Агресивний пародонтит

Агресивний пародонтит – це швидкопрогресуюче дистрофічно-запальне захворювання пародонтальних тканин, що призводять до деструкції утримуючого апарату зуба та альвеолярної кістки. Місцева симптоматика включає болючість та кровоточивість ясен, розхитування зубів, проблеми з жуванням, галітоз, наявність пародонтальних кишень. Патологію діагностують на підставі скарг, результатів огляду, пародонтограми, даних ортопантомографії та КТ щелеп. Лікування багатокомпонентне, включає професійну гігієну, обробку ясенних кишень, кюретаж, шинування, фізіотерапію, клаптеві операції та ін.

Нозологію «агресивний пародонтит» було запроваджено Американською академією пародонтології у 1999 р., об’єднавши в собі такі форми, як блискавичний, рефрактерний, швидкопрогресуючий, ювенільний пародонтит. Для агресивного пародонтиту (АП) характерний ранній дебют (у пубертатному періоді або до 30 років), швидка та велика резорбція кістки. Його питома вага у структурі запальних уражень пародонту становить 2-4%. Основні ризики агресивного пародонтиту полягають у втраті зубів у молодому віці, що пов’язано з функціональними, косметичними та психологічними проблемами.

Провідна роль розвитку агресивного пародонтиту належить мікробному чиннику і імунним механізмам. Найбільшу агресивність і деструктивний потенціал мають А. actinomycetemcomitans (виявляється більш ніж у 60% пацієнтів з АП), P. gingivalis, P. Intermedia, інші періодонтопатогенні бактерії та їх асоціації. Дана мікрофлора стійка до антибіотикотерапії, її активація відбувається на тлі зниження місцевих неспецифічних факторів захисту та клітинного імунітету.

У низці досліджень було доведено зв’язок агресивного пародонтиту з певними генетичними маркерами: підвищенням експресії антигенів HLA-A9, HLA-B15, і навіть HLA-A28, HLA-DR4. Також встановлено, що певні поліморфізми генів сімейства інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-4 достовірно частіше зустрічаються у пацієнтів із агресивними формами пародонтиту.

Фактори ризику

Факторами, що впливають на швидкість руйнування пародонту та ступінь тяжкості АП, виступають:

• шкідливі звички (куріння);
• незадовільна гігієна ротової порожнини;
• ротове дихання;
• стоматологічні захворювання (дрібне переддень порожнини рота, патології прикусу, скупченість зубів, бруксизм, карієс, укорочені вуздечки губ та язика);
• прийом лікарських засобів, що надають несприятливий вплив на тканини пародонту (антигіпертензивні ЛЗ, кортикостероїди, КОК, бісфосфонати та ін.);
• системний остеопороз.

Факторами, що зумовлюють агресивний перебіг пародонтиту, є особливості періодонтопатогенних мікроорганізмів. Вони проникають у зубодесневого борозну, де утворюють комплекси з іншими патогенами, викликають деструкцію навколишніх тканин. Бактерії продукують речовини (протеолітичні ферменти, лейкотоксин, цитотоксин), що активно руйнують волокна колагену в періодонті. Важливим фактором патогенності є здатність мікроорганізмів інгібувати хемотаксичну та фагоцитарну активність поліморфноядерних лейкоцитів.

Зниження бар’єрних властивостей періодонту спричиняє порушення місцевих імунних механізмів. Змінюється співвідношення супресорних та хелперних субпопуляцій Т-клітин, зростає активність В-лімфоцитів, посилюється синтез антитіл, медіаторів запалення, відбувається активація остеокластів, які сприяють кістковій резорбції.

У практичній стоматології агресивний пародонтит ділиться на дві клінічні форми:

• локалізовану (Підтип А) – характеризується ураженням менше 30% ясна (до 3-х зубів);
• генералізовану (підтип В) – характеризується залученням до патологічного процесу більше 30% пародонтальних тканин.

За термінами дебюту розрізняють такі варіанти агресивного пародонтиту:

• препубертатний (до 12 років);
• юнацький (13-17 років);
• швидкопрогресуючий (17-35 років);
• пародонтит дорослих (в осіб старше 35 років).

Визначення ступеня тяжкості патології виходить з критерії клінічної втрати прикріплення (КПП): легка (до 2 мм), середня (3-4 мм), важка (від 5 мм), ускладнена (втрата кісткової маси, сильна рухливість зубів).

Клінічна картина залежить від форми ураження пародонту (локальна, генералізована) та термінів дебюту захворювання. Препубертатний пародонтит протікає переважно у локалізованій формі. Уражаються зазвичай один або кілька тимчасових молярів. Запалення ясна виражено незначно, у сфері уражених зубів є глибокі ясенні кишені. Деструкція кісткової тканини йде повільно.

Для ювенільного пародонтиту (десмодонтозу) характерне мінімальне запалення ясен у поєднанні з інтенсивним руйнуванням альвеолярної кістки. Початок практично безсимптомний з ураженням зони різців та перших молярів. Зуби зміщуються, стають рухливими, між ними формуються діастеми.

Запальний процес приєднується пізніше, супроводжується набряком ясен, утворенням пародонтальних кишень із гнійним вмістом. Внаслідок розсмоктування кісткової тканини відбувається поступове розхитування зубів та їх випадання протягом 2-3 років. За відсутності лікування ювенільний пародонтит приймає агресивну течію з ураженням зубного ряду.

Перша ознака швидкопрогресуючого пародонтиту – підвищена кровоточивість ясен – з’являється задовго до вираженого зменшення кістки. Через кілька років виникає рухливість зубів, що протікає з періодами прогресування та стабілізації. Загострення агресивного пародонтиту відбуваються часто (1 раз на 2-3 міс.). Кількість зубних відкладень не відповідає ступеню деструкції альвеолярної кістки та швидкості втрати зубів.

Найчастіше ускладнення агресивного пародонтиту – часткова чи повна адентія в молодого віку. Це спричиняє помітний косметичний дефект, виражені функціональні порушення жування і мови, психологічний стрес. Агресивна періодонтопатогенна мікрофлора може стати причиною пародонтальних абсцесів, рецидивуючого отиту, інфекцій верхніх дихальних шляхів, пневмонії. Є дані про вплив тяжких форм пародонтиту на частоту загострень ХОЗЛ, збільшення ризиків серцево-судинних захворювань: артеріальну гіпертензію, інсульти, ІХС.

Діагноз агресивного пародонтиту встановлюється за результатами аналізу анамнестичних, клініко-рентгенологічних, лабораторних даних. При зборі анамнезу лікаря-пародонтолога цікавить час початку захворювання, поточні скарги, частота загострень, тривалість ремісій, лікування, наявність аналогічних проблем у родичів. Подальше обстеження пацієнтів з агресивним пародонтитом включає:

• Огляд ротової порожнини. Під час клінічного огляду оцінюється кількість зубного нальоту, вираженість запалення ясен, поширеність та ступінь тяжкості патологічного процесу. Для цього визначають індекси гігієни, пародонтальний, папілярно-маргінально-альвеолярний та ін.
• Рентген. Рентгенівський мінімум, що дозволяє оцінити деструктивні зміни кістки, включає прицільні знімки, ортопантомограму. За потреби може бути призначена КТ щелеп.
• Функціональні дослідження. Для виявлення різних патологічних змін пародонті інформативні функціональні методи. Дослідження локального кровотоку проводиться за допомогою реопародонтографії, капіляроскопії. УЗ-остеометрія щелепи дозволяє будувати висновки про щільності кісткових структур.
• Лабораторні дослідження. Вивчення мікробіоти ротової порожнини проводиться за допомогою мікробіологічного дослідження відокремлюваного ясенних кишень, методу ПЛР, біохімічного аналізу слини. Виявлення специфічної пародонтопатогенної мікрофлори має визначальне значення у діагностиці агресивного пародонтиту.

Диференційна діагностика

Для правильного вибору наступних лікувальних заходів важливо виключити інші форми запалення ясен:

Для агресивних форм захворювання характерний ранній початок (до 35 років), невідповідність кількості нальоту та зубного каменю тяжкості ураження пародонту.

Консервативна терапія

Основними цілями лікування є ліквідація запалення, санація ясенних кишень як джерела інфекції, уповільнення руйнування структур періодонту та кістки. Курси терапії агресивного пародонтиту проводяться неодноразово при кожному рецидиві захворювання. Лікування починають із консервативних заходів:

• Санація ротової порожнини. Перед початком лікування виконують професійну гігієну, пацієнту дають індивідуальні рекомендації щодо самостійного догляду з використанням флоссів, міжзубних йоржок та щіток. На додаток до механічного чищення підбирають антисептичні та фторвмісні розчини для полоскання.
• Лікування супутніх патологій. Виробляють усунення факторів, що обтяжують перебіг агресивного пародонтиту: лікування карієсу, корекцію пломб, вибіркове пришліфовування, шинування зубів. Здійснюють ремінералізуючу терапію.
• Протизапальна терапія. При агресивному перебігу захворювання показано застосування системних антибіотиків, активних щодо пародонтопатогенної мікрофлори (пеніцилінів, тетрациклінів, макролідів), НПЗЗ, імуномодулюючих ЛЗ.
• Місцева терапія. Включає закритий кюретаж, медикаментозну обробку пародонтальних кишень (промивання антисептиками та озонованими розчинами, введення антибіотиків, аплікації), лазеротерапію, фотодинамічну терапію.

Хірургічне лікування

Методи пародонтальної хірургії частіше використовують у занедбаних випадках при генералізованому агресивному пародонтиті. Для зменшення небажаних наслідків в останні роки перевага надається лазерній хірургії. З огляду на клінічну ситуацію при АГ можуть виконуватися такі види стоматологічних втручань:

При втраті зубів внаслідок агресивного пародонтиту вирішується питання про протезування, дентальну імплантацію.

При запущеному агресивному пародонтиті ймовірність втрати зубів становить близько 60%. Тому своєчасна постановка діагнозу та правильне послідовне лікування є серйозною міждисциплінарною проблемою. Для запобігання рецидивам необхідне постійне спостереження стоматолога-пародонтолога, проходження курсів підтримуючої терапії протягом усього життя. Пацієнту може знадобитися допомога психолога, психотерапія.

З огляду на роль генетичних факторів в етіопатогенезі агресивного пародонтиту первинна профілактика не розроблена. Важливе значення уповільнення патологічних процесів має викорінення шкідливих звичок, ретельна гігієна ротової порожнини, відповідальний підхід до виконання лікарських рекомендацій, регулярне спостереження у стоматолога.