Аграфія

Аграфія – це груба дезорганізація писемного мовлення, що веде до неможливості реалізації акта письма. Супроводжується розпадом графічного образу звуку, грубими аграматизм, нездатністю писати спонтанно, під диктовку або самостійно, списувати текст. Діагностика включає неврологічний огляд, проведення інструментальних досліджень (МРТ, електроенцефалографії), нейропсихологічного та логопедичного тестування. Коригування аграфії проводиться логопедичними засобами на тлі лікарської терапії, фізіотерапевтичного лікування.

Аграфія («а» – відсутність, «grapho» – пишу) – повна несформованість або втрата навички письма. Найчастіше зустрічається в клініці афазій та агнозій. Термін «аграфія» запровадив британський окуліст Д. Гіншельвуд, який описав на початку ХХ ст. випадки розладу писемного мовлення у дітей з інтелектуальною нормою. Нині у практичній логопедії прийнято виділяти часткове порушення листи – дисграфію і повну втрату навички – аграфію. Розпад письмової мови завжди супроводжує втрату мовлення.

Грубе порушення листа рідко буває ізольованим розладом. Як правило, воно виступає частиною симптомокомплексу, що включає розпад мовлення – афазію, а також читання – алексію. Клініка аграфії зустрічається у структурі наступних синдромів:

1. Афатичні розлади: сенсорна, аферентна та еферентна моторна, динамічна, семантична, акустико-мнестична, тотальна афазії.

2. Загальне недорозвинення мови: моторна та сенсорна алалія.

3. Оптико-просторова агнозія.

4. Вроджена приглухуватість.

5. Нейродегенеративні захворювання: хвороба Піка, лейкоенцефаліт Шильдера, синдром Герстмана-Штраусслера-Шейнкера та ін.

Фактори ризику

Патоморфологічним субстратом розладів писемного мовлення виступає ушкодження певних областей мозку, що у забезпеченні акта письма. Чинниками, які провокують такі порушення, можуть бути:

На відміну від мовлення, що формується за наслідуванням, лист розвивається пізніше в процесі навчання. Операція листа складається з низки послідовних дій: звукового аналізу слова, співвідношення фонем з візуальним чином літери, зображення графем. У його здійсненні задіяні речеслуховий, речеруховий, зоровий, руховий аналізатори.

Лист реалізується за участю нижньолобної, скроневої, нижньотіменної, потиличної кори лівої півкулі головного мозку. Поразка будь-якої з цих областей призводить до випадання певної ланки письмової операції, і повноцінний лист стає неможливим.

Так, при верхньовисочній аграфії лист розпадається внаслідок втрати здатності до звуко-літерного аналізу слова, яке втрачає константність звучання. Якщо вогнище розташовується в середніх і задніх відділах скроневої зони, знижується обсяг слухового сприйняття та слухомовна пам’ять, внаслідок чого стає неможливим лист на слух.

Зацікавленість нижньотім’яних відділів призводить до порушення мовленнєвих кінестезій, неможливості промовляння звуків та їх переведення у відповідну букву. Виникає аферентна моторна аграфія, коли він втрачається здатність писати під диктовку і самостійно. При поразці премоторної мовної зони порушується динамічна схема слова. І тут хворий здатний написати окремі літери, але об’єднати в склад чи слово неспроможна.

При патології префронтальної та верхньовискової кори лист порушується на рівні програмування, семантичної та граматичної сторони. Залучення потиличних і тім’яно-потиличних структур лівої півкулі викликає розпад оптичної схеми букв, порушення розташування графічних елементів у просторі.

Аграфії класифікуються виходячи з механізму порушень листа. Враховуючи область локального ураження мозку, нейропсихолог Л.С. Цвєткова виділяє такі форми аграфії:

1. Мовні (відповідні певній формі афазії):

• кінетична моторна;
• кінестетична моторна;
• сенсорні (акустико-гностична та акустико-мнестична);
• динамічна;

2. Немовні (гностичні):

• оптична;
• оптико-просторова;
• оптико-мнестична;
• апракто-агностична.

У зарубіжній нейропсихології прийнято ділити аграфії на первинні (при несформованості передумов письма) та вторинні (які виникли внаслідок афазій). Деякі фахівці поділяють аграфії на такі види:

• афатична (розвивається в структурі акустико-гностичної та акустико-мнестичної афазій);
• апрактична (пов’язана з конструктивною або ідеаторною апраксією);
• чиста, або ізольована (зумовлена ​​ураженням задніх відділів 2-ої лобової звивини, пов’язана з порушенням організації та контролю цілеспрямованої поведінки).

Кінестетична аграфія

Функція листа грубо порушується при тяжкому та середньому ступені аферентної моторної афазії через розпад зв’язку «фонема-артикулема-графема». Самостійно хворі можуть лише написати власне прізвище (ідеограмний лист). У деяких випадках є списування. З листом під диктування пацієнти не справляються. Звуко-літерний аналіз або недоступний, або виконується з помилками. У більш легких випадках на листі зустрічається велика кількість перепусток літер та складів, літеральних параграфій.

Кінетична аграфія

Розвивається у клініці еферентної моторної афазії. Якісні дефекти листа такі самі, як і за кінестетичної аграфії. Також типові персеверації, перепустки приголосних і голосних, перестановки букв, недописування слів. Можливі зміни почерку на кшталт мікро- чи макрографії.

Скроневі аграфії

За грубого ступеня акустико-гностичної аграфії збережено лише написання високо зміцнених слів, свого імені та прізвища. При списуванні зі зразка хворі припускаються множинних помилок. У листі на слух присутні вербальні та літеральні параграфії. Відсутні самоконтроль та самокорекція. Аналіз звуко-літерного складу слова проводиться з грубими помилками.

При акустико-мнестичній аграфії страждає, переважно, лист під диктовку. Допустимі помилки (вербальні парафазії, пропуски слів) пов’язані з дефектами слухової уваги та пам’яті.

Динамічна аграфія

Доступно самостійне написання та списування літер та простих слів. У листі під диктовку спостерігаються перепустки та персеверації. Самостійний лист та побудова фраз недоступна при грубій формі або обмежена стереотипними фразами у середньоважких випадках (мовленнєва апонтанність). Зустрічаються аграматизми за узгодженні слів.

Немовні аграфії

При оптичної аграфії лист супроводжується заміною оптично подібних літер (о-а-е, і-ш-т). Оптико-просторова форма супроводжується неправильним розташуванням елементів букв у просторі, дзеркальним листом. Оптико-мнестичні порушення проявляються позначенням правильно виділених фонем невідповідними літерами. Цей вид аграфії характерний для амнестичної афазії.

Постановка діагнозу базується на даних неврологічного обстеження, логопедичного та нейропсихологічного тестування. Насамперед необхідно встановити етіологію аграфії та провідний синдром, в рамках якого вона розвинулася. З цією метою проводяться:

1. Інструментальні дослідження. МРТ головного мозку допомагає виявити ішемічні та геморагічні вогнища, ознаки нейродегенерації, церебральні пухлини. Для діагностики цереброваскулярної патології використовується МР-ангіографія. ЕЕГ інформативна при підозрі на нейрометаболічні та нейродегенеративні патології ЦНС. Для уникнення зниження слуху реєструється аудіограма.
2. Нейропсихологічна діагностика. Досліджується сформованість чи збереження передумов для писемного мовлення: слухового, зорового, сомато-просторового гнозису, кістового праксису та інших операцій. Важливим є аналіз довільності поведінки, саморегуляції, сформованості мотивів діяльності. Комплексне нейропсихологічне тестування дозволяє виявити порушені ланки та правильно вибрати методи корекції аграфії.
3. Діагностика усного та писемного мовлення. Обстеження логопеда-дефектолога починається з аналізу мовлення (рецептивної, експресивної), здатності пацієнта до аналітико-синтетичної діяльності. Потім визначається доступність хворому різних видів листа: ідеограмного, самостійного, на слух, списування. При цьому виявляються збережені та порушені операції, аналізуються різні види помилок.

Відновне навчання при аграфії засноване на заміщенні постраждалого аналізатора найбільш збереженим, створенні нової функціональної системи замість порушеної. Основні напрями корекційної роботи за різних форм аграфії:

• При скроневих. Використовується опора на зоровий, речедвигательний, кінестетичний аналізатори. Спочатку хворого вчать слухати мову, вичленяти з потоку речення та слова. Потім приступають до відновлення звукорозрізнення та літерного позначення фонем, проведення звукобуквенного аналізу. У міру зміцнення цих навичок скорочують кількість зовнішніх опор, включаючи слуховий контроль. Пацієнту пропонують письмово відповідати на запитання, складати пропозиції щодо картинок чи слів, писати і під диктовку з промовлянням.
• При кінестетичній. Провідну роль у відновлювальному навчанні грають зоровий та слуховий аналізатори. Ведеться робота над листом цілих слів, що є в активному словнику, та їх звукобуквенним аналізом (стратегія «від цілого – до приватного»). Написані слова співвідносять із картинкою, предметом. Потім переходять до проговорення, відновлення артикулем та письма літер. Паралельно ведеться робота з усунення аграматизмів на листі, утримання у пам’яті лексичної структури фрази.
• При кінестетичній. Проводиться робота над відновленням аналітичного листа, основу якого лежить аналіз складу слова. Для цього використовуються схеми слів, букви розрізної абетки, вербальні ігри. Спочатку вводяться вправи на списування, потім на лист з пам’яті та на слух із промовлянням. Окремим завданням є відновлення граматичної конструкції фрази.
• При оптичній. Стоїть завдання відновити зоровий образ букви та правильне просторове розташування її елементів. Застосовується опора на кінестезії (обмацування макетів букв, конструювання), рухові відчуття (лист у повітрі), вербальний аналіз, слухове сприйняття. Проводяться численні диктанти добре зміцнених слів. Такий підхід сприяє покращенню диференціації оптично близьких літер.
• При динамічній. Хворі навчаються складати план викладу, твори. Проводять аналіз складу фрази. Конструюють складнопідрядні та складносурядні пропозиції.

Корекційне навчання призводить до поступового відновлення листа. Однак результати значно відрізняються залежно від причини та виду аграфії, віку пацієнта. Більш сприятливий прогноз мають аграфії, спричинені осередковими ураженнями мозку, найгірший – зумовлені нейродегенеративними патологіями. Однак навіть за задовільного результату автоматизм функції листа не вдається довести до преморбідного рівня.

Профілактика аграфії полягає у попередженні пологових травм, мозкових катастроф, церебральних інфекцій. Найкраща відповідь на корекційне навчання досягається при комплексному підході: проведенні фармакотерапії, фізичної реабілітації та логотерапії.