Агранулоцитарна ангіна

Агранулоцитарна ангіна – атипова форма тонзиліту, зумовлена ​​порушенням гранулоцитопоезу. Основні клінічні прояви представлені піретичною лихоманкою, болем при ковтанні, виразково-некротичними змінами слизової оболонки ротової порожнини, підвищеним слиновиділенням, регіональною лімфаденопатією. Діагностика включає збір анамнестичних даних, візуальний огляд, лабораторні дослідження крові і пункцію кісткового мозку. Специфічне лікування потребує переливання лейкоцитарної маси, проведення системної антибактеріальної терапії, промивання ротової порожнини розчинами антисептиків.

Епідеміологічна характеристика агранулоцитарної ангіни тісно пов’язана із основною причиною її розвитку – агранулоцитозом. Поразка піднебінних мигдаликів, спровокована вродженим дефіцитом гранулоцитів, зустрічається рідко, що зумовлено низькою поширеністю цієї форми порушення гранулоцитопоезу – 1:200000.

Тільки 10% від усіх випадків агранулоцитарної ангіни спостерігаються у дітей та молодих людей. Ангіна на тлі набутого агранулоцитозу частіше виникає в осіб віком понад 40 років. Жінки хворіють у 1,5-2 рази частіше за чоловіків. Більшість випадків захворювання пов’язані з неправильним використанням антибактеріальних і цитостатичних препаратів.

Даний варіант ураження піднебінних мигдаликів не є самостійним захворюванням. Він є одним із проявів клініко-гематологічного синдрому, обумовленого пригніченням кровотворної функції кісткового мозку. Отриманий дефіцит зернистих лейкоцитів викликають дві основні групи патогенних факторів:

• Мієлотоксичні. Надавати пряму токсичну дію на мієлоцити (клітини-попередники гранулоцитів) кісткового мозку можуть іонізуюче випромінювання, у тому числі при променевій терапії, певні фармакологічні засоби (цитостатики, β-лактамі антибіотики) та хімічні речовини (бензол, миш’як).
• Аутоімунні. Сюди відносяться інфекційні (малярія, інфекційний мононуклеоз, черевний тиф, вірусний гепатит, ЦМВ-інфекція), аутоімунні (аутоімунний тиреоїдит, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит) захворювання та медикаменти, які діють як гапт піразолону). У таких ситуаціях пригнічення гранулоцитопоезу обумовлено виробленням аутоантитіл.

Гранулоцити відповідають за імунну реакцію у відповідь проникнення інфекційних агентів в організм людини. Агранулоцитоз проявляється зниженням рівня зернистих лейкоцитів у периферичній крові нижче 0,5×10⁹/ л. На тлі імунодефіциту патогенна та умовно-патогенна мікрофлора, проникаючи в паренхіму піднебінних мигдаликів, отримує можливість безконтрольного розмноження та поширення в навколишні тканини. Патологоанатомічно агранулоцитарна ангіна проявляється еритематозно-ерозивними змінами ротової порожнини, які швидко набувають характеру виразково-некротичних. При цьому відсутні ознаки лейкоцитарної інфільтрації та нагноєння.

Продромальний період становить 1-2 дні. Ангіна дебютує різким погіршенням загального стану, ознобом, підвищенням температури тіла до 40 ° С та вище. Слідом виникає біль у горлі, що посилюється при ковтанні. Піднебінні мигдалики стають різко гіперемованими і збільшуються у розмірах. На слизовій оболонці порожнини рота формуються множинні виразки та ділянки некрозу. Їх найбільша кількість локалізується в області піднебінних мигдаликів, дещо менше – на яснах та задній стінці глотки.

Некротизовані тканини швидко відторгаються, залишаючи глибокі дефекти. Також підвищується слиновиділення і з’являється гнильний запах із рота. З подальшим розвитком агранулоцитарної ангіни стан пацієнта залишається стабільно тяжким чи погіршується. Збільшуються нижньощелепні, підборіддя, передньошийні та задньошийні групи лімфатичних вузлів. Виникає помірна гепатоспленомегалія. Температура тіла може перевищувати 41°.

Приєднується біль у суглобах різної локалізації. Також виникає жовтушність склер та ясен, яка швидко поширюється на шкірні покриви. У деяких пацієнтів висока температура та виражена інтоксикація викликають сплутаність свідомості або марення. За відсутності своєчасного лікування швидко розвиваються ускладнення, які призводять до смерті.

Розвиток ускладнень при агранулоцитарній ангіні обумовлено загальним імунодефіцитом та генералізацією інфекції. Найчастіше спостерігається поширення некротичних процесів углиб м’яких тканин, на верхню та нижню щелепу, перфорація піднебіння. Висока ймовірність сепсису з наступними інфекційно-токсичним шоком, перитонітом, медіастинітом та деструктивними змінами в кишечнику, сечовому міхурі, печінці, легенях. При ураженні всіх трьох паростків кісткового мозку (лейкоцитарного, еритроцитарного та тромбоцитарного) порушення імунітету супроводжується анемічним та геморагічним синдромами.

Час на діагностику при агранулоцитарній ангіні обмежений. Це пов’язано з прогресуючим погіршенням стану хворого та швидким розвитком небезпечних ускладнень. Найбільшу діагностичну цінність для гематолога та ЛОР-лікаря при цьому захворюванні мають:

• Анамнез. Правильно зібрані анамнестичні дані дозволяють встановити можливу етіологію ангіни (прийом медикаментів, супутні інфекційні захворювання, проходження променевої терапії тощо), поставити попередній діагноз.
• Фарінгоскопія. Безпосередній огляд глотки та зіва на початкових стадіях дає можливість виявити виражену гіперемію слизових оболонок та збільшення піднебінних мигдаликів. Через деякий час при повторному огляді виявляється велика кількість виразок та ділянок некрозу із поширенням на задню стінку глотки, гортань та ясен.
• Загальний аналіз крові. При агранулоцитарній ангіні в крові визначаються характерні патологічні зміни: сумарна кількість лейкоцитів менша за 1,0×109/л, нейтропенія нижче 0,5×109/л, відносні лімфоцитоз та моноцитоз. При різних типах ураження кісткового мозку концентрація еритроцитів та тромбоцитів може змінюватись.
• Дослідження пунктату кісткового мозку. При агранулоцитозі спостерігається пригнічення лейкоцитарного паростка кісткового мозку, що проявляється різким зниженням або повною відсутністю мієлоцитів. При аутоімунному варіанті агранулоцитозу визначаються антинейтрофільні антитіла. Активність тромбоцитарного та еритроцитарного паростків залежать від етіологічних факторів.

Диференціальна діагностика агранулоцитарної ангіни проводиться з ангіною Симановського-Плаута-Венсана, алейкемічною формою гострого лейкозу, дифтерією. При виразково-плівковій ангіні загальний стан хворого залишається задовільним, температурна реакція часто відсутня, а виразково-некротичні зміни виникають лише на одній із піднебінних мигдаликів.

Для дифтерії характерний виражений набряк шиї, відсутність лімфаденопатії, наявність сірої або блідо-білої плівки на мигдаликах, яка щільно спаяна з тканинами, що підлягають. При мікробіологічному дослідженні мазка виявляється паличка Леффера. У загальному аналізі крові при двох вищезгаданих патологіях визначається лейкоцитоз. Відмінною рисою алейкемічної форми гострого лейкозу є наявність великої кількості бластних клітин у пунктаті кісткового мозку.

Виявлення патології потребує інтенсивних терапевтичних заходів з метою нормалізації лейкопоезу, усунення вторинної інфекції та впливу етіологічних факторів. Терапія здійснюється фахівцями у сфері гематології та отоларингології. Місцеве лікування полягає в регулярному полосканні ротової порожнини антисептичними розчинами та хірургічному видаленні некротизованих ділянок слизової оболонки під місцевою анестезією. Для системної дії вдаються до внутрішньовенної інфузії наступних груп фармакологічних засобів:

• Стимулятори лейкопоезу. Основний препарат, який використовується у таких випадках – нуклеїновокислий натрій. Він стимулює проліферацію мієлоцитів, збільшуючи рівень нейтрофілів у крові. При неефективності такої терапії показано трансплантацію кісткового мозку.
• Препарати крові. Вони дають змогу заповнити дефіцит формених елементів крові. Найчастіше проводиться інфузія лейкоцитарної маси. Додатково використовують еритроцитарну та тромбоцитарну масу або свіжозаморожену плазму.
• Антибіотики та протигрибкові препарати. Використовуються для боротьби з бактеріальною та грибковою інфекцією, профілактики розвитку септичних ускладнень. Перевага надається антибіотикам широкого спектра дії, які не впливають на гранулоцитопоез.
• Донорські імуноглобуліни та антистафілококова плазма. Ці препарати забезпечують необхідну імунну відповідь під час проникнення інфекційних збудників. Застосовуються при поширенні інфекції та розвитку сепсису.
• Глюкокортикостероїди. Використовуються при аутоімунному походженні агранулоцитозу, оскільки здатні пригнічувати вироблення аутоантитіл. При виявленні великої кількості циркулюючих імунних комплексів показано плазмаферез.

Прогноз при агранулоцитарній ангіні важкий і залежить від сучасності та повноцінності терапевтичних заходів. Показник смертності, залежно від форми агранулоцитозу, становить від 5 до 25%. Більшість летальних наслідків пов’язані з генералізацією інфекції та розвитком важких септичних ускладнень.

Специфічних профілактичних заходів немає. Неспецифічна профілактика полягає у запобіганні розвитку агранулоцитозу. Сюди відносяться контроль доз та кратності прийому призначених медикаментів, обмеження контакту з токсичними речовинами, своєчасне лікування інфекційних захворювань. При вже розвиненому агранулоцитоз з метою запобігання ангіни показано регулярні полоскання ротової порожнини антисептиками.