Аксіальний спондилоартрит

Аксіальний спондилоартрит – це хронічне запальне захворювання з переважним ураженням хребта та крижово-клубових суглобів. Патологія розвивається при поєднаному впливі спадкових чинників та тригерів довкілля. Хвороба прояви інтенсивними болями в спині та області тазу, скутістю рухів, контрактурами та деформаціями аксіального скелета. Для діагностики призначають рентгенографію та МРТ кісток, УЗД суглобів, аналізи острофазових показників. Лікування захворювання включає фармакотерапію (НПЗЗ, гормони, генно-інженерні препарати) у поєднанні з методиками фізіотерапії та ЛФК.

Поширеність аксіального спондилоартриту серед дорослих коливається від 0,02 до 2%, що залежить від ступеня поширеності гена HLA-B27 в популяції. У Росії її патологія вражає 0,1-0,2% населення, максимальна частота спостерігається у жителів північних регіонів. Пік народження спондилоартриту припадає на вікову групу 25-35 років, причому до 20% випадків хвороби дебютують у підлітків. Чоловіки хворіють у 3-6 рази частіше за жінок, хоча останні наукові дослідження в ревматології свідчать про зменшення статевих відмінностей.

Етіологічна структура аксіального спондилоартриту досі не встановлена. Провідна роль розвитку захворювання відводиться спадкової схильності – носію генів, які підвищують ризик патологічних імунних реакцій і аутоімунних патологій. Найбільш вивчений внесок HLA-B27, що становить до 23% у структурі генетичного ризику ревматичних захворювань суглобів. Також виділяють додаткові гени: IL1, ERAP1, IL23R та KIF21B.

Патологія має мультифакторіальне походження, тому наявність певних генів може бути самостійної причиною початку захворювання. Велике значення мають впливи довкілля, які виступають тригерами ураження аксіального скелета та периферичних суглобів. До них відносять травми, переохолодження, психоемоційні стреси. Певну роль має антигенна стимуляція за наявності хронічних осередків інфекції.

Патологічний процес починається у місцях прикріплення зв’язок, сухожиль і суглобових капсул до кісток. Спочатку в опорно-руховому апараті виникають вогнища запалення, які локалізовані перевагу в аксіальному відділі скелета. Другим етапом захворювання є утворення синдесмофітів – вертикальних кісткових виростів на тілах хребців. Вони формуються у ділянках хронічного запалення, які спричиняють остеопроліферацію.

Аксіальні спондилоартрити поділяються на дві великі категорії з урахуванням рентгенологічної картини. Якщо поразка хребта супроводжується сакроілеїтом, такий вид хвороби називають анкілозуючим спондилітом. В іншому випадку говорять про нерентгенологічний аксіальний спондилоартрит. Практичну цінність для ревматологів має класифікація хвороби за клінічними проявами, якій виділяють 3 послідовні стадії:

• Рання (нерентгенологічна). На цьому етапі больовий синдром не супроводжується патологічними змінами на рентгенограмах, однак є достовірні ознаки суглобового ураження.
• Розгорнута. При рентгенографії тазу визначається односторонній або двосторонній сакроілеїт. У той самий час щодо хребта немає значних структурних змін.
• Пізня. Характеризується поєднаними рентгенологічними ознаками ураження тазу (сакроілеїт) та хребта (синдесмофіти).

При поглибленій діагностиці використовується індекс ASDAS, згідно з яким виділяють низьку, помірну, високу та дуже високу активність захворювання. За імунологічними характеристиками виділяють HLAB27-позитивний та HLAB27-негативний варіанти спондилоартриту. Для оцінки рухової активності пацієнтів використовують функціональні класи від I до IV з урахуванням ступеня безпеки працездатності та непрофесійної діяльності.

Першою ознакою хвороби у більшості пацієнтів виступає біль у спині, особливо в ділянці попереку. Вона має хронічний характер, триває кілька місяців поспіль або з перервою. Больовий синдром починається без видимої причини. Спочатку він має невисоку інтенсивність та суттєво не порушує активність пацієнта, згодом симптоми наростають. Болі посилюються при тривалому перебуванні в одному положенні, зменшуються після фізичної активності.

Для аксіального спондилоартриту характерні болючі напади в ранкові години, які порушують сон пацієнта, змушують його прокидатися і приймати ліки. Вранці спостерігається скутість у спині та великих суглобах. Симптоматика супроводжується болем у ділянці сідниць, яка спочатку є поперемінною, у міру прогресування хвороби стають двосторонньою.

Багато пацієнтів скаржаться на болі в колінних та гомілковостопних суглобах, спричинені периферичними артритами. Внаслідок запалення у місці прикріплення ахіллового сухожилля під час ходьби виникають сильні болі в ділянці п’ят. У поодиноких випадках першим проявом хвороби виступає поразка очей, що лущаться псоріатичні бляшки на шкірі, біль у животі та диспепсичні розлади як симптоми ВЗК.

За тривалого існування захворювання виникають порушення постави, зумовлені анкілозом хребта. У пацієнтів відзначаються характерні пози «прохача» та «гордеча». Через ураження кульшових суглобів хворі кульгають, або у них виникають «качина хода». Багато хто скаржиться на неможливість продовження роботи за спеціальностями, які потребують фізичної сили, рухливості та витривалості.

Типовий наслідок аксіального спондилоартриту – анкілоз та контрактури суглобів, які значно обмежують рухливість пацієнта. Внаслідок цього порушується працездатність, хворі обмежені у виборі професій, спортивних заняттях та активному проведенні дозвілля. При тривалому існуванні хвороби розвивається системний остеопороз, підвивих в атлантоаксіальному суглобі, шийно-грудний кіфоз.

Клінічна картина захворювання найчастіше ускладнюється позаскелетними проявами, які є результатом патологічних імуно- запальних процесів. Характерно поразка органу зору як увеїта, маніфестація псоріазу, залучення у процес нирок на кшталт IgA-нефропатії. У частини пацієнтів спостерігаються запальні захворювання кишківника: хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт.

Одним з найбільш небезпечних ускладнень є ураження аорти та розвиток аортальних вад серця, які завершуються серцево-судинною недостатністю. Частина пацієнтів страждають від життєзагрозливих форм аритмії. Довго існуюча нефропатія найчастіше перетворюється на хронічну ниркову недостатність. Згодом у більшості хворих розвивається вторинний системний амілоїдоз.

Підозра на аксіальний спондилоартрит потребує комплексного обстеження у лікаря-ревматолога, яке включає збирання анамнезу, фізикальний огляд, проведення лабораторно-інструментальних методів дослідження. Для коректної постановки діагнозу використовують міжнародні критерії ASAS, які впроваджено у практику у 2009 році. У процесі діагностики проводять такі методи:

• Функціональні тести. Щоб визначити анкілоз поперекового відділу хребта, проводять вимірювання бічного згинання та модифікований тест Шобера. Наявність шийного кіфозу оцінюють за допомогою вимірювання відстані від потилиці до стіни в положенні стоячи. Скутість в ТБС визначають за звуженням відстані між кісточками менше 100 см при максимально можливому розведенні ніг.
• Рентгенографія. Інструментальну діагностику починають з рентгенологічного дослідження кісток тазу та хребта. За його результатами визначають наявність та ступінь сакроілеїту, розростання остеофітів у хребцях. За показаннями проводять рентгенографію тазостегнових, колінних та інших суглобів.
• МРТ тазу. Дослідження показує активний запальний процес в області крижово-клубових зчленувань, яке характерне для першої стадії сакроілеїту. Активність запалення оцінюють за силою гіперінтенсивного сигналу в режимі Т1, що відповідає набряку кісткового мозку.
• УЗД суглобів. Ультразвукова діагностика проводиться як додатковий метод при запальному процесі в тазостегнових суглобах, гомілкостопі та інших ділянках опорно-рухової системи. Ехосонаграфія інформативна для діагностики ентезитів, які погано виявляються іншими методами інструментальної візуалізації.
• Лабораторна діагностика. Для оцінки ступеня активності аксіального спондилоартриту проводиться клінічний аналіз крові з вимірюванням ШОЕ, дослідження острів фазових показників, розгорнутий біохімічний аналіз крові. Для визначення пацієнтів із групи ризику виконується аналіз на HLA-B27.

Диференційна діагностика

Для встановлення діагнозу необхідно виключити ревматоїдний артрит та інші системні захворювання сполучної тканини, які супроводжуються ураженням суглобових зчленувань. З появою симптоматики невдовзі після перенесеної інфекції проводиться диференціальна діагностика з реактивним артритом та синдромом Рейтера. Інтенсивний біль у спині потребує диференціювання з остеохондрозом, міжхребцевою грижею, переломами хребців.

Фармакотерапія

Лікувальні заходи спрямовані на усунення больового та запального синдрому, підвищення рухливості в суглобах, уповільнення деструктивних пошкоджень кісткової тканини. Тривалий прийом медикаментів – основний принцип ефективного лікування спондилоартритів. Схема фармакотерапії підбирається індивідуально кожному за пацієнта. Найчастіше використовують такі групи препаратів:

• НПЗЗ. Ліки входять до першої лінії терапії аксіального спондилоартриту, оскільки вони допомагають впоратися з болем і зменшити скутість рухів. Вони призначаються всім пацієнтам незалежно від стадії хвороби. Для профілактики нестероїдних протизапальних засобів гастропатій застосовують селективні блокатори ЦОГ2 або призначають препарати під прикриттям ІПП.
• Глюкокортикоїди. Гормональні препарати найчастіше використовують для місцевого введення у уражені зони аксіального скелета. При тяжких загостреннях застосовують пульс-терапію стероїдами.
• Анальгетики. Знеболюючі препарати призначаються в тих випадках, коли ізольоване лікування НПЗЗ та/або стероїдами не дозволяє впоратися з больовим синдромом. Медикаменти використовують «на вимогу».
• Генно-інженерні медикаменти. Високу ефективність демонструють інгібітори ФНП, які показані за високої активності запального процесу та відсутності ефекту від ліків першої лінії.

Реабілітація

Для підтримки адекватного рівня фізичної активності пацієнтам рекомендують систематичні заняття ЛФК. Вправи зменшують інтенсивність больового синдрому, уповільнюють утворення анкілозу хребта, підвищують працездатність. Хороший ефект має фізіотерапевтичне лікування: черезшкірна електростимуляція, акупунктура, бальнеотерапія. За призначенням лікаря можливе проведення мануальної терапії.

Захворювання протікає більш сприятливо, порівняно з ревматоїдним артритом, і тривалість життя пацієнтів суттєво не відрізняється від середньої популяції. При цьому більшість хворих стикаються з функціональною недостатністю суглобів різного ступеня виразності, аж до інвалідності. Заходи первинної профілактики аксіального спондилоартриту не розроблені, що з неясністю його етіопатогенезу.