Агранулоцитоз

Агранулоцитоз – це клініко-гематологічний синдром, в основі якого лежить різке зменшення або відсутність нейтрофілів серед клітинних елементів периферичної крові. Агранулоцитоз супроводжується розвитком інфекційних процесів, ангіни, виразкового стоматиту, пневмонії, геморагічних проявів. З ускладнень часті сепсис, гепатит, медіастініт, перитоніт. Першорядне значення для діагностики агранулоцитозу має дослідження гемограми, пунктату кісткового мозку, виявлення антинейтрофілів. Лікування спрямоване на усунення причин, що спричинили агранулоцитоз, попередження ускладнень та відновлення кровотворення.

Агранулоцитоз – зміна картини периферичної крові, що розвивається при низці самостійних захворювань і що характеризується зниженням кількості або зникненням гранулоцитів. У гематології під агранулоцитозом мається на увазі зменшення кількості гранулоцитів у крові менше 0,75 х10⁹/л або загальної кількості лейкоцитів нижче 1х10⁹/ л. Уроджений агранулоцитоз зустрічається дуже рідко; набутий стан діагностується із частотою 1 випадок на 1200 осіб. Жінки страждають на агранулоцитоз у 2-3 рази частіше за чоловіків; Зазвичай синдром виявляється у віці старше 40 років. В даний час у зв’язку з широким використанням у лікувальній практиці цитотоксичної терапії, а також появою великої кількості нових фармакологічних засобів частота агранулоцитозу значно збільшилася.

Мієлотоксичний агранулоцитоз виникає внаслідок придушення продукції клітин-попередників мієлопоезу у кістковому мозку. Одночасно у крові відзначається зниження рівня лімфоцитів, ретикулоцитів, тромбоцитів. Даний вид агранулоцитозу може розвиватися при впливі на організм іонізуючого випромінювання, цитостатичних препаратів та інших фармакологічних засобів (левоміцетину, стрептоміцину, гентаміцину, пеніциліну, колхіцину, аміназину) та ін.

Імунний агранулоцитоз пов’язаний із утворенням в організмі антитіл, дія яких звернена проти власних лейкоцитів. Виникнення гаптенового імунного агранулоцитозу провокує прийом сульфаніламідів, НПЗЗ-похідних піразолону (амідопірину, анальгіну, аспірину, бутадіону), препаратів для терапії туберкульозу, цукрового діабету, гельмінтозів, які виступають у ролі гаптенів. Вони здатні утворювати комплексні сполуки з білками крові чи оболонками лейкоцитів, стаючи антигенами, стосовно яких організм починає продукувати антитіла. Останні фіксуються на поверхні білих кров’яних тілець, викликаючи їх загибель.

В основі аутоімунного агранулоцитозу лежить патологічна реакція імунної системи, що супроводжується утворенням антинейтрофілів. Такий різновид агранулоцитозу зустрічається при аутоімунному тиреоїдиті, ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку та інших колагенозах.

Агранулоцитоз, що розвивається при деяких інфекційних захворюваннях (грипі, інфекційному мононуклеозі, малярії, жовтій лихоманці, черевному тифі, вірусному гепатиті, поліомієліті та ін) також має імунний характер. Виражена нейтропенія може сигналізувати про хронічний лімфолейкоз, апластичну анемію, синдром Фелті, а також протікати паралельно з тромбоцитопенією або гемолітичною анемією. Уроджений агранулоцитоз є наслідком генетичних розладів.

Патологічні реакції, що супроводжують перебіг агранулоцитозу, в більшості випадків представлені виразково-некротичними змінами шкіри, слизової оболонки ротової порожнини та глотки, рідше – кон’юнктивальної порожнини, гортані, шлунка. Некротичні виразки можуть виникати у слизовій оболонці кишечника, викликаючи перфорацію кишкової стінки, розвиток кишкових кровотеч; у стінці сечового міхура та піхви. При мікроскопії ділянок некрозу виявляється відсутність нейтрофілів.

Гранулоцитами називаються лейкоцити, у цитоплазмі яких при фарбуванні визначається специфічна зернистість (гранули). Гранулоцити виробляються в кістковому мозку, тому відносяться до клітин мієлоїдного ряду. Вони становлять найчисленнішу групу лейкоцитів. Залежно від особливостей фарбування гранул ці клітини поділяються на нейтрофіли, еозинофіли та базофіли – вони різняться за своїми функціями в організмі.

Перед нейтрофильных гранулоцитів припадає до 50-75% всіх білих кров’яних тілець. Серед них розрізняють зрілі сегментоядерні (у нормі 45-70%) та незрілі паличкоядерні нейтрофіли (у нормі 1-6%). Стан, що характеризується підвищенням вмісту нейтрофілів, зветься нейтрофілії; у разі зниження кількості нейтрофілів говорять про нейтропенію (гранулоцитопенію), а у разі відсутності – про агранулоцитоз.

В організмі нейтрофільні гранулоцити виконують роль головного захисного фактора від інфекцій (головним чином мікробних і грибкових). При впровадженні інфекційного агента нейтрофіли мігрують через стінку капілярів і спрямовуються в тканини до осередку інфекції, фагоцитують і руйнують бактерії своїми ферментами, активно формуючи місцеву запальну відповідь. При агранулоцитоз реакція організму на впровадження інфекційного збудника виявляється неефективною, що може супроводжуватися розвитком фатальних септичних ускладнень.

Насамперед, агранулоцитози поділяються на вроджені та набуті. Останні можуть бути самостійним патологічним станом або одним із проявів іншого синдрому. За провідним патогенетичним фактором розрізняють мієлотоксичний, імунний гаптеновий та аутоімунний агранулоцитоз. Також виділяють ідіопатичну (генуїнну) форму з невстановленою етіологією.

За особливостями клінічного перебігу диференціюють гострі та рецидивні (хронічні) агранулоцитози. Тяжкість перебігу агранулоцитозу залежить від кількості гранулоцитів у крові та може бути легкою (при рівні гранулоцитів 1,0–0,5х10)⁹/л), середньої (при рівні менше 0,5 х10⁹/л) або важкої (за повної відсутності гранулоцитів у крові).

Клініка імунного агранулоцитозу зазвичай розвивається гостро, на відміну від мієлотоксичного та аутоімунного варіантів, при яких патологічні симптоми виникають та прогресують поступово. До ранніх маніфестних проявів агранулоцитозу відносяться лихоманка (39-40 ° С), різка слабкість, блідість, пітливість, артралгії. Характерні виразково-некротичні процеси слизової оболонки рота та глотки (гінгівіти, стоматити, фарингіти, ангіни), некротизація язичка, м’якого та твердого піднебіння. Дані зміни супроводжуються салівацією, болем у горлі, дисфагією, спазмом жувальної мускулатури. Відзначається регіонарний лімфаденіт, помірне збільшення печінки та селезінки.

Для мієлотоксичного агранулоцитозу типове виникнення помірно вираженого геморагічного синдрому, що проявляється кровоточивістю ясен, носовими кровотечами, утворенням синців та гематом, гематурією. При ураженні кишечника розвивається некротична ентеропатія, проявами якої є болі в животі, діарея, здуття живота. При тяжкій формі можливі ускладнення у вигляді прободіння кишечника, перитоніту.

При агранулоцитозі у хворих можуть виникати геморагічні пневмонії, що ускладнюються абсцесами та гангреною легені. При цьому фізикальні та рентгенологічні дані бувають дуже мізерними. Серед найчастіших ускладнень можливі перфорація м’якого піднебіння, сепсис, медіастиніт, гострий гепатит.

Групу потенційного ризику розвитку агранулоцитозу складають пацієнти, які перенесли тяжке інфекційне захворювання, які отримують променеву, цитотоксичну або іншу лікарську терапію, що страждають на колагенози. З клінічних даних діагностичне значення становить поєднання гіпертермії, виразково-некротичних уражень видимих ​​слизових та геморагічних проявів. Призначаються такі лабораторні дослідження:

• Загальний аналіз крові. Картина периферичної крові характеризується лейкопенією (1-2х10).⁹/л), гранулоцитопенією (менше 0,75х10⁹/л) або агранулоцитозом, помірною анемією, при тяжких ступенях – тромбоцитопенією.
• Мієлограма. При дослідженні мієлограми виявляється зменшення кількості мієлокаріоцитів, зниження числа та порушення дозрівання клітин нейтрофільного паростка, наявність великої кількості плазматичних клітин та мегакаріоцитів.
• Аналіз на антитіла. Для підтвердження аутоімунного характеру агранулоцитозу проводиться визначення антинейтрофілів.

Усім пацієнтам із агранулоцитозом показано проведення рентгенографії легень, повторні дослідження крові на стерильність, дослідження біохімічного аналізу крові, консультація стоматолога та отоларинголога. Диференціювати агранулоцитоз необхідно від гострого лейкозу, гіпопластичної анемії. Також необхідне виключення ВІЛ-статусу.

Пацієнти з верифікованим агранулоцитозом мають бути госпіталізовані у відділенні гематології. Хворі поміщаються до палати-ізолятора з асептичними умовами, де проводиться регулярне кварцювання, обмежується відвідування, медичний персонал працює тільки в шапочках, масках та бахилах. Ці заходи спрямовані на запобігання інфекційним ускладненням.

У разі розвитку некротичної ентеропатії здійснюється переведення хворого на парентеральне харчування. Пацієнтам з агранулоцитозом необхідний ретельний догляд за ротовою порожниною (часті полоскання рота антисептичними розчинами, змащування слизових оболонок). Терапія агранулоцитозу починається з усунення етіологічного фактора (скасування мієлотоксичних препаратів та хімічних речовин тощо).

Для профілактики гнійної інфекції призначаються неабсорбовані антибіотики, протигрибкові препарати. Показано внутрішньовенне введення імуноглобуліну та антистафілококової плазми, трансфузії лейкоцитарної маси, при геморагічному синдромі – тромбоцитарної маси. При імунному та аутоімунному характері агранулоцитозу призначаються глюкортикоїди у високих дозах. За наявності в крові ЦВК та антитіл проводиться плазмаферез. У комплексному лікуванні агранулоцитозу використовуються стимулятори лейкопоезу.

Несприятливий прогноз спостерігається при розвитку тяжких септичних ускладнень, повторному розвитку гаптенових агранулоцитозів. Профілактика агранулоцитозу, головним чином, полягає у проведенні ретельного гематологічного контролю під час курсу лікування мієлотоксичними препаратами, виключення повторного прийому ліків, які раніше викликали у хворого явища імунного агранулоцитозу.