Абсцес легені

Абсцес легені – це неспецифічне запалення легеневої тканини, внаслідок якого відбувається розплавлення з утворенням гнійно-некротичних порожнин. У період формування гнійника відзначається пропасниця, торакалгії, сухий кашель, інтоксикація; у період розтину абсцесу – кашель з рясним відходженням гнійного мокротиння. Діагноз виставляється виходячи з сукупності клінічних, лабораторних даних, рентгенологічної картини. Лікування має на увазі проведення масивної протимікробної терапії, інфузійно-трансфузійної терапії, серії санаційних бронхоскопій. Хірургічна тактика може містити дренування абсцесу або резекцію легень.

Абсцес легені входить до групи “інфекційних деструкцій легень”, або “деструктивних пневмонітів”. Серед усіх нагноєльних процесів у легенях частку абсцесу припадає 25-40%. Абсцеси легеневої тканини у 3-4 рази частіше реєструються у чоловіків. Типовий портрет пацієнта – чоловік середнього віку (40-50 років), соціально невлаштований, зловживає алкоголем, із тривалим стажем курця. Більше половини абсцесів утворюється у верхній частці правої легені. Актуальність проблематики у сучасній пульмонології обумовлена ​​високою частотою незадовільних наслідків.

Золотистий стафілокок, грамнегативні аеробні бактерії та неспороутворюючі анаеробні мікроорганізми є найбільш поширеною причиною абсцесу легень. Збудники найчастіше проникають у порожнину легені бронхогенним шляхом. Як провокуючий фактор виступають:

• Поразки рота та ЛОР-органів. За наявності запальних процесів у ротовій порожнині та носоглотці (пародонтоз, тонзиліт, гінгівіт та ін.) існує ймовірність інфікування легеневої тканини.
• Аспірація. Аспірація блювотними масами, наприклад, у несвідомому стані чи стані алкогольного сп’яніння, потрапляння сторонніх тіл теж може спричинити абсцес легень.
• Поразка судин легень. Вторинне бронхогенне інфікування можливе при інфаркті легені, що відбувається через емболію однієї з гілок легеневої артерії.
• Сепсис. Варіанти зараження гематогенним шляхом, коли інфекція потрапляє до легеневих капілярів при бактеріємії (сепсисі) зустрічаються рідко.
• Травматичні ушкодження. Під час воєнних дій та терористичних актів абсцес легені може утворитися внаслідок прямого пошкодження або поранення грудної клітки.

До групи ризику входять люди із захворюваннями, при яких зростає ймовірність гнійного запалення, наприклад, хворі на цукровий діабет. При бронхоектатичній хворобі з’являється ймовірність аспірації зараженим мокротинням. При хронічному алкоголізмі можлива аспірація блювотними масами, хімічно-агресивне середовище яких може спровокувати абсцес легені.

Початкова стадія характеризується обмеженою запальною інфільтрацією легеневої тканини. Потім відбувається гнійне розплавлення інфільтрату від центру до периферії, у результаті і виникає порожнину. Поступово інфільтрація навколо порожнини зникає, а сама порожнина вистилається грануляційною тканиною, у разі сприятливого перебігу легкого абсцесу відбувається облітерація порожнини з утворенням ділянки пневмосклерозу. Якщо ж у результаті інфекційного процесу формується порожнина з фіброзними стінками, то в ній гнійний процес може самопідтримуватись невизначено тривалий період часу (хронічний абсцес легені).

За етіологією абсцеси легень класифікують залежно від збудника на:

• пневмококові;
• стафілококові;
• коллібацилярні;
• анаеробні;
• викликані іншими збудниками.

Патогенетична класифікація ґрунтується на тому, яким чином відбулося зараження (бронхогенним, гематогенним, травматичним та іншими шляхами). За розташуванням у легеневій тканині абсцеси бувають центральними і периферичними, крім того вони можуть бути одиничними та множинними, розташовуватися в одній легені або двосторонніми. Деякі автори дотримуються думки, що гангрена легені – це наступна стадія абсцесу. За походженням виділяють:

• Первинні абсцеси. Розвиваються за відсутності фонової патології раніше здорових осіб.
• Вторинні абсцеси. Формуються в осіб із імуносупресією (ВІЛ-інфікованих, які перенесли трансплантацію органів).

Хвороба протікає у два періоди: період формування абсцесу та період розкриття гнійної порожнини. У період утворення гнійної порожнини відзначаються болі в ділянці грудної клітки, що посилюються при диханні та кашлі, лихоманка, часом гектичного типу, сухий кашель, задишка, підвищення температури. Але в деяких випадках клінічні прояви можуть бути слабо вираженими, наприклад, при алкоголізмі болю практично не спостерігається, а температура рідко піднімається до субфебрильної.

З розвитком хвороби наростають симптоми інтоксикації: біль голови, втрата апетиту, нудота, загальна слабкість. Перший період абсцесу легені в середньому триває 7-10 днів, але можливо затяжний перебіг до 2-3 тижнів або навпаки, розвиток гнійної порожнини носить стрімкий характер і тоді через 2-3 дні починається другий період хвороби.

Під час другого періоду абсцесу легені відбувається розтин порожнини та відтік гнійного вмісту через бронх. Несподівано, на тлі лихоманки, кашель стає вологим, і відкашлювання мокротиння відбувається «повним ротом». За добу відходить до 1 літра та більше гнійного мокротиння, кількість якого залежить від об’єму порожнини.

Симптоми лихоманки та інтоксикації після відходження мокротиння починають знижуватися, самопочуття пацієнта покращується, аналізи крові також підтверджують згасання інфекційного процесу. Але чіткий поділ між періодами спостерігається не завжди, якщо дренуючий бронх невеликого діаметру, то відходження мокротиння може бути помірним.

Якщо причиною абсцесу легені є гнильна мікрофлора, то через смердючий запах мокротиння, перебування пацієнта у загальній палаті неможливе. Після тривалого стояння в ємності відбувається розшарування мокротиння: нижній густий і щільний шар сірого кольору з крихітним тканинним детритом, середній шар складається з рідкого гнійного мокротиння і містить велику кількість слини, а у верхніх шарах знаходиться піниста серозна рідина.

Якщо процес залучається плевральна порожнина і плевра, то абсцес ускладнюється гнійним плевритом і піопневмотораксом, при гнійному розплавленні стінок судин виникає легеневе кровотеча. Також можливе поширення інфекції, з ураженням здорової легені та з утворенням множинних абсцесів, а у разі поширення інфекції гематогенним шляхом – утворення абсцесів в інших органах та тканинах, тобто генералізація інфекції та бактеріємічний шок. Приблизно у 20% випадків гострий гнійний процес трансформується у хронічний.

Обстеження здійснює лікар-пульмонолог. При візуальному огляді частина грудної клітки з ураженою легеням відстає під час дихання, або якщо абсцес легень носить двосторонній характер, рух грудної клітки асиметрично. Для уточнення діагнозу призначаються такі процедури:

• Рентгенографія легень. Є найбільш достовірним дослідженням для встановлення діагнозу, а також для диференціації абсцесу від інших бронхолегеневих захворювань.
• Інші інструментальні методики. У складних діагностичних випадках проводять КТ чи МРТ легень. ЕКГ, спірографія та бронхоскопія призначаються для підтвердження або виключення ускладнень абсцесу легені. При підозрі в розвитку плевриту здійснюється плевральна пункція.
• Аналізи мокротиння. Проводять загальний аналіз мокротиння на присутність еластичних волокон, атипових клітин, мікобактерій туберкульозу, гематоїдину та жирних кислот. Бактеріоскопію з наступним бакпосівом мокротиння виконують для виявлення збудника та визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів.
• Загальне дослідження крові. У крові яскраво виражений лейкоцитоз, паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули, токсична зернистість нейтрофілів, підвищений рівень ШОЕ. У другій фазі абсцесу легені аналізи поступово покращуються. Якщо процес хронізується, то рівень ШОЕ збільшується, але залишається щодо стабільним, присутні ознаки анемії.
• Біохімічний аналіз крові. Біохімічні показники крові змінюються – збільшується кількість сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, гаптоглобінів та α2- та у-глобулінів; Про хронізацію процесу говорить зниження альбумінів у крові.
• Дослідження сечі. У загальному аналізі сечі – циліндрурія, мікрогематурія та альбумінурія, ступінь вираженості змін залежить від тяжкості течії абсцесу легені.

Тяжкість перебігу захворювання визначає тактику його терапії. Можливе як хірургічне, так і консервативне лікування. У кожному разі воно проводиться у стаціонарі, за умов спеціалізованого відділення пульмонології. Консервативна терапія включає дотримання постільного режиму, надання пацієнту дренующего положення кілька разів на день на 10-30 хвилин для поліпшення відтоку мокротиння.

Антибактеріальна терапія призначається негайно, після визначення чутливості мікроорганізмів можлива корекція антибіотикотерапії. Для реактивації імунної системи проводять аутогемотрансфузію та переливання компонентів крові. Антистафілакоковий та гамма-глобулін призначається за показаннями. Якщо природного дренування мало, проводять бронхоскопію з активною аспірацією порожнин і з промиванням їх розчинами антисептиків (бронхоальвеолярний лаваж).

Можливе також введення антибіотиків безпосередньо в порожнину абсцесу легені. Якщо абсцес розташований периферично і має великий розмір, то вдаються до трансторакальної пункції. Коли ж консервативне лікування абсцесу легені малоефективне, а також у випадках ускладнень показано резекцію легені.

Сприятливий перебіг абсцесу легені йде з поступовим розсмоктуванням інфільтрації навколо гнійної порожнини; порожнина втрачає свої правильні округлі контури і перестає визначатися. Якщо процес не набуває затяжного або ускладненого характеру, то одужання настає через 6-8 тижнів. Летальність при абсцесі легені досить висока і сьогодні становить 5-10%.

Специфічної профілактики абсцесу легені немає. Неспецифічною профілактикою є своєчасне лікування пневмоній та бронхітів, санація вогнищ хронічної інфекції та попередження аспірації дихальних шляхів. Так само важливим аспектом зниження рівня захворюваності є боротьба з алкоголізмом.