Аденоміоматоз жовчного міхура

Аденоміоматоз жовчного міхура – це гіперпластичні зміни у слизовому та м’язовому шарі органу, які супроводжуються формуванням хибних дивертикулів Рокитанського-Ашоффа. Точні причини розвитку хвороби невідомі, передбачається її зв’язок із аномаліями будови панкреато-біліарної зони. Патологія протікає безсимптомно або викликає незначні тупі болі у правому підребер’ї. Розгорнута клінічна картина свідчить про ускладнення. Діагностика проводиться за даними УЗД, МРТ чи КТ жовчного міхура, додатково призначають комплекс лабораторних аналізів. Лікування хірургічне – холецистектомія при ускладненому перебігу та наявності симптоматики.

У клінічній гастроентерології аденоміоматоз (АММ) жовчного міхура має синонімічні назви: інтрамуральний дивертикулез, проліферативний залозистий холецистит, аденоміоматозна гіперплазія. Справжню поширеність захворювання складно оцінити зважаючи на його тривалу безсимптомну течію. При проведенні холецистектомії ознаки аденоміоматозу визначаються у 2-9% пацієнтів. Патологія переважно діагностується у людей після 35-40 років, серед дітей та молодих пацієнтів трапляється вкрай рідко. Жінки хворіють у 3 рази частіше за чоловіків.

Етіологічна структура захворювання не встановлена. Раніше існували теорії про зв’язок хвороби з вродженими дефектами жовчного міхура (гіперплазія епітелію, псевдозалізисті структури) та запальними процесами у його стінці. Однак рідкісна патологія в дитячому віці, тривалі клінічні спостереження і гістологічні аналізи післяопераційного біоматеріалу не підтвердили ці припущення.

Найбільш відомою та загальновизнаною вважається теорія про участь панкреато-біліарної співустя у розвитку аденоміоматозу. При аномально високому з’єднанні панкреатичної протоки і холедоха підвищується ризик закидання ферментів підшлункової залози в жовчний міхур. Передбачається, що патологічна перебудова біліарної стінки пов’язана з тривалим впливом підвищених концентрацій амілази та ліпази.

Під дією недостатньо вивчених факторів у стінці у жовчного міхура починається доброякісне розростання епітелію слизової оболонки та гіпертрофія м’язового шару. Поступово відбувається інвагінація залізистих клітин у тканини з утворенням розширених синусів Рокитанського-Ашоффа. У цих хибних дивертикулах посилюються процеси кристалізації, внаслідок чого формуються пігментні та холестеринові мікроліти.

За характером патоморфологічних змін виділяють осередковий, сегментарний та дифузний тип аденоміоматозу. При дифузній формі товщають стінки всіх відділів органу, проте його деформації не відбувається. Для сегментарного варіанта характерне локальне потовщення, через що жовчний міхур стає схожим на пісочний годинник. Вогнищева форма зустрічається набагато рідше, проявляється у вигляді невеликої об’ємної освіти на стінці органа.

На початку захворювання функції депонування та відтоку жовчі не порушується, тому більшість пацієнтів не знає про наявність патології. Найчастіше аденоміоматоз є випадковою знахідкою під час ультразвукового обстеження органів гепатобіліарної системи з приводу інших скарг або в плановому порядку. У поодиноких випадках неускладнені форми інтрамурального дивертикулеза проявляються тупими болями в зоні правого підребер’я, які не пов’язані з їдою або фізичним навантаженням.

При каменеутворенні чи запаленні неприємні відчуття посилюються. Пацієнтів турбують гострі болі у верхніх відділах живота праворуч. Неприємні відчуття виникають нападоподібно, можуть бути пов’язані з вживанням великого обсягу їжі, прийомом алкоголю. Нудота, гіркота у роті, нестійкість випорожнень та інші диспепсичні симптоми викликані супутніми захворюваннями, які поєднуються з аденоміоматозом жовчного міхура.

Найчастіший наслідок захворювання – утворення каменів у жовчному міхурі (холецистолітіаз), яке обумовлено застою жовчі та порушенням її хімічного складу. Найчастіше жовчнокам’яна хвороба виникає при сегментарній формі аденоміоматозу (88,9% випадків), дифузний АММ ускладнюється жовчними конкрементами у 84% пацієнтів. Камені переважно розташовуються в ділянці дна органу, де жовч перенасичена холестерином.

Найнебезпечнішим ускладненням є аденокарцинома – злоякісне новоутворення. У групі пацієнтів з аденоміоматозом рак жовчного міхура виникає в 1,5 рази частіше, ніж середній показник у популяції. Пухлини, пов’язані з гіперплазією біліарної стінки, переважно розвиваються у пацієнтів старше 60 років. Фактором ризику вважається сегментарний варіант АММ, який найчастіше супроводжується метаплазією та аномальним розростанням епітелію.

Скарги на біль у правому підребер’ї та інші типові ознаки біліарної патології вимагають консультації лікаря-гастроентеролога. На первинному прийомі з’ясовують особливості анамнезу та можливі фактори ризику, проводять пальпацію живота для визначення характерних фізикальних ознак захворювання. Діагностика аденоміоматозу жовчного міхура можлива лише за результатами інструментальних досліджень:

• УЗД жовчного міхура. При ехосонографії визначається локальне чи дифузне потовщення стінки ЗП з ехонегативними включеннями (синусами). Мікроліти, бульбашки газу і відкладення холестерину в помилкових дивертикулах дають характерну ревербераційну тінь, яку називають «хвіст комети». При дослідженні в режимі кольорового доплерівського картування візуалізується ефект мерехтіння.
• МРТ жовчного міхура. Інформативність методики при аденоміоматозі жовчного міхура становить понад 93% порівняно з 66% при проведенні УЗД. Патогномонічний МРТ-ознака захворювання – розширені синуси, які мають вигляд «перлинного намисто». Якщо у пацієнта є протипоказання до магнітно-резонансного сканування, його замінюють комп’ютерною томографією.
• Діагностична лапароскопія. Коли інструментальні методи не дозволяють поставити точний діагноз, і існує підозра на злоякісний процес, необхідний візуальний огляд органу. Отримана інформація використовується під час диференціальної діагностики, вибору оптимальної тактики оперативного втручання.
• Лабораторні дослідження. Цінну діагностичну інформацію отримують при проведенні біохімічного аналізу крові, який показує підвищення рівня білірубіну та лужної фосфатази, печінкових ферментів (АЛТ та АСТ). На зв’язок АММ з патологіями панкреато-біліарної сполуки вказує підвищення рівня ферментів ліпази та амілази. Додатково проводять гемограму та коагулограму.

Диференційна діагностика

Аденоміоматоз слід відрізняти від інших варіантів гіперплазії: ксантогранулематозного холециститу, холестерозу жовчного міхура, лімфоплазмоцитарного холециститу. При постановці діагнозу враховують можливість поєднання АММ із холецистолітіазом та холестерозом. Диференціальну діагностику сегментарного та осередкового процесу проводять з кістозною аденомою, папіломатозом, первинним та метастатичним раком.

Єдиний радикальний спосіб усунути захворювання – оперативне втручання з видалення ураженого міхура (холецистектомія). Показанням до хірургічного лікування є ускладнення аденоміоматозу калькульозним холециститом, підозра на злоякісне новоутворення. Літнім пацієнтам холецистектомію проводять при локалізації АММ в ділянці дна міхура, оскільки таке розташування вогнища пов’язане з високим ризиком малігнізації.

У неускладнених випадках операцію виконують лапароскопічним способом. Такий метод не вимагає великих розрізів та травмування тканин, тому він краще переноситься пацієнтами, має більш короткий період реабілітації. Після холецистектомії та виписки зі стаціонару необхідне динамічне спостереження у гастроентеролога, контрольні УЗД та періодична здача аналізів. Для профілактики ускладнень призначається спеціальна дієта, жовчогінні препарати.

Ізольований аденоміоматоз не провокує клінічних симптомів і не становить серйозної загрози здоров’ю. Побоювання найчастіше викликають сегментарні варіанти захворювання, що супроводжуються підвищеним ризиком метаплазії з подальшою трансформацією у ракову пухлину. Після операції з видалення жовчного міхура у 10-15% випадків виникає постхолецистектомічний синдром, який погіршує якість життя пацієнта.

Враховуючи неясні причини та механізми формування АММ, ефективних заходів первинної профілактики не розроблено. За наявності факторів ризику або за власним бажанням пацієнта проводиться ультразвуковий скринінг органів черевної порожнини із прицільним дослідженням біліарної зони. Такий метод необхідний для раннього виявлення гіперпластичних процесів та відбору хворих на групу диспансерного спостереження.