Абсцес носової перегородки

Абсцес носової перегородки – Обмежена порожнина в підслизовому шарі хрящового відділу носової перегородки, заповнена гнійними масами. Основні прояви захворювання – порушення носового дихання, локальна болючість, головний біль, гіпертермія та загальна слабкість. Діагностична програма включає передню риноскопію, рутинні лабораторні дослідження крові, пункцію гнійника носа і бактеріальний посів отриманих гнійних мас. Лікування має на увазі хірургічне розтин, дренування абсцесу та антибіотикотерапію, підібрану з урахуванням чутливості висіяної мікрофлори.

Більшість випадків захворювання пов’язане з крововиливом у тканині перегородки на тлі травм носа і придаткових синусів з подальшим інфікуванням гематоми, що утворилася. Формування абсцесів зустрічається у 1,1% пацієнтів із травматичними ушкодженнями лицьової частини черепа. Значно рідше абсцеси носової перегородки виникають як самостійне захворювання або ускладнення після операцій, запальних або інфекційних патологій носа. Сезонних та географічних особливостей поширення не простежується. У чоловіків та жінок абсцес цієї локалізації зустрічається з однаковою частотою.

Абсцес носової перегородки може формуватися як самостійне первинне захворювання чи у ролі ускладнення інших патологій. Типовими бактеріальними збудниками гнійного процесу є β-гемолітичний стрептокок групи А, золотистий та епідермальний стафілококи. У розвитку захворювання значущі такі етіологічні механізми:

• Нагноєння гематоми. Найчастіша причина, яка пов’язана з травмами носової області та подальшим інфікуванням вчасно не випорожненої гематоми носової перегородки.
• Пошкодження слизової оболонки носа. Характеризується проникненням патогенної мікрофлори у місцях порушення цілісності слизової оболонки. Такі травми можуть бути спричинені необережними діями самого пацієнта (при очищенні носових ходів за допомогою пальців або ватяних паличок) або хірургічними втручаннями.
• Ускладнення інших захворювань. Абсцес може бути наслідком неадекватного лікування фурункулу, бешихи, інфекційних захворювань носової порожнини. Також на носову перегородку може поширюватися патологічний процес при періодонтит, карієс, остеомієліт верхньої щелепи.

До факторів, які сприяють формуванню абсцесу, погіршують його перебіг та ефективність лікування, відносяться ендокринні патології (цукровий діабет), імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, онкогематологічні захворювання), недостатність поживних речовин та вітамінів, спричинені нераціональним харчуванням або порушеннями функції травного.

Механізми розвитку абсцесу можуть відрізнятись залежно від етіологічного варіанту. Гематома, що є скупченням крові між надхрящницею і хрящем або надхрящницею і слизовою оболонкою, сприяє швидкому розвитку запалення. Як результат – виділяється велика кількість біологічно активних речовин та відбувається вторинна альтерація. Все це призводить до місцевого зниження резистентності, інфікування кров’яної маси гнійними бактеріями, формування гнійника та піогенної мембрани.

При інфікуванні мікротравм слизової оболонки носа гнійними стафілококами та стрептококами відбувається посилення запальних реакцій, порушення трофіки тканин та вихід великої кількості рідини з судинного русла. Надалі, у міру накопичення ексудату, відбувається формування порожнини абсцесу та піогенної оболонки. При проникненні бактерій з інших осередків інфекції (контактним, гематогенним або лімфогенним шляхом) та при неефективному лікуванні вже наявних захворювань носової порожнини патогенез абсцесу приблизно однаковий, а відмінності полягають лише у пускових механізмах та швидкості розвитку.

Найчастіше першими клінічними проявами абсцесу носової перегородки є погіршення носового дихання, зниження чи повна втрата нюху. У деяких випадках пацієнти можуть самостійно відзначати виникнення утворення, що збільшується всередині носового ходу, відчувати його пальпаторно. При одно-або двосторонній локалізації патологічного процесу виникає «закладеність» правої, лівої або одразу двох ніздрів. У разі пацієнт змушений переходити на ротове дихання.

З’являється почуття дискомфорту і розпирання в носі, головний біль постійного або характеру, що перемежується, набряклість і гіперемія зовнішнього носа і прилеглих тканин. Ці симптоми також характерні для крововиливу в перегородку носа, тому на тлі травми вони не є достовірними критеріями абсцесу.

Ознакою інфікування гематоми чи самостійного розвитку абсцесу є підвищення температури тіла до 38,5-39,0^проПри наявності всіх вищезгаданих симптомів. Паралельно виникають інші прояви інтоксикаційного синдрому – загальна слабкість, нездужання, постійний біль голови. Істотно посилюються болючі відчуття в області носа, які загострюються навіть при мінімальному тактильному впливі.

Характерною особливістю абсцесу даної локалізації є швидке розвиток ускладнень – вже за кілька днів у процес втягується чотирикутний хрящ. Внаслідок гнійного розплавлення останнього відбувається перфорація перегородки з подальшою деформацією спинки носа, її западінням та утворенням вираженого косметичного дефекту.

Також є високий ризик поширення патогенної мікрофлори зі струмом крові тканини головного мозку. Це з венозним відпливом з носової перегородки через передню лицьову і глазничную вени в кавернозний синус. В результаті гематогенної дисемінації можуть формуватися флегмони очної ямки, гнійний тромбофлебіт лицьових вен, септичний тромбоз кавернозного синуса, менінгіт, енцефаліт та інші небезпечні ускладнення.

Основна діагностика включає збір скарг пацієнта та даних анамнезу, фізикальний огляд та лабораторні тести. Апаратні методи візуалізації (УЗД придаткових синусів, рентгенографія, КТ та МРТ лицьового черепа) використовуються за наявності симптомів, що вказують на ускладнення або супутні ушкодження лицьових кісток.

• Передня риноскопія. Огляд носових ходів дозволяє отоларингологу візуально визначити загальне потовщення носової перегородки, яскраво-червоні або синюшні випинання слизової оболонки з одного або двох сторін. При утворенні абсцесів великих розмірів дефект перегородки може бути видно відразу при піднятті кінчика носа. При використанні зонда чи ватяної палички визначається симптом флюктуації.
• Діагностична пункція. З метою диференціальної діагностики між гематомою та абсцесом проводиться пункція випинання носової перегородки та аспірація вмісту. Одержання крові є ознакою гематоми, а гною – абсцесу.
• Бактеріальний посів гнійних мас. Дозволяє ідентифікувати вид патогенної мікрофлори та визначити її чутливість до різних груп антибактеріальних препаратів.
• Лабораторні аналізи. В ОАК відображаються неспецифічні зміни, характерні для будь-якого запального захворювання – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ.

Також проводиться диференціальна діагностика між абсцесом та новоутвореннями хрящової та кісткової тканини носової перегородки. На користь пухлин свідчить повільний, поступовий розвиток симптомів, відсутність флюктуації, запальних змін ОАК.

У сучасній отоларингології під час лікування абсцесу носової перегородки застосовується комплексний підхід. Він має на увазі одночасне використання фармакотерапевтичних засобів та пряме спорожнення гнійної порожнини хірургічним шляхом. Такий підхід дозволяє запобігти розвитку місцевих ускладнень та перешкоджати поширенню бактерій по організму пацієнта.

• Розтин абсцесу перегородки. Полягає у розсіченні слизової оболонки, евакуації всіх гнійних мас, промиванні порожнини розчинами антисептиків та постановці дренажу. Усі маніпуляції виконуються під регіональною анестезією. Далі проводиться двостороння тампонада носових ходів терміном 24-48 годин або накладається наскрізний П-подібний шов на перегородку. При травматичній чи септичній деформації чотирикутного хряща чи пошкодженні кісткових структур спорожнення абсцесу проводять одночасно з реконструктивними заходами.
• Антибіотикотерапія. Фармакологічна група та конкретний засіб, доза та кратність прийому визначаються фахівцем, що лікує, для кожного пацієнта персонально. Критеріями вибору є вид і чутливість висіяної мікрофлори, тяжкість основної патології, наявність ускладнень, супутні захворювання, індивідуальні особливості пацієнта (вік, наявність алергії тощо). Найчастіше використовуються антибіотики з груп пеніцилінів, цефалоспоринів, макролідів та їх комбінації.

Прогноз залежить від своєчасності надання медичної допомоги. З огляду на раннього дренування порожнини гнійника часто вдається уникнути деформації носа та розвитку інших ускладнень, а терміни госпіталізації становлять трохи більше 10 діб. У важких випадках з розвитком тромбозу кавернозного синуса або септичним ураженням мозкових тканин результат безпосередньо залежить від тяжкості стану хворого та ефективності терапевтичних заходів.

Профілактичні заходи мають на увазі запобігання травм лицьової області та носа, ранню пункцію та дренування гематом носової перегородки, сучасне лікування ЛОР-патологій, санацію інших вогнищ інфекції, корекцію системних патологій та факторів, що сприяють зниженню імунітету, дотримання правил гігієни носової порожнини.