Абсцес дугласового простору

Абсцес дугласового простору – інкапсульоване гнійне вогнище, розташоване в матково-прямокишковому (прямокишково-міхуровому) поглибленні малого тазу. Клініка характеризується неспецифічними проявами (інтоксикацією, фебрильною температурою, ознобами) та місцевою симптоматикою (болю у нижніх відділах живота, дизуричними явищами, частими позивами на дефекацію). Діагностика включає ректальне та вагінальне (у жінок) дослідження, УЗД малого тазу, КТ, пункцію гнійника через пряму кишку або заднє склепіння піхви. Лікування абсцесу дугласового простору полягає в його розтині через пряму кишку або піхву, дренуванні та санації, проведенні антибіотикотерапії.

За даними фахівців у сфері гінекології та загальної хірургії абсцес дугласового простору зустрічається у 1-3% випадків (у 0,06-0,11% – після оперативних втручань). Абсцес дугласового простору є досить частою різновидом абсцесів черевної порожнини. Інкапсульований гнійник при даному виді абсцесу формується в матково-прямокишковому заглибленні у жінок та прямокишково-міхуровому – у чоловіків.

У більшості випадків абсцес дугласового простору розвивається на тлі деструктивної форми гострого апендициту (флегмонозного, гангренозного, перфоративного) при тазовому розташуванні червоподібного відростка. У жінок до формування абсцесу малого тазу можуть спричиняти гнійні захворювання придатків (аднексит, піосальпінкс). Рідше до виникнення абсцесу дугласового простору передує перфорація дивертикулу ободової кишки, парапроктит, дифузні форми перитоніту.

Гнійна мікрофлора представлена ​​неспецифічними збудниками (стафілококами, кишковою та паракишковою паличкою, стрептококами, синьогнійною паличкою та ін.). Утворенню абсцесу дугласового простору сприяє зниження реактивності організму та підвищення вірулентності патогенної мікрофлори.

Абсцес дугласового простору завжди формується вдруге. Затіканню крові, серозного чи гнійного випоту в дугласовий простір сприяють анатомічні особливості малого тазу, куди відкриваються брижові синуси та канали. При недостатньо ретельній ревізії та туалеті операційної рани, неадекватному дренуванні та санації малого тазу у найбільш глибокому місці черевної порожнини – дугласовому просторі створюються умови для формування абсцесу.

Організація абсцесу дугласового простору, як правило, відбувається через 5-10 діб після операції щодо первинного гнійного захворювання. Насамперед з’являються загальні неспецифічні симптоми, що характеризуються раптовим розвитком ознобу, підвищенням температури тіла до фебрильних значень, тахікардією, нудотою, головним болем. На цьому фоні відзначаються відчуття розпирання та різкі болі внизу живота, що посилюються при ходьбі, рухах, фізіологічних відправленнях. При абсцесі дугласового простору пацієнтів можуть турбувати прискорені та хворобливі сечовипускання, тенезми, рідкий випорожнення з домішкою слизу та крові, нетримання газів та калу.

Великі абсцеси дугласового простору, оточені масивним інфільтратом, іноді призводять до стискання прямої кишки, викликаючи механічну кишкову непрохідність. Прогресування патології може ускладнитися проривом гнійника у вільну черевну порожнину або порожнисті органи – сечовий міхур, матку, пряму кишку. Тривалий перебіг тазового абсцесу призводить до розвитку тромбофлебіту тазових вен та тромбоемболічної хвороби.

У ході консультації гастроентеролога здійснюється збір анамнезу. Фахівець звертає увагу на нещодавно перенесені операції та захворювання, що дозволяє запідозрити ймовірність абсцесу дугласового простору.

Пальпаторно визначається болючість у ділянці малого тазу, локальне напруження м’язів, позитивний симптом Щьоткіна – Блюмберга. При ректальному або вагінальному дослідженні виявляється болісний тугоеластичний інфільтрат з розм’якшенням та флюктуацією в центрі. У жінок абсцес дугласового простору пальпується вище шийки матки, визначається нависання заднього склепіння піхви.

Для диференціальної діагностики з тубооваріальним абсцесом у жінок проводиться УЗД малого тазу; для виключення абсцесу передміхурової залози у чоловіків – УЗД простати.

У складно диференційованих випадках може знадобитися виконання комп’ютерної томографії, МРТ. Для остаточного розпізнавання абсцесу дугласового простору вдаються до діагностичної пункції гнійника під ультразвуковим наведенням через пряму кишку або заднє склепіння піхви. Отриманий гнійний вміст піддається бактеріологічному дослідженню.

На інфільтративній стадії призначаються мікроклізми, антибіотики; після остаточного формування абсцесу, про який судять по розм’якшенню інфільтрату та появі флюктуації, проводиться розтин гнійника. Абсцеси дугласового простору розкривають через стінку прямої кишки або через заднє склепіння піхви. Спочатку виконується пункція гнійника товстою голкою.

Після отримання гною для забезпечення його вільного відтоку з порожнини абсцесу, отвір по ходу голки розсікається, розширюється тупим шляхом, і в нього встановлюється двопросвітний дренаж (або катетер з роздутою манжеткою). Проводиться післяопераційна санація гнійної порожнини.

Для розкриття абсцесу дугласового простору у жінок може застосовуватись задня кольпотомія. При неможливості розкриття абсцесу трансерктально або трансвагінально, використовується оперативний доступ у здухвинній ділянці з подальшим введенням дренажу в малий таз.

При одиночному абсцесі дугласового простору і вчасно вжитому втручання результат захворювання сприятливий – настає одужання. Ускладнення абсцесу дугласового простору можуть розвинутися при прориві гнійника в черевну порожнину або прилеглі до нього органи.

Профілактика абсцесу дугласового простору потребує адекватної ревізії та санації черевної порожнини при оперативних втручаннях, ретельної зупинки кровотеч, своєчасного лікування гнійних тубооваріальних утворень та парапроктиту. Після ускладненої апендектомії в післяопераційному періоді необхідне систематичне піхвове або ректальне дослідження для своєчасного розпізнавання абсцесу дугласового простору.