Абсцес нирки

Абсцес нирки – це ускладнення пієлонефриту, що є обмеженим псевдокапсулою внутрішньонирковий інфекційний процес. Симптоми варіативні, включають біль у ділянці нирок, лихоманку, нестабільність гемодинаміки, виражені прояви інтоксикації. Діагностика заснована на визначенні збудників у культуральних посівах крові та сечі, КТ нирок, ультразвуковому дослідженні. Лікування консервативне – масивна антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія, спрямована на дозвіл гнійного вогнища, або оперативне – дренування абсцесу, парціальна нефректомія, у запущених випадках – нефректомія.

Абсцес нирки може розташовуватись у мозковому (кортикомедулярний абсцес) або кірковому шарі органу (карбункул, кортикальний гнійник). Частота ниркових абсцесів становить 0,2% від усіх внутрішньочеревних гнійно-деструктивних новоутворень. Появі гнійного вогнища в мозковому шарі однаково піддаються обличчя будь-якої статі та віку. Летальність становить близько 12%, але при невчасній діагностиці вона вища. З кортикальним абсцесом нирки стикаються переважно чоловіки (75%), він є результатом гематогенного поширення мікроорганізмів із первинного екстраренального бактеріального вогнища. Кортикомедулярний гнійник формується при висхідній інфекції.

Основною причиною ниркового абсцесу є розмноження мікробної флори в органах сечовиділення або проникнення збудників у нирку зі струмом крові. У посівах зазвичай виявляються грамнегативні кишкові бактерії, золотистий стафілокок, клебсієла, протей, полімікробна інфекція. Захворювання розвивається і натомість імуносупресії будь-якого генезу. Стани, що призводять до формування ниркових абсцесів:

• Рецидивні інфекції МВП. Близько 66% пацієнтів із нирковим кортикомедулярним абсцесом мають в анамнезі рецидивну інфекцію сечовивідних шляхів. Бактеріальні патогени, що викликають цистит, простатит, піднімаються висхідним шляхом і вражають мозковий шар нирки. Надалі відбувається розплавлення ниркової паренхіми з поширенням на кірковий шар. У вагітних гнійно-деструктивний процес у нирках зазвичай розвивається на тлі гестаційного пієлонефриту.
• Ниркові камені. Приблизно 30% абсцес нирки спровокований нефролітіазом. У цих хворих часто присутні полімікробні асоціації, що підвищує можливість розвитку бактеріального обсіменіння з гнійно-деструктивним процесом. При самостійному відходженні конкременту з порушенням уродінаміки розвивається нирковий абсцес.
• Травма. Урологічні маніпуляції (уретероскопія, стентування, літотрипсія) іноді призводять до травмування сечоводу. У 2/3 хворих на анамнезі простежується зв’язок із медичними процедурами. Описано випадки, коли абсцес нирки сформувався після забиття поперекової області, що проникає поранення, як ускладнення виконаних оперативних втручань на нирці.
• Аномалії розвитку. При везикоуретральному рефлюксі, обструкції лоханочно-сечоводової сполуки, стриктурах сечоводу ризик висхідного інфікування сечовивідних шляхів збільшується, чому сприяють порушення функції детрузора, вроджена тригональна слабкість, подвоєння сечоводів, інфравезик. За цих станів часто розвивається пієлонефрит, який ускладнюється абсцесом нирки.

Мікробна флора потрапляє в нирку гематогенним або висхідним шляхом. Внаслідок запальної реакції підвищується вироблення нейтрофілів, макрофагів та інших фагоцитів. Реактивне вторгнення імунних клітин у патологічне вогнище супроводжується масивною некротизацією тканин з утворенням гною та подальшим проникненням патогенів у кров’яне русло (уросепсис). Захисні реакції організму на інвазію включають відкладення фібрину для відмежування здорових тканин від мікробів, що поширюються (псевдокапсула). Після дренування абсцесу природним чи хірургічним шляхом запускаються процеси фіброзу з превалюванням рубцевої тканини та втратою функціональної паренхіми.

Клінічні прояви включають підвищення температури до 39-40°З ознобом, біль у попереку, нудоту, слабкість. Деякі хворі скаржаться на прискорене сечовипускання з ознаками дискомфорту. Яскравість симптомів варіативна, у літньому чи старечому віці патологічний процес може мати нетипову симптоматику – обмежуватися слабкістю, розлитими болями у животі.

Неспецифічні загальні прояви (стомлюваність, втрата ваги) присутні у більшості пацієнтів. Виразність симптомів який завжди відбиває тяжкість стану. При латентній формі або при хронічному перебігу болю в попереку тупі, виникають періодично, вираженого підвищення температури немає, але у вечірні години може бути субфебрилітет. Типова профузна пітливість уночі.

Абсцес нирки, недіагностований вчасно або залишений без правильного лікування, може призвести до розвитку низки вкрай несприятливих наслідків, у яких є високий ризик смерті. Після перенесеного абсцесу у 40% хворих виявляється порушення ниркової функції, у 10,3% випадків приєднується клініка бактеріо-токсичного шоку на фоні сепсису, у 6,4% – токсичний гепатит та поліорганна недостатність.

Псевдокапсула кортикального абсцесу з накопиченням гною може перфоруватися з поширенням інфекції на околониркову жирову клітковину і розвитком гнійного паранефриту. Кортикомедулярний гнійник може збільшитись до перинефричного абсцесу із залученням суміжних органів – підшлункової залози, кишечника. При прориві гнійника в черевну порожнину розвивається гострий перитоніт.

Ознаки, що супроводжують абсцес нирки, варіативні та неспецифічні, але запідозрити серйозний інфекційний процес у верхніх сечових шляхах можна при фізикальному огляді. Проводиться консультація уролога. Стан пацієнта, у більшості спостережень, тяжкий, шкіра бліда, з пітом. Тахіпное, прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску можуть свідчити про генералізацію бактеріального процесу – уросепсис.

У осіб із слабо розвиненою жировою клітковиною при пальпації в проекції хворого органу можуть відчуватися ущільнення, при огляді має місце вибухання, почервоніння шкіри в ділянці попереку на стороні ураження. Болючість при пальпації костовертебрального кута – ще одна непряма ознака гнійного процесу у нирці. Для визначення остаточного діагнозу проводять клініко-урологічне обстеження:

• Лабораторна діагностика. Результати лабораторних досліджень є специфічними для ниркового абсцесу. В аналізі сечі можуть бути запальні зміни – лейкоцити, білок, бактерії, еритроцити, для загального аналізу крові характерний різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, висока ШОЕ. Про гнійне ураження свідчить збільшення кількості паличко-ядерних нейтрофілів. Посів сечі показує активне зростання патогенної мікрофлори у 75-90% випадків.
• Інструментальна діагностика. КТ і УЗД нирок – основні способи діагностики, але комп’ютерна томографія має кращу візуалізацію. Функціональну здатність нирок можна оцінити при виконанні екскреторної урографії (без ниркової недостатності) або за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії.

Диференціальний діагноз проводять з перинефричним абсцесом, новоутвореннями (рак, кіста), ксантогранулематозним пієлонефритом. Діти подібна клінічна картина спостерігається при пухлини Вильмса. При папілярному некрозі часто приєднується вторинне інфікування некротичних вогнищ з гострою обструкцією сечовивідних шляхів, що насувається. І тут остаточна верифікація можлива після виконання біопсії.

Усім пацієнтам з абсцесом нирки показано екстрену госпіталізація у відділення урології. Проводиться:

• Медикаментозна терапія. При невеликому абсцесі нирки призначають антибіотики з максимально широким спектром дії, після отримання результатів бакпосіву можливе внесення коригувань у схему лікування. Тривалість терапії у кожному випадку індивідуальна, до повного клінічного та радіографічного дозволу гнійного процесу. Поряд з антибіотикотерапією вливають дезінтоксикаційні розчини, плазму, призначають препарати, що покращують кровообіг, знеболювальні, вітаміни, кардіопротектори.
• Хірургічне втручання. Гнійник розкривається, випорожнюється, проводиться ревізія щодо видалення перегородок і спайок, вводяться ферменти, антибіотики. Виконується декапсуляція. Встановлюється дренаж. Нефректомія – операція вибору, якщо вся нирка некротизована.

Прогноз для життя сприятливий при відновленні пасажу сечі та вирішенні гнійника, у тому числі хірургічним способом. Своєчасно розпочата адекватна терапія значно покращує результат. Ведення великих абсцесів нирки консервативним шляхом збільшує ризик ускладнень на 33%. Прогноз ускладнює супутній цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, єдина нирка, літній вік, імунокомпрометуючі стани.

Профілактика має на увазі ранній початок протизапальної антибактеріальної терапії запального процесу в урогенітальному тракті, своєчасне звернення за допомогою до фахівців. Пацієнтам з хронічними урологічними захворюваннями з тенденцією до рецидивів необхідно восени-навесні контролювати аналізи сечі та крові, проходити ультразвукову діагностику, приймати уросептики, рослинні діуретики з превентивною метою.