Аденовірусний енцефаліт

Аденовірусний енцефаліт – Це запалення тканини головного мозку, викликане збудниками з сімейства аденовірусів. Ризик розвитку захворювання підвищується при порушеному імунному статусі, у ранньому віці у пацієнтів після трансплантації. Хвороба проявляється типовими респіраторними симптомами аденовірусної інфекції у поєднанні з осередковими неврологічними ознаками, головним болем, порушеннями свідомості. Діагностика патології потребує інструментальних (МРТ, КТ, ЕЕГ), лабораторних методів дослідження (аналіз СМР, ПЛР, серологічні реакції). Лікування переважно патогенетичне — боротьба з церебральним набряком, нейропротекція, нейрометаболічна терапія.

Аденовірусна інфекція займає одну третину від усіх респіраторних вірусних інфекцій, особливо часто зустрічається у дитячому віці від 6 місяців до 7 років. Поширена повсюдно, можливі спалахи в організованих колективах. Частка аденовірусів в інфекційній захворюваності становить 10%. Енцефаліт відноситься до рідкісних ускладнень інфекційного процесу, статистичні дані щодо його поширеності відсутні. Проте проблема не втрачає своєї актуальності через ризик тяжких наслідків, резидуального неврологічного дефіциту.

Захворювання пов’язане із зараженням хворого ДНК-вірусами сімейства Adenoviridae роду Mastadenovirus. Всього відомо 49 патогенних для людини серотипів, які об’єднуються у 7 груп за антигенною структурою та факторами патогенності. Маніфестні форми хвороби найчастіше викликають віруси груп В та Е (серотипи 3, 4, 7, 14, 21). Імовірність розвитку аденовірусної інфекції з переходом в енцефаліт зростає, якщо є такі фактори ризику:

• Сезонність. Найбільша кількість заражень припадає на зимово-весняний, що обумовлено особливостями патогенезу вірусної інфекції, підвищеною сприйнятливістю населення.
• Підвищена вірулентність. У деяких типів аденовірусів виявляються агресивніші фактори патогенності, через що вони частіше призводять до генералізованих форм захворювання.
• Вік. Аденовірусні енцефаліти характерні для немовлят першого року життя, у яких імунний захист ще недостатньо сформований, а мозкові тканини більш схильні до гідрофільності, некротичних процесів.
• Зниження імунітету. Сюди відносять як тимчасове зниження захисних сил (при стресах, після затяжної хвороби), і первинні, вторинні форми імунодефіцитів.
• Трансплантація. Тяжку аденовірусну інфекцію відносять до однієї з причин трансплантаційно-асоційованої смертності у дітей після пересадки гемопоетичних стовбурових клітин.

Зараження аденовірусами відбувається через слизову оболонку органів дихання повітряно-краплинним шляхом, рідше — через епітелій кишечника за фекально-оральним механізмом. Спочатку розвивається місцеве запалення в глотці, мигдаликах, кон’юнктиві, після чого лімфогенним шляхом віруси проникають у кров. Вірусемія триває до 10 діб – у цей час при поєднанні несприятливих факторів і високої патогенності аденовірусів можливе їх проникнення в церебральну тканину.

У патогенезі ураження нервової тканини беруть участь самі збудники, які мають прямий цитотоксичний вплив, та запальні цитокіни: гамма-інтерферон, фактор некрозу пухлин, деякі типи інтерлейкінів. На фоні запалення спостерігаються порушення мікроциркуляції, дисрегуляція судинного тонусу, пошкодження ендотелію церебральних судин. Це провокує гіпоксію мозку, локальний чи дифузний інтерстиціальний набряк.

Для аденовірусного енцефаліту характерне ураження тканини мозочка, на другому місці за частотою залучення до процесу — скронева частка кори. Інтенсивність коливається від минущого набряку до незворотної дегенерації нервової тканини, що з урахуванням обсягу вогнища ушкодження визначає тяжкість стану, кількість ускладнень. Для новонароджених типове дифузне поширення запальних змін, схильність до некрозів, утворення мозкових кіст.

Розвитку енцефаліту передують специфічні для аденовірусної інфекції катаральні прояви. Турбують симптоми риніту, фарингіту, вологий кашель. При огляді горла виявляється гіперемія та набряклість задньої стінки глотки, гіперплазія лімфоїдних фолікулів. Типово ураження очей: сльозотеча, світлобоязнь, набряклість шкіри повік. Найчастіше збільшується одна чи кілька груп периферичних лімфатичних вузлів.

Енцефаліт маніфестує з фебрильної лихоманки, що супроводжується інтенсивними головними болями, а у хворих дітей молодшого віку нерідко буває нудота, блювання, розлади випорожнень. Пацієнти втрачають апетит, відчувають сильну слабкість, сонливість. Менінгеальні ознаки виражені слабо: невелика ригідність м’язів потилиці, підвищена чутливість до яскравого світла та гучних звуків, сумнівні симптоми Керніга, Брудзинського.

Вогнищеві ознаки аденовірусного енцефаліту залежать від локалізації ураження. При поширенні запалення на мозок спостерігається невпевнена хода, що хитається, порушення координації рухів, нездатність контролювати дрібну моторику. Знижується м’язовий тонус, виникає тремор під час спроби підтримки пози чи виконання цілеспрямованих рухів.

Рідше трапляються порушення мови: нечіткість вимови слів, неправильне побудова фраз, утруднення вимови початку слова чи стилю. Можливий ністагм – швидкі мимовільні коливання очних яблук. Іноді з’являються слухові галюцинації як монотонного шуму, неможливість розпізнавання мови за збереження здатності говорити, вестибулярні порушення.

Найбільш небезпечним наслідком гострого періоду енцефаліту є набряк набухання головного мозку, який за відсутності своєчасної дегідратації результує дислокаційним синдромом. При вклиненні мозку у великий потиличний отвір існує висока ймовірність смертельного результату від порушення вітальних функцій. Особливо тяжко вірусний процес протікає у імунокомпрометованих хворих – смертність сягає 70%.

У 30% випадків запалення поширюється з розвитком енцефаломієліту, менінгоенцефаліту, енцефаломієлополірадикулоневриту. До інших ускладнень гострої стадії відносяться поліорганна недостатність, церебральні крововиливи. Віддалені наслідки аденовірусного енцефаліту включають порушення м’язового тонусу, рухові розлади, когнітивний дефіцит. Іноді після перенесеної хвороби формується гідроцефалія, епілепсія.

Обстеження пацієнта у невролога починається зі збору анамнезу, з’ясування випадків контакту з хворими на аденовірусну інфекцію. У ході огляду звертається увага на осередкову неврологічну симптоматику, що допомагає поставити топічний діагноз, а також проводиться оцінка стану шкірних покривів, роботи серцево-судинної та дихальної системи. Для підтвердження діагнозу призначаються спеціалізовані методи дослідження:

• МРТ мозку. Стандартна візуалізація, застосування контрастної МР-ангіографії та МР-венографії – найінформативніші діагностичні методи, які показують до 90% осередкових змін головного мозку при енцефаліті. Як альтернатива, може вироблятися КТ головного мозку.
• Нейросонографія. УЗД головного мозку рекомендовано переважно до 5-річного віку як безпечний та досить інформативний спосіб щоденного моніторингу стану хворого. Для унеможливлення можливих тромботичних ускладнень проводиться дуплексне сканування мозкових судин.
• Додаткові методи візуалізації. При неясному діагнозі і прогнозування результатів роблять МРТ з функціональними пробами, МР-спектроскопію. Для оцінки функціонального стану мозкової кори інформативна позитронно-емісійна томографія.
• Нейрофізіологічне обстеження. Відповідно до переважної клінічної симптоматики використовуються електроенцефалографія, мультимодальні викликані потенціали мозку, транскраніальна магнітна стимуляція. Для виявлення периферичних уражень виконуються ЕНМГ, голчаста міографія.
• Дослідження ЦСЖ. При діагностичній люмбальній пункції визначається змішаний плейоцитоз, який через 10-14 днів набуває лімфоцитарного характеру. Рівень білка в межах вікової норми або підвищений до 1,5-2 г/л, показники хлоридів та глюкози без відхилень.
• Ідентифікація збудника. Для виявлення аденовірусів застосовується ПЛР крові, цереброспінальна рідина. Інформативні серологічні дослідження: ІФА на антитіла до аденовірусної інфекції, РЗК, РТГА, РН. У поодиноких випадках вдаються до виділення вірусу на культурі тканин.

Консервативна терапія

При підозрі на вірусний енцефаліт до з’ясування етіологічного фактора призначається стартова терапія засобами групи нуклеотидів і нуклеозидів. Після верифікації аденовірусної природи захворювання цей препарат скасовують, як етіотропне лікування рекомендовані противірусні амідні похідні D-рибози.

Основу медичної допомоги при запаленні церебральних тканин складає комплексна патогенетична терапія, індивідуально підібрана лікарем. Її основні напрями:

• Дегідратація. При набряку мозку вводять глюкокортикостероїди у вікових дозах, осмодіуретики у комбінації із салуретиками. Об’єм інфузійної терапії скорочується до 75% від фізіологічної потреби.
• Нейропротекція. При вкрай тяжкому перебігу захворювання використовується барбітурова кома для попередження поширення поразки інші відділи головного мозку. З першого дня хвороби призначаються енергокоректори.
• Імунокорекція. Для покращення імунітету показані препарати рекомбінантного інтерферону, внутрішньовенні імуноглобуліни, у тяжких випадках проводиться плазмаферез.
• Ноотропна терапія. Ліки застосовують для прискорення відновлення неврологічних функцій, підвищення стійкості церебральної тканини до гіпоксії, поліпшення обмінних процесів у нейронах.

Реабілітація

Після усунення гострих проявів аденовірусного енцефаліту можливий залишковий неврологічний дефіцит. Для його корекції призначають кінезіотерапію, механотерапію, спеціальні комплекси масажу. При когнітивних порушеннях потрібна логопедична допомога, нейроакустичні, дефектологічні програми. Диспансерне спостереження після перенесеного енцефаліту триває 3-5 років, включає регулярні інструментальні обстеження.

Для хворих із нормальним імунним статусом прогноз сприятливий, до 99% випадків закінчуються одужанням, регресом осередкової неврологічної симптоматики. Менш оптимістичний прогноз для дітей до року, імунокомпрометованих пацієнтів та людей, які перенесли трансплантацію. Вони частіше виникають генералізовані форми патології, існує ризик поліорганної недостатності, летального результату.

Для профілактики зараження аденовірусами необхідно ізолювати хворих, роз’єднувати дітей у школах та дитячих садках на період спалаху інфекції, проводити поточну та заключну дезінфекцію. При контакті з хворими слід використовувати засоби індивідуального захисту. Важливу роль відіграє дотримання особистої гігієни: ретельне миття рук, обробка їх антисептиками за необхідності.