мова суха, обкладена сіруватим нальотом, живіт трохи здутий. Пальпація живота виявляє болючість у відділах, що відповідають локалізації гнійної освіти (у підребер’ї, глибині тазу та ін.). Наявність піддіафрагмального абсцесу характеризується асиметрією грудної клітки, випинаємо міжреберій та нижніх ребер.
• Рентгенологічні дослідження. Оглядова рентгенографія черевної порожнини дозволяє виявити додаткове утворення з рівнем рідини. При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту (рентгенографії стравоходу та шлунка, іригоскопії, фістулографії) визначається відтіснення шлунка або петель кишечника інфільтратом. При неспроможності післяопераційних швів контрастна речовина надходить із кишечника в порожнину абсцесу.
• Інші візуалізаційні методикв. УЗД черевної порожнини є найбільш інформативним при абсцесі верхніх її відділів. При складнощі диференціальної діагностики показано проведення КТ, діагностичної лапароскопії.
• Лабораторні дослідження. У загальному аналізі крові виявляються лейкоцитоз, нейтрофілоз, прискорення ШОЕ.

Хірургічне лікування проводиться під прикриттям антибактеріальної терапії (аміноглікозидів, цефалоспоринів, фторхінолонів, похідних імідазолу) для придушення аеробної та анаеробної мікрофлори. Принципи оперативного лікування всіх видів абсцесів полягають у розкритті та дренуванні, проведенні адекватної санації. Доступ визначається локалізацією гнійника: піддіафрагмальні абсцеси розкривають позачеревно або через черевно; абсцеси дугласового простору – трансректально або трансвагінально; псоас-абсцесу – з люмботомічного доступу тощо.

За наявності множинних абсцесів виконується широке розкриття черевної порожнини. Після операції залишають дренаж для активної аспірації та промивання. Невеликі одиночні абсцеси піддіафрагмальні можуть бути дреновані черезшкірно під ультразвуковим наведенням. Однак при неповній евакуації гною велика ймовірність рецидиву гнійника або його розвитку в іншому місці субдіафрагмального простору.

При одиночному абсцесі прогноз найчастіше сприятливий. Ускладненнями абсцесу може стати прорив гною у вільну плевральну або черевну порожнину, перитоніт, сепсис. Профілактика потребує своєчасного усунення гострої хірургічної патології, гастроентерологічних захворювань, запальних процесів із боку жіночої статевої сфери, адекватного ведення післяопераційного періоду після втручань на органах черевної порожнини.