Ахіллобурсіт

Ахіллобурсіт – це запалення сумки, розташованої поруч із ахілловим сухожиллям. Може бути гострим або хронічним, одностороннім або двостороннім. Виявляється набряком по ходу ахілла, гіперемією, локальною гіпертермією та болями по задній поверхні гомілкостопа. При гострому перебігу відзначаються загальна гіпертермія, слабкість, розбитість. При хронічній формі підвищується ймовірність розриву сухожилля. Діагноз виставляється на підставі скарг та клінічної симптоматики, для уточнення причин ахіллобурситу призначаються візуалізуючі та лабораторні методики. Лікування – іммобілізація, медикаментозна терапія, часткове або повне висічення бурси.

Ахіллобурсіт – досить поширена патологія. За частотою народження вона займає четверте місце серед запалень навколосуглобових сумок після бурситів ліктьового, колінного і плечового суглобів. Як правило, має асептичний характер, рідше супроводжується накопиченням гною. Зазвичай вражає фізично активних людей молодого та середнього віку. Чоловіки страждають частіше за жінок. Гострі бурсити піддаються лікуванню краще за хронічні, рідко ускладнюються розривом сухожилля.

Основною причиною розвитку патології є надмірне навантаження на сухожилля. Рідше запалення виникає при захворюваннях суглобів, екзогенному чи ендогенному інфікуванні. Виділяють такі фактори, що провокують ахіллобурсит:

• Спортивні та танцювальні навантаження. Хвороба часто діагностується у легкоатлетів, футболістів, артистів балету, народних танцівників, деяких інших професій.
• Інші навантаження. Певну роль у виникненні ахіллобурсіта грає тривале перебування в положенні стоячи, наприклад, у продавців. У людей із зайвою вагою ноги постійно страждають від перевантажень навіть за помірної фізичної активності.
• Носіння незручного взуття. Через нефізіологічний перерозподіл навантаження патологія може виникати при використанні взуття на високих підборах. Взуття з твердим задником безпосередньо впливає на навколосухожильні сумки.
• Ревматичні захворювання. Зазвичай як першопричину виступає ревматоїдний артрит. Рідше бурсит виявляється при псоріазі, подагрі, хворобі Бехтерева, реактивних артритах.
• Травматичні ушкодження. Розвиток ахіллобурситу може бути обумовлено закритими пошкодженнями задньої поверхні гомілковостопного суглоба з крововиливом у тканині або саднами та подряпинами, через які хвороботворні бактерії проникають у підлягаючі тканини.
• Гнійні процеси. Гнійний ахіллобурсит іноді формується при контактному або лімфогенному поширенні інфекції з довколишнього вогнища при абсцесі, флегмоні, фурункулі, остеомієліті, інших гнійно-запальних процесах.

У літературі є вказівки на можливість виникнення бурситу ахіллового сухожилля на тлі специфічних інфекцій (сифілісу, гонореї, туберкульозу та ін.), однак у лікарській практиці такі випадки трапляються надзвичайно рідко. Сприятливими факторами, що підвищують ймовірність виникнення ахіллобурситу, є цукровий діабет, виснаження, порушення імунітету, ниркова недостатність, алкоголізм, прийом стероїдних препаратів.

У зоні прикріплення ахілла до кістки п’яти розташовуються дві слизові сумки, що полегшують рухи сухожилля – передня і задня. Передня знаходиться між сухожиллям та кісткою, задня (непостійна) – під шкірою. У нормі у бурсах є невелика кількість рідини, що забезпечує ковзання сухожилля при рухах. При розвитку асептичного запалення кількість рідини збільшується через скупчення серозного виділення. Стінки сумки просочуються серозною рідиною.

При закритій травмі зайва рідина утворюється внаслідок розриву судин і має геморагічний характер. При відкритих ушкодженнях та інфекційних осередках через інфікування серозне запалення швидко змінюється гнійним. Надалі в стінках сумки відкладається фібрин, утворюються рубцеві зрощення, що створює сприятливий ґрунт у розвиток рецидивів.

Захворювання класифікується з урахуванням кількох параметрів:

• Розташування бурси. Передній ахіллобурсит (хвороба Альберта) виявляється у танцівників та спортсменів, задній діагностується при травмах, інфекціях, деформації Хаглунда.
• За особливостями течії. Хвороба має гострий, підгострий або хронічний (рецидивуючий) перебіг.
• На вигляд збудника. Неспецифічна форма розвивається при інфікуванні стафілококами, стрептококами та іншими мікроорганізмами, специфічна при туберкульозі, сифілісі, гонореї, інших специфічних інфекціях. За відсутності збудника говорять про асептичний бурсит.
• За складом ексудату. Ахіллобурсит може бути серозним, гнійним та геморагічним. При хронічному процесі в стінках слизової сумки іноді утворюються ділянки звапніння з розвитком кальцинуючої форми захворювання.

Бурсит внаслідок травми чи поширення інфекції розвивається гостро, уражається одна сторона. При ревматичних захворюваннях почало поступове, можливо двостороннє ураження. При перевантаженнях спочатку спостерігається гострий епізод, потім хвороба набуває хронічного перебігу, іноді патологія має первинно хронічний характер. Пацієнти пред’являють скарги на біль у надп’ятковій ділянці, що посилюється при рухах та тиску взуття.

При огляді виявляється припухлість та локальна гіперемія. Спочатку набряк незначний, обмежений. Надалі його площа збільшується, у нижній третині гомілки визначається потовщення. При передньому ахіллобурсіті виявляється припухлість веретеноподібної форми з випинання по обидва боки ахілла. При ураженні задньої сумки визначається м’яке округле або довгасте утворення над сухожиллям.

При пальпації заднього ахіллобурсіту різка болючість відзначається під сухожиллям, переднього – у поверхневих тканинах. Змінена область м’яко-пружної консистенції, симптом флюктуації позитивний. При асептичному запаленні температура шкіри над ураженою зоною трохи підвищена. При інфікуванні виявляється значна локальна гіпертермія на тлі підвищення загальної температури тіла, почервоніння поширюється на прилеглі тканини, болі посилюються, стають смикають, що позбавляють нічного сну.

При хронічному перебігу суттєво збільшується ймовірність розриву ахіллового сухожилля. При інфекційних ахіллобурситах існує небезпека поширення гнійного процесу на навколишні тканини з розвитком абсцесу чи флегмони. Грізними ускладненнями є остеомієліт п’яткової кістки та гнійний артрит гомілковостопного суглоба. В окремих випадках можлива генералізація з розвитком сепсису.

Діагноз зазвичай встановлюється лікарем-ортопедом. За наявності раніше виявленого ревматичного захворювання діагностика здійснюється ревматологом, за ознаками гнійного запалення – хірургом. Для визначення причин, виду та особливостей перебігу ахіллобурситу застосовуються такі методики:

• Опитування. Лікар з’ясовує динаміку розвитку захворювання, обставини, що передують появі симптомів (травма, навантаження), особливості професійної діяльності, наявність хвороб суглобів та навколосуглобових тканин.
• Огляд. При об’єктивному обстеженні визначаються біль, локальне потовщення у зоні бурси, гіперемія, гіпертермія. На користь ахіллобурсіту свідчать максимальна болючість при пальпації м’яких тканин, а не кісткових структур, обмежена припухлість типової форми.
• УЗД сухожилля. При дослідженні сухожилля та оточуючих тканин виявляються ознаки запалення. При хронічних ахіллобурситах виявляються ділянки фіброзного переродження стінки бурси, іноді вапняні включення, сухожилля дегенеративно змінено.
• МРТ гомілковостопного суглоба. Пошарові знімки ураженої зони дають можливість точно визначити локалізацію запального процесу, характер та вираженість змін сухожилля та навколосухожильних сумок.
• Рентгенографія гомілковостопного суглоба. При поразці м’яких тканин методика малоінформативна, призначається виключення травматичного чи запального ураження гомілкостопа, уточнення причин розвитку ахилобурситу.
• Лабораторні аналізи. При гнійному процесі виявляються маркери запалення – підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом вліво. Дослідження рівня сечовини, С-реактивного білка, ревматоїдного фактора, антицитрулінових антитіл та інших показників дозволяє підтвердити або спростувати ревматичну етіологію ахіллобурситу.

Діагностика зазвичай не становить труднощів через типову картину захворювання та поверхневого розташування сумок. Важливою частиною обстеження є виключення ураження твердих структур та диференціювання різних форм ахіллобурситу для складання оптимального плану лікування.

Тактика лікування визначається формою захворювання, може бути консервативною або хірургічною. Пацієнти з асептичним бурситом на тлі невеликої травми чи перевантаження спостерігаються амбулаторно. При гнійних формах та ревматичних ураженнях може знадобитися госпіталізація до хірургічного або ревматологічного відділення.

Консервативна терапія

Кінцівки забезпечують спокій. При гострій формі іноді здійснюють короткочасну іммобілізацію гіпсовою лонгетою. Нозі рекомендують надавати високе становище. При асептичних ахіллобурситах проводять наступні лікувальні заходи:

• Теплові процедури. Включають грязьові, озокеритові або парафінові аплікації, використання напівспиртових компресів.
• Інші фізіотерапевтичні методи. Досить ефективним є фонофорез гормональних препаратів. Може застосовуватись лазеротерапія, магнітотерапія, ударно-хвильова терапія.
• Медикаментозна терапія. Використовують місцеві засоби з протизапальною та відволікаючою дією. При ахіллобурситах ревматичного генезу здійснюють етіопатогенетичне лікування.
• Блокади. Найбільш ефективним методом вважаються ін’єкції гідрокортикостероїдів у порожнину бурси. Курс складається з 3 ін’єкцій з інтервалом 3 дні.

При неспецифічних інфекційних ураженнях використовують антибактеріальні препарати широкого спектра дії з подальшою корекцією антибіотикотерапії після визначення чутливості мікроорганізмів. При специфічних інфекціях проводять терапію згідно з методичними рекомендаціями.

Хірургічне лікування

Оперативні втручання показані при гнійних ахіллобурситах, які часто рецидивують хронічних передніх (глибоких) бурситах та ураженнях задньої (поверхневої) сумки, зумовлених деформацією Хаглунда. Виконуються:

• Розтин, дренування. Виготовляється при гнійних процесах. Включає широкі розрізи, видалення гною, промивання порожнини асептичними розчинами, встановлення дренажів.
• Висічення передньої бурси. Для забезпечення доступу до сумки ахілл частково розсікають у поздовжньому напрямку, бурсу січуть і видаляють, сухожилля вшивають, гіпс накладають на 3 тижні.
• Корекція деформації Хаглунда. Для усунення причини запалення (зайвого тиску на сумку) проводять крайову резекцію або клиноподібну остеотомію кістки п’яти.

У післяопераційному періоді призначаються антибіотики, виконуються перев’язки, здійснюються реабілітаційні заходи. Термін відновлення визначається видом ахіллобурсіту та обсягом втручання.

Прогноз здебільшого сприятливий. Гострі ахіллобурсити, як правило, повністю зникають після блокад з гормональними препаратами, рецидиви спостерігаються рідко. Після оперативного лікування хронічної патології спортсмени та танцівники повертаються до своєї професійної діяльності. Результат бурситів ревматичної етіології залежить від особливостей перебігу основного захворювання. Після гнійних уражень можливе грубе рубцювання, обмеження функції.

Профілактичні заходи включають носіння зручного взуття з м’яким задником, своєчасне лікування ревматичних захворювань, складання планів танцювальних навантажень та персональних тренувань з урахуванням рівня підготовки танцівників чи спортсменів. При травматичних пошкодженнях, виникненні гнійних вогнищ необхідно якомога раніше звертатися за медичною допомогою.