Аденокарцинома стравоходу

Аденокарцинома стравоходу – це злоякісна пухлина із залізистих клітин, яка переважно розташовується у нижньому відділі органу. Основною причиною розвитку захворювання називають кишкову метаплазію при стравоході Барретта. На початкових стадіях аденокарцинома протікає безсимптомно, пізніше з’являються скарги на дисфагію, одинофагію, втрату апетиту та зниження ваги. Програма діагностики включає ЕФГДС, ендосонографію, КТ грудної клітки, гістологічний та імуногістохімічний аналізи. Лікування передбачає радикальні або паліативні операції у комбінації з хіміопроменевою терапією за індивідуальними протоколами.

Злоякісні пухлини стравоходу займають 8-е місце за частотою онкології. Щорічно у світі діагностується понад 600 тис. нових випадків хвороби, причому аденокарцинома становить 50-60% із них. Поширеність залізистих езофагеальних новоутворень зросла на 600% за останні 40 років і продовжує збільшуватися, що становить серйозну проблему для практичної охорони здоров’я. Найчастіше така пухлина розвивається у людей європеоїдної раси, які проживають у країнах із високим рівнем економічного розвитку.

Головний доведений фактор ризику аденокарциноми – гастроезофагеальний рефлюкс, який при тривалому перебігу та відсутності терапії призводить до ерозивного езофагиту, кишкової метаплазії езофагеальних клітин (стравохід Барретта). Ризик розвитку раку серед пацієнтів з рефлюксною хворобою (ГЕРХ) у 8 разів вищий, порівняно із середніми показниками у популяції. В онкології виділяють інші можливі причини формування злоякісної пухлини:

• Чоловіча стать. У чоловіків захворювання зустрічається у 6 разів частіше, ніж у жінок, що зумовлено підвищеним ризиком розвитку стравоходу Барретта. Одним із провокуючих факторів виступають високі концентрації вільного тестостерону та дигідротестостерону в крові.
• Метаболічні порушення. Ожиріння в 2,4 рази збільшує ймовірність розвитку аденокарциноми, що пов’язують із підвищенням внутрішньочеревного тиску, порушеннями моторики шлунково-кишкового тракту, частими закидами із соляної кислоти в стравохід. Негативний вплив має метаболічний синдром, зокрема інсулінорезистентність та гіперінсулінемія.
• Шкідливі звички. Тривалий стаж тютюнопаління збільшує ризик розвитку всіх гістологічних типів езофагеального раку. Вважається, що зловживання алкоголем також провокує злоякісні новоутворення в езофагеальній зоні, але теорія потребує подальшого дослідження та доказів.
• Генетична схильність. Аденокарцинома стравоходу частіше виникає у людей зі змінами структури генів CRTC1, FOXF1, BARX1 та ін.

Морфологічним субстратом у розвиток пухлини виступає залізистий епітелій, який виробляє слиз – одне із чинників протекції стінки стравоходу. У більшості випадків патологія починається з кишкової метаплазії та появи келихоподібних клітин у дистальному відділі езофагеальної стінки. Потім при дії несприятливих ендогенних та екзогенних факторів починається дисплазія та малігнізація тканин.

Аденокарцинома стравоходу відноситься до агресивних форм онкопатології, що обумовлено інтенсивним кровообігом та лімфострумом у зоні ураження. Це забезпечує швидке поширення злоякісних клітин із формуванням регіональних та віддалених метастазів. Друга важлива особливість – відсутність у стравоходу серозної оболонки, тому пухлина поширюється межі органу і виростає до великих розмірів, як виникне виражена дисфагія.

Згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією (2019), виділяють такі варіанти пухлини: залізиста дисплазія, аденокарцинома, аденокістозний та мукоепітеліоїдний рак. За ступенем диференціювання буває 3 типи аденокарциноми: G1 – понад 95% тканини представлено сформованими залозами, G2 – 50-95% залоз, G3 – менше 50% залізистоподібних структур. У практичній онкології найчастіше використовують класифікацію TNM, згідно з якою виділяють 4 стадії хвороби:

• I стадія. Первинна пухлина проростає в слизовий та підслизовий шар стінки стравоходу. Ознаки метастазування відсутні.
• II стадія. Аденокарцинома стравоходу поширюється від слизової оболонки до м’язової органи, може супроводжуватися одним регіонарним метастазом.
• III стадія. Новоутворення проростає до м’язової та адвентиційної оболонки стравоходу, супроводжується регіонарним метастазуванням.
• IV стадія. Первинна пухлина будь-якого розміру при ураженні понад 2 регіонарних лімфовузлів та/або виявленні як мінімум одного віддаленого метастазу.

На ранніх стадіях пухлина не викликає клінічних проявів. У міру збільшення новоутворення у розмірах та посилення його негативних впливів на організм виникають характерні симптоми. Аденокарцинома стравоходу проявляється утрудненим та болючим ковтанням (дисфагія та одинофагія), больовими відчуттями в епігастральній ділянці. Деякі пацієнти пред’являють скарги на печіння, печію, кислу відрижку та інші типові ознаки ГЕРХ.

При прогресуванні хвороби спостерігається швидка втрата ваги, пов’язана із утрудненнями їди, зниженням апетиту, метаболічними порушеннями на фоні онкологічного процесу. Зменшення маси тіла на 10% і більше від вихідних значень прогностично несприятливий ознака. На пізній стадії можливі напади болісного кашлю, осиплість голосу, езофагеальні кровотечі, які проявляються у вигляді кривавого блювання та мелени.

У 75-85% випадків новоутворення діагностується на пізніх стадіях, коли є місцеве або віддалене поширення метастазів. Першими уражаються параезофагеальні, паратрахеальні, біфуркаційні та діафрагмальні лімфатичні вузли. У 45% пацієнтів віддалені метастази з’являються у заочеревинних лімфовузлах, у 35% – у печінці, у 20% – у легенях, у 9% – у кістках. До рідкісних локалізацій метастазування відносять надниркові залози, головний мозок, селезінку, плевру та перикард.

Небезпечне ускладнення аденокарциноми стравоходу – стеноз, який трапляється у 36-50% пацієнтів при вперше виявленому захворюванні. Патологія ускладнює прийом їжі, при тривалому існуванні супроводжується супрастенотичним розширенням стравоходу. Серйозну загрозу становить виразка та розпад пухлини на пізніх стадіях, що призводить до масивних життєзагрозних кровотеч, утворення бронхіальних нориць.

Пацієнти зі скаргами на біль та порушення ковтання первинно звертаються до лікаря-гастроентеролога, після чого отримують направлення на розширене обстеження у онколога. При зборі анамнезу звертають увагу на наявність або відсутність симптомів ГЕРХ, що передували погіршенню стану здоров’я, та оцінюють інші фактори ризику. Основну роль у постановці діагнозу аденокарциноми стравоходу відіграють інструментальні та лабораторні методи:

• ЕФГДС. Ендоскопія стравоходу – дослідження, яке проводять усім пацієнтам зі скаргами на дисфагію. За результатами діагностики визначають локалізацію та розміри пухлини, наявність виразок на її поверхні. Для уточнення інформації застосовується хромендоскопія, збільшувальна ендоскопія.
• Ендосонографія. Ультразвукове дослідження призначають для детальної візуалізації шарів езофагеальної стінки, регіонарних лімфовузлів та періезофагеальних структур. Дані ендосонографії використовуються при стадуванні аденокарциноми стравоходу, при проведенні тонкоігольної біопсії лімфатичних вузлів.
• Рентгенологічні методи. Рентгенографія з контрастуванням – інформативний метод виявлення пухлинних стенозів стравоходу, езофаго-бронхіальних нориць. Оцінку поширеності первинного злоякісного вогнища проводять за результатами КТ органів грудної клітки та черевної порожнини.
• Гістологічний аналіз. Дослідження біоптатів пухлини – основний метод підтвердження аденокарциноми стравоходу, визначення рівня диференціювання клітин та інших параметрів, необхідних для підбору лікування. Методику доповнюють імуногістохімічним аналізом вивчення антигенної структури новоутворення.

Диференційна діагностика

Складнощі у постановці діагнозу бувають на ранніх стадіях хвороби, коли необхідно виключити рубцеве звуження стравоходу, доброякісні пухлини (поліпи, аденоми, фіброми), ретенційні кісти та сторонні сторони тістечка. Диференціальну діагностику також проводять із хворобами заднього середостіння, що викликають компресію стравоходу та дисфагію: аневризмою аорти, аномаліями відходження судин від серця, туберкульозом внутрішньогрудних лімфовузлів.

Хірургічне лікування

Основним методом терапії називають радикальне оперативне втручання. Найчастіше пацієнтам проводять субтотальну резекцію стравоходу та лімфодиссекцію уражених лімфатичних вузлів. Для відновлення цілісності травного тракту показано одномоментну пластику з формуванням анастомозу у правих відділах плевральної порожнини. У сучасній онкохірургії застосовують ендовідеохірургічний інструментарій зниження травматичності операції.

При карциномі in situ або розповсюдженні пухлини в межах слизової оболонки можлива малоінвазивна методика – ендоскопічна резекція уражених ділянок езофагеальної стінки. При своєчасному проведенні метод забезпечує швидке відновлення функцій стравоходу. Після такого лікування показник 5-річного виживання пацієнтів перевищує 85%.

Хіміопроменева терапія

При місцево-поширеній формі аденокарциноми стравоходу та наявності регіонарних метастазів лікування починають із поліхіміотерапії, дистанційного чи внутрішньопросвітного опромінення. Неоад’ювантна терапія покращує результати оперативного втручання та підвищує показники виживання хворих. Хіміопроменеві методи також призначаються у післяопераційному періоді для ліквідації метастазів та як основний спосіб лікування при нерезектабельних пухлинах.

Найчастіше спостерігається запізніла діагностика аденокарциноми стравоходу, тому віддалені результати несприятливі. Рівень 5-річного виживання становить 18%, причому багато пацієнтів помирають протягом першого року після встановлення діагнозу. Для зниження захворюваності необхідно проводити своєчасне лікування станів, що провокують кишкову метаплазію: гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, діафрагмальну грижу, ахалазію кардії.

Враховуючи високу поширеність аденокарциноми стравоходу, рекомендовано скринінгові програми для ранньої діагностики хвороби. Скринінг показаний людям із тривалим стажем ГЕРХ та множинними факторами ризику. Діагностика проводиться шляхом ендоскопії, за наявності змінених ділянок слизової оболонки виконується біопсія та гістологічний аналіз. При виявленні метаплазії чи дисплазії пацієнти перебувають під динамічним наглядом лікаря.