Адгезивний капсуліт

Адгезивний капсуліт – це поразка капсули плечового суглоба, що супроводжується значним обмеженням рухів. Сам суглоб у процес не залучається. Захворювання протікає стадійно: спочатку виникають болі, потім – обмеження рухів, після чого функції кінцівки поступово відновлюються. Одужання настає через 1,5-4 роки з появи перших симптомів. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, скарг та даних об’єктивного обстеження, інструментальні та лабораторні методики призначаються для виключення інших патологій. Лікування консервативне: медикаментозна терапія, розтяг суглобової капсули, обмеження, а потім збільшення навантаження.

Адгезивний капсуліт – захворювання, яке спричиняє тяжке порушення функцій кінцівки та стає причиною тривалої непрацездатності, але має сприятливий прогноз та завершується одужанням. Діагностується приблизно у 2% населення. Зазвичай виникає у віці 50-70 років, жінки страждають у 3-5 разів частіше за чоловіків. Так само часто вражає домінуючу і не домінуючу руку. У 7-10% хворих адгезивний процес має двосторонній характер, симптоми в області другого плеча з’являються в строк від декількох місяців до декількох років з моменту дебюту хвороби.

Причини адгезивного капсуліту поки що не встановлені. Дослідники вважають, що захворювання провокується трофічними розладами, зумовленими порушеннями нервової регуляції. Фахівці припускають, що хвороба етіологічно пов’язана з патологіями, що виникають на тлі рефлекторної дистрофії тканин, зокрема синдромом Зудека, який нерідко розвивається одночасно з капсулітом (синдром плечо-кисть).

Адгезивний капсуліт може формуватися самостійно або провокувати інші захворювання. До станів, що найчастіше викликають фіброз капсули, входять:

Найбільш поширеною причиною вторинного адгезивного процесу є цукровий діабет ІІ типу – захворювання визначається у кожного третього діабетика. Зв’язок між капсулітом і тендинітами (найчастішою патологією, що викликає біль у плечі) не підтверджується даними досліджень.

Грубе порушення функції плечового суглоба у хворих на адгезивний капсуліт обумовлено вираженим фіброзом капсули та зменшенням суглобової порожнини. На ранніх стадіях виникає помірне запалення, склад тканин змінюється. Запальний процес та перебудова капсули супроводжуються больовим синдромом. Поступово суглобова оболонка стискається, її частини злипаються між собою.

Нижній заворот повністю облітерується. Об’єм рідини, яку можна ввести в суглобову порожнину, зменшується з 25-30 до 5-10 мл. На цій стадії ознак запалення відсутні. У біоптатах визначається велика кількість фібробластів та зріла фіброзна тканина. У зоні капсули та синовіальної оболонки з’являються ділянки потовщення.

Для адгезивного капсуліту характерно яскраво виражений стадійний перебіг із поетапною зміною симптоматики. У сучасній ортопедії виділяють три фази хвороби:

• Больова. Займає 3 до 12 місяців. Супроводжується больовим синдромом та поступовим зменшенням обсягу рухів.
• Загострення. По тривалості приблизно дорівнює попередньої стадії. Болі зменшуються і зникають, рухи різко обмежені.
• Відтавання. Тривалість складає 1-2 роки. Рухи поступово відновлюються, хоча в ряді випадків не досягають обсягу, який був до початку хвороби.

Тривалість кожної фази та загальна тривалість капсуліту визначаються багатьма факторами, серед яких – початок лікування, наявність супутніх патологій та ін. Зазвичай тимчасові відрізки, протягом яких продовжується кожна стадія, пропорційні один одному. Якщо больова фаза протікала довго – задубіння та розморожування також будуть тривалими.

Болі з’являються без видимої причини, рідше виникають після навантаження чи незначної травми. Поступово наростають протягом 1-3 тижнів, потім починають турбувати у нічний час. Пацієнт прокидається від болю, не може спати на боці поразки. На тлі больового синдрому обмежується рухливість, причому, не відразу в усіх напрямках, а певній послідовності.

Спочатку зменшується діапазон рухів при розвороті руки назовні. Одночасно, але меншою мірою обмежується відведення. Потім виникають проблеми при обертанні плеча досередини. Відзначаються труднощі при виконанні звичайних побутових дій – їжі, вмиванні, розчісуванні, одяганні та роздяганні, повороті ключа у замковій свердловині. За кілька місяців суглоб практично повністю блокується.

Больовий синдром зберігається, іноді поєднується з набряклістю та порушеннями рухливості дистальних відділів кінцівки (кисті та зап’ястя). Виснажливі болі та порушення працездатності стимулюють пацієнтів звертатися за лікарською допомогою, проте діагностика адгезивного капсуліту часто утруднена через відсутність патогномонічних симптомів.

У фазі задухи болю поступово зменшуються, практично зникають у спокої і з’являються тільки при спробах рухів у плечовому суглобі. Рухи, як і раніше, різко обмежені. Працездатність втрачена. У середньому через 7-8 місяців діапазон рухів поступово починає збільшуватися, процес триває у фазі розморожування до повного або майже повного відновлення.

Незважаючи на виражену клінічну симптоматику, що спричиняє тимчасову інвалідність, адгезивний капсуліт протікає сприятливо і не викликає ускладнень. Негативні наслідки можливі при неправильному лікуванні чи невпевненості пацієнта під час захворювання. Занадто тривала чи постійна іммобілізація потенціює недостатнє відновлення функцій та розвиток тугорухливості. Втрата працездатності за неясних перспектив провокує розвиток невротичних розладів.

Діагноз виставляється лікарями-ортопедами чи ревматологами. Діагностика базується на анамнестичних даних та результатах фізикального обстеження. Єдиним інформативним інструментальним методом є артрографія, але в клінічній практиці її майже не використовують через інвазивність та достатній обсяг клінічної інформації. З урахуванням фази при об’єктивному огляді виявляють:

• 1 фаза. Дельтовидний м’яз на ураженому боці зменшено обсягом. При пальпації визначається розлита болючість у зоні плечового суглоба. Активні та пасивні рухи однаково обмежені – ця ознака дозволяє диференціювати адгезивний капсуліт з іншими патологіями зі схожою симптоматикою.
• 2 фаза. Гіпотрофія м’язів стає більш вираженою. Пасивні та активні рухи обмежені в однаковому обсязі, але тепер – через механічну перешкоду. Болі відсутні або слабко виражені.
• 3 фаза. Ступінь відновлення функції суглоба значно варіюється в залежності від часу, що минув з початку фази. Діагноз підтверджується на підставі характерного анамнезу, пацієнт повідомляє, що плече спочатку хворіло, потім не рухалося, тепер розробляється.

Адгезивний капсуліт диференціюють з артритом, ревматичною поліміалгією, хондроматозом, асептичним некрозом головки плеча, синдромом Мілуокі та злоякісними пухлинами. У ході диференціальної діагностики призначають аналіз С-реактивний білок, визначають ШОЕ, виконують рентгенографію. За даними лабораторних досліджень, зміни відсутні, на рентгенограмах при тривалій течії може виявлятися остеопороз.

Лікування здійснюється у амбулаторних умовах, визначається стадією патології. Важливою частиною терапії є формування у хворого на впевненість у благополучному результаті, що дозволяє уникнути розвитку невротичних розладів. Лікувальні заходи при первинних та вторинних формах адгезивного процесу ідентичні, єдиною відмінністю є обмеження прийому гормональних засобів при цукровому діабеті.

Лікування у больовій фазі

Основною метою терапії адгезивного капсуліту у цьому періоді є зменшення больового синдрому. Лікування включає медикаментозні та немедикаментозні заходи:

• Охоронний режим. Забезпечується обмеження навантаження на плечовий суглоб. Іммобілізацію застосовують дозовано, щоб запобігти розвитку тугоподвижности. При інтенсивних болях рекомендують використовувати косинкову пов’язку не більше кількох годин щодня.
• НПЗЗ. Нестероїдні препарати призначають у таблетках у добовій дозі не більше 200 мг. Тривалість прийому та дозу визначають з урахуванням вираженості та тривалості больового синдрому. Медикаментом вибору є ацеклофенак, який переноситься краще за інші засоби цієї групи і не накопичується в організмі, що важливо при лікуванні осіб старшого віку.
• Гормональні засоби. Внутрішньосуглобові блокади з глюкокортикоїдами по можливості виконують у ранні терміни, оскільки це дозволяє скоротити тривалість больової фази капсуліту. При відновленні болю процедуру повторюють через 2-3 тижні. Курс лікування включає не більше трьох блокад.

При неефективності перерахованих методик або неможливості використання гормональних препаратів у хворих на цукровий діабет застосовують внутрішньосуглобові ін’єкції медикаментів на основі гіалуронової кислоти, проводять блокади надлопаткового нерва. Фізіотерапевтичні методи пацієнтам з адгезивним капсулітом зазвичай не показані через недостатній ефект. Можливе призначення електрофорезу з новокаїном для зменшення болю.

Лікування у фазах задухи та відтавання

Після зниження інтенсивності больового синдрому охоронний режим та медикаментозну терапію скасовують. Основний акцент роблять на інтенсивній розробці та розтягуванні капсули суглоба. Пацієнта навчають вправ, які потрібно виконувати протягом кількох місяців. Застосовують спеціальні тренажери для дозованого розтягування.

Редресацію виконують рідко, показанням до активної хірургічної мобілізації є збільшення обсягу рухів протягом півроку і більше після початку другої фази адгезивного процесу за бажання хворого прискорити відновлення. Іноді здійснюють часткову мобілізацію із використанням артроскопічного обладнання. При симптомах синовіту можливе проведення артроскопічної синовектомії.

Прогноз при адгезивному капсуліті сприятливий, після завершення фази відтавання у половини хворих рухи відновлюються у повному обсязі. У другої половини пацієнтів у результаті відзначається незначне обмеження функції, що не впливає на працездатність та самообслуговування. Профілактичні заходи не розроблені через неясність етіології захворювання.